Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Khái niệm tuân thủ điều trị Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới có nhiều khái niệm về tuân thủ điều trị (TTĐT) và không có một khái niệm chuẩn về tình trạng tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, khái niệm của WHO vẫn được các nhà nghiên cứu áp dụng đó là "Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 4 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ" [62] 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên người bệnh ĐTĐ Điều trị ĐTĐ đòi hỏi người bệnh phải tuân thủ chặt chẽ sử dụng thuốc, chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực thường xuyên.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nếu người bệnh không TTĐT thường dẫn đến thất bại trong điều trị. Dưới đây là một số lý do khiến người bệnh không TTĐT: - Do thuốc điều trị: Người bệnh phải uống quá nhiều thuốc trong một ngày, đặc biệt với những người bệnh được điều trị bằng thuốc uống kết hợp thuốc tiêm và dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời, kèm theo tâm lý sợ đau khi tiêmlà những rào cản lớn tác động đến tuân thủ. Một nguyên nhân nữa phải kể tới là do tác dụng phụ gây hạ đường huyết khi dùng insulin không đúng cách… hoặc các kết quả do các tác dụng không mong muốn của thuốc mang lại cho người bệnh như hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng [11]. - Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết đến tới bữa ăn: Có thuốc phải uống sau bữa ăn, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc tiêm phải tiêm vào đúng giờ qui định… Hơn nữa, một số thuốc điều trị còn yêu cầu người bệnh 4 phải ngừng uống rượu bia, điều này cũng gây các khó khăn nhất định cho người bệnh [11].
- Do thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè): Sự hỗ trợ của người thân trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảo việc tuân thủ của họ. Những người thân và bạn bè chia sẻ, an ủi, động viên, nhắc nhở, giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc, đủ liều, đúng giờ và đo đường huyết thường xuyên cũng như giúp người bệnh thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực đúng cách. Trên thực tế, nhiều người bệnh không thể tự mình đo đường huyết hoặc không tự giác nhớ được cách sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của thầy thuốc… đặc biệt khi người bệnh là người cao tuổi. Vì vậy sự hỗ trợ của gia đình, bạn bè là hết sức cần thiết đối với người bệnh ĐTĐ [11].
- Do gánh nặng về tài chính: Quá trình mắc bệnh kéo dài, phải chi trả chi phí điều trị, trong khi người bệnh không có khả năng tạo ra thu nhập (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ cho người bệnh mà còn cho cả những người khác trong gia đình. Những khó khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏe thể chất và dễ làm cho người bệnh có những sang chấn về tinh thần dẫn đến chán nản và tuyệt vọng [11]. Một trong những yếu tố tác động lớn đến tuân thủ điều trị là do chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, cụ thể là: [16], [51]. - Do mối quan hệ giữa bác sĩ và người bệnh: Khi bác sĩ giao tiếp tốt với người bệnh, chỉ rõ lợi ích của các biện pháp điều trị, nhắc lại nhiều lần, thật rõ ràng cho người bệnh và báo trước các tác dụng phụ có thể có hoặc khích lệ người bệnh thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn nhiều.
- Do hệ thống chăm sóc y tế: Hệ thống chăm sóc y tế có thuận tiện cho người bệnh không? Giờ cung cấp thuốc và các dịch vụ chăm sóc có thuận tiện cho người bệnh không? (như người bệnh phải mất cả buổi sáng thậm chí cả ngày để chờ khám, làm xét nghiệm, chờ lấy kết quả cũng như nhận thuốc) hay người bệnh có tin tưởng vào hệ thống chăm sóc y tế đó không?. 5 Tất cả các lý do trên đều ảnh hưởng đến TTĐT của người bệnh. Khi người bệnh không được giúp đỡ để vượt qua những rào cản trên thì họ thường không TTĐT dẫn đến một loạt các hậu quả nặng nề làm tăng tỷ lệ người bệnh phải nhập viện và tử vong. Cách đo lường tuân thủ điều trị Phương pháp lý tưởng để đo lường TTĐT nên đáp ứng được các tiêu chuẩn như: Đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, khách quan, dễ sử dụng.
TTĐT có thể được đánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp [58], [59]. Nhằm làm giảm các biến chứng của bệnh và tăng hiệu quả trong quá trình điều trị thì việc đánh giá chính xác hành vi TTĐT là vô cùng quan trọng, giúp thầy thuốc theo dõi người bệnh trong điều trị, đưa ra những phương pháp, phác đồ điều trị phù hợp. Ở chuyên đề này chúng tôi tập trung đánh giá tình trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh, sử dụng phương pháp gián tiếp dựa vào sự trả lời của người bệnh tuy nhiên có kết hợp với định lượng trực tiếp các chỉ số xét nghiệm để đo lường hiệu quả TTĐT. Cơ sở thực tiễn 1.
