Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu
Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính đòi hỏi quá trình theo dõi và điều trị liên tục, suốt đời nhằm duy trì đường huyết ổn định và ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm. Theo số liệu của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2019, toàn cầu có khoảng 463 triệu người trong độ tuổi 20–79 mắc bệnh ĐTĐ, ước tính sẽ tăng lên 578 triệu người vào năm 2030 và đạt 700 triệu người vào năm 2045. Tại Việt Nam, dịch tễ học bệnh không lây nhiễm ghi nhận tỷ lệ mắc ĐTĐ gia tăng nhanh chóng; điều tra STEPwise của Bộ Y tế năm 2015 trên nhóm tuổi 18–69 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1% và tiền ĐTĐ là 3,6%.
Việc kiểm soát đường huyết và phòng ngừa biến chứng phụ thuộc trực tiếp vào mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh. Tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa – bệnh viện đa khoa hạng II của thành phố Hà Nội – trung bình mỗi ngày tiếp nhận khoảng 90 đến 100 người bệnh ĐTĐ đến khám và điều trị ngoại trú, với tổng số hồ sơ quản lý ngoại trú đạt trên 2.000 người bệnh. Nhằm đánh giá bức tranh thực tế về hành vi dùng thuốc cũng như các yếu tố tác động, tác giả Trần Thị Phương Thảo đã thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa I ngành Điều dưỡng Nội người lớn với đề tài: "Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh Đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2020".
Nghiên cứu hướng tới hai mục tiêu cụ thể:
- Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2020.
- Xác định một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu: 379 người bệnh được chẩn đoán đái tháo đường type 2 từ 18 tuổi trở lên đang được theo dõi và điều trị ngoại trú.
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám quản lý và điều trị ngoại trú Đái tháo đường, Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa.
- Thời gian thu thập số liệu: Từ ngày 03 tháng 9 năm 2020 đến ngày 30 tháng 9 năm 2020.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp
Khung lý thuyết và thang đo áp dụng
- Khái niệm tuân thủ điều trị: Áp dụng định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), theo đó tuân thủ điều trị ở người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 4 biện pháp: chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán và mục tiêu điều trị: Dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế (năm 2017) và tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA).
- Thang đo tuân thủ dùng thuốc: Sử dụng thang đo tuân thủ điều trị thuốc Morisky 8 mục (MMAS-8). Mức độ tuân thủ được phân loại theo điểm số: tuân thủ kém / không tuân thủ (< 6 điểm), tuân thủ trung bình (6–7 điểm), tuân thủ rất tốt (8 điểm). Nhóm tuân thủ chung được tính khi điểm Morisky $\ge 6$.
- Thang đo hành vi tự chăm sóc: Sử dụng bộ câu hỏi Tóm tắt các hoạt động tự chăm sóc bệnh đái tháo đường (Summary of Diabetes Self-Care Activities – SDSCA) gồm 11 mục đánh giá số ngày thực hiện hành vi trong 7 ngày gần nhất (thang điểm 0–7) trên các phương diện: chế độ ăn chung, chế độ ăn cụ thể, hoạt động thể lực, xét nghiệm đường huyết, chăm sóc bàn chân và hút thuốc lá.
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa thu thập thông tin định lượng qua phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc và trích xuất chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án ngoại trú.
- Phương pháp thu thập dữ liệu: Phỏng vấn gián tiếp người bệnh khi đến tái khám kết hợp xét nghiệm sinh hóa máu định lượng trực tiếp các chỉ số: Glucose máu lúc đói, HbA1c, Cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C), Cholesterol tỷ trọng cao (HDL-C), Triglycerid.
- Xử lý và phân tích số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn ($\pm SD$), tính tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) cùng khoảng tin cậy 95% (95% CI) và giá trị $p$ ($p < 0,05$ được coi là có ý nghĩa thống kê) để phân tích mối liên quan.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn
Chương này tổng quan cơ sở lý thuyết về bệnh đái tháo đường type 2, phân tích các rào cản dẫn đến không tuân thủ (phác đồ phức tạp, tác dụng phụ, gánh nặng tài chính, thiếu hụt hỗ trợ từ gia đình, giao tiếp y tế). Tác giả tổng hợp các nghiên cứu quốc tế (như Alan M, Juma Al-Kaabi, Senay Uzun, Chua SS & Chan SP, Mohammed M) và nghiên cứu tại Việt Nam (Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Thị Hương Giang, Đỗ Quang Tuyến, Đỗ Hồng Thanh). Đồng thời, chương 1 phản ánh cơ sở thực tiễn tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa: cơ sở vật chất thụ hưởng từ dự án hiện đại hóa 42 tỷ đồng, quy mô 375 nhân viên y tế (trong đó có 5 tiến sĩ, 7 bác sĩ CKI/CKII, 42 thạc sĩ/CKI, 44 bác sĩ, 196 điều dưỡng/kỹ thuật viên), quản lý hơn 2.000 hồ sơ bệnh nhân ĐTĐ với lưu lượng hơn 100 lượt khám mỗi ngày tại phòng khám chuyên khoa ĐTĐ.
