Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Một số định nghĩa - Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-1995) Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn (VPQM) và / hoặc khí phế thũng (KPT) có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [22]. - Hội hô hấp Châu Âu (ERS-1995) Định nghĩa: COPD là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm.
Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQ với KPT [25],[26]. - Theo GOLD Năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với Viện Tim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “Sáng kiến toàn cầu cho COPD” viết tắt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa COPD. GOLD đã đưa ra định nghĩa được thừa nhận về COPD, đó là: COPD là tình trạng có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [25],[26],[30].
Năm 2006 bổ xung thêm: COPD là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. Dịch tễ học COPD - Trên thế giới: + COPD là bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Năm 1990 trên toàn cầu ước tính COPD khoảng 9,34 nam, 7,33 nữ/100 dân[19]. + Ở Mỹ: Năm 1982 tỷ lệ mắc từ 4 - 6 % ở nam và 1- 3 % ở nữ.
Năm 1996 số người dân > 25 tuổi mắc COPD là 10,1 triệu chiếm 6% dân số. Năm 1997 là 12 triệu 5 và 14,2 triệu chiếm 8,2% dân số. Năm 2000 Mỹ thông báo ước tính có 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng của COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn đuờng thở. Điều đó chứng tỏ tỷ lệ mắc COPD là lớn hơn nhiều so với con số đã được xác định[2].
+ Tại Châu Á Thái Bình Dương: Tỷ lệ mắc thấp nhất ở Hồng Kông và Singapo chiếm 3,5%. + Tỷ lệ mắc thấp nhất ở nam là 2,69/100 dân (Bắc Phi và Trung Đông) và tỷ + Nhìn chung tỷ lệ mắc COPD cao ở những quốc gia có tỷ lệ người dân hút thuốc lá cao và ngược lại [19]. - Tại Việt Nam Trong phạm vi toàn quốc, COPD được điều tra dịch tễ bởi công trình nghiên cứu cấp nhà nước của Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Trung ương công bố năm 2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2% tổng dân trên 15 tuổi và 4,2% dân số trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ 7,1% nữ 1,9%[12].Tại Hội thảo hưởng ứng ngày phòng chống COPD toàn cầu (1/12/2008) đã công bố COPD đang có xu hướng gia tăng ở Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh là 5,2%[18]. Tình hình tử vong - Trong khi một số bệnh đang được kiểm soát tốt, có xu hướng giảm hoặc thay đổi thì tỷ lệ tử vong do COPD lại tăng nhanh.
COPD là một trong các nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vong, đứng hàng thứ 4 ngang với HIV/AIDS, chỉ sau bệnh lý tim mạch, tai biến mạch máu não và ung thư. Dự báo của WHO tỷ lệ tử vong do COPD đến năm 2020 sẽ đứng hàng thứ 3 và tỷ lệ tàn tật đứng hàng thứ 5[1],[15]. + Tại khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ tử vong do COPD có sự khác biệt giữa nam và nữ: Nam 6,4 - 9,2/10.000 dân, nữ chiếm 2,1 - 3,5/10. + Tại Việt Nam: Tỷ lệ tử vong do COPD chưa được thông báo cụ thể.
Việt Nam là đất nước với 88,5 triệu dân, trong đó 81% nam giới và 50,6% nữ giới phơi nhiễm với khói thuốc lá hàng ngày, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp[19]. + Phần lớn các thông tin về tỷ lệ bệnh tật, ca tử vong của COPD là từ các nước phát triển. Bệnh thường được đánh giá thấp hơn gáng nặng thực sự vì bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi triệu chứng lâm sàng đã rõ. Trong các số liệu thu thập được về COPD thì số liệu về tử vong thường có sẵn và đáng tin cậy nhất.
Tại 6 Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong do COPD thấp ở người < 45 tuổi và ngược lại là nguyên nhân gây tử vong cao đứng hàng thứ 4 ở người > 45 tuổi[21],[29]. Các yếu tố nguy cơ gây COPD * Những yếu tố liên quan đến môi trường - Khói thuốc lá: Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm. Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy [18],[19].
+ Hút thuốc lá chủ động:Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein. Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân COPD đặc biệt là nhóm mắc COPD giai đoạn sớm. Nó làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi. Bỏ thuốc lá đối với tất cả bệnh nhân đều làm hạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt [18],[19].