Cơ sở hạ tầng và nhân lực Bệnh viện đa khoa Đống Đa là bệnh viện đa khoa hạng II của Thành phố, đóng trên địa bàn quận Đống Đa, một trong những quận đông dân cư nhất của thủ đô Hà Nội, bệnh viện tiếp nhận khám điều trị, chăm sóc sức khỏe chủ yếu cho nhân dân trên địa bàn quận Đống Đa và quận Thanh Xuân. Được sự quan tâm của UBND Thành phố, của Sở Y tế Hà Nội, trong những năm gần đây, bệnh viện đã được thụ hưởng dự án hiện đại hóa trang thiết bị y tế (tổng số vốn 42 tỷ). Từ dự án này, bệnh viện đã được tiếp nhận nhiều trang thiết bị hiện đại như máy siêu âm 4D, các máy X quang kỹ thuật số, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học hiện đại… giúp bệnh viện triển khai được nhiều kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng mới, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh. 6 Tuy nhiên, vấn đề nâng cao trình độ chuyên môn, kỹ thuật, chăm sóc và quản lý người bệnh là vấn đề cốt lõi để đạt được kết quả tốt trong khám chữa bệnh.
Do vậy, việc xây dựng các Phòng Quản lý và điều trị các bệnh mạn tính như bệnh đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp, tim mạch, viêm gan vi rút B, C tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa Đống Đa nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân Thủ đô là rất cần thiết Hiện tại bệnh viện có 25 khoa, phòng với 13 khoa lâm sàng, 5 khoa cận lâm sàng và 7 phòng chức năng. Phòng khám Nội của khoa Khám bệnh có 05 phòng khám: Phòng khám quản lý và điều trị ngoại trú Đái tháo đường, Phòng khám quản lý và điều trị ngoại trú người bệnh tăng huyết áp, Phòng khám cấp cứu, Phòng khám thường và Phòng khám dịch vụ. Tổng số cán bộ nhân viên bệnh viện tính đến ngày 30/6/2020 là 375. Trong đó có 5 tiến sĩ, 7 chuyên khoa II, 42 thạc sĩ, chuyên khoa I, 44 bác sĩ và 196 điều dưỡng, kỹ thuật viên.
Khoa khám bệnh có tổng số 42 cán bộ, nhân viên. Trong đó Phòng khám Nội có 09 BS và 10 ĐD. Riêng Phòng khám quản lý và điều trị ngoại trú bệnh Đái tháo đường có 02 BS và 04 ĐD. Bệnh viện có phòng khám riêng cho người bệnh ĐTĐ, đến nay đã lập hồ sơ quản lý trên 2000 người bệnh.
Hàng tháng người bệnh được đến khám, làm xét nghiệm, cung cấp thuốc điều trị và tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh. Trong 6 tháng đầu năm 2020, có 84.489 lượt người bệnh đến khám, tổng số người bệnh điều trị ngoại trú là gần 40.671 lượt người bệnh khám và quản lý ĐTĐ. Tại Phòng khám quản lý và điều trị ngoại trú ĐTĐ trung bình khám khoảng hơn 100 BN/ ngày, gần 50% người bệnh ĐTĐ có mắc bệnh tăng huyết áp và các bệnh tim mạch, chuyển hóa phối hợp. Qui trình điều trị và kiểm soát bệnh đái tháo đường 1.
Định nghĩa đái tháo đường Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng 7 glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [2]. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ TT Chỉ định Chỉ số 1 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l ≥ 126mg/dL 2 Hoặc glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l ≥ 200 mg/dL đường uống 3 HbA1c ≥ 48 ≥ 6,5% mmol/mol 4 Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức ≥ 11,1 mmol/l ≥ 200 mg/dL glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, xét nghiệm chẩn đoán 1, 2, 4 ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.
Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày 8 1. Mục tiêu điều trị Bảng 1. Mục tiêu điều trị cho người bệnh ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7%* Glucose huyết tương mao 80-130 mg/dL (4.2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85- 80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già Glucose huyết lúc Tình trạng sức Cơ sở để chọn Huyết áp HbA1c đói hoặc trước ăn khỏe lựa mmHg (mg/dL) Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 90-130 <140/90 Phức tạp/ sức Kỳ vọng sống khỏe trung <8.