Tổng quan nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, chứng từ tài chính và văn bản pháp lý tối quan trọng trong mỗi cơ sở khám chữa bệnh. Thực trạng quản lý tại các cơ sở y tế tuyến huyện cho thấy chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án vẫn còn nhiều bất cập, trực tiếp ảnh hưởng đến an toàn người bệnh và quyền lợi thanh toán bảo hiểm y tế. Điển hình trong năm 2018, cơ quan bảo hiểm xã hội đã từ chối thanh toán 117.800.000 đồng chi phí khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư do các sai sót hành chính và chuyên môn trong hồ sơ bệnh án.

Khoa Nội là đơn vị lâm sàng trọng yếu, tiếp nhận số lượng bệnh nhân đông nhất và chiếm khoảng 40% tổng số hồ sơ bệnh án nội trú toàn bệnh viện. Với quy mô 220 giường kế hoạch và 270 giường thực kê, áp lực khám chữa bệnh lớn khiến công tác ghi chép dễ nảy sinh sai sót. Trước thực tế đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm mô tả thực trạng ghi chép 244 hồ sơ bệnh án nội trú ra viện tại Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư năm 2020, đồng thời phân tích sâu các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng ghi chép. Kết quả nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ hồ sơ đạt chuẩn toàn diện chỉ ở mức 2,5%, cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc giúp ban lãnh đạo bệnh viện thiết lập các biện pháp can thiệp kịp thời, hạn chế tối đa nguy cơ xuất toán bảo hiểm y tế và chuẩn bị nền tảng cho việc triển khai bệnh án điện tử.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng mô hình đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án của Judith R. Gorman và Blackford Middleton năm 2001, xác định chất lượng hồ sơ qua các thuộc tính cốt lõi gồm tính chính xác, tính hoàn thiện, tính dễ đọc và giá trị thực tiễn. Đồng thời, nghiên cứu tích hợp các văn bản pháp lý nền tảng của Bộ Y tế gồm Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT về Quy chế bệnh viện, Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT ban hành 24 mẫu hồ sơ bệnh án chuyên khoa, và Văn bản hợp nhất 12/VBHN-VPQH về Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Khung phân tích tập trung vào 5 nhóm yếu tố tác động chính: trình độ thâm niên và ý thức trách nhiệm của nhân viên y tế; công tác quản lý, kiểm tra giám sát; hoạt động đào tạo tập huấn; khối lượng công việc, tình trạng quá tải; và tính phù hợp của biểu mẫu hồ sơ bệnh án.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp tuần tự giữa phương pháp định lượng và định tính. Dữ liệu định lượng được thu thập từ 244 hồ sơ bệnh án nội trú ra viện tại Khoa Nội từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020. Cỡ mẫu 244 được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ với độ tin cậy 95%, sai số cho phép 0,05 và tỷ lệ dự kiến 80,5%. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, phân bổ đều 61 hồ sơ cho mỗi quý với khoảng cách mẫu dao động từ 10 đến 14 hồ sơ nhằm bảo đảm tính đại diện theo chu kỳ thời gian.

Nghiên cứu định tính triển khai chọn mẫu có chủ đích với 21 đối tượng, bao gồm 05 cuộc phỏng vấn sâu lãnh đạo phòng chức năng, trưởng khoa, điều dưỡng trưởng, giám định viên bảo hiểm xã hội và 02 cuộc thảo luận nhóm với 4 bác sĩ cùng 12 điều dưỡng. Bộ công cụ định lượng gồm bảng kiểm 74 chỉ số chia thành 4 phần được phân tích qua phần mềm EpiData 3.1 và SPSS 20. Phương pháp phân tích thống kê mô tả tần số và tỷ lệ phần trăm được lựa chọn vì giúp định lượng chính xác mức độ tuân thủ quy chế, trong khi phân tích định tính theo chủ đề làm sáng tỏ các rào cản vận hành tiềm ẩn. Toàn bộ nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng phê duyệt theo Quyết định số 248/2021/YTCC-HD3.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 244 hồ sơ bệnh án nội trú ghi nhận 38 trong tổng số 74 mục đạt tỷ lệ chính xác tuyệt đối 100%. Tỷ lệ ghi chép đạt chuẩn phân hóa rõ rệt qua 4 cấu phần chính: Phần bệnh án đạt tỷ lệ cao nhất với 66,4% (162 hồ sơ), tiếp theo là Phần nội dung bên trong đạt 63,5% (155 hồ sơ), Phần tổng kết bệnh án đạt 14,3% (35 hồ sơ), và Phần thông tin chung đạt thấp nhất với 9,4% (23 hồ sơ). Khi xét trên tiêu chí đạt chuẩn toàn diện cả 4 phần (74/74 điểm), tỷ lệ hồ sơ đạt yêu cầu chỉ vỏn vẹn 2,5% (6 hồ sơ), trong khi tỷ lệ không đạt chiếm tới 97,5% (238 hồ sơ).

