Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm và cơ sở pháp lý trong quản lý CTRYT 1. Một số khái niệm về CTYT Theo Tổ chức Y tế thế giới (TTYTTG): CTYT là CT được tạo ra bởi các hoạt động chăm sóc sức khỏe bao gồm nhiều loại vật liệu, từ kim và bơm tiêm đã sử dụng đến băng vết thương, bộ phận cơ thể, mẫu chẩn đoán, máu, hóa chất, dược phẩm, thiết bị y tế và vật liệu phóng xạ (13). Tại Việt Nam, theo Thông tư 58 (1) CTYT là CT phát sinh trong quá trình hoạt động của các CSYT, bao gồm CTYT nguy hại, CTYT thông thường và nước thải y tế. Quản lý CTYT là quá trình giảm thiểu, phân định, phân loại, thu gom, lưu giữ, vận chuyển, tái chế, xử lý CTYT và giám sát quá trình thực hiện.
Phân loại CTYT Các tài liệu hướng dẫn quy định có nhiều cách phân loại CTYT. Theo Uỷ ban Chữ thập đỏ Quốc tế (ICRC) (14), chất thải nguy hại (CTNH) được phân loại theo 5 nhóm: Chất thải sắc nhọn (CTSN), CT có nguy cơ lây nhiễm, CT hoá học nguy hại, bình chứa áp suất và CT phóng xạ. Tại Việt Nam, công tác quản lý CTRYT được quy định theo Thông tư 58 chính thức có hiệu lực thi hành từ ngày 1/4/2016 (thay thế Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế về ban hành Quy chế Quản lý chất thải y tế (Quyết định 43)). Tại Điều 4 của Thông tư 58: Quy định về phân định CTYT được chia làm 03 nhóm (1): a) CTLN bao gồm: (1) CTLN sắc nhọn là CTLN có thể gây ra các vết cắt hoặc xuyên thủng bao gồm: kim tiêm; bơm liền kim tiêm; đầu sắc nhọn của dây truyền; kim chọc dò; kim châm cứu; lưỡi dao mổ; đinh, cưa dùng trong phẫu thuật và các vật sắc nhọn khác.
(2) CTLN không sắc nhọn bao gồm: CT thấm, dính, 5 chứa máu hoặc dịch sinh học của cơ thể; các CT phát sinh từ buồng bệnh cách ly. (4) CT giải phẫu bao gồm: Mô, bộ phận cơ thể người thải bỏ và xác động vật thí nghiệm. b) CTNH không lây nhiễm bao gồm: Hóa chất thải bỏ bao gồm hoặc có các thành phần nguy hại; Dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo nguy hại từ nhà sản xuất; Thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thủy ngân và các kim loại nặng; Chất hàn răng amalgam thải bỏ; CTNH khác theo quy định tại Thông tư số 36/2015/TT- BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về quản lý CTNH (Thông tư 36) (17). c) CTYT thông thường bao gồm: CT rắn phát sinh trong sinh hoạt thường ngày và CT ngoại cảnh trong CSYT; CT rắn thông thường phát sinh từ CSYT không thuộc Danh mục CTYT nguy hại hoặc thuộc Danh mục CTYT nguy hại quy định tại Phụ lục 1 của Thông tư 36 được quy định cụ thể cho danh mục CTNH, tại Phụ lục số 01 (A) của Thông tư 58 nhưng có yếu tố nguy hại dưới ngưỡng CTNH; Sản phẩm thải lỏng không nguy hại.
