Luận văn thạc sĩ nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật steindler cải biên

Nghiên cứu phân tích yếu tố ảnh hưởng và hiệu quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phương pháp phẫu thuật Steindler cải biên, mang lại kết quả khả quan.

• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên
• Loại tài liệu: luận án

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu
• 1.2. Giải phẫu khớp khuỷu
• 1.3. Vai trò các cơ vùng khuỷu
• 1.4. Thần kinh chi phối vùng khuỷu
• 1.5. Bệnh lý mất chức năng gấp khuỷu
• 1.6. Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động
• 1.7. Điều trị mất gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler
• 1.8. Một số ưu, nhược điểm phương pháp phẫu thuật Steindler
• 1.9. Kết quả phẫu thuật
• 1.10. Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Các bước tiến hành
• 2.6. Quy trình kỹ thuật Steindler cải biên
• 2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu, chất liệu, phương pháp đo lường
• 2.8. Xử lý số liệu
• 2.9. Khống chế sai số
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động
• 3.2. Nguyên nhân tổn thương
• 3.3. Cơ chế gây tổn thương
• 3.4. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật
• 3.5. Thời điểm chỉ định phẫu thuật
• 3.6. Tình trạng trước phẫu thuật
• 3.7. Thời gian phẫu thuật
• 3.8. Kết quả xa
• 3.9. Một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• 3.10. Phương pháp điều trị trước phẫu thuật
• 3.11. Tình trạng toàn thân của người bệnh
• 3.12. Đặc điểm tổn thương thần kinh vận động
• 3.13. Vị trí cố định mảnh xương
• 3.14. Sức cơ gấp cổ tay
• 3.15. Sức cơ sấp cẳng tay
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động
• 4.2. Kết quả phẫu thuật
• 4.3. Kết quả gần
• 4.4. Kết quả xa
• 4.5. Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Mất gấp khuỷu là một di chứng nặng nề của chi trên, gây suy giảm nghiêm trọng khả năng thực hiện các động tác sinh hoạt và lao động. Điều này ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo Brunelli, ảnh hưởng của khớp khuỷu mất gấp nặng nề ngang với mất một bàn tay bình thường. Do đó, gấp khuỷu là một trong các cử động cần thiết nhất của chi trên, luôn cần được ưu tiên chẩn đoán và điều trị phục hồi sớm. Nhiều nguyên nhân gây mất gấp khuỷu, trong đó tổn thương thần kinh vận động vùng đám rối cánh tay là nguyên nhân thường gặp nhất. Điều trị mất gấp khuỷu có nhiều phương pháp, từ không phẫu thuật đến phẫu thuật phục hồi thần kinh. Phẫu thuật Steindler cải biên là một trong những phương pháp mang lại hiệu quả cao nhất hiện nay, mặc dù kết quả phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật và mức độ tổn thương.

II. Tổng quan tài liệu

Khớp khuỷu là khớp gấp duỗi cẳng tay, bao gồm ba khớp hợp thành. Giải phẫu khớp khuỷu rất phức tạp, với các dây chằng và cơ bám vào các điểm khác nhau. Các cơ gấp khuỷu như cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện động tác gấp. Thần kinh chi phối vùng khuỷu chủ yếu là đám rối thần kinh cánh tay, với các dây thần kinh như cơ bì và quay. Tổn thương thần kinh có thể dẫn đến mất chức năng gấp khuỷu, ảnh hưởng đến khả năng vận động của chi trên. Việc hiểu rõ về giải phẫu và chức năng của các cơ và thần kinh vùng khuỷu là rất cần thiết để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.

III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân có triệu chứng mất gấp khuỷu rõ rệt và đã được chỉ định phẫu thuật Steindler cải biên. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, thực hiện phẫu thuật và theo dõi kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Quy trình kỹ thuật Steindler cải biên được thực hiện theo các bước đã được chuẩn hóa, nhằm đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong điều trị. Các chỉ tiêu nghiên cứu được xác định rõ ràng, bao gồm tình trạng trước và sau phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy đặc điểm bệnh lý của các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động rất đa dạng. Nguyên nhân tổn thương chủ yếu là do chấn thương, và cơ chế gây tổn thương thường liên quan đến các tác động bên ngoài. Thời điểm chỉ định phẫu thuật và tình trạng trước phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến kết quả phục hồi chức năng. Kết quả xa cho thấy tỷ lệ phục hồi chức năng gấp khuỷu đạt từ 60% đến 80%, tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân chưa đạt được kết quả tốt. Các yếu tố như tình trạng tổn thương thần kinh, vị trí cố định mảnh xương và sức cơ gấp cổ tay đều có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

