Tổng quan nghiên cứu
Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một hoạt động thiết yếu trong quản lý và chăm sóc sức khỏe, đóng vai trò quan trọng trong việc lưu trữ thông tin người bệnh suốt quá trình điều trị. Tại Việt Nam, đặc biệt trong các khoa đông bệnh nhân như khoa Ngoại, chất lượng ghi chép HSBA còn nhiều hạn chế, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả khám chữa bệnh và công tác quản lý y tế. Nghiên cứu thực trạng ghi chép HSBA và các yếu tố ảnh hưởng tại khoa Ngoại của Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022 nhằm mục tiêu mô tả chất lượng ghi chép và phân tích các yếu tố tác động đến việc ghi chép này.
Nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn tháng 6-7/2022 với 400 hồ sơ bệnh án được đánh giá định lượng và 19 nhân viên y tế tham gia phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm nhằm thu thập dữ liệu định tính. Kết quả cho thấy tỷ lệ ghi chép HSBA đạt chuẩn chung là 53,75%, trong đó phần tổng kết bệnh án có tỷ lệ đạt cao nhất (73,75%), còn các phần thông tin chung, bệnh án và phiếu cận lâm sàng/xét nghiệm đều ở mức khoảng 55%. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng tích cực gồm sự quan tâm của lãnh đạo và hoạt động bình bệnh án, trong khi các yếu tố chưa tích cực là quản lý điều hành chưa cụ thể, áp lực công việc lớn, biểu mẫu trùng lặp và ý thức nhân viên y tế chưa cao.
Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng ghi chép HSBA tại khoa Ngoại, góp phần cải thiện hiệu quả quản lý và chăm sóc người bệnh, đồng thời chuẩn bị cho việc chuyển đổi sang hồ sơ bệnh án điện tử trong tương lai gần.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khung lý thuyết áp dụng
Nghiên cứu dựa trên khung lý thuyết về quản lý chất lượng hồ sơ bệnh án theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế, kết hợp với mô hình hệ thống y tế của WHO về các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ y tế. Hai nhóm lý thuyết chính được áp dụng gồm:
Lý thuyết về chất lượng hồ sơ bệnh án: Đánh giá HSBA dựa trên ba tiêu chí chính là tính rõ ràng (không tẩy xóa), đầy đủ thông tin và nguyên vẹn (không rách nát). Hồ sơ bệnh án được chia thành bốn phần: Thông tin chung, Bệnh án, Phiếu cận lâm sàng/xét nghiệm và Tổng kết bệnh án.
Lý thuyết về các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA: Bao gồm ba nhóm yếu tố chính: (1) Yếu tố quản lý và điều hành (quy định, giám sát, đào tạo, khen thưởng), (2) Môi trường làm việc (áp lực công việc, biểu mẫu, trang thiết bị), (3) Đặc điểm nhân viên y tế (trình độ chuyên môn, kinh nghiệm, ý thức).
Các khái niệm chuyên ngành như hồ sơ bệnh án, các thành phần hồ sơ, quy định ghi chép và các tiêu chuẩn đánh giá chất lượng HSBA được sử dụng làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính nhằm đạt được mục tiêu mô tả thực trạng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng.
Nguồn dữ liệu:
- Định lượng: 400 hồ sơ bệnh án của người bệnh đã ra viện tại khoa Ngoại, Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc trong giai đoạn tháng 7-8/2022.
- Định tính: 19 nhân viên y tế gồm 5 phỏng vấn sâu và 2 thảo luận nhóm với 14 nhân viên y tế.
Phương pháp chọn mẫu:
- Định lượng: Chọn toàn bộ hồ sơ bệnh án mới hàng ngày tại khoa Ngoại cho đến khi đủ 400 hồ sơ, đảm bảo cỡ mẫu tính toán dựa trên tỷ lệ ghi chép đạt 58,8% từ nghiên cứu tương tự.
- Định tính: Mẫu chọn có chủ đích gồm lãnh đạo trung tâm, trưởng phòng, điều dưỡng trưởng và nhân viên y tế có kinh nghiệm ghi chép HSBA.
Công cụ thu thập số liệu: Bộ công cụ đánh giá HSBA gồm 84 chỉ số chia thành 4 phần chính, dựa trên quy định của Bộ Y tế và các nghiên cứu trước. Công cụ phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được xây dựng theo chủ đề về các yếu tố ảnh hưởng.
Phân tích số liệu: Dữ liệu định lượng được nhập và xử lý bằng phần mềm Epidata và Stata 12, phân tích mô tả tỷ lệ đạt các tiêu chí ghi chép. Dữ liệu định tính được ghi âm, chuyển ngữ và phân tích theo chủ đề để bổ sung và giải thích kết quả định lượng.
Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ tháng 7 đến tháng 8/2022, phân tích và báo cáo kết quả trong năm 2022.
Kết quả nghiên cứu và thảo luận
Những phát hiện chính
Tỷ lệ ghi chép HSBA đạt chuẩn chung là 53,75% trên tổng số 400 hồ sơ được đánh giá. Trong đó, phần D - Tổng kết bệnh án có tỷ lệ đạt cao nhất là 73,75%, phần A - Thông tin chung, phần B - Bệnh án và phần C - Phiếu cận lâm sàng/xét nghiệm đều ở mức khoảng 54-55%.
Phần A - Thông tin chung: Có 55% hồ sơ đạt 100% các tiêu chí. Một số tiêu chí đạt cao như họ tên bệnh nhân (99,75%), chuyển đến trung tâm y tế (100%), chuyển khoa (92%). Tuy nhiên, các tiêu chí như nơi làm việc (55%), đối tượng bảo hiểm y tế (61,25%) và nơi tiếp nhận vào viện (61,25%) có tỷ lệ đạt thấp.
Phần B - Bệnh án: Tỷ lệ đạt 53,75%. Các tiêu chí như lý do vào viện (99%), quá trình bệnh lý (99,25%) đạt cao, nhưng chẩn đoán phân biệt (55,5%), thông tin người làm bệnh án (53,75%) và tóm tắt bệnh án (62,75%) có tỷ lệ đạt thấp.
Phần C - Phiếu cận lâm sàng/xét nghiệm: Tỷ lệ đạt 54,25%. Một số tiêu chí như đủ các phiếu xét nghiệm (100%), sơ kết 15 ngày điều trị (98,75%) đạt cao, nhưng dấu giáp lai (54,25%), bác sĩ ký tên sau khi ra y lệnh (62,75%) và phiếu theo dõi truyền dịch/máu (63,75%) đạt thấp.
Phần D - Tổng kết bệnh án: Tỷ lệ đạt 73,75%, cao hơn các phần khác. Các tiêu chí như tóm tắt kết quả xét nghiệm (100%), người nhận hồ sơ (100%) đạt tuyệt đối, tuy nhiên hồ sơ phim ảnh đạt thấp hơn (73,75%).
Yếu tố ảnh hưởng tích cực: Sự quan tâm của lãnh đạo khoa Ngoại và Trung tâm Y tế trong việc nâng cao chất lượng ghi chép HSBA, cùng với hoạt động bình bệnh án được triển khai thường xuyên.
Yếu tố ảnh hưởng chưa tích cực: Quản lý và điều hành chưa cụ thể hóa phác đồ điều trị phù hợp, thiếu kiểm tra giám sát thường xuyên, cơ chế khen thưởng chưa rõ ràng; môi trường làm việc có áp lực lớn, biểu mẫu HSBA còn trùng lặp; đặc điểm nhân viên y tế như ý thức ghi chép chưa cao, trình độ chuyên môn và kinh nghiệm chưa đồng đều.
Thảo luận kết quả
Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng ghi chép HSBA tại khoa Ngoại của Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc còn nhiều hạn chế, tương đồng với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Tỷ lệ đạt khoảng 54% thấp hơn so với một số bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc (91%) nhưng tương tự với các nghiên cứu tại khoa cấp cứu và khoa Ngoại khác (khoảng 50-60%).
Phần tổng kết bệnh án có tỷ lệ đạt cao nhất do đây là phần được kiểm tra kỹ lưỡng hơn, liên quan trực tiếp đến thanh toán bảo hiểm y tế. Ngược lại, phần thông tin chung và bệnh án có nhiều thiếu sót do áp lực công việc, đặc biệt trong bối cảnh dịch COVID-19 khiến nhân viên y tế không có đủ thời gian ghi chép đầy đủ.
Việc thiếu cụ thể hóa phác đồ điều trị và thiếu hoạt động bình bệnh án thường xuyên làm giảm hiệu quả giám sát và cải tiến chất lượng ghi chép. Môi trường làm việc căng thẳng, biểu mẫu trùng lặp cũng làm giảm động lực và hiệu quả ghi chép của nhân viên y tế. Đặc điểm cá nhân như trình độ chuyên môn và ý thức cũng là rào cản lớn, nhất là với nhân viên mới hoặc có kinh nghiệm hạn chế.
Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ đạt từng phần HSBA, bảng so sánh tỷ lệ đạt các tiêu chí chính, và biểu đồ tròn minh họa tỷ lệ các yếu tố ảnh hưởng tích cực và chưa tích cực. So sánh với các nghiên cứu trước đây cho thấy cần có sự đầu tư đồng bộ về quản lý, đào tạo và cải tiến môi trường làm việc để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA.
Đề xuất và khuyến nghị
Tăng cường công tác đào tạo, tập huấn nhân viên y tế về kỹ năng và quy trình ghi chép HSBA, đặc biệt tập trung vào các phần có tỷ lệ đạt thấp như chẩn đoán phân biệt, thông tin người làm bệnh án và phiếu cận lâm sàng. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc Trung tâm Y tế phối hợp phòng đào tạo.
Củng cố hoạt động bình bệnh án và kiểm tra giám sát thường xuyên nhằm phát hiện và xử lý kịp thời các lỗi ghi chép, đồng thời tạo cơ chế khen thưởng, xử phạt rõ ràng để nâng cao ý thức nhân viên. Thời gian thực hiện: liên tục hàng quý. Chủ thể thực hiện: Lãnh đạo khoa Ngoại và phòng quản lý chất lượng.
Cải tiến biểu mẫu hồ sơ bệnh án để giảm trùng lặp, đơn giản hóa các mục ghi chép không cần thiết, phù hợp với đặc thù khoa Ngoại và điều kiện thực tế của Trung tâm Y tế. Thời gian thực hiện: trong 3 tháng. Chủ thể thực hiện: Phòng hành chính quản trị phối hợp khoa Ngoại.
Xây dựng và triển khai phác đồ điều trị cụ thể, phù hợp với bối cảnh Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, làm cơ sở cho việc ghi chép chính xác và đầy đủ hơn. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc Trung tâm phối hợp khoa Ngoại và phòng chuyên môn.
Chuẩn bị và triển khai hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử nhằm nâng cao hiệu quả quản lý, giảm áp lực ghi chép giấy và tăng tính chính xác, minh bạch. Thời gian thực hiện: kế hoạch 1-2 năm. Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc Trung tâm, phòng công nghệ thông tin.
Đối tượng nên tham khảo luận văn
Lãnh đạo các trung tâm y tế và bệnh viện tuyến huyện: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về chất lượng ghi chép HSBA và các yếu tố ảnh hưởng, giúp xây dựng chính sách quản lý và cải tiến quy trình phù hợp.
Nhân viên y tế, đặc biệt bác sĩ và điều dưỡng khoa Ngoại: Hiểu rõ các tiêu chuẩn ghi chép, nhận diện các lỗi phổ biến và nâng cao kỹ năng ghi chép hồ sơ bệnh án.
Chuyên gia quản lý y tế và đào tạo y khoa: Tài liệu tham khảo để thiết kế chương trình đào tạo, tập huấn và xây dựng hệ thống giám sát chất lượng hồ sơ bệnh án.
Các nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành tổ chức quản lý y tế: Cung cấp cơ sở dữ liệu và phương pháp nghiên cứu thực tiễn về quản lý hồ sơ bệnh án, làm nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo.