Tổng quan luận án

Bệnh lý van động mạch chủ gây nên tình trạng hẹp và hở van động mạch chủ, là nhóm bất thường cấu trúc và chức năng van tim phổ biến trên lâm sàng. Dữ liệu từ Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu ghi nhận hẹp van động mạch chủ là bất thường van tim thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 33,9% trong tổng số các ca phẫu thuật tim chung và 46,6% trong nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van tim. Tần suất xuất hiện hẹp van động mạch chủ dao động từ 2% đến 9% ở nhóm dân số trên 65 tuổi. Về mặt căn nguyên dịch tễ, thoái hóa van calci hóa chiếm tỷ lệ chủ yếu với 81,9%, hẹp van do hậu thấp chiếm 11,2%, bất thường bẩm sinh chiếm 5,6% và hở van sau viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chiếm 1,3%. Trong số các bệnh nhân được chỉ định can thiệp ngoại khoa, có 54,3% bệnh nhân trên 70 tuổi, 80% có phân suất tống máu thất trái bảo tồn (EF > 60%) và 85% biểu hiện triệu chứng suy tim theo phân độ NYHA từ II đến IV.

Phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở toàn phần xương ức (TPXU) kết hợp hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo đã được thực hiện từ những năm 1960 và được xem là phương pháp kinh điển. Tuy nhiên, đường mổ toàn phần xương ức bộc lộ một số nhược điểm như diện tích vết mổ lớn, nguy cơ chảy máu cao, đau nhiều sau mổ, tăng nguy cơ nhiễm trùng xương ức - trung thất và ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Xu hướng can thiệp ít xâm lấn được phát triển nhằm khắc phục các bất cập này. Năm 1996, Cosgrove và Sabik tại Cleveland Clinic đã thực hiện ca thay van động mạch chủ xâm lấn tối thiểu đầu tiên. Đường mổ nửa trên xương ức (NTXU) trở thành một trong các phương thức tiếp cận phổ biến nhờ khả năng nhìn trực tiếp phẫu trường, sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu chuẩn mà không đòi hỏi trang thiết bị chuyên biệt đắt tiền.

Tại Việt Nam, phẫu thuật tim ít xâm lấn bắt đầu được áp dụng tại các trung tâm tim mạch lớn từ năm 2014. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ NTXU được triển khai từ năm 2012. Tuy nhiên, trước thời điểm luận án được thực hiện, y văn trong nước chưa có công trình nghiên cứu quy mô nào đánh giá một cách tổng thể, có hệ thống và đối chiếu kết quả giữa đường mổ NTXU với đường mổ TPXU kinh điển. Do đó, nghiên cứu sinh Trần Minh Hải đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức" thuộc chuyên ngành Ngoại lồng ngực (Mã số: 62720124) tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Trần Quyết Tiến và GS.TS. Võ Thành Nhân vào năm 2019.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Đánh giá mức độ hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức đối chiếu với đường mổ toàn phần xương ức.
  2. Đánh giá mức độ hiệu quả của phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân > 60 tuổi, EuroSCORE > 3, suy thận hoặc kèm thay động mạch chủ ngực đoạn lên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Tất cả bệnh nhân mắc bệnh lý van động mạch chủ có chỉ định phẫu thuật thay van (đơn thuần hoặc kèm thay đoạn động mạch chủ ngực lên).
  • Không gian: Khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Thời gian: Nghiên cứu thu thập dữ liệu trong giai đoạn từ tháng 01/2014 đến hết tháng 12/2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử hình thành và phát triển của các phương pháp tiếp cận phẫu thuật van động mạch chủ trên thế giới, bao gồm đường mổ toàn phần xương ức kinh điển (15–20 cm), đường mổ dọc cạnh phải xương ức (cắt sụn sườn 2, 3, 4 mô tả năm 1996), đường mổ băng ngang xương ức (Cohn, 1997), đường mở ngực nhỏ bên phải (5–8 cm qua khoang liên sườn 2–3) và phương pháp thay van qua da (TAVI - Rastan, 2014). Trong đó, đường mổ nửa trên xương ức dạng chữ J (Konert, 1996) và dạng chữ T (Izzat, 1998) được xem là giải pháp cân bằng giữa mức độ xâm lấn tối thiểu và khả năng kiểm soát giải phẫu an toàn.

Tác giả đã điểm luận và phân tích các công trình nghiên cứu quốc tế lớn so sánh kết quả sớm giữa đường mổ NTXU và đường mổ TPXU:

Tác giả Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ tử vong sớm ở nhóm NTXU (%) Kết quả so sánh với đường mổ TPXU
Johnston R. (2005) 832 0,96 Tương đương TPXU (0,96%; p không có ý nghĩa thống kê)
Soltesz (2007) 875 2,00 Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa
Merk (2012) 477 0,40 Thấp hơn có ý nghĩa so với TPXU (2,30%; p < 0,01)
Brinkman (2010) 232 2,60 Tương đương TPXU (4,40%; p không có ý nghĩa thống kê)
Brown và cộng sự (2009) 2.054 (26 nghiên cứu) - OR = 0,71 (95% CI: 0,49–1,02; p không có ý nghĩa thống kê)
Murtuza và cộng sự (2008) 2.101 (26 nghiên cứu) - OR = 0,72 (95% CI: 0,51–1,00; p < 0,05)

Các dữ liệu phân tích gộp của Murtuza (2008) chỉ ra rằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu giúp rút ngắn thời gian thở máy (9 giờ so với 12,5 giờ), thời gian hồi sức tích cực (1,8 ngày so với 2,4 ngày) và tổng thời gian nằm viện (8,8 ngày so với 10,2 ngày) có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Johnston (2005) trên 2.689 bệnh nhân (1.193 ca NTXU) ghi nhận lượng máu mất sau mổ giảm đáng kể (250 mL so với 350 mL, p < 0,001). Nghiên cứu của Shahzad (2014) trên 928 bệnh nhân (167 ca NTXU và 761 ca TPXU) cho thấy nhóm NTXU có tỷ lệ đặt lại nội khí quản thấp hơn (2,4% so với 7,6%, p = 0,02), tỷ lệ sử dụng bóng đối xung nội mạch (IABP) thấp hơn (0,59% so với 4,34%, p = 0,03) và thời gian nằm viện ngắn hơn (8 ngày so với 12 ngày, p < 0,001).

Về phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, luận án trích dẫn các báo cáo:

  • Elbardissi (2011): Khảo sát 249 bệnh nhân cao tuổi (tuổi trung bình 84 ± 3), tỷ lệ tử vong sau mổ là 3%, tỷ lệ sống còn sau 1, 5 và 10 năm lần lượt đạt 93%, 77% và 56%.
  • Phan K. (2014): Phân tích gộp 441 bệnh nhân nguy cơ cao từ 11 nghiên cứu, ghi nhận tỷ lệ tử vong trong viện từ 0% đến 9,5%, không có sự khác biệt giữa hai đường mổ; tỷ lệ đột quỵ từ 2,6% đến 8%.
  • De Smet (2004): 100 ca NTXU so sánh với 99 ca TPXU ở bệnh nhân EuroSCORE cao; nhóm TPXU có tỷ lệ rung nhĩ sau mổ cao hơn (52,2% so với 29,4%, p = 0,001) và biến chứng thần kinh cao hơn (5,8% so với 2,5%).
  • Albacker (2014): Đánh giá 233 bệnh nhân có chức năng hô hấp kém, ghi nhận nhóm NTXU giảm thời gian nằm ICU (21 giờ so với 41 giờ, p = 0,001) và rút ngắn thời gian nằm viện (6,1 ngày so với 7,1 ngày, p < 0,001).
  • Tabata (2007): Nghiên cứu trên 140 trường hợp suy giảm chức năng thất trái nặng (EF < 40%), tỷ lệ tử vong ở nhóm NTXU là 2,4% so với 4,8% ở nhóm TPXU (p = 0,562).
  • Kaneko (2012): Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 109 bệnh nhân thay van động mạch chủ phối hợp thay động mạch chủ lên qua đường mổ NTXU, ghi nhận tỷ lệ tử vong 2,8%, mổ lại do chảy máu 3,7%, nhồi máu cơ tim 1,8%, suy thận cấp sau mổ 1,8% và tỷ lệ sống còn sau 1 năm, 5 năm đạt 96,2% và 92,4%.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về phẫu thuật ít xâm lấn được ghi nhận từ Đặng Quang Huy (2017) tại Bệnh viện E Hà Nội (phẫu thuật nội soi vá thông liên nhĩ, phẫu thuật Ozaki); Dương Đức Hùng (2018) tại Bệnh viện Bạch Mai (44 ca phẫu thuật Bentall); Nguyễn Hoàng Định (2018) tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (sửa van Ozaki ít xâm lấn); Đỗ Việt Thắng (2014) tại Bệnh viện Chợ Rẫy (phẫu thuật van động mạch chủ hai lá van); Trần Quyết Tiến (2019) tại Bệnh viện Chợ Rẫy (54 trường hợp Bentall, trong đó có 6 ca qua NTXU).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết: Cung cấp một nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu toàn diện tại Việt Nam nhằm đối chiếu trực tiếp hiệu quả kỹ thuật, mức độ an toàn, tỷ lệ biến chứng, biến số truyền máu, mức độ hồi phục chức năng hô hấp, giảm đau và kết quả sớm của đường mổ NTXU so với đường mổ TPXU, đặc biệt trên các nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch và toàn thân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại giải phẫu - phẫu thuật

Luận án vận dụng các cơ sở lý thuyết chuẩn mực về giải phẫu học định khu và phẫu thuật học tim mạch:

  • Giải phẫu phức hợp gốc động mạch chủ: Tính từ chỗ bám lá van tại đường ra thất trái đến chỗ nối xoang Valsalva - động mạch chủ lên. Ba xoang Valsalva gồm xoang vành phải, xoang vành trái và xoang không vành. Khoảng cách trung bình từ lỗ xuất phát động mạch vành đến gốc lá van tương ứng là 12,6 ± 2,61 mm (vành trái) và 13,2 ± 2,64 mm (vành phải).
  • Cấu trúc bó dẫn truyền nhĩ thất: Mép nối giữa lá không vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn truyền nhĩ thất và phần màng của vách liên thất; nhánh trái hệ dẫn truyền đi vào tâm thất trái ngay sát phía dưới góc giữa hai lá van này, là vùng giải phẫu cần tránh tổn thương khi khâu cố định van nhân tạo.
  • Phân loại dị tật van hai lá van theo Hans H. Sievers (2007) và van bốn lá van theo Balington (1862).
  • Phân độ phẫu thuật tim ít xâm lấn theo Carpentier - Loulmet:
    • Mức I: Nhìn trực tiếp vào phẫu trường qua đường mổ nhỏ 6–10 cm.
    • Mức II: Có nội soi hỗ trợ qua đường mổ nhỏ 4–6 cm.
    • Mức III: Phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi hoặc Robot hỗ trợ qua đường mổ 1,2–4 cm.
    • Mức IV: Phẫu thuật điều khiển hoàn toàn qua cánh tay Robot với đường mổ < 1,2 cm. Kỹ thuật nghiên cứu trong luận án thuộc Mức I theo phân độ Carpentier - Loulmet.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

  • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu (Nghiên cứu bán thực nghiệm - Quasi Experimental Study).
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ

Tiêu chuẩn lựa chọn:

  • Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý van động mạch chủ có chỉ định phẫu thuật thay van (kèm hoặc không kèm thay đoạn động mạch chủ ngực lên) theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2014, cập nhật 2017).
  • Được phân vào một trong hai nhóm: phẫu thuật qua đường mổ NTXU hoặc phẫu thuật qua đường mổ TPXU.
  • Bệnh nhân ký bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Bệnh nhân có tổn thương kèm theo ở van hai lá, van ba lá, bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh động mạch vành cần can thiệp phẫu thuật phối hợp triệt để.
  • Phẫu thuật cấp cứu do bất kỳ nguyên nhân nào.
  • Phẫu thuật mổ lại (redo).
  • Suy tim nặng có phân suất tống máu thất trái giảm nặng (EF < 25%).
  • Động mạch chủ ngực đoạn lên bị vôi hóa nặng toàn bộ.
  • Phẫu thuật phối hợp đặt giá đỡ nội mạch động mạch chủ (stent graft).
  • Tổn thương phình lan rộng đồng thời đoạn động mạch chủ lên và quai động mạch chủ.
  • Dị dạng lồng ngực (ngực lõm, ngực ức gà) hoặc gù vẹo cột sống nặng.

