ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý phổ biến trên thế giới, chiếm khoảng 1% đến 15% dân số và đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý hệ tiết niệu 1. Tỷ lệ này thay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc và vị trí địa lý. Như ta đã biết bệnh sỏi tiết niệu có thể phân bố theo địa lý và người ta đã phân ra những “vùng sỏi” trên bản đồ thế giới 2. Việt Nam là nước nằm trong vùng sỏi.
Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 40 đến 60 tuổi, nam giới phát hiện bệnh nhiều hơn nữ 1. Thành phần hóa học và cơ cấu tinh thể của sỏi cũng rất đa dạng và có liên quan đến bệnh lý sinh ra sỏi 3. Về bệnh sinh sỏi rất đa dạng, thực hành điều trị thường chú trọng đến hai phân loại liên quan đến cơ chế hình thành sỏi là: sỏi cơ quan (sỏi hình thành do bệnh lý gây tổn thương hay gây bế tắc đường tiết niệu) và sỏi cơ thể (sỏi hình thành do rối loạn thể dịch) 4. Phương pháp điều trị nội khoa thành công trong TH sỏi nhỏ (thường với sỏi bé dưới 5mm đường kính) 3; Phương pháp can thiệp ngoại khoa được chỉ định khi sỏi có biến chứng hoặc có nguy cơ gây tổn thương đường tiết niệu.
Tiên lượng sau điều trị của sỏi đường tiết niệu tùy thuộc vào nhiều yếu tố từ bệnh sinh cho điến di chứng lâm sàng sau điều trị. Đối với can thiệp ngoại khoa trong sỏi đường tiết niệu, hiện có 4 nhóm phương pháp điều trị chính: – Tán sỏi ngoài cơ thể. – Tán sỏi nội soi ngược chiều. – Tán sỏi thận qua da.
– Phẫu thuật gồm phẫu thuật nội soi qua phúc mạc (trong hay sau phúc mạc) hoặc phẫu thuật mở lấy sỏi. Trong luận án này chúng tôi quan tâm đến những tiến bộ và đổi mới trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da. 2 Kể từ khi tán sỏi thận qua da ra đời năm 1976 bởi Frenström và Johannson, người ta xem như là một bước cải tiến quan trọng 5. Vì so với mổ mở, tán sỏi thận qua da ít xâm hại hơn 5.
Với kỹ thuật và dụng cụ phẫu thuật được cải tiến trong suốt 3 thập kỷ qua, phương pháp tán sỏi thận qua da trở thành phương pháp điều trị hiệu quả với tỷ lệ biến chứng thấp. Bên cạnh cải tiến về kích thước đường hầm, tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật và chọc dò kim dưới hướng dẫn của siêu âm hay tia X hiện đang là vấn đề được quan tâm để nâng cao tính hiệu quả và an toàn cho người bệnh và PTV 6,7,8. Nhờ tiến bộ trong kỹ thuật sản xuất dụng cụ y khoa, người ta đã cải tiến tán sỏi thận qua da chuẩn thành nhiều biến thể: Biến thể về kích thước nhỏ hơn của đường hầm: đường hầm nhỏ và đường hầm siêu nhỏ 9. Biến thể về tư thế: so vớt tư thế chuẩn ban đầu là bệnh nhân nằm sấp, người ta đã nghiên cứu và đưa ra hai tư thế nữa là: tư thế ngằm ngửa (có nhiều kiểu) và tư thế nằm nghiêng kiểu mổ sỏi kinh điển (có vài kiểu) 10.
Về định vị sỏi, người ta cũng phát triển: dùng định vị siêu âm thay cho định vị bằng tia X (C-arm) như ban đầu 11; và rải rác có báo cáo kết hợp cả hai. Những thay đổi và biến thể trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da trên liên quan đến ưu nhược điểm của kỹ thuật cũ, người ta muốn thay đổi để thích ứng tốt hơn cho những đặc điểm đa dạng của người bệnh. Tư thế bệnh nhân trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da thường được lựa chọn là tư thế nằm sấp. Với lựa chọn này, bệnh nhân phải chuyển đổi tư thế từ tư thế tán sỏi sang tư thế nằm sấp trong quá trình phẫu thuật.
Việc chuyển đổi tư thế có nguy cơ chấn thương cho người bệnh khi đã được gây mê toàn thân. Nguy cơ tăng trên nhóm bệnh nhân béo phì, bất thường cột sống, bệnh lý tim mạch và phổi 12. 3 Năm 1998, Valdivia Uria và cs mô tả tư thế nằm ngửa trong tán sỏi thận qua da. Những tư thế nằm ngửa cải biên từ Valdivia có thể ứng dụng nội soi ngược chiều từ niệu đạo và xuôi dòng từ thận tại một thời điểm 13.
Tuy nhiên tư thế nằm ngửa có khuyết điểm: diện tích làm việc hẹp, tai biến tổn thương ruột, tiếp cận cực trên khó khăn…14 Qua những thành công ban đầu về tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ cải tiến với tư thế nằm nghiêng của Karami H. gần đây (2009) 15, chúng tôi quan tâm vì những lợi thế về hô hấp trong lúc gây mê, đễ tiếp cận thận trên bệnh nhân thừa cân, béo phì… Với tư thế nghiêng cải biên của nhóm nghiên cứu chúng tôi, khi kê bệnh nằm nghiêng, chúng tôi có đặt gối ở vùng hông lưng đối diện để tăng diện tích giữa xương sườn 12 và mào chậu giúp tăng diện tích thao tác. Chúng tôi để tư thế gập và dạng chân với mục đích tạo điều kiện thuận lợi cho việc nội soi từ niệu đạo lên niệu quản mà không cần chuyển đổi tư thế trong quá trình phẫu thuật. Việc định vị sỏi để tiếp cận bằng tia X vốn gây phơi nhiễm tia đối với PTV.
Hiện nay nhiều tác giả chủ trương sử dụng siêu âm. Nhưng mỗi kỹ thuật đều có ưu nhược điểm riêng. Vì vậy chúng tôi có ý tưởng sử dụng C-arm và siêu âm trong kỹ thuật tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng này. Do đó câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi cần trả lời trong đề tài là hiệu quả và độ an toàn của phương pháp tán sỏi thận qua da với việc ứng dụng siêu âm hướng dẫn chọc dò và tư thế nghiêng cải biên này ra sao? Trong luận án này chúng tôi trình bày đề tài “Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm” với các mục tiêu như sau: 4 1/ Xác định tỷ lệ sạch sỏi của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.
2/ Xác định tỷ lệ tai biến – biến chứng của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm. 3/ Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬN QUA DA Kỹ thuật tán sỏi thận qua da (TSTQD) ở hiện tại là kết quả của một quá trình phát triển mở thận ra da phối hợp với các kỹ thuật phụ trợ. Những năm 50 của thế kỷ trước, kỹ thuật huỳnh quang hiện đại ra đời trở thành nền tảng quan trọng của TSTQD cho đến tận ngày nay 16.
Năm 1961, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (LASER) dùng trong y học được phát minh 17 và lần đầu ứng dụng vào trong tán sỏi 7 năm sau đó 18. Năm 1955, Willard Goodwin đặt nền móng cho TSTQD khi lần đầu mô tả kỹ thuật mở thận ra da bằng trocar với hướng dẫn C-arm để dẫn lưu thận ứ nước thay thế cho mổ mở 19. Năm 1974, Pedersen mô tả kỹ thuật sử dụng thêm siêu âm (SA) để kiểm soát chặt đường đi của dụng cụ mở thận ra da 20. Năm 1976, Frenström và Johannson tiến hành điều trị sỏi bám ống dẫn lưu thận ra da ở một bệnh nhân (BN) nam sỏi thận tái phát trước đó đã mổ mở lấy sỏi 5.
Năm 1983, Clayman và cs công bố một cách hệ thống các TH TSTQD điều trị sỏi san hô 21. Những năm sau đó, kỹ thuật TSTQD tiếp tục phát triển và cải tiến vượt bậc từ các tư thế khác nhau, giảm kích thước ống soi thận cho đến phương tiện hình ảnh hỗ trợ và trở thành một phương án điều trị hữu hiệu trong những tình huống sỏi thận lớn 22.1: Các mốc lịch sử về phẫu thuật tán sỏi qua da tại Việt Nam Năm Tác giả Sự kiện 2000 Nguyễn Tuấn Vinh, Báo cáo “31 TH lấy sỏi qua da” và đã thu Vũ Văn Ty 23 được một số kết quả ban đầu tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần 11. 2004 Lê sĩ Trung 24 Báo cáo “Biến chứng nội soi thận qua da nhân 215 trường hợp”. 2010 Nguyễn Phúc Cẩm Báo cáo: “20 TH sỏi thận khó và phức tạp Hoàng 25 được tán sỏi thận qua da với đường vào đài trên bằng kỹ thuật nong đường hầm biến đổi”.
2011 Vũ Văn Ty 26 Báo cáo “Tình hình tán sỏi thận và sỏi niệu quản qua da cho 398 BN”. 2014 Vũ Nguyễn Khải Ca Báo cáo đầu tiên : “Tán sỏi qua da đường hầm 27 nhỏ dưới sự hướng dẫn siêu âm” ở BV Việt Đức. 2016 Nguyễn Văn Ân 28 Báo cáo: “Bước đầu đánh giá biến chứng của phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ với laser holmium”. 2016 Nguyễn Phúc Cẩm Báo cáo: “Đánh giá kết quả và độ an toàn của Hoàng 25 phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận đơn giản” cho 44 TH.
2017 Hoàng Long 29 Báo cáo: “Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới sự hướng dẫn bằng siêu âm” với 270 TH tại bệnh tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. 2018 Võ Phước Khương 30 Báo cáo: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da” 2019 Đỗ Trường Thành 31 Báo cáo: “Đánh giá hiệu quả phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm, ở tư thế nằm nghiêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” 7 1. GIẢI PHẪU HỌC THẬN TSTQD có những thao tác kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên (PTV) phải nắm vững kiến thức giải phẫu vùng can thiệp để tránh những tai biến có thể xảy ra khi chọc dò tạo đường hầm như chảy máu đáng kể cần truyền máu, thủng đại tràng hay màng phổi 32,33. Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, liên quan phía trước về bên trái với tuyến thượng thận, lách, dạ dày, tụy, hỗng tràng và đại tràng xuống.
Thực tế, sự liên quan của các tạng này với thận rất thay đổi. Bên phải liên quan với tuyến thượng thận, gan, đại tràng và tá tràng. Mặt sau gan liên quan với thận có khoang Morrison. Nếu chọc dò không cẩn thận có thể xuyên vào khoang này và dịch tưới rửa sẽ tích tụ trong khoang này trong quá trình nong đường hầm và soi thận (hình 1.
Liên quan phía sau, quan trọng nhất là màng phổi. Thận ngăn cách với màng phổi bởi một lớp mỡ và cơ hoành.