Chương 2: Mô tả vấn đề cần giải quyết
Chương 2 trình bày toàn bộ số liệu khảo sát thực tế trên 379 người bệnh ĐTĐ type 2 ngoại trú. Các phát hiện chính được hệ thống qua các nhóm chỉ số:
| Nhóm đặc điểm |
Chỉ số nghiên cứu ($n=379$) |
Kết quả thống kê |
| Nhân khẩu học |
Tuổi trung bình
Giới tính
Trình độ học vấn
Tình trạng hôn nhân
Nghề nghiệp |
$68,1 \pm 8,6$ tuổi
Nữ: 63,6% ($n=241$), Nam: 36,4% ($n=138$)
THPT trở xuống: 58,0%, Trên THPT: 42,0%
Sống cùng vợ/chồng/bạn tình: 67,8%, Độc thân/ly hôn/góa: 32,2%
Nghỉ hưu: 78,1%, Đang đi làm: 21,9% |
| Lâm sàng & Cận lâm sàng |
Thời gian mắc bệnh trung bình
Tình trạng dinh dưỡng (BMI)
Biến chứng bất kỳ ghi nhận
Glucose máu lúc đói trung bình
HbA1c trung bình
Lipid máu |
$6,3 \pm 3,9$ năm (Mắc $>5$ năm chiếm 50,9%)
Bình thường: 46,2%, Thừa cân: 28,5%, Béo phì: 22,2%, Nhẹ cân: 3,2%
7,7% ($n=29$) (Tim mạch: 6,9%, Thận: 0,5%, Bàn chân: 0,5%, Thần kinh: 0,3%)
$7,9 \pm 2,3\text{ mmol/L}$
$7,3 \pm 1,3%$
$\text{LDL-C}: 2,8 \pm 2,0\text{ mmol/L}$; $\text{HDL-C}: 1,4 \pm 1,4\text{ mmol/L}$; $\text{Triglycerid}: 2,5 \pm 2,4\text{ mmol/L}$ |
| Hành vi tự chăm sóc (SDSCA) |
Chế độ ăn chung
Chế độ ăn cụ thể
Tập thể dục
Xét nghiệm đường huyết
Chăm sóc bàn chân |
$4,4 \pm 0,9\text{ ngày/tuần}$
$4,6 \pm 1,4\text{ ngày/tuần}$
$4,4 \pm 2,2\text{ ngày/tuần}$
$2,0 \pm 1,5\text{ ngày/tuần}$
$0,7 \pm 1,6\text{ ngày/tuần}$ |
| Tuân thủ dùng thuốc (Morisky) |
Từng dừng thuốc khi bệnh ổn định
Tự ý giảm liều/dừng thuốc khi thấy tệ hơn
Cảm thấy khó khăn khi tuân thủ
Quên dùng thuốc trong 2 tuần qua
Mức độ tuân thủ chung |
98,2% ($n=372$)
92,4% ($n=350$)
92,6% ($n=351$)
80,5% ($n=305$)
Không tuân thủ/Kém: 69,7%; Trung bình: 29,0%; Rất tốt: 1,3% |
Chương 3: Bàn luận
Chương 3 đi sâu phân tích, so sánh các chỉ số thu được với các công bố khoa học trong và ngoài nước:
- Về nhân khẩu và cận lâm sàng: Độ tuổi trung bình cao ($68,1$ tuổi) và tỷ lệ nghỉ hưu cao ($78,1%$) phản ánh nhóm bệnh nhân cao tuổi dễ tổn thương. Đường huyết lúc đói trung bình ($7,9\text{ mmol/L}$) và Triglycerid ($2,5\text{ mmol/L}$) đều vượt ngưỡng khuyến nghị của Bộ Y tế, dù mức HbA1c ($7,3%$) nằm trong biên độ cho phép đối với người cao tuổi theo hướng dẫn điều trị.
- Về hành vi dùng thuốc và tự chăm sóc: Tỷ lệ không tuân thủ sử dụng thuốc lên tới $69,7%$ phản ánh thực trạng đáng lo ngại, tương đồng với nghiên cứu của Mohammed M tại Ả Rập ($64,6%$ không tuân thủ), nhưng thấp hơn mức độ tuân thủ ghi nhận tại Bệnh viện Thanh Nhàn ($91,9%$). Hành vi tự chăm sóc bàn chân đạt mức rất thấp ($0,7\text{ ngày/tuần}$) do người bệnh thiếu kiến thức hoặc giảm cảm giác ngoại biên, dẫn tới tâm lý chủ quan.