Nhiều mục chuyên môn then chốt có tỷ lệ đạt rất thấp, tạo ra các lỗ hổng quản lý nghiêm trọng. Điển hình, mục dấu giáp lai đạt 0%, mục nơi làm việc của người bệnh đạt 12,3%, mục người nhận hồ sơ đạt 16,4%, mục tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán chỉ đạt 67,6%, và mục khám tại khoa khám bệnh hoặc cấp cứu đạt 72,5%.

+-------------------------------------------------------------+
|               TỶ LỆ GHI CHÉP ĐẠT THEO CẤU PHẦN              |
+-------------------------------------------------------------+
| Phần bệnh án (15 mục)              | [66.4%]                |
| Nội dung bên trong (17 mục)        | [63.5%]                |
| Tổng kết bệnh án (9 mục)           | [14.3%]                |
| Thông tin chung (33 mục)           | [9.4%]                 |
| ĐẠT CHUẨN TOÀN DIỆN (74/74 điểm)   | [2.5%]                 |
+-------------------------------------------------------------+

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt chuẩn chung 2,5% phản ánh tiêu chí đánh giá nghiêm ngặt, nhưng cũng bộc lộ những tồn tại có tính hệ thống. Con số này thấp hơn đáng kể so với kết quả tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp đạt 90,6%, Bệnh viện Đa khoa huyện Trà Lĩnh tỉnh Cao Bằng đạt 80,5% và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đạt 51,4%. Nguyên nhân cốt lõi bắt nguồn từ việc nhân viên y tế thường xem nhẹ phần hành chính và tổng kết ra viện vì cho rằng các mục này không trực tiếp phục vụ điều trị cấp thời.

Dữ liệu nghiên cứu khi biểu diễn qua biểu đồ cột so sánh tương quan giữa 4 cấu phần và bảng phân loại ma trận sai sót đã minh họa rõ nét sự đứt gãy thông tin giữa các kíp trực. Tỷ lệ nhân viên y tế mới so với nhân viên lâu năm tại đơn vị là 1/8; nhân viên mới thường lúng túng và ghi chép theo lối lý thuyết. Bên cạnh đó, tình trạng quá tải khi một điều dưỡng phải chăm sóc nhiều bệnh nhân khiến việc ghi chép bị rút gọn quá mức, xuất hiện tình trạng viết tắt, chữ viết khó đọc và thiếu chữ ký xác nhận, gây cản trở trực tiếp cho công tác giám định bảo hiểm y tế.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án và giảm thiểu thất thoát tài chính, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

  1. Đẩy mạnh đào tạo và tập huấn lại quy chế hồ sơ bệnh án: Ban Giám đốc chỉ đạo Phòng Kế hoạch tổng hợp tổ chức định kỳ 2 khóa tập huấn mỗi năm cho 100% bác sĩ và điều dưỡng lâm sàng, hoàn thành tài liệu hướng dẫn chuẩn hóa trong quý 1 nhằm nâng tỷ lệ ghi chép đúng các mục chuyên môn lên trên 85%.
  2. Tăng cường kiểm tra giám sát và đổi mới hoạt động bình bệnh án: Lãnh đạo Khoa Nội và Điều dưỡng trưởng duy trì kiểm tra chéo 100% hồ sơ trước khi chuyển lưu trữ, tổ chức bình bệnh án thực chất ít nhất 1 lần mỗi tháng thay vì lồng ghép hình thức trong giao ban, phấn đấu kéo giảm 50% các lỗi sai sót hành chính sau 3 tháng thực hiện.
  3. Ban hành quy chế thi đua khen thưởng gắn liền chế tài tài chính: Hội đồng thi đua bệnh viện đưa chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án vào tiêu chí đánh giá KPI hàng tháng, áp dụng biện pháp xử phạt và quy trách nhiệm cá nhân đối với các lỗi dẫn đến xuất toán bảo hiểm y tế, đặt mục tiêu khống chế tỷ lệ từ chối thanh toán bảo hiểm dưới mức 1% tổng chi phí khám chữa bệnh.
  4. Rà soát tinh gọn biểu mẫu và từng bước triển khai bệnh án điện tử: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp Tổ Công nghệ thông tin tiến hành rà soát, loại bỏ các mục trùng lặp trong biểu mẫu giấy theo Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT, đồng thời xây dựng đề án đầu tư phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử trong lộ trình 24 tháng tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng:

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý bệnh viện tuyến huyện: Vận dụng bộ chỉ số 74 tiêu chí để thiết lập quy trình kiểm soát chất lượng nội bộ, tối ưu hóa công tác quản lý hồ sơ và nâng cao điểm chất lượng bệnh viện theo bộ tiêu chí của Bộ Y tế.
  2. Bác sĩ và điều dưỡng tại các khoa lâm sàng: Nhận diện chính xác các lỗi sai sót thường gặp như ghi thiếu tóm tắt cận lâm sàng, bỏ sót tiền sử bệnh tật để tự điều chỉnh kỹ năng ghi chép, bảo vệ an toàn pháp lý cho bản thân trong thực hành nghề nghiệp.
  3. Giám định viên bảo hiểm xã hội và cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp: Sử dụng các bằng chứng về nguyên nhân sai sót để chuẩn hóa quy trình giám định tại chỗ, xây dựng danh mục kiểm tra chéo nhằm hạn chế tranh chấp thanh toán chi phí y tế.
  4. Học viên cao học và nhà nghiên cứu chuyên ngành Quản lý bệnh viện: Tham khảo mô hình nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính chuẩn mực, làm tài liệu đối sánh cho các đề tài phát triển hệ thống thông tin y tế và bệnh án điện tử.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt chuẩn toàn diện trong nghiên cứu chỉ đạt mức 2,5%?

Tỷ lệ này xuất phát từ nguyên tắc đánh giá khắt khe: hồ sơ chỉ được công nhận đạt khi hoàn thành chính xác 100% điểm số ở cả 4 cấu phần với tổng cộng 74 chỉ số. Chỉ cần thiếu một chi tiết nhỏ như dấu giáp lai hoặc nơi làm việc thì toàn bộ hồ sơ sẽ bị tính là không đạt.

Cấu phần nào trong hồ sơ bệnh án có tỷ lệ sai sót cao nhất?

Phần thông tin chung có tỷ lệ đạt thấp nhất với chỉ 9,4% (23/244 hồ sơ), tiếp đến là Phần tổng kết bệnh án với 14,3% (35/244 hồ sơ). Nguyên nhân do nhân viên y tế thường tập trung vào quá trình điều trị mà bỏ qua các thủ tục hành chính khi tiếp nhận và cho người bệnh ra viện.

Thâm niên và kinh nghiệm công tác ảnh hưởng như thế nào đến việc ghi chép?

Nghiên cứu định tính chỉ ra nhân viên y tế có thâm niên cao thường khai thác triệu chứng đầy đủ và phản xạ ghi chép chuẩn xác hơn. Ngược lại, nhân viên mới với tỷ lệ 1/8 tại bệnh viện còn thiếu kinh nghiệm thực tế, chủ yếu làm theo thói quen của người đi trước nên dễ mắc lỗi.

Tình trạng quá tải công việc tại Khoa Nội tác động ra sao đến chất lượng hồ sơ?

Khoa Nội quản lý 40% lượng hồ sơ toàn viện với công suất sử dụng giường bệnh luôn ở mức trên 90%. Áp lực theo dõi nhiều bệnh nhân nặng buộc nhân viên y tế ưu tiên xử trí cấp cứu trước, dẫn đến việc ghi chép hồ sơ bị dồn ứ, viết vắn tắt hoặc ghi bổ sung thiếu chính xác.

Giải pháp nào mang tính đột phá để chấm dứt các sai sót trong hồ sơ bệnh án giấy?

Bên cạnh việc thiết lập chế tài tài chính rõ ràng, giải pháp căn cơ lâu dài là chuyển đổi số toàn diện thông qua triển khai hồ sơ bệnh án điện tử. Hệ thống phần mềm sẽ tự động ràng buộc các trường dữ liệu bắt buộc, ngăn chặn hoàn toàn tình trạng bỏ trống thông tin hoặc viết tắt sai quy định.

Kết luận

  • Tỷ lệ hồ sơ bệnh án nội trú đạt chuẩn toàn diện tại Khoa Nội năm 2020 chỉ đạt 2,5%, trong đó 38/74 chỉ số đạt tỷ lệ tuyệt đối 100%.
  • Hai phần ghi chép đạt thấp nhất là Phần thông tin chung (9,4%) và Phần tổng kết bệnh án (14,3%), bộc lộ nhiều điểm nghẽn hành chính.
  • Chất lượng ghi chép chịu sự chi phối đa chiều từ ý thức nhân viên, công tác kiểm tra giám sát, tần suất đào tạo và áp lực quá tải bệnh viện.
  • Luận văn đóng góp bộ bằng chứng thực tiễn sâu sắc cùng khung 74 tiêu chí giúp các bệnh viện tuyến huyện nâng cao năng lực quản lý hồ sơ bệnh án.
  • Bệnh viện cần khẩn trương chuẩn hóa quy trình kiểm tra chéo ngay trong quý tới, ban hành chế tài thưởng phạt và đẩy nhanh tiến độ số hóa bệnh án điện tử để tối ưu hóa chất lượng phục vụ người bệnh.