CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về sai sót, sự cố y khoa trong phẫu thuật 1. Các khái niệm, phân loại Định nghĩa sự cố, sai sót y khoa liên quan tới phẫu thuật, thủ thuật − Sai sót y khoa (Medical error): Là thất bại khi thực hiện kế hoạch được đề ra trước đó hoặc là triển khai sai kế hoạch nên không thể đạt được mục đích. Đôi khi là đưa ra kế hoạch sai dẫn đến sai sót.
Sai sót cũng có thể xảy ra khi làm ngược lại với kế hoạch. − Tác hại (Harm): Suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của cơ thể hoặc ảnh hưởng có hại phát sinh từ sự cố đã xảy ra. Tác hại bao gồm: bệnh, chấn thương, đau đớn, tàn tật và chết. − Sự cố không mong muốn (Adverse events/AEs): Sự cố không mong muốn hay các tai biến/biến chứng là hậu quả xảy ra ngoài ý muốn của các can thiệp y tế gây kéo dài thời gian điều trị, bệnh tật và tử vong.
Nếu sự cố do nguyên nhân sai sót, hoàn toàn có thể phòng tránh được. Theo các chuyên gia, đến hơn 50% các trường hợp sự cố phẫu thuật (PT) là có thể phòng tránh được[13, 14, 16, 18]. Phân loại sai sót, sự cố y khoa liên quan đến phẫu thuật Phân loại sự cố, sai sót theo mức độ nguy hại − Sự cố, sai sót gần như sắp (suýt) xảy ra: Sai sót xảy ra nhưng không ảnh hưởng đến người bệnh do may mắn, do phản ứng kịp thời của nhân viên y tế. − Sự cố xảy ra nhưng không nguy hại đến người bệnh + Sự cố tác động đến người bệnh nhưng không nguy hại.
+ Sự cố tác động đến người bệnh nhưng được theo dõi giám sát chặt chẽ đề phòng nguy hại xảy ra. − Sự cố nguy hại đến người bệnh 5 + Người bệnh bị ảnh hưởng tạm thời, cần phải điều trị, can thiệp PT để sửa chữa. + Người bệnh bị ảnh hưởng tạm thời, cần phải kéo dài thời gian nằm viện. + Người bệnh bị ảnh hưởng gây tác hại thường xuyên.
+ Người bệnh bị ảnh hưởng và cần phải can thiệp điều trị để cứu tính mạng. Tình trạng sự cố y khoa trong phẫu thuật hiện nay Tình trạng sự cố y khoa trong phẫu thuật trên thế giới Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm trên toàn thế giới ước chừng có trên 230 triệu ca PT. Biến chứng xảy ra gây nguy hiểm đến tính mạng của 7 triệu trường hợp, trong đó gần 1 triệu trường hợp tử vong liên quan đến an toàn phẫu thuật (ATPT), gần 10% các biến chứng chết người xảy ra tại các phòng mổ lớn. Cứ 150 người bệnh nhập viện, có 1 trường hợp tử vong do sự cố y khoa và 2/3 sự cố xảy ra trong bệnh viện liên quan đến PT[22].
Những báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ sự cố liên quan đến PT xảy ra nhiều hơn ở các nước đang phát triển. Các bệnh lý cần can thiệp PT ngày càng tăng do: tăng bệnh lý tim mạch, tăng tai nạn thương tích và nhiều người bệnh chấn thương, bệnh lý ung thư, tăng tuổi thọ,… và như vậy, nguy cơ xảy ra sự cố hoặc sai sót y khoa liên quan đến PT cũng gia tăng. Trong mổ đẻ, nguy cơ trẻ sơ sinh bị thương là khoảng 0,7% - 2%. Các lỗi: “Rạch mẹ - cắt nhầm phải con” (sọ não, trán, mông, đùi,…), làm gãy tay, rơi trẻ gây tử vong, cắt vào bàng quang sản phụ,… Các sự cố ATPT được các nước phát triển quản lý chặt chẽ và có báo cáo.
Tuy nhiên, 'Những sự việc mà chúng ta biết thật ra còn thấp hơn thực tế rất nhiều' Tình trạng sự cố y khoa trong phẫu thuật tại Việt Nam Tại Việt nam, nhiều sự cố y khoa liên quan đến PT còn xảy ra. Trong báo cáo của Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 đã chỉ ra một số trường hợp điển hình như: 6 1. Trường hợp cháu bé Trần Anh Đ., 21 tháng tuổi bị cắt nhầm vào bàng quang khi PT thoát vị bẹn năm 2012 tại BV TP Cam Ranh, tỉnh Khánh Hòa. Trường hợp mổ nhầm chân tại BV Việt Đức năm 2016.
Trường hợp mổ nhầm tay tại BV 115 Nghệ An năm 2016. Hỏng một quả thận, bác sĩ BVĐK Cần Thơ “lỡ tay” cắt cả hai ngày 6/12/2011. Bệnh nhân Ma Văn Nhật (Bắc Cạn) bị BVĐK Bắc Cạn để quên 1 chiếc panh trong bụng từ năm 1998, đến 12/2016 mới phát hiện ra. Trên đây là những ví dụ điển hình của lỗi do chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.
Các nguyên nhân dẫn tới sai sót, sự cố liên quan đến phẫu thuật Các nhóm nguyên nhân Quan điểm truyền thống phổ biến cho rằng lỗi con người do cá nhân như quên, không cẩn thận, cẩu thả và cá nhân phải chịu trách nhiệm hoàn toàn (chịu phạt, mất danh dự, kiện tụng) khi lỗi xảy ra. Quan điểm hiện đại cho rằng các yếu tố hệ thống tác động đến cả nguyên nhân việc cá nhân gây lỗi cũng như hậu quả cuối cùng trên người bệnh. Với cách tiếp cận này, khi lỗi xảy ra, cần xem lỗi cá nhân nhẹ hơn việc phát hiện lỗi hệ thống để dự phòng. Cách tiếp cận này ngày càng được chấp nhận.
Có thể phân loại nguyên nhân các lỗi thành các nhóm: Do tổ chức, do hoàn cảnh, do nhóm, do cá nhân, do tính chất công việc, và do bệnh nhân[13, 17]. Những nguyên nhân chính dẫn đến sai sót, sự cố − Bất cẩn/thiếu quan tâm. − Nhân viên chưa được đào tạo/thiếu kinh nghiệm. − Tuổi và sức khoẻ của “Nhóm phẫu thuật”.
− Thiếu thông tin liên lạc. − Nhân viên làm việc quá sức, áp lực công việc. 7 − Đọc đơn thuốc sai hoặc sai sót trong cấp phát thuốc, ghi chép không “rõ ràng” trong hồ sơ bệnh án hoặc do nhầm nhãn. − Thiếu công cụ (bảng kiểm) để chắc chắn mọi thứ được kiểm tra kỹ lưỡng.
− “Nhóm phẫu thuật” chưa thực sự ăn ý và gắn kết. − Áp lực giảm thời gian PT. − Phương pháp PT yêu cầu các thiết bị hoặc tư thế người bệnh khác biệt. − Văn hóa tổ chức/làm việc.
− Mức độ thân thiện, an toàn của môi trường làm việc. − Chăm sóc/theo dõi tiếp tục sau PT. − Đặc điểm người bệnh, nhất là khi người bệnh có nguy cơ như: béo phì, bất thường giải phẫu,. − Sự hiểu nhầm giữa người bệnh với nhóm phẫu thuật do bất đồng ngôn ngữ: khách du lịch, dân tộc thiểu số,… − Do bản thân người bệnh gây ra: do rối loạn ý thức, thiếu sự hợp tác.
Các nhóm nguyên nhân Quan điểm truyền thống phổ biến cho rằng lỗi con người do cá nhân như quên, không cẩn thận, cẩu thả và cá nhân phải chịu trách nhiệm hoàn toàn (chịu phạt, mất danh dự, kiện tụng) khi lỗi xảy ra. Quan điểm hiện đại cho rằng các yếu tố hệ thống tác động đến cả nguyên nhân việc cá nhân gây lỗi cũng như hậu quả cuối cùng trên người bệnh. Với cách tiếp cận này, khi lỗi xảy ra, cần xem lỗi cá nhân nhẹ hơn việc phát hiện lỗi hệ thống để dự phòng. Cách tiếp cận này ngày càng được chấp nhận.
Có thể phân loại nguyên nhân các lỗi thành các nhóm: Do tổ chức, do hoàn cảnh, do nhóm, do cá nhân, do tính chất công việc, và do bệnh nhân[14]. Một số tình huống thường gặp trên thực tế − Chẩn đoán chưa chính xác/chưa phù hợp nên bị động trong xử trí tình huống. − Chỉ định PT vào thời điểm không thích hợp, hoặc lựa chọn phương pháp không phù hợp. − Chuẩn bị PT chưa tốt.
8 − Do trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên (PTV), của bác sĩ gây mê, lỗi kỹ thuật khi tiến hành PT dẫn đến tai biến, tai nạn và các sự cố y khoa khác. − Do thiếu trách nhiệm và tác phong cẩu thả dẫn đến các tình huống đưa nhầm người bệnh, xác định sai vị trí, để sót gạc/dụng cụ, dùng thuốc/máu sai, không kiểm soát tốt máy móc dụng cụ đang được can thiệp trên người bệnh, theo dõi không sát người bệnh,. − Một số tình huống như: dị ứng thuốc trong quá trình gây mê,. Giải pháp bảo đảm an toàn người bệnh trong phẫu thuật Giải pháp chung phòng ngừa sự cố y khoa trong phẫu thuật Những quan điểm chung phòng tránh sự cố y khoa: − Cần được xem xét như một vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu.
− Trách nhiệm không chỉ từng cá nhân mà cả hệ thống y tế (từ bệnh viện đến ngành y tế, các chính sách liên quan đến y tế). − Cần tăng cường nghiên cứu về sự cố, rủi ro, triển khai hệ thống báo cáo sự cố, hệ thống kiểm soát sự cố. [19-22] Những giải pháp chung hạn chế sai sót, sự cố y khoa trong PT: − Tạo văn hóa an toàn: Lỗi và biến chứng phải được xem xét như cơ hội học tập cho tương lai. Nhân viên y tế cần dũng cảm công bố các biến chứng để đồng nghiệp tham khảo trên các diễn đàn.
− Cải thiện thu thập, đo lường lỗi: Thông tin về các lỗi thường gặp mới xảy ra là cơ hội duy nhất để cải thiện hữu hiệu độ ATPT. Báo cáo biến chứng và tử vong chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ so với thực tế. − Đi theo hướng tiếp cận hệ thống. − Xác định vấn đề cần ưu tiên giải quyết.
− Thận trọng khi tiên phong thực hiện các kỹ thuật mới. − Chấp nhận bắt buộc và hạn chế phạm lỗi[19-22]. 9 Những nội dung chính phòng tránh sự cố phẫu thuật: − Nhân viên y tế có liên quan cần phải nắm rõ thông tin về người bệnh. − Chuẩn bị kỹ lưỡng trước mỗi ca PT.
− Gắn kết nhóm phẫu thuật (PTV, bác sĩ gây mê, điều dưỡng và người phụ). − Yếu tố con người đóng vai trò quan trọng. − Các bệnh viện, cơ sở y tế nên tổ chức các khóa học hoặc tọa đàm chủ đề sai sót, sự cố y khoa để nhắc nhở nhân viên y tế thường xuyên. − Cải thiện điều kiện làm việc.
− Có hệ thống báo cáo sự cố thường xuyên, kịp thời. Trong danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo của WHO thì sự cố do phẫu thuật, thủ thuật được đặt lên hàng đầu, bao gồm: + Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh. + Phẫu thuật nhầm người bệnh. + Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh.
+ Sót gạc, dụng cụ. + Tử vong trong hoặc ngay sau khi PT thường quy. Mười mục tiêu an toàn phẫu thuật theo khuyến cáo của WHO WHO đã đề ra 10 mục tiêu chính trong việc thực hiện An toàn Phẫu thuật[22]: 1) Phẫu thuật đúng bệnh nhân, đúng vùng mổ.