- Phân tích các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị:
| Yếu tố khảo sát |
Tỷ lệ tuân thủ |
Giá trị OR (95% CI) |
Ý nghĩa thống kê ($p$) |
Tình trạng hôn nhân
- Độc thân/ly hôn/góa
- Sống cùng vợ/chồng/bạn tình |
18,0%
36,2% |
1
$2,6\text{ }(1,5 - 4,4)$ |
$p = 0,00$ (Có ý nghĩa) |
Nghề nghiệp
- Đang đi làm
- Nghỉ hưu |
45,8%
26,0% |
1
$0,4\text{ }(0,3 - 0,7)$ |
$p = 0,00$ (Có ý nghĩa) |
| Thu nhập hàng tháng |
- |
$1,2\text{ }(1,1 - 1,3)$ |
$p < 0,05$ (Có ý nghĩa) |
Mắc bệnh kèm theo
- Không có bệnh kèm theo
- Có bệnh kèm theo
- Số lượng bệnh kèm theo |
81,8%
28,8%
- |
1
$0,1\text{ }(0,01 - 0,4)$
$0,6\text{ }(0,5 - 0,8)$ |
$p = 0,00$ (Có ý nghĩa)
$p = 0,00$ (Có ý nghĩa) |
Các khía cạnh tự chăm sóc (SDSCA)
- Chế độ ăn chung
- Chế độ ăn cụ thể
- Tập thể dục
- Xét nghiệm đường huyết
- Chăm sóc bàn chân |
- |
$1,4\text{ }(1,1 - 1,8)$
$1,9\text{ }(1,5 - 2,3)$
$1,2\text{ }(1,1 - 1,4)$
$1,3\text{ }(1,1 - 1,5)$
$1,1\text{ }(0,9 - 1,2)$ |
$p = 0,02$
$p = 0,00$
$p = 0,00$
$p = 0,00$
$p = 0,00$ |
| Các yếu tố không tìm thấy mối liên quan |
Giới tính ($p=0,10$), Trình độ học vấn ($p=0,20$), Thời gian mắc bệnh ($p=0,25$), Phân loại BMI ($p=0,054$), Biến chứng ($p=0,053$), Các chỉ số hóa sinh máu ($p>0,05$), Hút thuốc/Rượu bia ($p>0,05$). |
|
|
Kết quả và đóng góp
Kết quả chính
- Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị bằng thuốc ở người bệnh ĐTĐ type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2020 ở mức thấp: $69,7%$ tuân thủ kém/không tuân thủ, $29,0%$ tuân thủ trung bình và chỉ có $1,3%$ đạt mức tuân thủ rất tốt. Tỷ lệ có tuân thủ chung (Morisky $\ge 6$) đạt $30,3%$.
- Tỷ lệ vi phạm nguyên tắc dùng thuốc rất phổ biến: $98,2%$ từng tự ý ngừng thuốc khi cảm thấy bệnh ổn định, $92,4%$ từng giảm liều/dừng thuốc khi thấy cơ thể khó chịu, và $92,6%$ cảm thấy khó khăn trong việc duy trì tuân thủ thuốc.
- Xác định được các yếu tố làm tăng khả năng tuân thủ có ý nghĩa thống kê: sống cùng gia đình/bạn tình ($\text{OR} = 2,6$), nhóm người đang đi làm so với người nghỉ hưu ($\text{OR} = 0,4$), thu nhập cao hơn ($\text{OR} = 1,2$), và việc duy trì tốt các hành vi tự chăm sóc (ăn uống, thể thao, thử đường huyết, chăm sóc bàn chân).
- Nhận diện yếu tố cản trở tuân thủ lớn nhất là tình trạng bệnh kèm theo: người có bệnh mắc kèm giảm $90%$ khả năng tuân thủ so với người không mắc ($\text{OR} = 0,1$), và cứ thêm mỗi bệnh phối hợp thì khả năng tuân thủ giảm đi $40%$ ($\text{OR} = 0,6$).
Giải pháp đề xuất của tác giả
- Đẩy mạnh các chương trình truyền thông, tư vấn giáo dục sức khỏe trực tiếp cho người bệnh tại phòng khám ngoại trú nhằm cung cấp thông tin điều trị chi tiết, rõ ràng.
- Tập trung can thiệp và hỗ trợ nhóm đối tượng có nguy cơ cao không tuân thủ: người cao tuổi, người sống độc thân, người mắc nhiều bệnh phối hợp.
