Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm hồ sơ bệnh án Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế có quy định “HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học” (3). Tại Văn bản hợp nhất 12/VBHN-VPQH ngày 12/12/2017 của Văn phòng chính phủ về hợp nhất luật khám bệnh, chữa bệnh có định nghĩa “HSBA là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”(1).
Thành phần của hồ sơ bệnh án Theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế ban hành mẫu hồ sơ bệnh án, có tổng cộng 24 mẫu HSBA được phân theo các chuyên khoa khác nhau gồm bệnh án: Nội khoa, Nhi khoa, Truyền nhiễm, Sản khoa, Phụ khoa sơ sinh, Tâm thần, Da liễu, Điều dưỡng - Phục hồi chức năng, Huyết học - Truyền máu, Ngoại khoa, Bỏng, Ung bướu, Răng hàm mặt, Tai mũi họng, Mắt,…Gồm các thành phần chính sau: * Phần hành chính bao gồm: - Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA, mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào viện, ngày ra viện. - Những thông tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, tên, địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ. - Những thông tin liên quan đến viện phí, phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao,… - Thông tin từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, thẻ BHYT, giấy hẹn,. - Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có).
- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc. - Phiếu công khai dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh - Biên bản hội chẩn, phiếu phẫu thuật, thủ thuật, giấy cam đoan (nếu có) - Phiếu sơ kết điều trị (15 ngày) nếu có (12). Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án HSBA đóng vai trò đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật; chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y (3).
Nó được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú. Hồ sơ bệnh án là một phần thiết yếu chăm sóc sức khỏe hiện tại và tương lai của bệnh nhân. Là một tập hợp thông tin bằng văn bản về sức khỏe và quá trình điều trị của người bệnh, được sử dụng cho sự chăm sóc ở thời điểm hiện tại và trong những lần khám chữa bệnh tiếp theo của người bệnh. Ngoài ra, hồ sơ bệnh án còn được sử dụng trong quản lý và lập kế hoạch phát triển cơ sở vật chất và dịch vụ chăm sóc sức khỏe, để nghiên cứu y tế, quản lý và đưa ra số liệu thống kê (13).
Bác sĩ, điều dưỡng và các nhân viên chăm sóc sức khỏe khác sẽ biết được các thông tin y tế trước đó đã có sẵn lưu trong hồ sơ bệnh án khi người bệnh trở lại cơ sở chăm sóc sức khỏe. Do đó phải lập hồ sơ bệnh án cho người bệnh. Đây là công việc của nhân viên y tế. Nếu không được lập hồ sơ bệnh án, bệnh nhân có thể bị chịu ảnh hưởng bởi vì các thông tin có thể quan trọng cho việc chăm sóc liên tục của họ lại không có sẵn.
Thông qua HSBA để theo dõi sát được diễn tiến của bệnh để kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị an toàn, hiệu quả cho người bệnh (13). Chất lượng hồ sơ bệnh án Chất lượng hồ sơ bệnh án hiện nay vẫn chưa được định nghĩa một cách cụ thể. Theo nghiên cứu của Judith R.Gorman và Blackford Middleton 6 năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” thì chất lượng hồ sơ bệnh án yêu cầu phải có các thuộc tính như: Dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa (14). Bộ Y tế đã ban hành “Quy chế bệnh viện” kèm theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997, việc ghi chép hồ sơ bệnh án phải đạt được những nội dung chính sau: “Ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, thông tin phải chính xác, trung thực ghi chép theo đúng quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn đoán bệnh và điều trị”.
Đảm bảo đủ các tiêu chí này thì HSBA mới được coi là đạt (3). Nhằm thống nhất biểu mẫu hồ sơ bệnh án, sổ sách ghi chép Bộ Y tế cũng đã ra Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án được sử dụng chung cho các cơ sở khám chữa bệnh (12). Theo đó, hồ sơ bệnh án được coi là đúng và đạt chất lượng khi đảm bảo các nội dung sau: - Được làm đúng mẫu HSBA; - Được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; - Các thông tin đảm bảo chính xác; - Đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc NB); - Hình thức sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, dễ đọc Yêu cầu đối với bệnh án: Phải lập hồ sơ bệnh án kịp thời, chính xác và trung thực khi người bệnh vào viện điều trị, sau đó được tiếp tục ghi chép hàng ngày về diễn biến bệnh và phương thức xử trí. Bác sĩ điều trị khám toàn diện, triệu chứng bệnh cần được mô tả kỹ lưỡng và cho các chỉ định cận lâm sàng cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán bệnh.
