CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU XƯƠNG ĐÙI, PHẦN MỀM LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG ĐÙI VÀ NẮN CHỈNH KHÔNG MỞ Ổ GÃY 1. Đặc điểm về giải phẫu xương đùi Xương đùi là một xương dài nhất, nặng nhất trong số các xương của cơ thể. Xương đùi gồm có 3 phần: Đầu trên, thân xương và đầu dưới.
Thân xương đùi (TXĐ) có hình lăng trụ tam giác và hơi cong, lồi ra trước và ra ngoài. Chiều dài trung bình của xương đùi người Việt Nam là 38 cm [10], [11], [12]. Đầu trên xương đùi gồm có chỏm, cổ, mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ, tiếp nối với TXĐ bởi cổ tiếp hay cổ phẫu thuật. Cổ xương đùi tạo với TXĐ một góc gọi là góc cổ thân.
Góc này ở người trưởng thành nằm trong khoảng từ 1300 - 1350, ở nữ giới góc này nhỏ hơn ở nam. Giải phẫu đầu trên xương đùi * Nguồn: theo Farhang K. và cộng sự (2014) [13] Mấu chuyển lớn là một khối có hình tứ giác, mặt trong phần lớn tiếp nối ngay vào cổ, phần sau trên của mấu chuyển lớn hướng lên trên và vào trong. Mặt trong của phần này, nơi gần với mặt sau cổ xương đùi có một hố gọi là hố mấu chuyển hay hố ngón tay, vị trí này nằm trên trục của ống tủy.
Đây chính là điểm 4 vào ống tủy khi sử dụng các đinh nội tủy (ĐNT) thẳng. Mấu chuyển bé nằm ở mặt sau, dưới chỗ nối giữa cổ và TXĐ, là nơi bám của cơ thắt lưng chậu [14]. thì vị trí vào của ĐNT có chốt là đỉnh mấu chuyển lớn. Góc vào tạo với trục ống tủy từ hố ngón tay là 6°.
Tùy thuộc vào thiết kế cụ thể của mỗi loại ĐNT có chốt mà vị trí vào có thể khác nhau [4]. Vị trí vào ở mấu chuyển lớn dễ thực hiện thao tác, đặc biệt là với người béo phì nhưng nhược điểm là nguy cơ lệch trục valgus. Nghiên cứu của tác giả Sheth U. và cộng sự (cs) năm 2016 cho thấy, điểm vào ở đỉnh mấu chuyển lớn là dễ dàng xác định hơn so với hố ngón tay, đặc biệt là ở những bệnh nhân (BN) béo.
Tuy nhiên, điểm vào ở đỉnh mấu chuyển lớn lại không thẳng trục với ống tủy xương đùi. Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về liền xương và chức năng của BN ở cả 2 nhóm [12], [15]. A) Điểm vào của hố ngón tay nhìn từ phía trên; B) Điểm vào của đinh AO và đinh Grosse-Kempf * Nguồn: theo Tanna D. thì việc lựa chọn điểm vào của đinh là hết sức quan trọng do ảnh hưởng đến phục hồi hình thể giải phẫu.
Với ĐNT AO thì điểm vào là hố ngón tay trong khi đinh Grosse-Kempf thì điểm vào là đỉnh mấu chuyển lớn. Với điểm vào ở hố ngón tay có thể gây tổn thương mạch máu ở quanh cổ xương đùi, gây gãy cổ xương đùi hoặc gây hoại tử chỏm vô mạch. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào có cỡ mẫu đủ lớn để đánh giá những nguy cơ tổn thương này. Điểm vào ở đỉnh mấu chuyển là chỗ nối của 2/3 trước và 1/3 sau 5 của mấu chuyển lớn.
Không dễ để xác định chính xác nguy cơ và có thể gây vỡ mấu chuyển lớn với điểm vào ở đỉnh mấu chuyển [16]. và cs, nhánh động mạch mũ sau chạy dọc theo viền cơ bịt ngoài qua sau đến gân của nó và trước gân của cơ bịt trong. Cách mấu chuyển lớn khoảng 15 mm, nó phân nhánh thành hai đến sáu nhánh cấp máu cho vùng bao khớp và đầu trên xương đùi (hình 1. Khớp háng phải nhìn từ trên cao.
1: Cơ mông bé, 2: Hố ngón tay. 3: Cơ bịt ngoài 4: Cơ bịt trong. A, B và C các điểm vào ở vùng mấu chuyển. 5: Động mạch mũ sau * Nguồn: theo Dora C.
và cộng sự (2001) [17] Stannard J. và cs đã nghiên cứu so sánh điểm vào ống tủy giữa mấu chuyển lớn và hố ngón tay cho thấy: Với đinh mà điểm vào là hố ngón tay thì sẽ làm tổn thương các cơ mông, cơ bịt ngoài, cơ bịt trong, làm tổn thương bao khớp háng. Phía sau có thể làm tổn thương động mạch mũ sau, gây ra biến chứng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi hay viêm khớp háng do mở vào bao khớp. Khi đóng đinh mà vị trí điểm vào ống tủy ở hố ngón tay có ưu điểm là thẳng trục với ống tủy nhưng lại làm tổn thương một thành vỏ xương cứng phía trong, tạo thành điểm yếu ở điểm nối giữa cổ và TXĐ, do đó dễ gây gãy cổ xương đùi hoặc làm đau dai dẳng vùng hố ngón tay [17], [18], [19], [20].
và cs, các đinh có điểm vào ống tủy ở vùng mấu chuyển lớn phù hợp với kết xương ĐNT kín vì dễ tiếp cận với vị trí này [21]. Thân xương đùi được giới hạn từ dưới mấu chuyển bé tới trên lồi cầu đùi, ngang mức lồi củ cơ khép và cong lõm ra sau. Những số liệu nghiên cứu nhân chủng học cho thấy, bán kính cung cong ra sau của xương đùi là từ 109 cm đến 134 cm (trung bình120 ± 36 cm) [22], [23]. Đầu dưới xương đùi là một khối hơi vuông và cong ra sau, gồm có lồi cầu trong - ngoài và chia tách nhau bởi hố liên lồi cầu.
Nhìn từ phía trước, giữa hai lồi cầu có một diện hình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè gọi là rãnh liên lồi cầu [10]. Ống tuỷ xương đùi chạy dọc thân xương, thẳng trên mặt phẳng ngang và cong ra sau trên mặt phẳng đứng dọc. Ở đầu trên, đường cong của ống tủy thẳng với hố ngón tay ở phía sau - trong mấu chuyển lớn và nằm ngoài khớp. Ở đầu dưới, đường cong thẳng với khuyết liên lồi cầu.
Ống tuỷ có hình đồng hồ cát, hẹp ở 1/3 giữa, đoạn hẹp dài từ 8 cm đến 10 cm, rộng ở hai đầu (ống tủy loe rộng dần ra). Đặc biệt là ở 1/3 dưới, xương đùi to ra nhưng thành xương mỏng dần làm cho ống tủy loe dần. Đinh có nguy cơ không nằm đúng trục ống tủy dẫn tới mở góc ổ gãy khi kết hợp xương (KHX) không mở ổ gãy. Nếu không có vít chốt ngang ở vị trí này thì dễ bị di lệch xoay [24], [25], [26].
Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi * Nguồn: theo Langer J. và cộng sự (2010) [27] 7 Đặc điểm xương đùi của người Việt: Chiều dài trung bình 38 cm (dài nhất 41,8 cm, ngắn nhất 33 cm), so với người Pháp là 47,6 cm. Bán kính cung cong ra sau của xương đùi người Việt Nam và Banglades là 1500 mm [10]. Theo Vũ Ngọc Thụ, ở một phần ba giữa (1/3G) xương đùi có: Đường kính trước - sau là (26,2 ± 1,7) mm ở nam và (24,1 ± 1,8) mm ở nữ.
Đường kính ngang là (27,6 ± 1,8) mm ở nam và (24,6 ± 2,2) mm ở nữ. Đường kính ống tuỷ thường từ 8 - 10 mm [28]. Hệ thống mô mềm vùng đùi Tổ chức phần mềm bao bọc xung quanh xương đùi gồm những cơ to khỏe. Chúng được cân đùi bao phủ và ngoài cùng là tổ chức dưới da và da.
Cân đùi ở mặt trước tách ra một trẽ bọc lấy cơ may, ở mặt trong đùi cân tách ra vách liên cơ trong, ở mặt ngoài cân đùi rất dày tạo thành một dải có cơ căng cân đùi bám, cân tách ra vách liên cơ ngoài đi vào tới xương, chia phần mềm thành hai khu. Các khối cơ dày và có lực co kéo mạnh nhất cơ thể bao bọc quanh xương đùi nên khi xương đùi gãy, sự co kéo của các cơ tạo nên những di lệch đặc trưng cho đoạn gãy. Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi * Nguồn: theo Nork S. (2015) [4] 8 + Khi gãy ở đoạn 1/3 trên xương đùi (1/3T): Đầu gãy trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo ra phía trước.
Đoạn gãy ngoại vi bị các cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên, các cơ khép đùi kéo khép vào trong. Hai đoạn di lệch chồng lên nhau tạo thành góc mở vào trong, ra sau và tạo hình ảnh quai lồi ra trước và ra ngoài. Dựa trên hiểu biết về cơ chế di lệch của gãy 1/3 trên xương đùi, khi BN nằm ngửa trên bàn mổ chỉnh hình (BCH) nắn chỉnh hết di lệch chồng. Di lệch sang bên (trong - ngoài và trước - sau) có thể nắn chỉnh với một số dụng cụ hỗ trợ [10], [29].
Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi * Nguồn: theo Nork S. Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi * Nguồn: theo Nork S. (2015) [4] + Khi gãy ở đoạn 1/3 dưới (1/3D): Đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép và các cơ dạng đối lực nhau nên ít di lệch. Đoạn ngoại vi bị hai cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài kéo ra sau và bị các cơ tứ đầu đùi, ụ ngồi cẳng chân kéo lên.
Vì thế khi gãy ở 1/3D xương đùi thường xảy ra di lệch trục tạo góc mở ra trước và ra ngoài. Đầu xương gãy trung tâm chọc xuống, vào túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi, đầu xương gãy ngoại vi gập ra sau. Đây chính là nguyên nhân gây ra biến chứng tổn thương bó mạch khoeo. Mạch máu, thần kinh cũng có thể bị tổn thương, nhất là gãy ở đoạn 1/3D xương đùi [10], [29].
Để nắn chỉnh ổ gãy, các kỹ thuật thực hiện nguyên tắc nắn chỉnh đầu gãy ngoại vi theo đầu gãy trung tâm, ngược với di lệch. Nắn chỉnh có thể là gián tiếp hoặc trực tiếp thông qua dụng cụ nắn chỉnh vào hai đầu của ổ gãy xương. Mỗi một vị trí có những khó khăn và thuận lợi nhất định. Ở đoạn 1/3T, 1/3G cơ co kéo nhiều nhưng xương dài, thuận lợi cho sử dụng dụng cụ hỗ trợ.
Đoạn 1/3D di lệch ít hơn nhưng đoạn ngoại vi ngắn không thuận lợi khi sử dụng các dụng cụ hỗ trợ [4], [30], [31]. Đặc điểm mạch máu nuôi xương Thân xương đùi được cung cấp máu từ các động mạch qua những lỗ nuôi xương dọc theo đường ráp. Các mạch máu này xuất phát từ các động mạch xiên, 10 nhánh của động mạch đùi sâu. TXĐ được cấp máu bởi ba nguồn [4], [32]: - Động mạch nuôi xương là các nhánh của động mạch xiên đi vào xương, qua lỗ nuôi xương ở bờ sau (đường ráp) đoạn 1/3G TXĐ.
Sau đó, mỗi động mạch lại chia ra hai nhánh đi dọc theo ống tủy ra hai đầu xương và ra vỏ xương, cung cấp 50% - 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi, nuôi dưỡng 2/3 trong của vỏ thân xương và toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy.