I. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Vũ Thư Thái Bình năm 2020
Nghiên cứu mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Vũ Thư, tỉnh Thái Bình năm 2020. Kết quả cho thấy tỷ lệ ghi chép đạt yêu cầu ở các phần khác nhau của hồ sơ bệnh án có sự chênh lệch đáng kể. Phần bệnh án có tỷ lệ ghi chép đạt cao nhất (66,4%), tiếp theo là phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án (63,5%). Tuy nhiên, phần thông tin chung chỉ đạt 9,4%, và phần tổng kết bệnh án đạt 14,3%. Chỉ 2,5% hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu ở tất cả các phần. Điều này phản ánh sự thiếu đồng nhất trong việc tuân thủ quy trình ghi chép.
1.1. Thực trạng ghi chép phần thông tin chung
Phần thông tin chung trong hồ sơ bệnh án có tỷ lệ ghi chép đạt thấp nhất (9,4%). Điều này cho thấy sự thiếu chú trọng trong việc ghi chép các thông tin cơ bản như tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân. Nguyên nhân có thể do áp lực công việc và thiếu sự giám sát chặt chẽ từ phía quản lý.
1.2. Thực trạng ghi chép phần bệnh án
Phần bệnh án có tỷ lệ ghi chép đạt cao nhất (66,4%). Điều này phản ánh sự chú trọng của nhân viên y tế trong việc ghi chép các thông tin liên quan đến chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều sai sót trong việc ghi chép chi tiết các triệu chứng và phương pháp điều trị.
II. Yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú
Nghiên cứu chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Vũ Thư. Các yếu tố tích cực bao gồm ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, và công tác kiểm tra giám sát. Các yếu tố tiêu cực bao gồm khối lượng công việc quá tải và biểu mẫu hồ sơ bệnh án phức tạp. Nhân viên có thâm niên công tác thường ghi chép đầy đủ và chính xác hơn.
2.1. Yếu tố về trình độ chuyên môn và thâm niên công tác
Nhân viên có trình độ chuyên môn cao và thâm niên công tác lâu năm thường ghi chép hồ sơ bệnh án đầy đủ và chính xác hơn. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc đào tạo và nâng cao kỹ năng chuyên môn cho nhân viên y tế.
2.2. Yếu tố về khối lượng công việc và quá tải bệnh viện
Khối lượng công việc quá tải là một trong những yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Số lượng bệnh nhân đông dẫn đến áp lực thời gian, khiến nhân viên y tế không thể ghi chép đầy đủ và chính xác.
III. Quản lý và cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Nghiên cứu đề xuất các biện pháp quản lý và cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa Vũ Thư. Các biện pháp bao gồm tăng cường công tác đào tạo, tập huấn cho nhân viên, thực hiện kiểm tra giám sát thường xuyên, và đơn giản hóa biểu mẫu hồ sơ bệnh án. Việc áp dụng các biện pháp này sẽ góp phần nâng cao chất lượng ghi chép và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân.
3.1. Tăng cường công tác đào tạo và tập huấn
Việc tổ chức các khóa đào tạo và tập huấn về quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án sẽ giúp nâng cao nhận thức và kỹ năng của nhân viên y tế. Điều này đặc biệt quan trọng đối với nhân viên mới hoặc có ít kinh nghiệm.
3.2. Đơn giản hóa biểu mẫu hồ sơ bệnh án
Biểu mẫu hồ sơ bệnh án hiện tại có nhiều quy định trùng lặp và phức tạp, gây khó khăn trong việc ghi chép. Việc đơn giản hóa biểu mẫu sẽ giúp nhân viên y tế tiết kiệm thời gian và ghi chép chính xác hơn.
