Tổng quan nghiên cứu

Việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một trong những yếu tố then chốt đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh, quản lý y tế và phục vụ các mục đích pháp lý, bảo hiểm y tế cũng như nghiên cứu khoa học. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, trung tâm ngoại khoa hàng đầu Việt Nam, khoa cấp cứu tiếp nhận trung bình từ 5.500 đến 6.200 bệnh nhân mỗi tháng, trong đó 70-80% liên quan đến tai nạn thương tích. Năm 2018, bệnh viện bị cơ quan bảo hiểm y tế từ chối thanh toán khoảng 10 tỷ đồng do thiếu sót trong ghi chép HSBA. Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá thực trạng ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019 và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép này.

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính, với cỡ mẫu 257 hồ sơ bệnh án được chọn ngẫu nhiên trong giai đoạn từ 1/4 đến 31/5/2019, cùng 7 cán bộ nhân viên y tế tham gia phỏng vấn sâu. Mục tiêu cụ thể là mô tả thực trạng ghi chép HSBA và phân tích các yếu tố như ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, công tác quản lý, đào tạo, biểu mẫu và tình trạng quá tải bệnh viện ảnh hưởng đến việc ghi chép. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng quản lý bệnh viện, giảm thiểu sai sót trong hồ sơ, đồng thời góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và bảo vệ quyền lợi của bệnh viện cũng như người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và quy định về quản lý hồ sơ bệnh án, bao gồm:

  • Lý thuyết về chất lượng hồ sơ bệnh án: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), HSBA là tài liệu khoa học ghi lại toàn bộ quá trình khám, chữa bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh, đồng thời phục vụ cho quản lý, nghiên cứu và pháp lý. Hồ sơ phải được ghi chép chính xác, đầy đủ, trung thực và logic.

  • Mô hình đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án: Dựa trên Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị của Bộ Y tế (Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT), hồ sơ bệnh án được đánh giá qua 4 phần chính: thông tin chung, bệnh án, nội dung bên trong và tổng kết bệnh án. Mức độ đạt yêu cầu được xác định khi tỷ lệ ghi chép đạt ≥ 80% tổng điểm tối đa.

  • Các khái niệm chính: Hồ sơ bệnh án, ghi chép hồ sơ bệnh án, chất lượng hồ sơ bệnh án, biểu mẫu hồ sơ bệnh án, công tác kiểm tra giám sát, đào tạo nhân viên y tế, tình trạng quá tải bệnh viện.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang kết hợp phân tích định lượng và định tính.

  • Nguồn dữ liệu: 257 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện phẫu thuật và điều trị tại khoa cấp cứu trong 2 tháng (1/4 - 31/5/2019). 7 cán bộ nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ quản lý) tham gia phỏng vấn sâu.

  • Phương pháp chọn mẫu: Mẫu định lượng được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống từ tổng số khoảng 4.200 hồ sơ trong 2 tháng. Mẫu định tính chọn theo phương pháp thuận tiện, có chủ đích.

  • Công cụ thu thập số liệu: Phiếu kiểm tra HSBA gồm 88 chỉ số chia thành 4 phần: thông tin chung (36 mục), bệnh án (16 mục), nội dung bên trong (23 mục), tổng kết bệnh án (13 mục). Phiếu phỏng vấn sâu được xây dựng phù hợp với từng nhóm đối tượng.

  • Phương pháp phân tích: Số liệu định lượng được nhập và xử lý bằng phần mềm EPI-data 3.1 và SPSS 16.0, sử dụng thống kê mô tả. Số liệu định tính được ghi âm, gỡ băng và phân tích nội dung để trích dẫn minh họa.

  • Timeline nghiên cứu: Thực hiện từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Thực trạng ghi chép HSBA: Trong tổng số 82 nội dung kiểm tra, có 49 nội dung đạt tỷ lệ ≥ 80%, 33 nội dung dưới 80%. Tỷ lệ ghi chép đạt chung cho toàn bộ HSBA là 51,4%. Phần tổng kết bệnh án đạt cao nhất với 94,2%, phần nội dung bên trong thấp nhất chỉ đạt 33,9%.

  2. Phần thông tin chung: 6/11 mục đạt ≥ 80%, trong đó họ tên bệnh nhân đạt 99,6%, ngoại kiều 98,1%. Các mục như nơi làm việc (30%), đối tượng (40,9%), bảo hiểm y tế (46,7%) đạt thấp.

  3. Phần quản lý người bệnh: 5/8 mục đạt ≥ 80%, mục chuyển đến bệnh viện đạt 100%, nhưng mục vào khoa chỉ đạt 22,6%, nơi giới thiệu 44,7%.

  4. Phần chẩn đoán: Mục khám nghiệm tử thi đạt 100%, giải phẫu bệnh 98,4%, nhưng vào khoa điều trị chỉ đạt 48,6%, nơi chuyển đến 58,8%.

  5. Phần khám bệnh: Chỉ 3/10 mục đạt ≥ 80%, trong đó bệnh ngoại khoa đạt 99,6%, tóm tắt 96,9%. Mục chẩn đoán chỉ đạt 25,7%, toàn thân 28%.

  6. Phần nội dung bên trong: 12/23 mục đạt ≥ 80%, như xét nghiệm cơ bản 100%, theo dõi đặc biệt 99,6%, chẩn đoán bệnh đúng 99,6%. Tuy nhiên, các phiếu xét nghiệm, X-quang, siêu âm, kỹ thuật cao chỉ đạt khoảng 30-36%. Thông tin hành chính tờ điều trị chỉ đạt 22,2%.

  7. Yếu tố ảnh hưởng: Qua phỏng vấn sâu, các yếu tố chính ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép gồm ý thức trách nhiệm cá nhân, trình độ chuyên môn, công tác kiểm tra giám sát, đào tạo tập huấn, biểu mẫu HSBA chưa phù hợp và tình trạng quá tải bệnh viện.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy chất lượng ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở phần nội dung bên trong và một số mục hành chính quan trọng. Tỷ lệ đạt chung 51,4% phản ánh sự chưa đồng đều trong việc thực hiện quy chế ghi chép. So với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, tỷ lệ này thấp hơn so với một số bệnh viện đa khoa khác nhưng phù hợp với đặc thù khoa cấp cứu có khối lượng công việc lớn và áp lực cao.

Nguyên nhân chính được xác định là do ý thức trách nhiệm và trình độ chuyên môn của nhân viên y tế chưa đồng đều, công tác kiểm tra giám sát và đào tạo chưa thường xuyên, biểu mẫu HSBA còn phức tạp, chưa thuận tiện cho việc ghi chép nhanh chóng và chính xác. Tình trạng quá tải bệnh viện cũng làm giảm thời gian và sự tập trung của nhân viên trong việc hoàn thiện hồ sơ.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ đạt từng phần HSBA, bảng so sánh tỷ lệ đạt các mục chính, và biểu đồ tròn phân bố các yếu tố ảnh hưởng theo tỷ lệ đề cập trong phỏng vấn. Những phát hiện này đồng nhất với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam và quốc tế, nhấn mạnh vai trò quan trọng của công tác quản lý, đào tạo và cải tiến biểu mẫu trong nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát: Thiết lập quy trình kiểm tra định kỳ, đánh giá chất lượng ghi chép HSBA theo từng phần, đặc biệt tập trung vào các mục đạt thấp như nội dung bên trong và thông tin hành chính. Thời gian thực hiện: ngay trong năm 2024. Chủ thể: Ban giám đốc bệnh viện phối hợp với các khoa phòng.

  2. Tổ chức đào tạo, tập huấn thường xuyên: Xây dựng chương trình đào tạo chuyên sâu về kỹ năng ghi chép HSBA cho nhân viên y tế, đặc biệt là nhân viên mới và nhân viên khoa cấp cứu. Thời gian: hàng quý. Chủ thể: Phòng đào tạo và khoa cấp cứu.

  3. Cải tiến biểu mẫu hồ sơ bệnh án: Rà soát, đơn giản hóa các biểu mẫu HSBA, loại bỏ các mục trùng lặp, thiết kế các bảng kiểm tra (checklist) để thuận tiện cho việc ghi chép nhanh và chính xác. Thời gian: 6 tháng đầu năm 2024. Chủ thể: Ban quản lý chất lượng bệnh viện phối hợp với phòng hành chính.

  4. Giải pháp giảm tải công việc: Xem xét tăng cường nhân lực, phân bổ hợp lý công việc, áp dụng công nghệ thông tin hỗ trợ ghi chép HSBA điện tử trong tương lai để giảm áp lực cho nhân viên y tế. Thời gian: nghiên cứu và triển khai thử nghiệm trong 1-2 năm tới. Chủ thể: Ban giám đốc bệnh viện và phòng công nghệ thông tin.

  5. Xây dựng cơ chế khen thưởng và xử phạt: Áp dụng các chính sách thi đua khen thưởng cho cá nhân, tập thể có thành tích ghi chép HSBA tốt và xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm quy chế ghi chép. Thời gian: triển khai ngay trong năm 2024. Chủ thể: Ban giám đốc và phòng nhân sự.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo bệnh viện và các khoa phòng: Để hiểu rõ thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, từ đó xây dựng chính sách quản lý, kiểm tra và đào tạo phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả công tác chuyên môn và quản lý bệnh viện.

  2. Nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên): Nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc ghi chép HSBA chính xác, đầy đủ, giúp cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh và bảo vệ quyền lợi cá nhân cũng như bệnh viện.

  3. Chuyên gia quản lý y tế và nghiên cứu khoa học: Sử dụng kết quả nghiên cứu làm cơ sở dữ liệu tham khảo cho các nghiên cứu tiếp theo về quản lý hồ sơ bệnh án, cải tiến quy trình và ứng dụng công nghệ thông tin trong y tế.

  4. Cơ quan bảo hiểm y tế và các tổ chức quản lý nhà nước: Đánh giá thực trạng ghi chép HSBA tại các bệnh viện chuyên ngành, từ đó xây dựng các quy định, hướng dẫn và chính sách hỗ trợ nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, giảm thiểu rủi ro trong thanh toán bảo hiểm.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao việc ghi chép hồ sơ bệnh án lại quan trọng trong quản lý bệnh viện?
    Ghi chép HSBA chính xác, đầy đủ giúp theo dõi diễn biến bệnh, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả, đồng thời là chứng từ pháp lý và cơ sở thanh toán bảo hiểm y tế. Ví dụ, năm 2018, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bị từ chối thanh toán khoảng 10 tỷ đồng do thiếu sót trong ghi chép.

  2. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng ghi chép HSBA?
    Ý thức trách nhiệm và trình độ chuyên môn của nhân viên y tế là yếu tố quan trọng nhất. Ngoài ra, công tác kiểm tra giám sát, đào tạo, biểu mẫu chưa phù hợp và tình trạng quá tải bệnh viện cũng ảnh hưởng đáng kể.

  3. Làm thế nào để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu?
    Cần tổ chức đào tạo thường xuyên, cải tiến biểu mẫu, tăng cường kiểm tra giám sát, giảm tải công việc và áp dụng công nghệ thông tin hỗ trợ ghi chép. Ví dụ, việc áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử đã được nhiều nước phát triển sử dụng để nâng cao chất lượng.

  4. Tỷ lệ ghi chép đạt yêu cầu của HSBA tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bao nhiêu?
    Tỷ lệ ghi chép đạt chung là khoảng 51,4%, trong đó phần tổng kết bệnh án đạt cao nhất (94,2%), phần nội dung bên trong thấp nhất (33,9%).

  5. Có những khó khăn gì khi nhân viên y tế ghi chép HSBA?
    Khó khăn gồm khối lượng công việc lớn, áp lực thời gian, biểu mẫu phức tạp, thiếu đào tạo thực tế, ý thức chưa cao và chữ viết khó đọc. Ví dụ, nhiều nhân viên mới chưa được đào tạo đầy đủ về ghi chép hành chính, dẫn đến thiếu sót và sai sót.

Kết luận

  • Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019 còn nhiều hạn chế, với tỷ lệ đạt chung chỉ khoảng 51,4%.
  • Phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án có tỷ lệ đạt thấp nhất (33,9%), trong khi phần tổng kết bệnh án đạt cao nhất (94,2%).
  • Các yếu tố ảnh hưởng chính gồm ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, công tác quản lý, đào tạo, biểu mẫu và tình trạng quá tải bệnh viện.
  • Nghiên cứu đề xuất các giải pháp cụ thể như tăng cường kiểm tra giám sát, đào tạo, cải tiến biểu mẫu và giảm tải công việc nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA.
  • Các bước tiếp theo cần triển khai các giải pháp đề xuất, đồng thời nghiên cứu áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử để cải thiện hiệu quả quản lý và chăm sóc người bệnh.

Hành động ngay hôm nay: Lãnh đạo bệnh viện và các khoa phòng cần phối hợp triển khai các biện pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA, đồng thời tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế nhằm đảm bảo hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, chính xác và kịp thời.