+ Hút thuốc thụ động:Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc COPD. Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp. Một số đối tượng không hút thuốc nhưng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: Chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy ở cả hai vợ chồng[18],[19]. - Dinh dưỡng: Được cho là yếu tố nguy cơ độc lập với sự phát triển COPD.
Suy dinh dưỡng và giảm cân sẽ làm giảm khối cơ và độ bền bỉ của cơ hô hấp cũng như các cơ vùng khác. Hiện tượng khí phế thũng đã được thấy ở các phụ nữ mãn kinh có tình trạng suy dinh dưỡng[27]. - Vấn đề nhiễm khuẩn-khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn: Mặc dù có thể tìm thấy nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau nhưng H.influenzae là loại thường thấy nhất.influenzae cũng là loại vi khuẩn thường thấy nội bào trong đợt cấp. Người ta cũng thấy vi khuẩn này ở niêm mạc phế quản, lớp dịch tiết niêm mạc phế quản, các tiểu phế quản, mô kẽ và phế nang trên bệnh nhân giai đoạn cuối COPD.
Điều này cho thấy có 7 thể có mối liên quan giữa vi khuẩn thường trú và vi khuẩn gây bệnh mà cơ chế bệnh học chúng ta còn chưa biết đầy đủ [10]. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành, nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50-70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S.influenzae, ngoài ra có thể gặp các vi khuẩn Gram âm, trực khuẩn mủ xanh[11]. - Tần xuất đợt bùng phát: Trong diễn biến tự nhiên, COPD thường có các đợt cấp.
Một số nghiên cứu nhận định tần số đợt cấp tăng dần theo mức độ nặng của bệnh. COPD ở mức độ trung bình (FEV1 50-55%) hàng năm có khoảng 2 đợt cấp (96,97) và COPD ở mức độ nặng là khoảng trên 3 (98). Trong khi COPD ở mức độ nhẹ (FEV1 trên 60%) chỉ có khoảng trên 1 đợt cấp hàng năm. Kết quả của các nghiên cứu theo dõi cho thấy số lần các đợt cấp phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương nền ở phổi và số lần những đợt cấp đầu tiên.
Những trường hợp có trên 2 đợt bùng phát/ năm thường có các yếu tố liên quan như sau: tuổi tăng, giảm FEV1 nặng, tăng tiết nhầy dịch phế quản, số đợt cấp trong tiền sử, ho và tiếng thở rít hàng ngày, các triệu chứng viêm phế quản mạn tính tồn tại dai dẳng[27]. - Bệnh đồng mắc: COPD luôn kết hợp với tăng các bệnh đồng phát. Trên một nghiên cứu Cohort từ 126.283 bệnh nhân COPD ở cộng đồng Caterina Anecchino và cs (2007) nhận thấy 98% bệnh nhân có sử dụng ít nhất một loại thuốc không phải là thuốc hô hấp. Nếu chỉ xem xét ba loại bệnh đồng phát mạn tính: tim - mạch, tiểu đường và trầm cảm thì có 68.4% bệnh nhân có ít nhất một trong các bệnh trên, trong đó nhiều nhất là bệnh tim mạch (64.4% bệnh nhân đang được điều trị)[18],[21].
Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như: - Bụi nghề nghiệp và hóa chất độc hại: Tiếp xúc với bụi nghề nghiệp như bụi than, bụi silic…Hóa chất độc hại, hơi khí độc cũng có thể gây ra COPD độc lập với khói thuốc lá, nguy cơ càng cao nếu hút thuốc lá kèm theo[6]. - Ô nhiễm không khí: Ô nhiễm không khí với các khói nhà máy, khói động cơ giao thông, khói bếp củi…cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD. 8 - Tình trạng kinh tế xã hội:Có tương quan nghịch với dịch tễ COPD mặc dù không được rõ ràng. Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém, nhà ở chật trội, không khí kém lưu thông cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD[6].
* Các yếu tố liên quan đến cơ địa - Do thiếu Alpha - 1 Antitripsin (AAT): là một protein được sản xuất ở gan, có chức năng bảo vệ các hoạt động của phổi thông qua bảo vệ elastin. - Tăng tính phản ứng phế quản - Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Bất kỳ yếu tố nào tác động trong quá trình mang thai, sinh đẻ, phát triển của trẻ em làm ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi đều là nguy cơ giảm FEV1 ở tuổi trưởng thành. - Thiếu hụt γ globulin: miễn dịch dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản và làm tăng nguy cơ mắc COPD[21],[6].