I. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa ngoại
Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa ngoại của Trung tâm Y tế Yên Lạc, Vĩnh Phúc 2022 cho thấy tỷ lệ ghi chép đạt 53,75%. Trong đó, phần A - Thông tin chung và phần B - Bệnh án có tỷ lệ đạt thấp, chỉ khoảng 55%. Phần D - Tổng kết bệnh án có tỷ lệ đạt cao nhất là 73,85%. Điều này cho thấy sự thiếu sót trong việc ghi chép thông tin quan trọng, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Các lỗi thường gặp bao gồm thiếu thông tin, thông tin không chính xác và thiếu các xét nghiệm cần thiết. Việc ghi chép hồ sơ bệnh án không chỉ phục vụ cho công tác khám chữa bệnh mà còn ảnh hưởng đến các lĩnh vực khác như bảo hiểm y tế và nghiên cứu khoa học. Theo một nghiên cứu trước đó, việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại các khoa đông bệnh nhân thường gặp nhiều khó khăn do áp lực công việc và thiếu thời gian.
1.1. Tình hình ghi chép hồ sơ bệnh án
Tình hình ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa ngoại cho thấy nhiều vấn đề cần được cải thiện. Tỷ lệ ghi chép đạt chỉ 53,75%, cho thấy sự thiếu sót trong việc thực hiện quy trình ghi chép. Phần A - Thông tin chung và phần B - Bệnh án có tỷ lệ đạt thấp, chỉ khoảng 55%. Điều này có thể dẫn đến việc thiếu thông tin quan trọng trong quá trình điều trị. Việc ghi chép không đầy đủ có thể ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân và gây khó khăn trong việc theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Các nhân viên y tế cần được đào tạo và nâng cao ý thức trong việc ghi chép để đảm bảo chất lượng hồ sơ bệnh án.
II. Yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án
Nghiên cứu chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa ngoại. Đầu tiên, yếu tố quản lý và điều hành là rất quan trọng. Sự quan tâm của lãnh đạo khoa và Trung tâm Y tế trong việc nâng cao chất lượng ghi chép có thể tạo ra sự khác biệt lớn. Thứ hai, môi trường làm việc cũng đóng vai trò quan trọng. Áp lực công việc lớn và tình trạng quá tải trong giai đoạn dịch COVID-19 đã ảnh hưởng đến khả năng ghi chép của nhân viên y tế. Cuối cùng, đặc điểm nhân viên y tế cũng là một yếu tố cần xem xét. Nhiều nhân viên có trình độ chuyên môn thấp và thiếu kinh nghiệm, dẫn đến việc ghi chép không đầy đủ hoặc mắc lỗi. Cần có các biện pháp hỗ trợ và đào tạo để cải thiện tình hình này.
2.1. Yếu tố quản lý và điều hành
Yếu tố quản lý và điều hành có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Sự quan tâm của lãnh đạo khoa và Trung tâm Y tế trong việc nâng cao chất lượng ghi chép là rất cần thiết. Việc cụ thể hóa phác đồ điều trị và tổ chức các buổi bình bệnh án thường xuyên sẽ giúp cải thiện tình hình ghi chép. Ngoài ra, cần có cơ chế kiểm tra và giám sát để đảm bảo nhân viên y tế thực hiện đúng quy trình ghi chép. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án mà còn đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân trong quá trình điều trị.
III. Đề xuất cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Để cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa ngoại, cần thực hiện một số biện pháp cụ thể. Đầu tiên, cần tăng cường công tác đào tạo cho nhân viên y tế về quy trình ghi chép và tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án. Thứ hai, cần cải thiện môi trường làm việc để giảm áp lực cho nhân viên y tế, từ đó nâng cao hiệu quả ghi chép. Cuối cùng, cần có sự hỗ trợ từ lãnh đạo trong việc xây dựng các phác đồ điều trị cụ thể và tổ chức các buổi bình bệnh án thường xuyên. Những biện pháp này sẽ giúp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
3.1. Đào tạo và nâng cao ý thức nhân viên y tế
Đào tạo và nâng cao ý thức cho nhân viên y tế là một trong những biện pháp quan trọng để cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Cần tổ chức các khóa đào tạo định kỳ về quy trình ghi chép và tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án trong công tác khám chữa bệnh. Bên cạnh đó, cần tạo ra các cơ chế khuyến khích và khen thưởng cho những nhân viên thực hiện tốt công tác ghi chép. Việc này không chỉ giúp nâng cao chất lượng ghi chép mà còn tạo động lực cho nhân viên y tế trong công việc hàng ngày.
