Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Kháng sinh Kháng sinh là những chất tổng hợp, bán tổng hợp hoặc có nguồn gốc từ vi sinh vật có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển một cách có chọn lọc đối với các vi khuẩn ở nồng độ thích hợp ( thường rất thấp). Kháng sinh được sử dụng để điều trị các bệnh do vi khuẩn gây ra cho người và động vật mà không gây hại hoặc gây hại rất ít cho tế bào của vật chủ [30], [49], [50].
Với định nghĩa này, kháng sinh không bao gồm các thuốc kháng vi sinh vật khác như thuốc kháng nấm, kháng virus, kháng đơn bào. Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam [6], các kháng sinh tác dụng toàn thân được phân thành các nhóm sau: - Nhóm Tetracyclines - Nhóm Amphenicols - Nhóm Beta-lactam Penicillins - Nhóm Beta-lactam khác (cephalosporins, Monobactam, Carbapenem). - Nhóm Sulfonamides và Trimethoprim - Nhóm Macrolides, Lincosamides và Streptogramins - Nhóm Aminoglycoside - Nhóm Quinolone - Nhóm các kháng sinh khác (Glycopeptide, Polymixins, Imidazole, Nitrofuran…). Kháng kháng sinh Kháng sinh là thuốc được sử dụng phổ biến nhất và cũng là thuốc bị lạm dụng nhiều nhất trong tất cả các loại thuốc.
Hậu quả tất yếu của việc dùng kháng sinh rộng rãi là sự xuất hiện các vi khuẩn kháng kháng sinh [25]. Vi khuẩn được gọi là kháng một kháng sinh nào đó nếu ở nồng độ tối đa mà vật chủ có thể dung nạp, kháng sinh đó vẫn không ức chế được sự phát triển của vi khuẩn [49]. 5 Một số vi khuẩn vốn có khả năng đề kháng tự nhiên với một kháng sinh nào đó, ví dụ vi khuẩn gram âm vốn có khả năng đề kháng với Vancomycine. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp, ban đầu các vi khuẩn đáp ứng nhưng sau đó trở nên kháng với kháng sinh; trong số các vi khuẩn kháng kháng sinh, có thể có những loại vi khuẩn kháng cùng lúc nhiều kháng sinh [49].
Sử dụng kháng sinh không hợp lý là một trong các yếu tố thúc đẩy tạo ra các dòng vi khuẩn kháng kháng sinh. Tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý là một trong những khuyến cáo nhằm kiểm soát vi khuẩn kháng kháng sinh [55]. Trong các phần tiếp theo cụm từ “vi khuẩn kháng thuốc” được sử dụng thay đổi cho cụm từ “vi khuẩn kháng kháng sinh” với ý nghĩa như nhau. Phối hợp kháng sinh Kháng sinh gây tác dụng bất lợi cho vi khuẩn thông qua các cơ chế tác dụng trên vi khuẩn như sau: Ức chế quá trình tổng hợp vách; ức chế, làm rối loạn chức năng màng tế bào; ức chế quá trình sinh tổng hợp protein; ức chế quá trình tổng hợp acid nucleic [7].
Thông qua một trong các cơ chế trên, kháng sinh hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn (tác dụng kìm khuẩn) hoặc có tiêu diệt vi khuẩn (tác dụng diệt khuẩn). Thông thường sử dụng một kháng sinh là thích hợp cho các trường hợp bị nhiễm trùng, một số tình huống cần phải phối hợp kháng sinh như: nhiễm cùng lúc nhiều vi khuẩn; bệnh nặng, chưa xác định được tác nhân gây nhiễm trùng; cần tăng hiệu quả diệt khuẩn (sử dụng tính chất hiệp đồng tác dụng của kháng sinh); hạn chế khả năng xuất hiện vi khuẩn k háng thuốc trong một số trường hợp cụ thể [7], [25], [41]. Việc phối hợp nhiều kháng sinh có thể dẫn đến tăng tương tác bất lợi giữa các kháng sinh [49], tăng tác dụng phụ, tăng chi phí điều trị. Kháng sinh có thể bị lạm dụng trong chỉ định và trong cả phối hợp [23], [29], vì vậy đánh giá tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng từ 2 kháng sinh trở l ên có ý nghĩa cho biết xu hướng kê đơn kháng sinh, mức độ phối hợp kháng sinh của m ột bệnh viện.
