Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu tim ứng dụng trong phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo. Gốc động mạch chủ (ĐMC) là một cấu trúc giải phẫu phức tạp nằm ở ngay trung tâm quả tim (Hình 1.1) và bao gồm các thành phần chính là: vòng van ĐMC, lá van ĐMC, xoang valsalva và vòng nối xoang - ống. Gốc động mạch chủ và các cấu trúc liên quan * Nguồn: Theo Anderson RH.
và cs (2018) [18] Có 3 vòng van được nhắc đến là vòng cơ sở, vòng nối thất trái – ĐMC và vòng nối xoang - ống. Vòng cơ sở được xác định bởi điểm thấp nhất của các lá van bám vào thành ĐMC, được đo trên siêu âm tim hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá kích thước nhằm chọn cỡ van phù hợp sử dụng trong phẫu thuật thay van thường quy hoặc thay qua đường ống thông [19]. Đây cũng là cơ sở mà các phẫu thuật viên đo bằng dụng cụ trong mổ để xác định cỡ van thay thế phù hợp [20]. Với van Freedom Solo thì cỡ van lớn nhất được nhà sản xuất cung cấp là số 27 nên với những bệnh nhân có luan an 4 đường kính vòng van cơ sở đo được trên siêu âm lớn hơn 27 sẽ không phù hợp cho việc thay loại van này [21].
Phần lớn van ĐMC có 3 lá van nhưng khoảng 1,3% dân số có van ĐMC 2 lá với các biến thể khác nhau được tác giả Sievers phân loại cụ thể [22]. Phân loại này cho thấy chỉ có một số ít trường hợp thuộc type I hoặc II là có dạng gần giống 3 lá van nên có thể cân nhắc khi thay van không gọng FS vì khi đó cấu trúc xoang valsalva tương đối cân đối với ranh giới các mép van xác định được rõ ràng. Còn những trường hợp hai lá van thực thụ thì khi thay van FS, một phần của van sẽ không nằm trên vòng van như thiết kế mà nằm ở đường ra thất trái, vì vậy dẫn đến những tác động cơ học do dòng máu nhanh chóng làm van thoái hóa hoặc mất chức năng [11]. Nghiên cứu gần đây so sánh thay van không gọng cho bệnh nhân có hai lá van ĐMC mặc dù có tỉ lệ sống sót tương đương nhưng tỉ lệ mổ lại cao hơn khi so sánh với bệnh nhân có ba lá van [23].
Xoang Valsalva là phần phình ra của gốc ĐMC từ chỗ các lá van đính vào và kéo dài đến vòng nối xoang - ống. Xoang không vành thường lớn nhất sau đó là xoang vành phải rồi đến vành trái [20]. Vì vậy khi thay van FS với cấu trúc 3 lá có kích thước bằng nhau thì lá không vành thường được khâu sau cùng để van không bị dúm làm áp lực lên các lá van không đều dẫn đến rách, xé van sớm sau mổ [24]. Do cách khâu van FS là trên vòng van nên một số trường hợp vôi hóa van nhiều lan vào vòng van và thành xoang valsalva sẽ làm cho mũi chỉ khâu bị lỏng do cục vôi không lấy hết nằm chen vào giữa đường khâu.
Một số trường hợp giãn xoang valsalva sẽ làm thành xoang mỏng hơn sẽ dễ gây xé tổ chức khi khâu không đủ sâu và rộng. Cả hai trường hợp trên sẽ gây nên tình trạng hở cạnh van sau mổ [25]. Phần lớn người bình thường động mạch vành xuất phát từ xoang valsalva với lỗ vành nằm dưới vòng nối xoang - ống. Nghiên cứu gần đây sử dụng chụp cắt lớp vi tính đánh giá 150 trường hợp cho thấy khoảng cách trung bình giữa điểm thấp nhất của lá van tới lỗ vành trái là 14,4 ± 2,9 mm trong khi tới luan an 5 lỗ vành phải là 17,2 ± 3,3 mm [26].
Phân bố vị trí xuất phát của các lỗ động mạch vành cũng được thống kê chi tiết trong một nghiên cứu khác (Hình 1. Trong phẫu thuật thay van ĐMC cần lưu ý về vị trí của lỗ động mạch vành: lỗ động mạch vành trái nằm thấp phía sau nên nguy cơ tắc bởi mảnh vôi, tổ chức; lỗ động mạch vành phải nằm cao phía trước nên dễ bị tắc mạch do khí. Một số trường hợp lỗ động mạch vành xuất phát cao phía trên xoang valsalva nên cần lưu ý khi cặp ĐMC. Ngoài ra không nên thay van ĐMC với đường khâu trên vòng van khi lỗ động mạch vành xuất phát thấp gần với vòng van vì khả năng khâu vào lỗ vành hoặc làm lỗ vành phù nề gây hẹp sau mổ [25].
Vị trí xuất phát của các lỗ động mạch vành * Nguồn: Theo Muriago M. và cs (1997) [27] Phần xa của xoang valsalva nơi các mép van nối với nhau tạo thành vòng nối xoang - ống được tạo nên bởi phần lớn mô chun giãn. Vòng nối xoang - ống là phần cao nhất của gốc ĐMC và là giới hạn giữa gốc ĐMC và ĐMC lên. Ở người trưởng thành, đường kính của vòng nối xoang - ống bé hơn đường kính vòng van khoảng 10% trong thì tâm trương (đến 15% ở thanh niên và 20% ở trẻ em) do vậy làm cho gốc ĐMC có hình trụ.