Ngoài ra, Điều 6 của Thông tư 58 quy định phân loại CTYT như sau: Về nguyên tắc phân loại: CTYT nguy hại và CTYT thông thường phải phân loại để quản lý ngay tại nơi và tại thời điểm phát sinh; Từng loại CTYT phải phân loại riêng, trường hợp các CTYT nguy hại không có khả năng tương tác với nhau và áp dụng cùng phương pháp xử lý có thể được xếp chung vào cùng một bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa; Khi CTLN để lẫn với CT khác hoặc ngược lại thì hỗn hợp CT đó phải thu gom, lưu giữ và xử lý như CTLN. Về phân loại CTYT: (1) CTLN sắc nhọn: Đựng trong thùng hoặc hộp có màu vàng; (2) CTLN không sắc nhọn: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu vàng; (3) CT có nguy cơ lây nhiễm cao: Đựng trong túi hoặc trong 6 thùng có lót túi và có màu vàng; (4) CT giải phẫu: Đựng trong 2 lần túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu vàng; (5) CTNH không lây nhiễm dạng rắn: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu đen; (6) CTNH không lây nhiễm dạng lỏng: Đựng trong các dụng cụ có nắp đậy kín; (7) CTYT thông thường đựng trong túi hoặc thùng có lót túi và có màu xanh; nếu sử dụng cho mục đích tái chế thì sẽ chứa trong túi hoặc thùng có lót túi màu trắng. Vai trò của Điều dưỡng trong công tác phân loại CTRYT: Tại Điều 2, Điều 23 và Điều 24 của Thông tư 58 có quy định: Việc thực hiện Quản lý CTYT được áp dụng đối với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có hoạt động liên quan đến CTYT từ khâu phân loại, thu gom, lưu trữ, vận chuyển và xử lý. Do đó, ĐD là nhân viên trong CSYT, khi thực hiện một số kỹ thuật chăm sóc cho người bệnh như: Tiêm truyền, thay băng, lấy máu xét nghiệm, đặt ống thông dạ dày, thông tiểu….
cũng có phát sinh CT như bông gòn, băng, gạc, găng tay, bơm tiêm, kim, dây truyền dịch, dây truyền máu, túi đựng máu, túi dẫn lưu, ống đựng máu xét nghiệm, bột bó, vỏ thuốc và bao bì các loại cũng cần phải được phân loại đúng theo quy định. Trong các hoạt động ĐD được thực hiện tại BV, có 3 hoạt động thường quy, được thực hiện theo y lệnh của bác sĩ như: Tiêm truyền, thay băng và lấy máu xét nghiệm. Các kỹ thuật này chủ yếu là do ĐD lâm sàng, là người trực tiếp chăm sóc cho bệnh nhân thực hiện. Theo Thông tư 58, việc phân loại chất thải bao gồm 8 nhóm: CTLN sắc nhọn, CTLN không sắc nhọn, CT có nguy cơ lây nhiễm cao, CT giải phẫu, CTNH không lây nhiễm dạng rắn, CTNH không lây nhiễm dạng lỏng, CTYT thông thường và CT tái chế.
Tuy nhiên, với 3 kỹ thuật trên, CT phát sinh chỉ gói gọn trong 4 nhóm, bao gồm: CTLN sắc nhọn, CTLN không sắc nhọn, CTYT thông thường và chất thải tái chế (CTTC). Việc phân loại CT phát sinh được thực hiện cho từng kỹ thuật được trình bày trong (phụ lục 12). Cơ sở pháp lý hiện hành về công tác phân loại CTRYT Luật 03/2007/QH12 ngày 21 tháng 11 năm 2007 của Quốc hội 12 về Phòng, chống bệnh truyền nhiễm (18); 7 Luật 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009 của Quốc hội 12 về Khám bệnh, chữa bệnh (19); Luật 55/2014/QH13 ngày 23 tháng 6 năm 2014 của Quốc hội 13 về Bảo vệ môi trường (20); Nghị định số 103/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ Quy định về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm (16); Thông tư 22/2014/TT-BKHCN ngày 25 tháng 8 năm 2014 của Bộ Khoa học Công nghệ Quy định về quản lý chất thải phóng xạ và nguồn phóng xạ đã qua sử dụng (21); Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về Quản lý CTNH (17); Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31/12/2015 của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên & Môi trường Quy định về quản lý CTYT (1). Thực trạng phân loại CTRYT 1.
Phân loại CTRYT tại một số nước trên thế giới Phần lớn các nghiên cứu hiện có về phân loại CTRYT trên thế giới tập trung tại các quốc gia đang phát triển có thu nhập thấp và trung bình như Palestine (22), Ethiopia (23) hay Bangladesh (24) với điều kiện kinh tế tương đồng với Việt Nam. Các nghiên cứu đều cho thấy một thực trạng chung về mức độ phát thải CTYT cao từ các hoạt động chăm sóc sức khỏe tại các bệnh viện, tuy nhiên việc phân loại CTYT còn rất nhiều hạn chế. Một nghiên cứu khác ở 2 BV El Shifa và Al Aqsa thuộc Dải Gaza năm 2017 về quản lý CTYT cho thấy cả 2 BV đều không định lượng số lượng CTYT phát sinh hàng ngày, không thực hiện phân loại CTYT, để trộn lẫn CTNH với CTTT, không đảm bảo túi chứa cho từng loại CT, không dán biểu tượng lên túi hoặc thùng chứa CT. Từ kết quả trên, rõ ràng cần có một số giải pháp thiết thực được đưa ra nhằm cải thiện việc quản lý CTYT tại các BV thuộc Dải Gaza nói chung và BV Al Aqsa, BV Al Shifa nói riêng như: Cần phải đo lường và định lượng lượng CTYT phát sinh, huấn luyện, kiểm tra giám sát nhằm tăng ý thức về việc quản lý CTYT và nguy cơ ảnh hưởng đến sức khoẻ và môi trường (25).
8 Kết quả nghiên cứu về việc quản lý CTYT tại 3 BV ở quận Jenin, Palestine năm 2019 đã chứng minh rằng hoàn toàn không có sự phân loại CTRYT. Do đó, việc đưa ra khuyến nghị để giảm thiểu rủi ro sức khỏe và môi trường liên quan đến CTYT là cần thiết (22). Ở Ethiopia năm 2019, một nghiên cứu tổng quan tài liệu trên 17 nghiên cứu khác cho thấy: tỷ lệ CTNH được tạo ra trong các CSYT là rất cao, dao động từ 21% đến 70%. Hầu hết kết quả chỉ ra rằng việc quản lý CTYT tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe của Ethiopia là không đạt, không có thực hành phân loại CT thích hợp tại nguồn phát sinh, thiếu nhận thức từ các NVYT.
Do đó, cần có sự giám sát chặt chẽ quá trình phân loại, thu gom và xử lý CT của các nhà quản lý (23). Nghiên cứu tại thành phố Rajshahi ở Bangladesh năm 2019 cho thấy tất cả CT phát sinh không được phân loại tại nguồn và không lưu giữ trong thùng chứa CT theo quy định. Mặc dù, các cơ quan quản lý đã cung cấp các thùng chứa được mã hóa màu để lưu trữ CT nhưng đã không được sử dụng (24). Từ kết quả nghiên cứu của một số nước trên thế giới về thực trạng quản lý CTYT cho thấy việc thực hiện phân loại CT ngay tại nơi phát sinh chưa đúng quy định, thậm chí có nơi không thực hiện phân loại CT.
Tình trạng trộn lẫn giữa CTNH và CTTT vẫn còn tồn tại làm tăng nguy cơ phát tán các chất độc hại ra ngoài môi trường. Điều này cho thấy các giải pháp thúc đẩy phân loại CTYT tại các CSYT, đặc biệt tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, chưa được chú trọng triển khai. Do đó, việc thực hiện các nghiên cứu để tìm hiểu thực trạng và các yếu tố thuận lợi cũng như rào cản cho phân loại CTYT là rất cần thiết để có thể xây dựng các giải pháp phù hợp và hiệu quả. Thực trạng phân loại CTRYT tại Việt Nam 1.
Thực trạng phân loại CTRYT theo Quyết định 43/2007/QĐ-BYT Quản lý CTRYT nói chung cũng như phân loại CTRYT nói riêng ở Việt Nam được quan tâm và nghiên cứu nhiều.