Liều xác định hàng ngày Để đánh giá mức độ tiêu thụ thuốc người ta có thể dùng các thước đo như: số 6 tiền dùng để mua thuốc; số lượng viên, lọ, ống thuốc đã dùng …Tuy nhiên các phương pháp đo này có những hạn chế do phụ thuộc vào: - Giá thuốc: Cùng một hoạt chất thuốc nhưng giá có thể rất chênh lệch tùy theo nhà sản xuất, giá có thể thay đổi theo thời gian và tùy thuộc vào đồng tiền sử dụng… - Hàm lượng thuốc trong từng viên, lọ, ống…: Một hoạt chất thuốc có thể được sản xuất dưới dạng những viên, ống, lọ… có hàm lượng khác nhau. Do vậy các phương pháp đo trên ít có giá trị để đánh giá xu thế sử dụng thuốc cũng như để so sánh mức độ tiêu thụ thuốc giữa các cơ sở y tế hoặc giữa các quốc gia khác nhau. Từ thực tế này WHO đã đề xuất một đơn vị để đo lường sử dụng thuốc gọi là “Liều xác định hàng ngày”. Liều xác định hàng ngày (dịch từ: Defined Daily Dose – viết tắt là DDD) của một loại thuốc được WHO định nghĩa là liều duy trì trung bình hàng ngày giả định đối với chỉ định chính của thuốc đó ở người lớn [61].
Vì là liều trung bình giả định nên Liều xác định hàng ngày không phải là liều được kê đơn hoặc liều khuyến cáo để điều trị hàng ngày cho người bệnh (liều lượng thuốc dùng thực tế hàng ngày cho người bệnh cần được xác định dựa trên các đặc điểm cá nhân của người bệnh như tuổi, cân nặng, chức năng gan, thận và dược động học của thuốc và do vậy thường khác với Liều xác định hàng ngày theo định nghĩa trên). Từ đây về sau dùng DDD thay cho cụm từ “Liều xác định hàng ngày”. Đơn vị tính của DDD [7]: - Đối với thuốc đơn chất: DDD được tính theo g, mg, μg, mmol, U (đơn vị), TU (nghìn đơn vị), MU (triệu đơn vị). - Đối với thuốc hợp chất: DDD được tính theo liều đơn vị (unit dose): 1 liều đơn vị có thể là 1viên uống, 1viên đặt, 1gói, 1gram bột uống, 1gram bột tiêm, 5ml thuốc uống, 1ml thuốc tiêm… Dựa trên những nguyên tắc cụ thể, Trung tâm Hợp tác về phương pháp thống kê sử dụng thuốc của WHO (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) sẽ quy định DDD cho mỗi loại thuốc.
Ví dụ: 01 DDD của Tetracyclin là 1gram, của Ampicillin là 2gram… 7 01 DDD của Ampiclox tương đương với 4 viên Ampiclox (mỗi viên có 0,25g Ampicillin và 0,25g Cloxacillin). DDD của một loại thuốc có thể khác nhau tùy theo đường dùng, ví dụ DDD của Salbutamol uống là 12mg, của Salbutamol hít khí dung là 0,8mg [61]. Có thể tra cứu DDD của thuốc tại trang web http://www.no/atc_ddd_index/. Có một vài chế phẩm thuốc không được xác định DDD như: các thuốc dạng mỡ (dùng ngoài da, niêm mạc), vaccin, thuốc điều trị một lần, hormon điều trị thay thế… DDD được sử dụng như một đơn vị đo lường mức độ tiêu thụ thuốc, đơn vị đo lường này không phụ thuộc vào giá và dạng bào chế của thuốc, chức năng chính của DDD là đưa các số liệu tiêu thụ thuốc từ các nguồn (báo cáo) khác nhau về cùng một đơn vị có thể so sánh được, cho phép nhà nghiên cứu đánh giá xu hướng tiêu thụ thuốc trong một cộng đồng và so sánh giữa các cộng đồng.