- Đưa vào ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý điều trị ngoại trú, cụ thể là triển khai mô hình Sổ y bạ điện tử nhằm nhắc nhở dùng thuốc và theo dõi chỉ số sức khỏe.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một cơ sở y tế (Bệnh viện Đa khoa Đống Đa) với phương pháp cắt ngang mô tả trong thời gian 1 tháng (tháng 9/2020), do đó chỉ phản ánh mối tương quan giữa các yếu tố mà chưa xác định được mối quan hệ nhân quả dài hạn. Việc đánh giá tuân thủ dùng thuốc và tự chăm sóc chủ yếu qua phỏng vấn gián tiếp, phụ thuộc vào trí nhớ của người bệnh. Phòng khám chưa triển khai đầy đủ các xét nghiệm chuyên sâu định kỳ để tầm soát biến chứng vi mạch (như khám đáy mắt phát hiện bệnh võng mạc).
- Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal study) can thiệp điều dưỡng, đánh giá hiệu quả của các mô hình hỗ trợ nhắc thuốc (sổ y bạ điện tử, tin nhắn nhắc nhở) trên nhóm bệnh nhân cao tuổi có bệnh mắc kèm.
Giá trị tham khảo
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp cung cấp nguồn tài liệu tham khảo cho:
- Học viên, sinh viên ngành Điều dưỡng và Y khoa: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang lâm sàng, cách sử dụng bộ công cụ đo lường chuẩn hóa trong điều dưỡng (MMAS-8 và SDSCA) và kỹ thuật phân tích số liệu y sinh học (OR, 95% CI).
- Điều dưỡng viên và cán bộ quản lý phòng khám ngoại trú: Sử dụng dữ liệu thực trạng để lập kế hoạch tư vấn giáo dục sức khỏe, đặc biệt là quy trình hướng dẫn tự chăm sóc bàn chân và giải thích đơn thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có bệnh tim mạch, chuyển hóa đi kèm.
Câu hỏi thường gặp
1. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc chung của người bệnh trong nghiên cứu đạt mức bao nhiêu?
Theo thang điểm Morisky (MMAS-8), tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị (điểm $\ge 6$) đạt $30,3%$ (trong đó $29,0%$ tuân thủ mức trung bình và $1,3%$ tuân thủ rất tốt). Tỷ lệ không tuân thủ hoặc tuân thủ kém (điểm $< 6$) chiếm đa số với $69,7%$.
2. Điểm tự chăm sóc ở khía cạnh nào bị người bệnh thực hiện thấp nhất?
Khía cạnh tự chăm sóc và kiểm tra bàn chân có điểm số thấp nhất, trung bình chỉ đạt $0,7 \pm 1,6\text{ ngày/tuần}$, cho thấy phần lớn người bệnh chưa quan tâm hoặc chưa được hướng dẫn đúng cách về phòng ngừa biến chứng bàn chân ĐTĐ.
3. Tình trạng hôn nhân và sự hỗ trợ gia đình ảnh hưởng như thế nào đến tuân thủ điều trị?
Người bệnh sống cùng vợ/chồng hoặc bạn tình có khả năng tuân thủ điều trị cao gấp 2,6 lần so với những người sống độc thân, ly hôn hoặc góa bụa ($\text{OR} = 2,6$; $95%\text{ CI}: 1,5 - 4,4$; $p = 0,00$).
4. Sự hiện diện của các bệnh mắc kèm tác động ra sao đến khả năng tuân thủ dùng thuốc?
Người bệnh có mắc bệnh kèm theo có khả năng tuân thủ điều trị chỉ bằng $10%$ so với người không có bệnh kèm theo ($\text{OR} = 0,1$; $95%\text{ CI}: 0,01 - 0,4$; $p = 0,00$). Cứ mắc thêm một bệnh kèm theo làm giảm $40%$ khả năng tuân thủ điều trị ($\text{OR} = 0,6$; $95%\text{ CI}: 0,5 - 0,8$).
5. Các yếu tố như thời gian mắc bệnh, giới tính và chỉ số khối cơ thể (BMI) có liên quan đến tuân thủ điều trị không?
Nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa khả năng tuân thủ điều trị với giới tính ($p = 0,10$), thời gian mắc bệnh ($p = 0,25$) và phân loại chỉ số khối cơ thể BMI ($p = 0,054$).
Kết luận
Báo cáo chuyên đề của học viên Trần Thị Phương Thảo đã phản ánh thực trạng tuân thủ điều trị còn thấp ($30,3%$) ở người bệnh đái tháo đường type 2 ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2020. Nghiên cứu đã chứng minh vai trò then chốt của các yếu tố hỗ trợ xã hội (sống cùng gia đình), năng lực tự chăm sóc và gánh nặng từ các bệnh lý mắc kèm đối với hành vi tuân thủ dùng thuốc. Các phát hiện này là cơ sở thực chứng để cơ sở điều trị triển khai hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe trọng điểm và ứng dụng giải pháp sổ y bạ điện tử nhằm tối ưu hóa công tác chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh mạn tính.
