Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, mang lại hiệu quả cao trong phẫu thuật gan.

• Tác giả: Ninh Việt Khải
• Người hướng dẫn: GS.TS Trịnh Hồng Sơn
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Phân chia gan, giải phẫu ngoại khoa cuống gan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.3. Kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm phẫu thuật
• 4.3. Kết quả phẫu thuật
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về cặp kiểm soát cuống gan và phương pháp Tôn Thất Tùng

Cặp kiểm soát cuống gan là kỹ thuật quan trọng trong phẫu thuật cắt gan, giúp giảm thiểu mất máu và nâng cao hiệu quả phẫu thuật. Phương pháp Tôn Thất Tùng là một trong những phương pháp cắt gan hiện đại, được phát triển dựa trên nghiên cứu giải phẫu gan chi tiết. Kỹ thuật này kết hợp cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan để đảm bảo kiểm soát mạch máu hiệu quả. Nghiên cứu này tập trung vào việc ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, nhằm đánh giá hiệu quả và kết quả phẫu thuật.

1.1. Phân chia gan và giải phẫu cuống gan

Gan được chia thành các phân thùy và hạ phân thùy dựa trên nghiên cứu giải phẫu của Tôn Thất Tùng. Cuống gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật, là yếu tố then chốt trong phẫu thuật cắt gan. Việc hiểu rõ giải phẫu cuống gan giúp thực hiện cặp kiểm soát chọn lọc một cách chính xác, giảm thiểu rủi ro trong phẫu thuật. Các biến đổi giải phẫu của động mạch gan và tĩnh mạch cửa cũng được nghiên cứu kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn khi thực hiện kỹ thuật này.

1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển, từ những ca phẫu thuật đầu tiên vào thế kỷ 17 đến các phương pháp hiện đại như phương pháp Tôn Thất Tùng. Kỹ thuật cặp kiểm soát cuống gan được giới thiệu lần đầu bởi Pringle vào năm 1908, sau đó được cải tiến bởi các nhà nghiên cứu như Takasaki và Launois. Tại Việt Nam, phương pháp Tôn Thất Tùng kết hợp cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan đã được áp dụng và nghiên cứu, mang lại kết quả khả quan trong điều trị các bệnh lý gan.

II. Ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan

Ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng mang lại nhiều lợi ích, bao gồm giảm thiểu mất máu, tăng độ chính xác trong phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị. Kỹ thuật này giúp kiểm soát mạch máu một cách chọn lọc, chỉ tác động đến vùng gan cần cắt bỏ, giảm thiểu tổn thương đến các phần gan khỏe mạnh.

2.1. Kỹ thuật cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan

Kỹ thuật cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan bao gồm việc phẫu tích và kiểm soát các nhánh mạch máu của gan một cách chọn lọc. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách cặp các nhánh động mạch và tĩnh mạch cửa của vùng gan cần cắt bỏ, giúp giảm thiểu mất máu và tăng độ chính xác trong phẫu thuật. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong các ca phẫu thuật cắt gan phức tạp, nơi việc kiểm soát mạch máu là yếu tố quyết định thành công.

2.2. Kết quả và hiệu quả của kỹ thuật

Nghiên cứu cho thấy việc áp dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng mang lại kết quả khả quan. Các chỉ số về lượng máu mất, thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng sau mổ đều được cải thiện đáng kể. Kỹ thuật này cũng giúp nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt trong các trường hợp ung thư gan, nơi việc kiểm soát mạch máu là yếu tố then chốt.

III. Đánh giá và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đánh giá toàn diện về ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Kết quả cho thấy kỹ thuật này không chỉ giảm thiểu mất máu mà còn tăng độ chính xác trong phẫu thuật, giúp cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiểu rõ giải phẫu gan và các biến đổi mạch máu trong việc thực hiện kỹ thuật này.

3.1. Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật

Kỹ thuật cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan mang lại nhiều ưu điểm, bao gồm giảm thiểu mất máu, tăng độ chính xác trong phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có một số hạn chế, đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm và hiểu biết sâu về giải phẫu gan. Các biến đổi mạch máu cũng có thể gây khó khăn trong việc thực hiện kỹ thuật này.

3.2. Ứng dụng trong điều trị bệnh gan

Ứng dụng cặp kiểm soát chọn lọc cuống gan trong cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng đã được áp dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý gan, đặc biệt là ung thư gan. Kỹ thuật này giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng mở ra hướng đi mới trong việc cải tiến các phương pháp phẫu thuật gan hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA CUỐNG GAN 1.1 Phân chia phân thuỳ gan Qua nhiều công trình nghiên cứu có giá trị về giải phẫu gan, người ta nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm mốc phân chia gan được công nhận bởi hầu hết các tác giả: - Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa. - Khe phải: trong khe có TM gan phải - Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM.

- Khe bên trái: trong khe có tĩnh mạch gan trái Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 , ,. Tôn Thất Tùng dựa theo nghiên cứu phân bố đường mật trong gan đã đưa ra phân chia gan gồm 8 hạ PT, trong đó về mặt thuật ngữ có những đặc điểm sau: - Thuỳ: để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan, thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe rốn - Hai phần gan được dẫn lưu bởi hai ống gan P và T được gọi là hai nửa gan hay gan P và T, ngăn nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. - Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 PT: Nửa gan P được chia thành 2 PT trước và sau, ngăn cách nhau bởi khe bên P. Nửa gan T được chia thành 2 PT giữa và bên, ngăn cách nhau bởi khe rốn.

- Riêng thùy đuôi cổ điển tạo thành PT lưng. 4 Giải phẫu ngoại khoa hiện đại chia gan thành những đơn vị chức năng có thể cắt bỏ được dựa vào phân chia cuống Glisson (ĐM gan, TM cửa, đường mật) trong gan. Hội nghị gan mật tuỵ quốc tế tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan như: PT là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ PT), sử dụng số Ả-rập (1, 2.) thay cho số La mã (I, II.), trên PT là phân khúc. Tuy nhiên, nhiều tác giả trên thế giới và tại Việt Nam vẫn sử dụng thuật ngữ PT, hạ PT và khái niệm vị trí theo Tôn Thất Tùng.

Luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả rập để xác định tên hạ PT. Phân chia phân thuỳ và hạ phân thuỳ gan *Nguồn: Theo Figueredo. Giải phẫu ngoại khoa cuống gan Những thành phần chính thường được đề cập đến trong giải phẫu ngoại khoa cuống gan đó là: TM cửa, ĐM gan, đường mật và mảng rốn gan. Tĩnh mạch cửa TM cửa cung cấp khoảng 75% lưu lượng máu và 50% lượng ôxy cho gan, là nguồn máu TM giàu ôxy nhất cơ thể.

Ở cuống gan, TM cửa nằm sau cùng, ĐM gan ở trước và bên T, đường mật ở trước nữa và bên P. Đến rốn gan chia làm hai ngành cùng: - TM cửa P: đi vào gan P, phân nhánh cho PT trước, PT sau và một hay hai nhánh nhỏ cho một phần P của hạ PT 1. - TM cửa T: Đoạn ngang tách 2-3 nhánh nhỏ cho phần T thùy đuôi. Đoạn từ sau ra trước (ngách Rex) nằm trong đáy khe dây chằng tròn.

- Những biến đổi giải phẫu TM cửa Giải phẫu bình thường của TM cửa theo Koç gặp 78,5%, Mouly gặp 78% và Trịnh Hồng Sơn gặp 87,6% , ,. TM cửa chia 3 (TM cửa P chia sớm thành TM cửa PT trước, sau) theo Couinaud là 7,7%, Gans là 20%, Koç là 11,1%, Trịnh Hồng Sơn là 7,1% , ,. Koç chia biến đổi ngành cùng TM cửa thành 4 l o ạ i , cụ thể là: + Loại 1: phân chia bình thường, 1 TM cửa P và 1 TM cửa T. + Loại 2: Chia ba - TM cửa PT sau, PT trước và TM cửa T có điểm chung.

+ Loại 3: TM cửa PT sau được chia sớm như nhánh đầu của TM cửa chính hay TM cửa PT trước tách từ TM cửa T. + Một số loại hiếm gặp: như TM cửa hạ PT 4 hoặc TM hạ PT 8 xuất phát từ TM cửa chính, chia bốn. Động mạch gan riêng ĐM gan riêng cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu và khoảng 50% lượng ôxy cho gan , nằm trước và bên T TM cửa, chia hai ngành cùng. 6 - ĐM gan P: tách ra ĐM túi mật, rồi tận hết ở đầu P rốn gan.

- ĐM gan T: tách ra ĐM thuỳ đuôi, ĐM PT giữa, ĐM PT bên. ĐM gan riêng có thể chia: ĐM vị P, ĐM túi mật, ĐM thùy vuông. - Những biến đổi giải phẫu của ĐM gan ĐM gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất. Michels đưa ra 10 hình thái giải phẫu ĐM gan, Hiatt chia giải phẫu ĐM gan thành 6 loại (rút gọn phân loại của Michels) , Rafael Lopez-Andújar dựa vào phân loại của Michels nhưng bổ sung thêm 2 loại biến đổi ĐM gan nữa , Koops thêm 7 loại khác nhưng không gặp biến đổi loại 10 của Michels.

Trịnh Hồng Sơn dựa theo phân loại của Hiatt nhưng bổ sung thêm một dạng biến đổi nữa (ĐM gan P và T bắt nguồn trực tiếp từ ĐM thân tạng). Trong phân loại của Michels, ĐM bất thường xuất phát từ ĐM khác không phải ĐM gan chung gọi là: ĐM phụ nếu nó cấp máu cho PT gan cùng với ĐM gan khác, ĐM thay thế nếu chỉ ĐM này cấp máu cho PT gan. Dưới đây là tập hợp các dạng biến đổi giải phẫu ĐM gan của các tác giả trên dựa theo phân loại của Michels. + Loại 1: giải phẫu bình thường + Loại 2: ĐM gan T thay thế xuất phát từ ĐM vị T + Loại 3: ĐM gan P thay thế bắt nguồn từ ĐM MTTT + Loại 4: ĐM gan T thay thế từ ĐM vị T, ĐM gan P thay thế từ ĐM MTTT + Loại 5: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T + Loại 6: ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 7: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 8: ĐM gan T thay thế từ ĐM vị T, ĐM gan P phụ từ ĐM MTTT + Loại 9: ĐM gan chung từ ĐM MTTT + Loại 10: ĐM gan chung từ ĐM vị T + Loại 11: ĐM gan chung từ ĐM chủ bụng (cũng có trong phân loại của Hiatt, Rafael Lopez-Andújar, Trịnh Hồng Sơn) 7 + Loại 12: ĐM gan P từ ĐM chủ bụng + Loại 13: ĐM gan P và T tách trực tiếp từ ĐM thân tạng (cũng có trong phân loại của Trịnh Hồng Sơn) + Loại 14: ĐM gan P phụ đến từ ĐM chủ bụng (theo Koops) + Loại 15: ĐM gan T đến từ ĐM vị tá tràng (theo Koops) + Loại 16: ĐM gan T từ ĐM vị tá tràng, ĐM gan P từ ĐM MTTT (theo Koops) + Ngoài ra còn có: ĐM gan T phụ từ ĐM vị T, ĐM gan chung từ ĐM MTTT Hình 1.

Phân loại biến đổi động mạch gan. *Nguồn: theo Koops. Đường mật ngoài gan Đường mật ngoài gan bao gồm ống gan chung (ống gan P và T hợp thành), túi mật, ống túi mật và ống mật chủ. Ống mật chủ chạy xuống dưới ở bờ P mạc nối nhỏ, bắt chéo sau khúc 1 tá tràng, rồi chạy trong một rãnh sau 8 đầu tụy.

Tới bờ T của khúc 2 tá tràng thì gặp ống tụy và cùng ống tụy chui qua thành tá tràng. Trong phẫu thuật cắt gan những biến đổi vị trí hợp lưu của ống gan T, PT trước và sau rất được quan tâm. - Những biến đổi giải phẫu của đường mật ngoài gan Giải phẫu bình thường của đường mật ngoài gan theo Couinaud là 57% (trích dẫn từ ), Trịnh Hồng Sơn là 72. Ống gan T ít có biến đổi, ngược lại ống gan P thường có biến đổi.

Ống PT trước đổ vào ống gan T theo Couinaud là 4%, Tôn Thất Tùng là 3%. Ống PT sau đổ vào ống gan T theo Healey và Schroy là 22%, Gans là 8%, Tôn Thất Tùng là 19% và Trịnh Hồng Sơn là 10%. Có khi ba đường mật (ống PT sau, ống PT trước, ống gan T) hợp thành ống gan chung (theo Couinaud là 12% và Tôn Thất Tùng là 13%). Ngoài ra, có thể gặp ống PT trước hoặc sau đổ vào ống gan chung, ống túi mật hoặc hiếm gặp hơn là đổ vào túi mật.

Những biến đổi giải phẫn Hình 1. Những biến đổi giải đường mật ngoài gan. phẫu túi mật và ống túi mật. *Nguồn: Theo Michael.

D (2007) *Nguồn: Theo Michael. Hệ thống mảng rốn gan Cuống Glisson bao gồm TM cửa, ĐM gan, đường mật, mạch bạch 9 huyết và thần kinh được bọc trong bao mô liên kết ở rốn gan trước khi đi vào nhu mô gan. Bao tổ chức liên kết này tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan. Ở rốn gan bao tổ chức này dày lên tạo thành mảng rốn gan.

Hệ thống mảng rốn gan phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng TM. Bờ trước trên của mảng rốn gan có thể tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch nào. Có thể tách TM cửa khỏi mảng rốn gan, nhưng đường mật thì khó khăn hơn nhiều và dễ gây tổn thương đường mật do mảng rốn gan liên quan chặt chẽ với cấu trúc này. Mảng rốn gan chứa mạng lưới mạch máu là vòng nối giữa ĐM gan P và T, đồng thời là nguồn cấp máu cho đường mật ngoài gan ,.

Hệ thống mảng rốn gan Hình 1. Vòng nối động mạch gan *Nguồn: Theo Michael. D (2007) ở mảng rốn gan. *Nguồn: Theo Munemasa.

PHẪU THUẬT CẮT GAN 1. Tóm lược lịch sử phẫu thuật cắt gan 1. Giai đoạn trước năm 1939 Đầu thế kỷ 17, Fabricus Hildanus đã cắt gan thành công cho 1 BN trẻ bị dao đâm, sau mổ BN hồi phục tốt. Năm 1870, trong chiến tranh Pháp - Đức, Bruns là bác sỹ người Đức đã cắt một phần gan trên một BN bị tổn thương gan do hỏa khí ,.

Giai đoạn từ 1939 đến 1965 Những hiểu biết giải phẫu gan đã giúp phẫu thuật cắt gan phát triển từ 10 không có kế hoạch thành có kế hoạch và thực hiện an toàn hơn. Năm 1952, Lortat Jacob thông báo trường hợp cắt gan P có kế hoạch với việc phẫu tích các mạch máu của gan P ngoài gan để thắt trước. Năm 1962, Tôn Thất Tùng trình bày kỹ thuật cắt gan với việc phẫu tích bằng ngón tay tìm buộc các cuống Glisson và TM gan trong nhu mô .