DDD còn được dùng để đánh giá xu hướng tiêu thụ những thuốc trong cùng nhóm điều trị nhưng khác nhau về cấu trúc hóa học và hiệu lực. Để biết số lượng sử dụng của một kháng sinh nào đó theo DDD, người ta chia khối lượng sử dụng (tính theo gram) của kháng sinh đó cho giá trị DDD của nó. Ví dụ, Bệnh viện A trong năm X sử dụng 124g Cloxacillin, DDD của Cloxacillin được quy định là 2g, vậy trong năm X, Bệnh viện A đã sử dụng: 124/2= 62 DDD Cloxacillin. Trong các bệnh viện, ngoài việc tính mức độ tiêu thụ thuốc theo DDD, người ta còn tính DDD sử dụng của một thuốc nào đó trên 100 giường - ngày (DDDs per 100 bed-days) [57], được tính bằng cách chia số DDD của thuốc đã sử dụng trong một khoảng thời gian nào đó (thường là một năm) cho số ngày điều trị của tất cả bệnh nhân trong khoảng thời gian đó, rồi nhân cho 100.
Chỉ số này cho phép loại bỏ sự khác biệt về mức độ sử dụng thuốc do khác biệt về quy mô giường bệnh và số lượng bệnh nhân điều trị nội trú giữa các bệnh viện, chỉ số này cũng có thể áp dụng ở quy mô từng khoa trong bệnh viện. Về mặt ý nghĩa, chỉ số DDD/100 giường - ngày cho biết số lượng thuốc sử dụng cho 100 ngày điều trị. Sử dụng thuốc hợp lý 8 Theo WHO sử dụng thuốc hợp lý là người bệnh nhận được thuốc phù hợp với đòi hỏi lâm sàng, ở liều lượng đáp ứng được nhu cầu cá nhân người bệnh, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng [56]. Sử dụng thuốc không hợp lý khi một hoặc nhiều điều kiện trong định nghĩa về sử dụng thuốc hợp lý không được đáp ứng.
Trên thế giới, hơn 50% các loại thuốc được kê đơn, phân phối hoặc bán không hợp lý, 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không đúng cách. Các kiểu dùng thuốc không hợp lý thường gặp là: dùng quá nhiều thuốc trên một bệnh nhân, sử dụng kháng sinh không thích hợp (thường là không đủ liều, dùng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn), lạm dụng thuốc tiêm (trong khi thuốc uống phù hợp hơn), kê đơn thuốc không theo hướng dẫn điều trị chuẩn [32]. Sử dụng thuốc không hợp lý làm cho bệnh tật trầm trọng hơn, tăng tử vong; tăng phản ứng có hại của thuốc, làm hao tốn tài chính; tăng sự đề kháng của vi khuẩn; tạo cho bệnh nhân nhu cầu sử dụng thuốc không hợp lý [56]. Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý là [7], [49]: Chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn; Chọn đúng kháng sinh (dựa vào vị trí nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh, cơ địa của người bệnh) và chọn đường dùng kháng sinh thích hợp; Sử dụng đúng liều lượng và thời gian; Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật c ần thiết.
Ngoài ra, còn phải nắm vững chống chỉ định, tác dụng phụ và độc tính của kháng sinh. Một khía cạnh khác cũng cần quan tâm đó là chi phí dành cho điều trị bằng kháng sinh. Nên lựa chọn kháng sinh rẽ tiền nhưng vẫn có hiệu quả, sử dụng kháng sinh theo tên gốc; sử dụng kháng sinh uống khi kháng sinh uống vẫn có hiệu quả ; chuyển từ kháng sinh tiêm qua kháng sinh uống khi bệnh đã có đáp ứng; không sử dụng kháng sinh mới đắt tiền t rong khi kháng sinh cũ, rẽ tiền hơn vẫn còn hiệu quả.