Tất cả các thông tin này đều phải được lưu trữ, bảo quản để có thể đối chiếu, truy cứu lại khi cần thiết (3). Tuy nhiên, trong phạm vi của nghiên cứu này chỉ đánh giá được chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trên 3 phương diện: Hình thức sạch sẽ, dễ đọc, không rách nát; Được làm đúng mẫu HSBA; Được ghi đúng, đầy đủ mục trong HSBA. Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA trên thế giới và tại Việt Nam 1. Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA trên thế giới Trong thời đại bùng nổ về công nghệ thông tin như hiện nay, nhiều nước phát triển đã, đang áp dụng công nghệ số vào hệ thống y tế (HSBA điện tử), nhưng đại đa số các nước vẫn đang sử dụng HSBA ghi tay, cũng đã có một vài nghiên cứu đánh giá về chất lượng HSBA điện tử và so sánh tính ưu việt giữa HSBA điện tử và HSBA ghi tay, xong vẫn còn nhiều nghiên cứu về việc ghi chép HSBA ghi tay có giá trị (4).
Năm 2003, Cardo và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu chất lượng ghi chép của 37.009 HSBA ra viện tại 123 bệnh viện ở Lazio, Italia. Kết quả cho thấy tỷ lệ ghi chép của tiền sử bệnh là 98,1%; sự ghi chép của phần kiểm tra thể chất 92,7%, tỷ lệ hoàn thiện hồ sơ bệnh án hàng ngày là 70,8%. Chất lượng HSBA có sự khác biệt giữa các bệnh viện, một số bệnh viện tư nhân thực hiện tốt hơn là do công tác đào tạo tập huấn khác nhau. Việc phát triển và ứng dụng công nghệ thông tin vào hệ thống y tế sẽ làm giảm bớt sự khác nhau này (16).
Hay một nghiên cứu khác về Chất lượng HSBA trong tư vấn y tế từ xa năm 2003 tại Bệnh viện số 85 ở Thượng Hải đã nhận 658 trường hợp hồ sơ y tế của các ca bệnh từ các cơ sở y tế từ xa. Trong đó, có 599 hồ sơ bệnh án (chiếm 91%) nhưng chỉ có khoảng 347 hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu (17). Tại một bệnh viện đại học ở Iran, các nhà nghiên cứu ghi nhận rằng hầu hết các HSBA trong bệnh viện đều không đầy đủ và không phù hợp với các tiêu chuẩn đã được thiết lập. Nguyên nhân được cho là do chữ viết tay kém, thiếu tài liệu về thông tin được yêu cầu và thiếu các trang.
Nhân viên bệnh viện dường như không nhận thức được tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án đối với việc điều trị và theo dõi bệnh nhân (18). Tương tự kết quả nghiên cứu đánh giá chất lượng của hồ sơ bệnh án giấy của Faramarz Pourasghar và cộng sự năm 2008 tại Bệnh viện Phụ Sản của Đại học Khoa học Y khoa Tabriz, Iran. Gần như tất cả 300 HSBA đều có vấn đề về chất lượng tài liệu, không có HSBA nào trong đó tất cả thông tin được ghi lại một cách chính xác với biểu mẫu chính thức do Bộ Y tế cung cấp. Những người được phỏng 8 vấn cho rằng chữ viết tay kém, thiếu tờ và tài liệu không hoàn chỉnh là những vấn đề lớn của HSBA trên giấy và nguyên nhân chính được cho là do khối lượng công việc của cả bác sĩ và điều dưỡng.
Nghiên cứu đã tiết lộ rằng HSBA không được ghi chép đúng cách trong bệnh viện đại học, nơi HSBA cũng được sử dụng cho mục đích giáo dục. HSBA không đầy đủ như vậy cũng không phải là nguồn đáng tin cậy để chăm sóc y tế. Một số yếu tố ảnh hưởng đến HSBA như yếu tố con người và điều kiện làm việc (19). Bài báo của Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí TransforMED năm 2008 đã chỉ ra HSBA không đạt nguyên nhân là do thiếu những mục quan trọng như: không ghi tiền sử y khoa, tiền sử dị ứng thuốc, thiếu thông tin về tiêm phòng, không ghi các bệnh mạn tính, chữ viết cẩu thả.
Theo đó tác giả đã khẳng định HSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ y tế, theo dõi quá trình điều trị và lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh (20) Kết quả nghiên cứu của Marieke Zegers và cộng sự được thực hiện trên 7926 HSBA nội trú của 21 bệnh viện tại Hà Lan năm 2010 cho thấy chất lượng của thông tin bệnh nhân hiện tại là một yếu tố dự báo chất lượng chăm sóc. Chất lượng ghi chép HSBA không tốt, thiếu thông tin là nguyên nhân và hậu quả của chất lượng chăm sóc kém và các tai biến y khoa xảy ra với người bệnh nhiều hơn. Việc cải thiện tính đầy đủ, dễ đọc, khả năng tiếp cận, độ chính xác của HSBA sẽ giúp nâng cao chất lượng của quy trình chăm sóc sức khỏe và sẽ giảm thiểu rủi ro của các sự cố y khoa (21). Nghiên cứu của Shannon M.Dunlay và cộng sự cũng khẳng định điểm số chất lượng hồ sơ y tế cao hơn có liên quan đến tỷ lệ tử vong khi nhập viện thấp hơn.
Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện với chất lượng hồ sơ y tế tốt hơn có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể (22).