Hệ thống biến số nghiên cứu

Luận án xây dựng quy trình thu thập và chuẩn hóa hệ thống biến số nghiên cứu:

Giai đoạn Nhóm biến số Tên biến số cụ thể và phương thức đo lường
Trước phẫu thuật Dịch tễ và tiền sử Tuổi, giới tính, địa chỉ, tiền sử tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, đái tháo đường, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, suy thận, hút thuốc lá.
Lâm sàng Triệu chứng khởi phát (ngất, đau ngực, khó thở), thời gian mắc bệnh, điểm nguy cơ EuroSCORE, mức độ suy tim theo thang phân độ NYHA (I, II, III, IV).
Cận lâm sàng Siêu âm tim (LVDd, LVDs, EF, diện tích mở van, mức độ hở van); Điện tâm đồ (nhịp xoang, rung nhĩ, rối loạn dẫn truyền); CLĐT ngực cản quang (đường kính ĐMC lên, vị trí van tương ứng KLS, mức độ vôi hóa); Chụp mạch vành; Xét nghiệm sinh hóa (Hb, Hct, Creatinin, độ thanh thải Creatinin).
Trong phẫu thuật Kỹ thuật mổ Dạng đường mổ (NTXU chữ J vào khoang liên sườn 3 hoặc 4 bên phải; TPXU); Chiều dài vết rạch da (cm); Thời gian phẫu thuật (phút); Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo (CPB); Thời gian kẹp động mạch chủ (phút); Thay đoạn ĐMC lên kèm theo.
Tuần hoàn ngoài cơ thể Thiết lập CPB trung tâm (đặt cannule ĐMC quai lên và cannule tĩnh mạch 2 tầng qua tiểu nhĩ phải).
Mất máu và thất bại kỹ thuật Lượng máu mất trong mổ (mL qua bình hút và gạc lớn tính 100 mL/miếng đẫm); Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển sang mở toàn phần xương ức.
Hậu phẫu Sử dụng chế phẩm máu Nhu cầu và số lượng truyền hồng cầu lắng (đạt Hct > 30%), huyết tương tươi đông lạnh, khối tiểu cầu (đạt tiểu cầu > 100 G/L).
Hồi sức và hồi phục Nhu cầu dùng vận mạch liều cao (Dopamin > 10 mcg/kg/phút, Dobutamin > 20 mcg/kg/phút, Adrenalin/Noradrenalin > 0,1 mcg/kg/phút); Thời gian thở máy qua nội khí quản (giờ); Thời gian mang dẫn lưu (<100 mL/24h); Thời gian nằm ICU (giờ); Tổng thời gian nằm viện hậu phẫu (ngày).
Đánh giá đau sau mổ Thang điểm nhìn/nét mặt VAS (0–10 điểm) tại 2 mốc: ngay sau khi rút nội khí quản và trước khi xuất viện.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày chi tiết về:

  • Cơ sở giải phẫu định khu và giải phẫu bệnh học vùng gốc động mạch chủ, hình thái van 3 lá van bình thường, biến thể van 2 lá van, van 1 lá van, van 4 lá van và các tổn thương mắc phải (thấp tim, vôi hóa thoái hóa, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng).
  • Phân tích ưu điểm và hạn chế của các phương pháp tiếp cận phẫu thuật van động mạch chủ: đường mổ toàn phần xương ức kinh điển, đường mổ cạnh phải xương ức, đường cắt ngang xương ức, đường mở ngực nhỏ bên phải, can thiệp qua da (TAVI) và đường mổ nửa trên xương ức.
  • Tổng hợp chỉ định can thiệp ngoại khoa theo khuyến cáo quốc tế AHA/ACC và phân tích các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu đoàn hệ trên thế giới đối với đường mổ NTXU. Phân tích kết quả phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: tuổi cao (> 60 tuổi hoặc > 80 tuổi), EuroSCORE cao, suy giảm chức năng thất trái (EF < 40%), suy thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và các trường hợp có kèm tổn thương phình động mạch chủ lên cần phẫu thuật thay đoạn mạch đồng thời.
  • Tổng kết tình hình nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật can thiệp van động mạch chủ ít xâm lấn tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này xác lập quy trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:

  • Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể cho nghiên cứu.
  • Mô tả quy trình phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ NTXU: Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản một nòng; đường rạch da khoảng 6–8 cm từ hõm ức xuống khoang liên sườn 3 hoặc 4; cưa dọc nửa trên xương ức và cưa ngang sang khoang liên sườn bên phải dạng chữ J; thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể trung tâm bằng cách đặt cannule động mạch chủ tại vị trí hợp lưu thân cánh tay đầu và cannule tĩnh mạch hai tầng qua tiểu nhĩ phải; liệt tim bằng dung dịch bảo vệ cơ tim xuôi dòng hoặc qua lỗ vành trực tiếp; cắt bỏ van bệnh lý, làm sạch vôi hóa vòng van, khâu cố định van cơ học hoặc sinh học bằng chỉ đệm có miếng đệm; kiểm tra van, đóng mở động mạch chủ, đuổi khí và phục hồi nhịp tim; đặt dẫn lưu trung thất và đóng nửa xương ức bằng chỉ thép.
  • Quy chuẩn hóa tiêu chí đánh giá các biến số trong mổ, tiêu chuẩn rút nội khí quản, tiêu chuẩn rút dẫn lưu, tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân khỏi đơn vị hồi sức tích cực (ICU) và tiêu chuẩn xuất viện.
  • Khái niệm thất bại kỹ thuật được định nghĩa rõ: Bắt buộc phải chuyển từ đường mổ NTXU sang mở toàn phần xương ức trong mổ hoặc phải mổ lại mở toàn phần xương ức do không tiếp cận xử lý được biến chứng chảy máu, chèn ép tim.
  • Phương pháp thu thập và quản lý số liệu; quy trình thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Đại học Y Dược TP.HCM.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả trình bày hệ thống dữ liệu qua các bảng biểu thống kê và mô hình phân tích:

  • Đặc điểm dịch tễ, tiền sử bệnh lý nội khoa và phân bố lâm sàng theo thời gian tuyển bệnh qua từng năm.
  • Kết quả siêu âm tim (LVDd, LVDs, EF), cắt lớp vi tính ngực cản quang và thông tim chụp mạch vành trước phẫu thuật.
  • Thông số kỹ thuật trong mổ: So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian chạy CPB và lượng máu mất trong mổ giữa nhóm thay van đơn thuần và nhóm kèm thay động mạch chủ lên.
  • Diễn tiến hậu phẫu và biến chứng: Đánh giá tỷ lệ sử dụng máu và các chế phẩm máu (huyết tương tươi, tiểu cầu), thời gian thở máy, thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện, tỷ lệ suy tim sau mổ, rung nhĩ, tràn dịch màng ngoài tim, nhiễm trùng vết mổ và viêm xương ức.
  • Phân tích mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố liên quan độc lập đến biến chứng chung sau phẫu thuật.
  • Phân tích tỷ lệ sống còn sớm (trong vòng 30 ngày) và ước tính xác suất sống còn theo mô hình biểu đồ Kaplan - Meier.
  • Kết quả phẫu thuật chi tiết trên các phân nhóm nguy cơ cao: Bệnh nhân > 60 tuổi, bệnh nhân có EuroSCORE > 3, bệnh nhân có suy giảm chức năng thận trước mổ và bệnh nhân được phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ ngực lên đồng thời.
  • Đối chiếu biến đổi các chỉ số tái cấu trúc thất trái (LVDd, LVDs, EF) tại thời điểm trước mổ và sau mổ 6 tháng.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các phát hiện nghiên cứu đặt trong tương quan với y văn thế giới:

  • Phân tích sự phù hợp về đặc điểm dịch tễ và mô hình bệnh lý van động mạch chủ tại Việt Nam.
  • Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của đường mổ NTXU: Bàn luận về tính khả thi của kỹ thuật thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể trung tâm; so sánh thời gian chạy CPB, thời gian kẹp động mạch chủ với các nghiên cứu quốc tế (như nghiên cứu của Brown, Attia, Santana); phân tích mức độ giảm mất máu, giảm nhu cầu truyền máu, kiểm soát đau sau mổ và bảo tồn cơ học lồng ngực giúp cải thiện chức năng hô hấp.
  • Bàn luận về tỷ lệ chuyển đổi đường mổ, các biến chứng kỹ thuật, tỷ lệ tử vong sớm và độ an toàn của kỹ thuật trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao (cao tuổi, suy thận, EuroSCORE cao, phẫu thuật kèm thay động mạch chủ lên).
  • Đánh giá tổng hợp điểm mạnh, điểm hạn chế của nghiên cứu và khả năng ứng dụng thực tế quy trình phẫu thuật tại các trung tâm tim mạch tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng có đối chứng về tính an toàn và hiệu quả điều trị của phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức dạng chữ J so với đường mổ mở toàn phần xương ức kinh điển tại một trung tâm ngoại khoa lớn của Việt Nam.
  • Chứng minh tính ưu việt của đường mổ NTXU trong việc giảm thiểu lượng máu mất trong và sau mổ, giảm tỷ lệ truyền máu và các chế phẩm máu, rút ngắn thời gian thở máy, giảm đau sau mổ và rút ngắn tổng thời gian nằm viện mà không làm gia tăng tỷ lệ biến chứng hoặc tỷ lệ tử vong chu phẫu.
  • Xác lập cơ sở dữ liệu lâm sàng khẳng định tính khả thi và an toàn của đường mổ NTXU trên các đối tượng bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (bệnh nhân trên 60 tuổi, bệnh nhân suy thận, EuroSCORE > 3) cũng như các trường hợp thương tổn phức tạp cần thay đồng thời đoạn động mạch chủ ngực lên.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

  • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức dạng chữ J (vào khoang liên sườn 3 hoặc 4 bên phải), áp dụng thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo hoàn toàn tại trung tâm (cannule động mạch chủ quai lên và cannule nhĩ phải hai tầng). Quy trình này giúp tránh can thiệp vào mạch máu đùi, giảm thiểu nguy cơ tai biến bóc tách động mạch chậu - đùi và thuyên tắc mạch não do dòng chảy ngược chiều.
  • Đề xuất kỹ thuật mổ NTXU như một giải pháp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất của các bệnh viện tại Việt Nam, do kỹ thuật này nhìn trực tiếp vào phẫu trường (Carpentier - Loulmet Mức I), tận dụng toàn bộ bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở kinh điển, không làm phát sinh thêm chi phí trang thiết bị đắt tiền hoặc phòng mổ chuyên dụng phức tạp, giúp người bệnh dễ dàng tiếp cận kỹ thuật.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế bán thực nghiệm (chọn mẫu thuận tiện, không ngẫu nhiên hóa hoàn toàn) tại một trung tâm phẫu thuật tim mạch duy nhất (Khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim, Bệnh viện Chợ Rẫy).
  • Phẫu trường qua đường mổ NTXU hẹp hơn đường mổ toàn phần xương ức, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và thời gian làm quen với các thao tác khâu buộc trong không gian sâu.
  • Chưa áp dụng đối với các trường hợp bệnh nhân mổ lại (redo), bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân suy tim quá nặng (EF < 25%), vôi hóa toàn bộ động mạch chủ ngực hoặc có dị dạng lồng ngực nặng.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng các yếu tố nguy cơ hiếm gặp.
  • Tiếp tục theo dõi và đánh giá kết quả dài hạn (sau 5 năm, 10 năm) về độ bền của van nhân tạo, tỷ lệ tái phẫu thuật và tỷ lệ sống còn tích lũy của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật qua đường mổ NTXU.
  • Mở rộng nghiên cứu kết hợp đường mổ NTXU với các kỹ thuật tạo hình/sửa van động mạch chủ phức tạp (như phương pháp Ozaki bằng màng ngoài tim tự thân) hoặc hoàn thiện các bước kỹ thuật chuyển tiếp sang phẫu thuật mở ngực nhỏ bên phải có nội soi hỗ trợ khi hội đủ điều kiện trang thiết bị.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Ngoại Lồng ngực - Phẫu thuật Tim mạch, có giá trị ứng dụng cụ thể:

  • Đối với phẫu thuật viên tim mạch và nghiên cứu sinh: Cung cấp quy trình chi tiết từng bước về đường mổ nửa trên xương ức dạng chữ J, kỹ thuật cưa xương ức chọn lọc, phương pháp thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể trung tâm, kỹ thuật bộc lộ gốc động mạch chủ trong phẫu trường hẹp và kiểm soát các biến chứng chảy máu hoặc rối loạn dẫn truyền sau mổ.
  • Đối với các bác sĩ gây mê hồi sức và điều dưỡng hồi sức tim: Cung cấp thông số theo dõi về biến đổi huyết động, quy chuẩn kiểm soát đau sau mổ bằng thang điểm VAS, tiêu chuẩn cai máy thở và tiêu chuẩn rút dẫn lưu sớm, hỗ trợ công tác chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ tim.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Luận án chứng minh một mô hình kỹ thuật can thiệp tim mạch ít xâm lấn hiệu quả, tiết kiệm chi phí đầu tư, có thể triển khai dựa trên trang thiết bị hiện có tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa có trung tâm phẫu thuật tim hở.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức (NTXU) có ưu thế gì so với đường mổ toàn phần xương ức (TPXU)?

Đường mổ NTXU bảo tồn được nửa dưới xương ức và mũi kiếm xương ức, giúp giữ vững cấu trúc thành ngực, giảm tổn thương các đám rối tĩnh mạch vùng mũi ức. Nhờ đó, phương pháp này làm giảm đáng kể lượng máu mất trong và sau mổ, giảm nhu cầu truyền máu, rút ngắn thời gian thở máy, giảm đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm hồi sức và nằm viện, đồng thời đem lại tính thẩm mỹ cao hơn cho vết mổ.

2. Kỹ thuật thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể trong luận án được thực hiện như thế nào và có ưu điểm gì?

Kỹ thuật thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) trong luận án được thực hiện hoàn toàn ở trung tâm: Đặt cannule động mạch chủ tại vị trí hợp lưu thân cánh tay đầu của quai động mạch chủ lên và đặt cannule tĩnh mạch hai tầng qua tiểu nhĩ phải. Phương thức này tránh việc phải đặt đường mạch máu ngoại biên qua động mạch và tĩnh mạch đùi, từ đó loại bỏ các biến chứng như bóc tách động mạch đùi - chậu hoặc nguy cơ thuyên tắc mạch não do dòng máu chảy ngược.

3. Phương pháp phẫu thuật trong luận án thuộc phân độ nào theo hệ thống Carpentier - Loulmet?

Phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức trong nghiên cứu thuộc Mức I theo phân độ của Carpentier - Loulmet (phẫu thuật nhìn trực tiếp vào phẫu trường qua đường rạch da nhỏ từ 6 đến 10 cm). Phương pháp này không bắt buộc sử dụng hệ thống nội soi hay cánh tay Robot, cho phép sử dụng các dụng cụ phẫu thuật kinh điển thông thường.

4. Luận án ghi nhận các trường hợp nào cần phải chuyển đổi từ đường mổ NTXU sang mở toàn phần xương ức (TPXU)?

Chuyển đổi đường mổ sang TPXU được chỉ định trong các trường hợp: Phẫu trường không bộc lộ được van động mạch chủ do van nằm quá sâu hoặc động mạch chủ vôi hóa nặng; cần thực hiện các kỹ thuật mở rộng vòng van phức tạp (như kiểu Nicks hoặc Konno); tim chướng căng hoặc rung thất dai dẳng sau khi thả kẹp động mạch chủ; hoặc xuất hiện các biến chứng kỹ thuật khó cầm máu như rách đường khâu động mạch chủ, vỡ vòng van, bóc tách động mạch vành.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Minh Hải đã thực hiện việc đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức dạng chữ J đối chiếu với đường mổ toàn phần xương ức kinh điển tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu xác nhận đường mổ nửa trên xương ức là phương pháp phẫu thuật an toàn, có hiệu quả tương đương về mặt huyết động và tỷ lệ tử vong, đồng thời vượt trội về khả năng giảm mất máu, giảm truyền máu, rút ngắn thời gian thở máy và giảm đau sau phẫu thuật. Kỹ thuật này khả thi và an toàn trên cả nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cũng như các trường hợp thay đoạn động mạch chủ ngực lên đồng thời, mang lại giá trị ứng dụng lâm sàng phù hợp với điều kiện y tế tại Việt Nam.