Trong thời kỳ tâm thu đường kính đường kính vòng nối xoang - ống giãn hơn khoảng 1,5 lần so với đường kính vòng van [28]. Một nghiên cứu thực nghiệm cho thấy với van FS, khi đường kính vòng nối xoang - ống lớn hơn đường kính vòng luan an 6 van 145% (gần 1,5 lần) trong thì tâm trương thì sẽ làm cho các lá van áp khép không kín và gây hở trung tâm van [29]. Vì vậy khi thay van, nhiều tác giả khuyên nên đo cả đường kính vòng nối xoang - ống, nếu lớn hơn đường kính vòng van trên 3 mm thì không nên thay van FS nữa [11]. Liên quan giải phẫu khác cần quan tâm là đường dẫn truyền nhĩ thất.
Ở nhĩ phải, nút nhĩ thất nằm trong tam giác Koch. Đây là vùng quan trọng được giới hạn bởi dây chằng Todaro, xoang vành và chỗ bám của lá vách van ba lá. Nút nhĩ thất nằm ngay phía dưới đỉnh của tam giác nơi liên quan đến phần vách màng và vì thế trên thực tế nó nằm rất gần với vùng dưới van ĐMC cũng như phần vách màng của đường ra thất trái (Hình 1. Vì vậy, khi phẫu thuật thay van ĐMC có thể phạm vào tổ chức thần kinh này dẫn đến hậu quả block hoàn toàn nhĩ - thất hoặc một phần đường dẫn truyền trong thất.
Mặc dù van FS được khâu trên vòng van nên về lý thuyết rất khó xảy ra việc phạm vào nút nhĩ thất, tuy nhiên một số nghiên cứu trước đây cho thấy có tỉ lệ khoảng 1 – 3% bị blốc nhĩ thất cấp 3 dẫn đến sau mổ phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Các tác giả cho rằng có thể đó là hậu quả của việc gặm bỏ van vôi khi thay van hoặc do phù nề tổ chức quanh đường khâu [15], [30]. Liên quan giữa van ĐMC với đường dẫn truyền nhĩ thất * Nguồn: Theo Anderson RH. và cs (2007) [20] luan an 7 1.
Bệnh van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật 1. Hẹp van động mạch chủ 1. Nguyên nhân: Hẹp van ĐMC ở người lớn thường do ba căn nguyên chủ yếu: tổn thương van ĐMC bẩm sinh (van ĐMC một lá van, hai lá van), bệnh van tim hậu thấp và thoái hoá van ĐMC (Hình 1. Ở các nước châu Âu và Bắc Mĩ, bệnh van ĐMC chủ yếu do thoái hoá dẫn đến vôi hoá van, hoặc do van ĐMC hai lá bẩm sinh.
Ở các nước châu Á như Việt Nam, căn nguyên hẹp van ĐMC ở người cao tuổi thường do thoái hoá, ở người trẻ tuổi thường do thấp tim. Một số căn nguyên ít gặp khác của hẹp van ĐMC bao gồm tăng lipoprotein máu di truyền (type II) dẫn đến rối loạn lipid máu và vôi hoá nặng van ĐMC, bất thường enzyme chuyển hoá (bệnh alkapton niệu), Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Paget xương, suy thận giai đoạn cuối [31]. Các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC: A. Bình thường; B.
Vôi hóa * Nguồn: Theo Lindman B. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Lâm sàng: + Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi gắng sức: là triệu chứng thường gặp nhất, do ứ máu ở phổi liên quan với rối loạn chức năng tâm trương và tăng áp lực làm đầy thất trái [33]. Khoảng 18% - 37% bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng thuộc nhóm không luan an 8 có triệu chứng trở nên có triệu chứng khó thở, mệt khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức [34]. Đau ngực: là triệu chứng thường gặp thứ hai ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng.
Nguyên nhân đau ngực do mất cân đối giữa khả năng cung cấp đủ oxy cho cơ tim và thường xuất hiện nhiều hơn nếu có bệnh lý mạch vành hoặc tăng huyết áp kèm theo. Ngoài ra, thiếu máu cơ tim ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC là kết quả của sự phối hợp giữa tình trạng phì đại thất trái và những thay đổi huyết động bao gồm giảm áp lực tưới máu động mạch vành trong thì tâm trương, rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương, rối loạn chức năng vi mạch, giảm lưu lượng dự trữ mạch vành [35]. Ngất: hoặc chóng mặt khi gắng sức có tần suất khoảng 10% ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng [36]. Nguyên nhân của ngất ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC có thể do: rối loạn nhịp tim như rung nhĩ (hiếm gặp rối loạn nhịp thất); giảm cung lượng tim vì van bị hẹp khít gây tắc nghẽn đường ra thất trái; do điều hòa các thụ cảm áp lực vì tình trạng giãn mạch; phản xạ chậm nhịp tim do tăng cao áp lực lên thành thất trái.
+ Triệu chứng thực thể: Mạch cảnh nẩy yếu và trễ. Rung miu tâm thu dọc theo động mạch cảnh hoặc khoang liên sườn 2 bên phải. Mỏm tim đập rộng, lan tỏa. Có thể sờ thấy mỏm tim đập đúp do thất trái giãn nở kém.
Tiếng thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ, tăng lên khi bệnh nhân ngồi xổm, giảm khi bệnh nhân đứng hoặc làm nghiệm pháp Valsalva (phân biệt thổi tâm thu do hẹp van ĐMC với thổi tâm thu do hở van hai lá hay bệnh cơ tim phì đại). luan an 9 Các triệu chứng thực thể của suy tim: do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương hoặc các rối loạn nhịp kèm theo như rung nhĩ làm nặng thêm tình trạng suy tim. Cận lâm sàng: + Điện tâm đồ: Phần lớn các trường hợp hẹp van ĐMC có sự tương quan giữa biểu hiện dày thất trái, tăng gánh tâm thu thất trái (biến đổi QRS và ST-T) với độ nặng của hẹp van [37].