Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm liên quan đến đề tài nghiên cứu Ngoại khoa là phân ngành trong y khoa liên quan đến điều trị bệnh hoặc tổn thương bằng phẫu thuật. Phẫu thuật là các thủ thuật dùng trong ngoại khoa để chữa bệnh hoặc chẩn đoán bệnh. Ngoài ra còn mục đích tìm tòi trên cơ sở khoa học những phương pháp và kỹ thuật mổ mới để giải quyết các yêu cầu chữa bệnh ngày một cao hơn (4). Chuẩn bị người bệnh trước mổ là việc làm cần thiết đầu tiên cho tất cả các hoạt động gây mê hồi sức tiếp theo.
Qua thăm khám, bác sĩ sẽ hiểu rõ được bệnh lý ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật sẽ diễn ra (12), biết được tiền sử bệnh tật của gia đình và bệnh nhân, thói quen và tình trạng sức khoẻ hiện tại (12). Trên cơ sở đó, đánh giá được một cách chính xác bệnh tật và các nguy hiểm có thể xảy ra cũng như đề xuất khám hoặc chỉ định xét nghiệm chuyên khoa bổ sung. Sau khi thăm khám người bệnh, bác sĩ gây mê đưa ra một kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho người bệnh. Qua thăm khám và những lời giải thích, động viên phù hợp sẽ giúp người bệnh hiểu, tin tưởng và hợp tác với thầy thuốc (12).
An toàn người bệnh là sự quan tâm của mỗi quốc gia, mỗi cơ sở y tế, người dân và xã hội. Tại Hội nghị Thượng đỉnh Bộ trưởng Y tế toàn cầu năm 2016 tại London, Vương Quốc Anh đã khởi xướng phát động mục tiêu an toàn người bệnh, tiếp theo là lần thứ hai tại Đức năm 2017, lần thứ ba tại Nhật năm 2018: An toàn người bệnh được đưa lên thành vấn đề ưu tiên hàng đầu trong chương trình nghị sự toàn cầu, đã đệ trình và thông qua Đại hội đồng y tế Thế giới tổ chức vào tháng 5/2017 tại Geneva, đã chính thức lấy ngày 17/9 hàng năm là ngày” An toàn người bệnh Thế giới”, bắt đầu từ năm 2019 (1, 13). Nhiều văn bản quy phạm pháp luật đã được xây dựng, hướng dẫn và quy định các bệnh viện cần nghiêm túc triển khai thực hiện: Tăng cường hệ thống chính sách, văn bản pháp quy về ATNB; Bảo đảm thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế; Thiết lập hệ thống thu thập, báo cáo, phòng ngừa sự cố y khoa (7). Đồng thời tập trung chỉ đạo theo 6 mục tiêu toàn cầu về an toàn người bệnh: Xác định chính xác người bệnh Bảo đảm giao tiếp hiệu quả Bảo đảm an toàn sử dụng thuốc 5 Bảo đảm an toàn phẫu thuật: Phẫu thuật đúng vị trí, đúng phương pháp và đúng người bệnh.
Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Giảm nguy cơ và hậu quả do ngã Việc đảm bảo an toàn phẫu thuật: Phẫu thuật đúng vị trí, đúng phương pháp và đúng người bệnh là yếu tố quan trọng giúp phát hiện những nguy cơ sự cố hoặc nguy cơ mất an toàn người bệnh. Các công tác kiểm tra được quy định vào các thời điểm lên lịch mổ, vào thời điểm bệnh nhân nhập viện, vào bất kỳ thời điểm nào có bàn giao người bệnh giữa các NVYT và có sự tham gia khi NB tỉnh táo/nhận thức được nếu có thể. Việc kiểm tra được thực hiện bởi cả ekip phẫu thuật. Tất cả các công tác này giúp phát hiện những nguy cơ sự cố hoặc nguy cơ mất an toàn người bệnh.
Công tác này là đặc biệt quan trọng trong quá trình chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật (5) (14). Đặc biệt, Bộ Y tế đã tích cực tham gia trong cuộc vận động đưa ra sáng kiến “Ngày An toàn người bệnh Thế giới”. Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra mười mục tiêu chính nhằm hướng tới An toàn phẫu thuật như sau: Phẫu thuật đúng bệnh nhân, đúng vùng mổ. Sử dụng các phương pháp giảm đau phù hợp tránh gây tổn hại cho người bệnh.
Đánh giá và chuẩn bị đối phó hiệu quả với nguy cơ tắc đường thở và chức năng hô hấp. Đánh giá và chuẩn bị tốt để xử lý nguy cơ mất máu. Tránh sử dụng đồ hay thuốc gây dị ứng ở những NB biết có nguy cơ dị ứng. Áp dụng tối đa các phương pháp giảm thiểu các nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa.
Tránh để quên dụng cụ mổ hay bông gạc trong vùng mổ. Kiểm tra đối chiếu kỹ bệnh phẩm phẫu thuật. Thông báo kế quả và trao đổi thông tin đến người tổ chức thực hiện ATPT Các bệnh viện và hệ thống y tế thành lập bộ phận có nhiệm vụ thường xuyên theo dõi số lượng và kết quả PT. Nhiễm khuẩn: là sự tăng sinh của các vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc (3).
6 Nhiễm khuẩn bệnh viện: là những nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong thời gian nằm viện, mà họ hoàn toàn không có các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng trước thời điểm nhập viện (3). Nhiễm khuẩn vết mổ: Là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). Nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành 3 loại: (1) Nhiễm khuẩn vết mổ nông (nhiễm khuẩn da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da), (2) Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (nhiễm khuẩn tại các lớp cân và/hoặc lớp cơ tại vị trí rạch da), (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (3). Theo kết quả nghiên cứu của Đặng Hồng Thanh tại Bệnh viện Đa khoa Sa Đéc năm 2012 cho thấy: trong 281 người bệnh được phẫu thuật cấp cứu có 18 người bệnh nhiễm trùng vết mổ tại Bệnh viện này.
Đối với phẫu thuật kế hoạch, con số này chỉ là 8 trường hợp có ghi nhận nhiễm trùng vết mổ trong tổng số 225 người bệnh được phẫu thuật. Điều đó cho thấy tỷ lệ người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ giảm đáng kể giữa những người bệnh được chuẩn bị phẫu thuật theo kế hoạch và người bệnh phẫu thuật cấp cứu (10). Theo định nghĩa của WHO: Sự cố y khoa không mong muốn là tổn thương làm cho người bệnh mất khả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm viện hoặc chết (15). Nguyên nhân do công tác quản lý khám chữa bệnh hơn là do biến chứng bệnh của người bệnh.
Sự cố y khoa có thể phòng ngừa và không thể phòng ngừa (15).2 Quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật 1.1 Chuẩn bị trước ngày phẫu thuật * Nhiệm vụ chuẩn bị của Bác sĩ Đối với các trường hợp phẫu thuật có kế hoạch bệnh nhân cần được khám toàn diện tỉ mỉ, lần lượt từng cơ quan. Khi phẫu thuật đã có chỉ định thì quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân được đặt ra một cách nghiêm túc. Bằng sự giải thích, thầy thuốc phải tạo cho bệnh nhân một lòng tin. Nói chuyện về diễn tiến cuộc mổ, cách dùng dẫn lưu, ống nội khí quản.
một cách chi tiết để bệnh nhân hiểu rõ từ đó có thể chấp nhận những vật này tốt hơn về tâm lý cũng như sinh lý. Những kinh nghiệm của lần mổ trước, thời kỳ hồi tỉnh. được nhắc lại để trấn an bệnh nhân thêm (3). 7 Khám bệnh nhân, nhận định tình trạng người bệnh: tiền sử, các triệu chứng của bệnh, thuốc đang sử dụng,… Hướng dẫn người bệnh cần nhịn ăn tối thiểu trước 6-8h trước giờ dự kiến phẫu thuật, đặc biệt lưu ý người bệnh chế độ dinh dưỡng để chuẩn bị sức khỏe hậu phẫu (3).
Khai thác tiền sử bệnh nội khoa: Bệnh lý về hệ tim mạch: Hỏi tiền sử đau ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, bệnh van tim, tăng huyết áp, viêm tắc động mạch. Bệnh lý về hệ hô hấp: Tiền sử hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ. Ngoài ta cần phải khai thác thêm để biết bệnh nhân có các bệnh khác kèm theo như gan mật (viêm gan virus B,C), tiêu hoá (loét dạ dày tá tràng), tiết niệu, bệnh thần kinh (tiền sử động kinh, tai biến mạch máu não.), nội tiết (bướu cổ, đái đường .), bệnh hệ thống, sốt sét, sốt cao ác tính, porphyrin. Tiền sử bệnh ngoại khoa: Tiền sử phẫu thuật, loại phẫu thuật, các biến chứng, thời gian nằm hồi sức.
của lần mổ trước. Khai thác tiền sử dị ứng: Cơ địa dị ứng với thời tiết, thức ăn, hoá chất, phấn hoa, lông thú, nhựa latex. Dị ứng thuốc: Dị ứng kháng sinh họ Penicilin, thuốc tê, thuốc mê, giảm đau, vaccin. Tiền sử gia đình: Bệnh lý về máu, Porphyrin, hen phế quản, bệnh tự miễn.
Xét nghiệm cơ bản theo bệnh và tính chất cuộc mổ Bác sĩ có trách nhiệm đánh giá và chỉ định y lệnh đầy đủ các xét nghiệm cho NB để đảm bảo quá trình phẫu thuật diễn ra thuận tiện và an toàn cho cả NB và NVYT, bao gồm: Huyết học: Công thức máu (CTM), hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit, huyết sắc tố, thời gian máu chảy, máu đông, nhóm máu. Sinh hoá: chức năng thận tiết niệu (urê, creatinin), chức năng gan (SGOT, SGPT, GGT), đường máu, điện giải đồ. Miễn dịch: Viêm gan vius A, B, C; HIV; các marker…phát hiện ung thư sớm… Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, cặn tinh thể, cấy tìm vi trùng. 8 Xét nghiệm đường máu trước mọi PT.
Duy trì lượng đường máu < 200 mg/dL trong suốt thời gian PT cho tới 48 giờ sau PT. Không truyền dung dịch glucose trong và sau PT. Xét nghiệm albumin huyết thanh cho mọi NB phẫu thuật có kế hoạch. Những NB mổ kế hoạch có suy dinh dưỡng nặng cần xem xét trì hoãn PT và cần được truyền đạm, bồi dưỡng nâng cao thể trạng trước PT.
Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ngoài vị trí PT và ổ nhiễm khuẩn tại vị trí PT trước khi mổ đối với các PT có chuẩn bị. Chụp X-quang ngực thẳng: Các bất thường có thể phát hiện đó là tim to hoặc các bệnh phế quản phổi mạn tính tắc nghẽn, các di căn, lao phổi. Theo kết quả nghiên cứu của Marcos Guedes Miranda Junior và Cộng sự tại Brazil năm 2020 về kiến thức của bác sĩ gây mê trong việc chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật cho biết: Trong số 50 BS gây mê được hỏi có 64% biết về quy trình an toàn phẫu thuật.