ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) là một phương pháp lưu trữ hiệu quả các thông tin của người bệnh trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc ghi chép HSBA phải được nhân viên y tế (NVYT) thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và một cách logic (1). Ghi chép HSBA là một trong những nội dung quan trọng không những phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh mà còn phục vụ nhiều lĩnh vực khác như: cơ quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài chính kế toán, nghiên cứu khoa học và lưu trữ thông tin. Tất cả NVYT đều có trách nhiệm ghi chép đầy đủ các vấn đề có liên quan đến NB.
Ghi chép HSBA đã được nhiều nghiên cứu thực hiện tại Việt Nam và các quốc gia trên thế giới. Một số báo cáo điển hình như nghiên cứu năm 2003 về chất lượng hồ sơ bệnh án ở Ý (2), báo cáo rà soát năm 2010 về thực trạng ghi chép hồ sơ tại một số nước (Úc, Mỹ, Anh và Iran) (3) và nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2019 (4). Tại Việt Nam, ghi chép HSBA cũng đã được đánh giá trên một số bệnh viện và cơ sở y tế khác nhau như nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018 (5) hay ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu của Trung tâm y tế (TTYT) huyện Tam Nông, Đồng Tháp năm 2021 (6). Các nghiên cứu đều chỉ ra việc ghi chép HSBA dù quan trọng nhưng các lỗi như chữ bác sĩ quá xấu và khó đọc, viết thiếu thông tin hay tẩy xóa và chỉnh sửa hoặc thậm chí là thiếu mã phân loại bệnh (ICD) và thiếu chữ ký, v.v… Các đề tài về ghi chép HSBA chủ yếu tập trung ở các khoa nội hay trên toàn bộ bệnh viện mà còn ít các nghiên cứu thực hiện đánh giá thực trạng ghi chép tại Khoa Ngoại hay Khoa Cấp cứu.
Cho đến nay, chúng tôi tìm thấy hai nghiên cứu đã được thực hiện tại khoa cấp cứu. Nghiên cứu tại BV Việt Đức thực hiện trên 257 HSBA cho thấy tỉ lệ ghi chép HSBA đạt chỉ là 51,4% (7) còn tại TTYT huyện Tam Nông cho tỷ lệ đạt 58,8% (6). Khoa Ngoại do đặc thù công việc nên nhân viên y tế (NVYT) phải tham gia vào nhiều các ca mổ cấp cứu và không đủ thời gian thực hiện ghi chép HSBA ngay lập tức hay ghi chép đầy đủ. Vì thế, việc đánh giá thực trạng và chất lượng HSBA tại các 2 khoa này là cần thiết.
Các yếu tố ảnh hưởng tới việc ghi chép HSBA thường được liệt kê bao gồm (1) Yếu tố quản lý và điều hành: sự quan tâm của lãnh đạo và quy định liên quan phác đồ điều trị phù hợp với bối cảnh của cơ sở y tế, hoạt động bình bệnh án và cơ chế kiểm tra và giám sát; (2) Môi trường làm việc: áp lực công việc lớn và quá tải trong giai đoạn dịch COVID-19; (3) Đặc điểm Nhân viên y tế: kiến thức và thực hành ghi chép HSBA cũng như yếu tố liên quan tới trình độ chuyên môn và kinh nghiệm (6-8). TTYT huyện Yên Lạc, tỉnh Vĩnh Phúc là đơn vị sự nghiệp y tế hoạt động với mô hình Trung tâm Y tế hai chức năng đó là khám bệnh, chữa bệnh và y tế dự phòng (9). Với số giường kế hoạch là 180 và giường thực kê là 260 giường và 147 cán bộ, TTYT Yên Lạc là đơn vị y tế hạng III tiếp đón khoảng 350-550 lượt bệnh nhân đến khám hàng ngày. Khoa Ngoại của TTYT gồm 18 nhân viên trong đó có 6 bác sĩ, 11 điều dưỡng và 1 hộ lý.
Với số lượt bệnh nhân tại Khoa Ngoại hàng ngày đạt 15-20 lượt và thực trạng vẫn sử dụng hồ sơ giấy và chưa có hệ thống hồ sơ điện tử, việc ghi chép HSBA giấy còn tồn tại nhiều bất cập. Báo cáo cho thấy lỗi ghi chép HSBA ở Khoa Ngoại thường gặp là thiếu thông tin, thông tin không chính xác hay thiếu các xét nghiệm khi bàn giao xuống các khoa, v.v… Ngoài phục vụ cho chuyên môn và thanh toán, HSBA của khoa Ngoại còn rất cần thiết cho các mục đích khác như nghiên cứu, đào tạo và thanh quyết toán bảo hiểm. Trong năm 2021, HSBA của Khoa đã bị BHXH phê bình, thậm chí một số hồ sơ bị treo thanh toán hoặc xuất toán. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa Ngoại của Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc năm 2022”.
Đây là cơ sở để TTYT huyện Yên Lạc có hướng khắc phục và tăng cường chất lượng HSBA nói chung cũng như với khoa Ngoại nói riêng cũng như chuẩn bị cho việc xây dựng bệnh án điện tử trong những năm tới. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại của Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc năm 2022. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại của Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc năm 2022.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm của nghiên cứu 1. Khái niệm Bệnh viện Theo Quyết định năm 1997 về Quy chế bệnh viện của Bộ Y tế (1895/1997/QĐ- BYT), bệnh viện là “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho NB và có các nhiệm vụ: (1) Khám bệnh, chữa bệnh; (2) Đào tạo cán bộ; (3) Nghiên cứu khoa học; (4) Chỉ đạo tuyến; (5) Phòng bệnh; (6) Hợp tác quốc tế; và (7) Quản lý kinh tế trong bệnh viện” (10). Bộ máy tổ chức của bệnh viện đa khoa có giường bệnh và chuyên khoa hạng I, II và III cũng được quy định cụ thể và do Giám đốc đề nghị cấp có thẩm quyền quyết định.
Bệnh viện đa khoa (BVĐK) hạng III (quy định tại Mục 4 Phần I Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT) là “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố và các Ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân một huyện hoặc một số huyện, quận trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các Ngành. Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng phù hợp” (10). Khái niệm Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, chính xác khách quan và khoa học.
Được NVYT ghi lại các thông từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, quá trình khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh từ quá khứ đến hiện tại, bao gồm cả quá trình chăm sóc, kê đơn thuốc và cả những nhân viên y tế đã trực tiếp làm việc với người bệnh (1). Ghi chép HSBA là một phương pháp bắt buộc và hiệu quả giúp lưu trữ các thông tin của NB trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc 5 ghi chép HSBA phải được NVYT thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và một cách logic (11). HSBA là nguồn dữ liệu chính các thông tin của NB, việc sử dụng các dịch vụ y tế (cung cấp những gì, tại sao và khi nào) và kết quả của việc điều trị và chăm sóc (12).
Vì vậy, HSAB chứa các thông tin quan trọng cho công tác quản lý và triển khai cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho NB. Dữ liệu còn được dùng cho các nghiên cứu và thống kê y tế. Chất lượng hồ HSBA Hiện tại chưa có khái niệm về chất lượng HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị (1), Quốc hội đã ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh ( 16), Bộ y tế có Quyết định về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án (10). Theo đó, HSBA được coi là đúng, đạt chất lượng phải đảm bảo các nội dung sau: - Được làm đúng mẫu HSBA - Ghi đúng và đủ các mục trong HSBA - Các thông tin chính xác và khách quan - Đảm bảo về mặt thời gian - Hình thức sạch sẽ, không rách nát, không tẩy xóa, không sảu chữa - Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng, tiền sử bệnh.
Hiện nay, tại Việt Nam, bệnh án được viết trên giấy và được sử dụng để lưu trữ dữ liệu về người bệnh. Dữ liệu trong HSBA giấy thường xuyên gặp phải những thiếu sót, không hợp lệ hoặc không tin cậy. Dữ liệu bị thiếu là do một số các nguyên nhân như NVYT hỏi thiếu người bệnh khi khai thông tin hay không thực hiện đủ các xét nghiệm hoặc thực hiện nhưng chưa đúng cách thức ghi chép và lưu trữ HSBA (13). Do Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc chưa có phần mềm HSBA điện tử nên trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến HSBA giấy (gọi là Hồ sơ bệnh án).
Các thành phần chính và quy định ghi chép của Hồ sơ bệnh án 1. Các thành phần chính của Hồ sơ bệnh án Theo quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT vào năm 2001, BYT đã ban hành các biểu mẫu HSBA dùng chung trong điều trị tại các cơ sở y tế (1). Tiếp theo Bộ y tế cũng ban hành một số mẫu HSBA cho các chuyên khoa như quyết định số 3443/2001/QĐ- BYT vào năm 2011 về bổ sung biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt (14). Theo các quy định này, HSBA bao gồm nhiều khoảng 24 loại như HSBA cho NB nội trú, ngoại trú và HSBA của từng chuyên khoa (Nội, Ngoại, Sản, Nhi, v.
Tuy vậy, các bệnh viện chuyên ngành có quyền xây dựng có biểu mẫu riêng với từng chuyên khoa nhưng các mẫu HSBA cần tuân thủ nguyên tắc chung theo quy định gồm hai phần chính là hành chính và chuyên môn, cụ thể như sau: 1. Phần hành chính - Thông tin liên quan việc thống kê và lưu trữ HSBA, số vào viện, mã lưu trữ, khoa điều trị và ngày nhập – xuất viện - Thông tin về NB gồm Họ và tên cũng như các thông tin về nhân khẩu học và thông tin liên lạc (tuổi, giới, nghề, địa chỉ, điện thoại của NB và người thân) - Thông tin liên quan đến viện phí như phiếu thanh toán, hóa đơn, vật tư tiêu hao, v.v… - Thông tin chuyển tuyến (nếu có) gồm giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, bảo hiểm y tế, v.