V. Bàn luận

Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên cho thấy rằng việc hiểu rõ đặc điểm bệnh lý và các yếu tố liên quan là rất quan trọng. Kết quả phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật mà còn liên quan đến tình trạng toàn thân của người bệnh và đặc điểm tổn thương thần kinh. Việc cải thiện quy trình phẫu thuật và phục hồi chức năng sau phẫu thuật có thể nâng cao tỷ lệ thành công. Nghiên cứu này cung cấp những thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc điều trị mất gấp khuỷu, đồng thời mở ra hướng nghiên cứu mới trong lĩnh vực phục hồi chức năng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Mất chức năng gấp khuỷu là một di chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến khả năng vận động và sinh hoạt của chi trên, làm giảm chất lượng cuộc sống người bệnh. Theo ước tính, tổn thương thần kinh vận động vùng đám rối cánh tay là nguyên nhân phổ biến gây mất gấp khuỷu, đặc biệt trong các trường hợp chấn thương do tai nạn giao thông, chiếm tỷ lệ cao trong nhóm bệnh lý thần kinh vận động. Mục tiêu nghiên cứu nhằm nhận diện đặc điểm bệnh lý của các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động, đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật Steindler cải biên, đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ năm 2005 đến 2019, với cỡ mẫu tối thiểu 53 trường hợp, đảm bảo độ tin cậy thống kê. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp cơ sở khoa học cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, nâng cao tỷ lệ phục hồi chức năng gấp khuỷu, giảm thiểu biến chứng và cải thiện khả năng lao động, sinh hoạt cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết giải phẫu và sinh lý vận động vùng khuỷu, đặc biệt là cấu trúc khớp khuỷu và hệ thống thần kinh chi phối vận động. Khớp khuỷu gồm ba khớp hợp thành, chịu trách nhiệm cho động tác gấp và duỗi cẳng tay, với biên độ vận động gấp tối đa khoảng 150 độ. Thần kinh cơ bì, chi phối các cơ gấp khuỷu chính như cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước, đóng vai trò trung tâm trong vận động gấp khuỷu. Mô hình tổn thương thần kinh vận động được phân loại theo hệ thống của Hertheit Seddon và Sunderland, giúp đánh giá mức độ tổn thương và khả năng phục hồi. Ngoài ra, mô hình phẫu thuật Steindler cải biên của Mayer L. được áp dụng như phương pháp điều trị chính, với các khái niệm về chuyển điểm bám cơ, cố định mảnh xương và phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Các khái niệm chính bao gồm: sức cơ gấp khuỷu (đánh giá theo thang điểm MRC), biên độ vận động khớp khuỷu, hiệu ứng gấp cổ tay và sấp cẳng tay khi gấp khuỷu, cũng như các yếu tố ảnh hưởng như tuổi, thời điểm phẫu thuật và kỹ thuật cố định mảnh xương.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu và mô tả cắt ngang không đối chứng, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được điều trị bằng phẫu thuật Steindler cải biên tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian 15 năm (2005-2019). Cỡ mẫu tối thiểu là 53 trường hợp, được tính toán dựa trên tỷ lệ phục hồi chức năng tốt và rất tốt khoảng 56% theo báo cáo của ngành. Dữ liệu thu thập bao gồm đặc điểm bệnh lý, phương pháp điều trị trước phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật, kết quả gần và xa sau mổ, cùng các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả. Phân tích số liệu sử dụng các phép kiểm định thống kê như Fisher Exact’s Test và T-test để đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm. Quy trình phẫu thuật Steindler cải biên được thực hiện theo kỹ thuật của Mayer L., bao gồm cắt mảnh xương mỏm trên ròng rọc kèm nguyên ủy khối cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay, cố định mảnh xương vào mặt trước xương cánh tay bằng vít và dây thép y tế. Phục hồi chức năng sau mổ được tiến hành theo bốn giai đoạn, bắt đầu từ vận động thụ động đến vận động chủ động có kháng trở, kéo dài từ 6 tuần đến vài tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh lý và nguyên nhân tổn thương: Trong số các trường hợp nghiên cứu, khoảng 70% là nam giới, độ tuổi trung bình khoảng 35 tuổi. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông chiếm khoảng 65%, tiếp theo là các tai nạn sinh hoạt và di chứng bệnh lý khác. Cơ chế tổn thương chủ yếu là căng giãn và vết thương trực tiếp gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

2. Kết quả phẫu thuật gần và xa: Thời gian phẫu thuật trung bình là khoảng 90 phút. Kết quả gần cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày, với tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu đạt trên 90%. Kết quả xa sau 6 tháng trở lên, có khoảng 68% trường hợp đạt mức rất tốt và tốt về sức cơ gấp khuỷu (M4 trở lên) và biên độ gấp ≥ 120 độ. Khoảng 20% trường hợp có kết quả trung bình và kém, với biên độ gấp dưới 80 độ hoặc sức cơ dưới M3.

3. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật: Phân tích cho thấy tuổi dưới 50, thời điểm phẫu thuật trong vòng 12 tháng sau tổn thương, sức cơ gấp cổ tay và sấp cẳng tay trước phẫu thuật đạt từ M4 trở lên, cùng vị trí cố định mảnh xương cách mỏm trên lồi cầu ngoài từ 19% đến 23% chiều dài xương cánh tay là các yếu tố liên quan tích cực đến kết quả phục hồi. Ngược lại, các trường hợp có bệnh lý mạn tính kết hợp hoặc tổn thương thần kinh đa dây có tỷ lệ kết quả kém cao hơn.

4. Hiệu ứng gấp cổ tay và sấp cẳng tay: Khoảng 30% người bệnh xuất hiện hiệu ứng gấp cổ tay mức độ vừa đến nặng khi gấp khuỷu, ảnh hưởng đến sức nắm và chức năng bàn tay. Hiệu ứng sấp cẳng tay mức độ nhẹ đến vừa cũng được ghi nhận ở 25% trường hợp, làm hạn chế một phần vận động phối hợp.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế, trong đó tỷ lệ phục hồi chức năng gấp khuỷu tốt và rất tốt dao động từ 60% đến 80%. Nguyên nhân tổn thương chủ yếu do tai nạn giao thông phản ánh thực trạng chấn thương chi trên phổ biến tại Việt Nam. Thời điểm phẫu thuật sớm và sức cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay đủ mạnh là điều kiện tiên quyết để đạt kết quả tốt, tương tự như các nghiên cứu trước đây. Vị trí cố định mảnh xương trong khoảng 19%-23% chiều dài xương cánh tay giúp cân bằng lực cơ, giảm thiểu hiệu ứng gấp cổ tay và sấp cẳng tay, từ đó nâng cao biên độ vận động và sức cơ gấp khuỷu. Các biểu đồ so sánh kết quả theo nhóm tuổi, thời điểm phẫu thuật và sức cơ trước mổ minh họa rõ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ khoảng 20% trường hợp có kết quả trung bình và kém cho thấy cần cải tiến kỹ thuật và tăng cường phục hồi chức năng sau mổ. Ngoài ra, các biến chứng như tổn thương thần kinh trụ và bong mảnh xương cố định cũng ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả, đòi hỏi sự chú ý trong quá trình phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thực hiện phẫu thuật sớm trong vòng 12 tháng sau tổn thương nhằm tăng tỷ lệ phục hồi chức năng gấp khuỷu, giảm nguy cơ teo cơ và dính khớp. Chủ thể thực hiện: bác sĩ phẫu thuật và đội ngũ y tế tại các cơ sở điều trị chấn thương.

2. Đánh giá kỹ lưỡng sức cơ gấp cổ tay và sấp cẳng tay trước phẫu thuật, chỉ định phẫu thuật khi các cơ này đạt từ M4 trở lên để đảm bảo hiệu quả chuyển gân. Chủ thể thực hiện: bác sĩ chuyên khoa thần kinh cơ và phục hồi chức năng.

3. Áp dụng kỹ thuật cố định mảnh xương theo vị trí chuẩn (19%-23% chiều dài xương cánh tay) để cân bằng lực cơ, hạn chế hiệu ứng gấp cổ tay và sấp cẳng tay, nâng cao biên độ vận động. Chủ thể thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa chỉnh hình.

4. Tăng cường chương trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật, bao gồm tập vận động thụ động, chủ động và có kháng trở theo từng giai đoạn, kéo dài ít nhất 6 tháng để duy trì và cải thiện chức năng vận động. Chủ thể thực hiện: chuyên viên vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

5. Giám sát và xử trí kịp thời các biến chứng hậu phẫu như nhiễm khuẩn, tổn thương thần kinh trụ, bong mảnh xương cố định để giảm thiểu ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Chủ thể thực hiện: đội ngũ y tế chăm sóc hậu phẫu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình và thần kinh cơ: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và kỹ thuật phẫu thuật Steindler cải biên, giúp nâng cao hiệu quả điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động.

2. Chuyên viên phục hồi chức năng: Thông tin về quy trình và tầm quan trọng của phục hồi chức năng sau phẫu thuật giúp xây dựng chương trình tập luyện phù hợp, tối ưu hóa kết quả phục hồi.

3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học vận động: Cung cấp dữ liệu thực nghiệm và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi chức năng vận động chi trên, làm nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo.

4. Sinh viên và học viên cao học ngành y học, chỉnh hình, phục hồi chức năng: Tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu, bệnh lý, kỹ thuật phẫu thuật và phương pháp nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực thần kinh cơ.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật Steindler cải biên là gì và khi nào được chỉ định?
   Phẫu thuật Steindler cải biên là kỹ thuật chuyển điểm bám khối cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay lên mặt trước xương cánh tay nhằm phục hồi chức năng gấp khuỷu khi tổn thương thần kinh vận động không hồi phục. Chỉ định khi mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh cơ bì hoặc tổn thương gân cơ nhị đầu không thể khâu nối.

2. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả phẫu thuật?
   Sức cơ gấp cổ tay và sấp cẳng tay trước phẫu thuật đạt từ M4 trở lên và thời điểm phẫu thuật sớm trong vòng 12 tháng sau tổn thương là những yếu tố quan trọng nhất giúp tăng tỷ lệ phục hồi chức năng gấp khuỷu.

3. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật được thực hiện như thế nào?
   Phục hồi chức năng gồm bốn giai đoạn: vận động thụ động các khớp không bất động, tập co cơ tĩnh trong nẹp, tập vận động chủ động có hỗ trợ và kháng trở, cuối cùng là tập phối hợp động tác sinh hoạt hàng ngày, kéo dài từ 6 tuần đến vài tháng.

4. Có những biến chứng nào cần lưu ý sau phẫu thuật?
   Các biến chứng thường gặp gồm tổn thương thần kinh trụ, bong mảnh xương cố định, nhiễm khuẩn vết mổ, hiệu ứng gấp cổ tay và sấp cẳng tay ảnh hưởng đến chức năng bàn tay.

5. Kết quả phẫu thuật Steindler cải biên có ổn định lâu dài không?
   Theo các báo cáo, kết quả phục hồi chức năng gấp khuỷu sau phẫu thuật Steindler cải biên ổn định sau 6 tháng và có thể duy trì lâu dài nếu tuân thủ đúng quy trình phục hồi chức năng và chăm sóc hậu phẫu.

Kết luận

• Phẫu thuật Steindler cải biên là phương pháp hiệu quả trong phục hồi chức năng gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động, với tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt đạt khoảng 68%.
• Các yếu tố ảnh hưởng tích cực gồm tuổi dưới 50, thời điểm phẫu thuật sớm, sức cơ gấp cổ tay và sấp cẳng tay đủ mạnh, cùng kỹ thuật cố định mảnh xương chuẩn xác.
• Phục hồi chức năng sau mổ đóng vai trò then chốt trong việc duy trì và nâng cao kết quả điều trị.
• Cần chú ý phòng ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng để tránh ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả phẫu thuật.
• Đề xuất tiếp tục nghiên cứu mở rộng về kỹ thuật phẫu thuật và chương trình phục hồi chức năng nhằm giảm tỷ lệ kết quả trung bình và kém, nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh.

Các chuyên gia và bác sĩ nên áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, đồng thời phát triển các chương trình đào tạo và phục hồi chức năng chuyên sâu để nâng cao hiệu quả điều trị mất gấp khuỷu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Mất gấp khuỷu là một di chứng nặng nề của chi trên làm suy giảm nghiêm trọng khả năng thực hiện các động tác sinh hoạt, lao động. Ảnh hƣởng xấu đến thẩm mỹ, tâm lý, chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh [1]. Brunelli so sánh ảnh hƣởng của khớp khuỷu mất gấp nặng nề ngang với mất một bàn tay bình thƣờng. Do vậy, gấp khuỷu là một trong các cử động cần thiết nhất của chi trên luôn cần đƣợc ƣu tiên chẩn đoán, điều trị phục hồi sớm [2], [3], [4], [5].

Nhiều nguyên nhân gây mất gấp khuỷu nhƣng thƣờng gặp là tổn thƣơng thần kinh vận động vùng đám rối cánh tay gây liệt các cơ vận động gấp khuỷu. Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thƣơng thần kinh vận động có nhiều phƣơng pháp: Không phẫu thuật (nội khoa, châm cứu, phục hồi chức năng…); phẫu thuật phục hồi thần kinh bằng nối, ghép; phẫu thuật chuyển gân, cơ tại chỗ hoặc từ xa thay thế chức năng các cơ vận động gấp khuỷu. Trong đó, phẫu thuật phục hồi thần kinh bằng chuyển, ghép bằng kỹ thuật vi phẫu là phƣơng pháp mang lại hiệu quả cao nhất hiện nay. Tuy nhiên, khó thực hiện và kết quả phụ thuộc vào một số yếu tố nhƣ: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thƣơng… [6].

Phẫu thuật chuyển gân, cơ tại chỗ là phƣơng pháp điều trị khá phổ biến vì dễ thực hiện, kết quả tƣơng đối tốt. Đây là cứu cánh cuối cùng để phục hồi chức năng gấp khuỷu khi không thể thực hiện hoặc khi các phƣơng pháp điều trị khác thất bại [7]. Trong nhóm này có phẫu thuật chuyển điểm bám khối cơ trên ròng rọc lên trên cánh tay nhằm phục hồi chức năng gấp khuỷu. Kỹ thuật đƣợc Steindler thực hiện và mô tả lần đầu tiên năm 1918 nên mang tên tác giả.

Sau đó kỹ thuật đƣợc nhiều tác giả khác nhƣ Hussain A. ứng dụng và cải biên. 2 Trên thế giới, phƣơng pháp phẫu thuật Steindler cải biên bởi Mayer L. Kết quả phục hồi chức năng gấp khuỷu của phẫu thuật Steindler cải biên theo Rostoucher P.

Một số tác giả khác đạt từ 60% - 80% ở mức rất tốt và tốt. Nhƣ vậy, kết quả phẫu thuật còn tỷ lệ 20% - 40% chƣa tốt (trung bình, kém). Tại Việt Nam, mất gấp khuỷu do tổn thƣơng thần kinh vận động là bệnh lý hay gặp và khó điều trị hiện nay. Điều trị mất gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên theo Mayer L., Green W (1954) đƣợc thực hiện trong nhiều năm qua với số lƣợng không nhỏ.

Hiện nay, kỹ thuật vẫn có giá trị thực tiễn cao, đƣợc một số phẫu thuật viên lựa chọn trong điều trị mất gấp khuỷu. Tuy nhiên, những đặc điểm bệnh lý mất gấp khuỷu do tổn thƣơng thần kinh vận động; kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật; một số yếu tố liên quan, ảnh hƣởng tốt và không tốt đến kết quả phẫu thuật nhƣ: Tình trạng tổn thƣơng thần kinh, vị trí cố định mảnh xƣơng, phục hồi chức năng sau phẫu thuật. chƣa đƣợc các tác giả trong và ngoài nƣớc nghiên cứu đầy đủ. Thực hiện nghiên cứu về những nội dung nêu trên để đề ra đƣợc các giải pháp nâng cao kết quả điều trị, giảm tỷ lệ kết quả chƣa tốt của phẫu thuật Steindler cải biên là rất cần thiết.

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hƣởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được điều trị bằng phẫu thuật Steindler cải biên. Đánh giá kết quả và xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu 1.

Giải phẫu khớp khuỷu Khớp khuỷu là khớp gấp duỗi cẳng tay, gồm ba khớp hợp thành là khớp ròng rọc nối xƣơng cánh tay với xƣơng trụ, khớp lồi cầu tiếp giáp với xƣơng quay và khớp quay trụ trên. Giữ các khớp có hệ thống dây chằng, diện khớp nối liền và cùng trong một bao hoạt dịch [9]. Diện khớp Đầu dƣới xƣơng cánh tay gồm mỏm lồi cầu ở ngoài, mỏm ròng rọc ở trong. Phía trƣớc có hõm vẹt, phía sau có hõm khuỷu.

Trên diện khớp có hai mỏm là trên ròng rọc và trên lồi cầu, đây là điểm bám của các cơ gấp, duỗi cổ, bàn tay [10]. Đầu trên xƣơng trụ có hình móc, ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trƣớc là mỏm vẹt, giữa là hõm ròng rọc (hõm sigma lớn), phía bên ngoài là hõm quay (hõm sigma bé) tiếp khớp với chỏm xƣơng quay. Mỏm khuỷu thƣờng hình thành sau bẩy tuổi, bên phải lớn hơn bên trái [11]. Chỏm xƣơng quay đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh dƣới lồi cầu.

Xung quanh chỏm tiếp xúc với xƣơng trụ [11]. Khớp khuỷu * Nguồn: Netter H. Phƣơng tiện nối khớp Bao khớp ở phía trƣớc mỏng, dính đến cổ xƣơng quay nên chỏm xƣơng xoay tự do trong khớp; khi bị chấn thƣơng thƣờng dẫn đến viêm bao khớp [13]. Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay bao gồm dây chằng bên trong (Lig.

Collaterale ulnare), dây chằng bên ngoài (Lig. collaterale radiale), dây chằng trƣớc và dây chằng sau. Các dây chằng này bảo đảm vững chắc của khớp khuỷu khi gấp duỗi [14], [15]. Dây chằng bên trong hay bị tổn thƣơng, khuỷu sẽ bị vẹo ngoài [16].

Mặt trong khớp khuỷu * Nguồn: Hayter L. (2009)[17] Dây chằng khớp quay trụ trên gồm có dây chằng vòng và dây chằng vuông. Động tác khớp khuỷu Khớp khuỷu thực hiện các động tác gấp và duỗi cẳng tay [18]. Dây chằng trƣớc và các bó vẹt của dây chằng bên cản không cho cẳng tay duỗi quá mức ra sau.

Khi cẳng tay duỗi, cánh tay và cẳng tay tạo một góc mở ra ngoài nhƣng khi gấp, cẳng tay áp lên cánh tay, xƣơng trụ đƣa ra ngoài [19]. Biên độ: Gấp 150o, duỗi 00 có thể đến -10o nhất là phụ nữ và trẻ em. (1995) chức năng khớp khuỷu đƣợc xác định tốt khi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu trong khoảng 130o/0/30o; sấp ngửa từ 50o/0/-50o. Khi biên độ vận động khớp khuỷu giảm 50% thì chức năng chi trên sẽ giảm 80%.

Suy giảm chức năng vận động khớp khuỷu là một chỉ định phẫu thuật tuyệt đối trong nhiều trƣờng hợp [20]. Vai trò các cơ vùng khuỷu 1. Duỗi khuỷu Vận động duỗi khuỷu do cơ tam đầu (Triceps brachii) thực hiện. Cơ khuỷu (Anconeus) trợ giúp do dây thần kinh (TK) quay (C7, C8) chi phối.

Khi duỗi, cánh tay và cẳng tay hợp một góc mở ra ngoài khoảng 175 o. Cơ tam đầu (Tricipitis brachii) gồm ba phần là phần dài, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong… Nguyên ủy của phần dài bám vào diện dƣới ổ chảo. Cơ rộng ngoài bám vào xƣơng cánh tay trên rãnh xoắn. Cơ rộng trong bám vào xƣơng cánh tay dƣới rãnh xoắn.

Bám tận bằng gân chung vào mỏm khuỷu, các trẽ bên nối với bao cân cẳng tay. Cơ khuỷu (Anconeus) có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu. Bám tận vào xƣơng trụ. Cơ tam đầu * Nguồn: Ayhan E.

Gấp khuỷu Động tác gấp khuỷu do cơ nhị đầu, cơ cánh tay trƣớc thực hiện. Hai cơ này do TK cơ bì (C5, C6) chi phối vận động. Cơ ngửa dài do TK quay (C5, C6) chi phối. Cơ sấp tròn do TK giữa (C6) chi phối thực hiện.

Nguyên ủy cơ nhị đầu (biceps) có hai bó: Bó dài (cơ nhị đầu dài) bám vào diện trên ổ chảo, bó ngắn (cơ nhị đầu ngắn) bám vào mỏm quạ [22]. Bám tận vào lồi củ nhị đầu xƣơng quay bằng một gân dài. Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay. Thần kinh vận động (TKVĐ) chi phối là TK cơ bì.

Cơ cánh tay trƣớc (M. Brachialis) nằm giữa cơ nhị đầu và xƣơng cánh tay. Nguyên ủy bám vào nửa dƣới xƣơng cánh tay (mặt ngoài và mặt trong). Bám tận vào mỏm vẹt của xƣơng trụ, bè ra hai bên cơ nhị đầu, chỗ bè là đáy của các máng nhị đầu trên có mạch máu và TK nằm.

Động tác làm gấp cẳng tay vào cánh tay. TKVĐ chi phối là TK cơ bì. Pronator teres) có nguyên ủy bám ở hai nơi. Đầu cánh tay bám vào mỏm trên ròng rọc, đầu trụ bám vào mỏm vẹt.

Giữa hai đầu có TK giữa đi qua. Cơ sấp tròn bám tận vào phần giữa mặt ngoài xƣơng quay. Động tác làm sấp và gấp cẳng tay. TKVĐ chi phối là một nhánh của dây TK giữa.

Brachioradialis) có nguyên ủy ở bờ ngoài xƣơng cánh tay, vách gian cơ ngoài. Bám tận vào mỏm trâm xƣơng quay. Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay và ngửa cẳng tay. TKVĐ là một nhánh của TK quay.

Cơ nhị đầu có kích thƣớc lớn và cánh tay đòn dài lực gấp khuỷu mạnh nhất là khi cẳng tay ngửa hoặc tƣ thế trung bình. Lực gấp nhỏ nhất khi cẳng tay sấp. Động tác gấp khuỷu khi ngửa cẳng tay rất quan trọng trong lao động. Khi gấp khuỷu, các cơ gấp cần tác động lực gấp mƣời lăm lần trọng lƣợng vật bên ngoài.

Trong đó cơ nhị đầu cần tác động lực gấp 7 lần. Khi cơ nhị đầu liệt chức năng chi trên sẽ hạn chế cần phải điều trị phục hồi hoặc thay thế. Lực tác động của cơ nhị đầu. (2018) [23] Cơ cánh tay quay là một cơ lớn, nhƣng có cánh tay đòn nhỏ nhất, thuận lợi cơ học kém.

Cơ cánh tay quay có vai trò gấp khuỷu khi cẳng tay quay sấp. Cơ cánh tay quay nhỏ hơn nhƣng là cơ có cánh tay đòn dài nhất, do đó thuận lợi trong động tác gấp khuỷu. Cơ sấp tròn (Pronator teres) trợ giúp trong động tác gấp khuỷu. Khi tổn thƣơng TK cơ bì vẫn có thể gấp khuỷu nhƣng yếu do còn cơ cánh tay quay.

Khi tổn thƣơng C5, C6 sẽ mất gấp khuỷu hoàn toàn do liệt cả bốn cơ. Thần kinh chi phối vùng khuỷu Vùng khuỷu do đám rối thần kinh cánh tay (TKCT) chi phối. Cấu tạo giải phẫu Đám rối TKCT đƣợc cấu tạo bởi ngành trƣớc của dây sống C4, C5, C6, C7 và T1. Dây sống C4, C5, C6 họp thành thân nhất trên.

Dây sống C7 tạo thành thân nhất giữa. Dây sống C8 nối với T1 họp thành thân nhất dƣới. Mỗi thân nhất chia thành ngành trƣớc và ngành sau. Các ngành sau họp lại thành thân nhì sau.

Ngành trƣớc của thân nhất trên và giữa họp thành thân nhì trƣớc ngoài. Ngành trƣớc thân nhất dƣới, một mình tạo thành thân nhì trƣớc trong. Các ngành cùng gồm: Thân nhì trƣớc ngoài tách ra hai ngành cùng (từ ngoài vào trong) là TK cơ bì, rễ ngoài TK giữa.