ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn mà ngƣời bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế [10]. Tất cả các ngƣời bệnh nằm điều trị tại bệnh viện đều có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [10]. Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, đòi hỏi phải có sự quan tâm, nỗ lực của các nhà quản lý y tế các cấp, các nhà khoa học chuyên ngành, các cán bộ và nhân viên y tế của các bệnh viện trong việc xây dựng chính sách, duy trì và thực hiện tốt các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện [13]. Các nghiên cứu của các nƣớc và Tổ chức Y tế Thế giới ở quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 3,5% đến 10% ở bệnh nhân nội trú.
Tại Mỹ, hàng năm ƣớc tính có 2 triệu ngƣời bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện, làm 90.000 ngƣời tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô la viện phí [9]. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện cũng là một vấn đề ảnh hƣởng đến chất lƣợng bệnh viện. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong nhóm ngƣời bệnh điều trị nội trú cũng dao động từ 6% cho đến 12% [12]. Nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến nhiều hệ lụy cho ngƣời bệnh và cho hệ thống y tế nhƣ: tăng biến chứng và tử vong cho ngƣời bệnh; kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7 đến 15 ngày; tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật và tăng chi phí điều trị.
Số tiền dùng điều trị cho một nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gấp 2 đến 4 lần so với những trƣờng hợp không nhiễm khuẩn bệnh viện [9]. Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở ngƣời bệnh. Các ngƣời bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn cao là ngƣời bệnh nằm điều trị kéo dài tại bệnh viện, phải trải qua các thủ thuật xâm lấn, nằm tại các khoa Hồi sức tích cực… Ngoài ra, tình trạng quá tải bệnh nhân ở các bệnh viện lớn và số ngƣời bệnh điều trị nội trú gia tăng cũng đóng vai trò quan trọng để lây lan nhiễm trùng trong bệnh viện [9]. Cũng nhƣ các nƣớc khác, Việt Nam rất quan tâm đến kiểm soát nhiễm khuẩn và tình trạng đa kháng thuốc kháng sinh của các vi sinh vật ngày càng tăng và lan 2 rộng trên toàn cầu [9].
Theo Điều 5 của Thông tƣ 18/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 10 năm 2009 của Bộ Y tế về hƣớng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì công tác giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện đƣợc xem nhƣ là nhiệm vụ bắt buộc phải thực hiện tại các bệnh viện [8], nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ là chỉ số phản ánh chất lƣợng chuyên môn, mà còn là chỉ số an toàn của ngƣời bệnh, chỉ số đánh giá sự tuân thủ về thực hành của nhân viên y tế, chỉ số đánh giá hiệu lực của công tác quản lý và là một chỉ số rất nhạy cảm đối với ngƣời bệnh và xã hội [9]. Bệnh viện đa khoa Phú Tân, tỉnh An Giang là bệnh viện hạng III, quy mô 190 giƣờng, công suất sử dụng giƣờng bệnh luôn ở mức cao (127,8% trong năm 2014 và 133,2% trong năm 2015) [3]. Theo khả năng và nguồn lực sẵn có, hàng năm khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn đều tiến hành điều tra tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. Tuy nhiên, địa điểm điều tra chỉ ở các khoa trọng điểm, sử dụng phƣơng pháp điều tra cắt ngang, thời gian trong một ngày với số lƣợng mẫu thấp (năm 2015: 119 mẫu, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 4,2%) [4], chƣa mang tính đại diện và kết quả chƣa phản ánh đƣợc thực trạng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đang lƣu hành tại bệnh viện.
Bên cạnh đó, thông tin về thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở ngƣời bệnh điều trị nội trú và những yếu tố nào liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện là những thông tin rất quan trọng cho việc xây dựng các chƣơng trình, kế hoạch trong phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, An Giang năm 2016”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở ngƣời bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, An Giang năm 2016.
Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở ngƣời bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Phú Tân, An Giang năm 2016. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), định nghĩa: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian ngƣời bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nhƣ không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi ngƣời bệnh nhập viện” [9], [10], [13]. Thời gian nằm viện 48 giờ t Vào viện ra viện Nhiễm khuẩn bệnh viện …… Sơ đồ 1.1: Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện Để chẩn đoán NKBV ngƣời ta thƣờng dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí NKBV, ví dụ nhƣ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch, nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN),. Hiện nay theo hƣớng dẫn từ Trung tâm giám sát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) và các Hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang đƣợc áp dụng để giám sát NKBV trên toàn cầu. Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học đã xác định có khoảng 50 loại NKBV khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện [9].
Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp - Nhiễm khuẩn hô hấp: Là nhiễm khuẩn thƣờng gặp trong NKBV và tỷ lệ mắc từ 15% đến 20% tổng số NKBV. Với ngƣời bệnh nặng, tỷ lệ mắc cao từ 10% 5 đến 65% và có thể cao gấp từ 6 đến 12 lần đối với ngƣời bệnh thở máy. Ngƣời bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) do thở máy thƣờng có tỷ lệ tử vong từ 25% đến 60%.
Tác nhân gây NKHH rất phong phú có thể là vi khuẩn, nấm, vi rút [9]. - Nhiễm khuẩn vết mổ: Là những nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật, thƣờng chịu ảnh hƣởng bởi nhiều tác động trong quá trình từ trƣớc, trong và sau phẫu thuật. Nhiễm khuẩn có thể do nguy cơ từ môi trƣờng ngoại sinh nhƣ không khí, dụng cụ y tế, từ phẫu thuật viên hoặc NVYT khác; do nội sinh từ hệ vi khuẩn chí trên da, tại vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn là từ máu đƣợc truyền trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào chất lƣợng của kỹ thuật phẫu thuật, thời gian và vị trí phẫu thuật, tình trạng dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh, thuốc ức chế miễn dịch; sự có mặt của vật lạ nhƣ ống dẫn lƣu, độc lực của vi khuẩn, sự đồng phát nhiễm trùng ở nhiều vị trí khác nhau và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
NKVM có tỷ lệ mắc cao, thƣờng đứng thứ hai sau NKHH, và tác nhân gây nhiễm khuẩn có thể là các cầu khuẩn gram dƣơng nhƣ S.aureus và có thể là E.coli, Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa và Candida spp [9]. - Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là những nhiễm khuẩn xảy ra ở đƣờng tiết niệu, thƣờng đứng hàng thứ hai hoặc ba tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc cao ở những ngƣời già, ngƣời có đặt thông tiểu. Có tới 80% trƣờng hợp NKTN liên quan đến đặt dẫn lƣu bàng quang và tỷ lệ NKTN đặc biệt cao trong một số trƣờng hợp nhƣ thay thận, giới nữ, đái đƣờng và suy thận. NKTN bệnh viện thƣờng do trực khuẩn Gram âm, trong đó hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và P.aeruginosa; ngoài ra còn có thể gặp Enterococci và Enterobacter spp.
Nấm Cadida cũng đƣợc xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây NKTN ở khoa Điều trị tích cực [9]. - Nhiễm khuẩn huyết: Là những nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát từ những vị trí khác trên cơ thể. Nhƣng khoảng một nửa nguyên nhân là do có can thiệp vào mạch máu và phải nói tới đầu tiên là đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm. NKH do đặt các dụng cụ nội mạch chiếm chiếm khoảng 15% trong tổng số NKBV 6 và ảnh hƣởng trực tiếp tới khoảng 1% ngƣời bệnh điều trị nội trú.
Về chi phí thì NKH phải chịu chi phí cao nhất và tỷ lệ tử vong khoảng 18% [9]. - Các nhiễm khuẩn khác: Ngoài một số loại NKBV thƣờng gặp nói trên đã đƣợc hầu hết các tác giả đề cập tới trong các nghiên cứu của mình, nhƣng còn nhiều loại nhiễm khuẩn ở các vị trí tiềm ẩn khác trong bệnh viện nhƣ: Nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn dạ dày - ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc, viêm màng nội mạc tử cung,…[9]. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện - Vi khuẩn: Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau, vi khuẩn nội sinh, thƣờng cƣ trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, NVYT, không khí, nƣớc hoặc lây nhiễm chéo giữa các ngƣời bệnh [9].
- Vi rút: Một số vi rút có thể lây NKBV nhƣ vi rút viêm gan B và C (lây qua đƣờng máu, lọc máu, đƣờng tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đƣờng hô hấp, SARS và vi rút đƣờng ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đƣờng phân-miệng [9]. - Ký sinh trùng và nấm: Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa ngƣời trƣởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trƣờng hợp suy giảm miễn dịch [9], [10]. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn NKBV đang là thách thức và mối quan tâm hàng đầu trên toàn thế giới, một trong những nguyên nhân quan trọng là sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [14].
a) Phân loại đề kháng - Đề kháng giả: Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhƣng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền.