Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm 1. Dịch vụ y tế và dịch vụ khám chữa bệnh Dịch vụ y tế: Theo Tổ chức Y tế thế giới, dịch vụ y tế (DVYT) bao gồm tất cả các dịch vụ liên quan đến phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị bệnh hoặc chương trình nâng cao, cải thiện và phục hồi sức khỏe. Chúng bao gồm các DVYT cá nhân và không cá nhân, DVYT là những chức năng dễ thấy nhất của bất kỳ hệ thống y tế nào, cho cả những người sử dụng nói riêng và cộng đồng nói chung.
KCB là một trong những cấu phần quan trọng của DVYT [55]. Khám chữa bệnh: Theo Luật khám chữa bệnh của nước ta, khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận. Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp y học và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh [35]. Sử dụng dịch vụ KCB: Là khả năng những người khi có tình trạng sức khỏe bất thường hoặc khi có nhu cầu đến KCB được mua thuốc hay sử dụng bất cứ hình thức cung cấp dịch vụ KCB nào do các cơ sở y tế (CSYT) công lập hay y tế tư nhân cung cấp [38].
Trạm y tế xã/phường Tuyến y tế xã/phường/thị trấn (TYT) là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống Y tế Nhà nước, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật CSSKBĐ, phát hiện dịch sớm và phòng chống dịch bệnh, CSSKBĐ và đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa gia đình, tăng cường sức khỏe. TYT chịu sự quản lý nhà nước của Phòng Y tế huyện/quận và chịu sự quản lý, chỉ đạo của Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã trong việc xây dựng kế hoạch phát triển y tế trên địa bàn. Về chuyên môn nghiệp vụ: TYT chịu sự chỉ đạo của Trung tâm Y tế 5 dự phòng huyện về công tác vệ sinh phòng bệnh, vệ sinh môi trường, phòng chống dịch và các chương trình y tế quốc gia; chịu sự chỉ đạo của bệnh viện đa khoa về công tác khám chữa bệnh (KCB). TYT còn quan hệ, phối hợp với các Ban, Ngành, Đoàn thể trong xã tham gia công tác bảo vệ, CSSK nhân dân [29].
Khám chữa bệnh Một trong những nhiệm vụ chính của TYT là KCB cho người dân. Theo điều 2 Luật khám chữa bệnh, giải thích rõ: - Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận. - Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh. - Người bệnh là người sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh [43].
Thực trạng sử dụng dịch vụ KCB của người dân tại TYT Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu trên lĩnh vực sử dụng KCB tại TYT ở Việt Nam. Các nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB tại TYT đồng thời tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB tại trạm như thế nào. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu tập trung vào nhóm đối tượng phụ nữ và trẻ nhỏ hoặc người dân nói chung. Tập trung ở đối tượng người cao tuổi (NCT), nhất là NCT ở những vùng khó khăn có rất ít nghiên cứu đề cập đến mặc dù NCT có nhu cầu CSSK nhiều hơn và chi phí chăm sóc NCT cao gấp 7 – 8 lần so với chăm sóc trẻ em [36], [46].
Thêm vào đó, trong bối cảnh hiện nay, tỷ lệ NCT mắc các bệnh mạn tính rất cao thì nhu cầu được chăm sóc y tế tại tuyến cơ sở càng trở nên cấp thiết [23]. Nghiên cứu Nguyễn Văn Tập và cộng sự (2004) qua nghiên cứu 5.579 hộ gia đình trên toàn quốc: khoảng 14,7% NCT lựa chọn TYT xã; 34,6% muốn tự chữa; 24,6% đến y tế tư nhân và một tỷ lệ rất ít đến y tế thôn và phòng khám khu vực [40]. 6 Trong nghiên cứu tại các trạm y tế phường thuộc quận Ngô Quyền, Hải Phòng năm 2013, người dân được hỏi về tình trạng sức khỏe trong 2 tuần qua, gần 1/5 bị ốm trong khoảng thời gian này, trong đó chủ yếu là người già (44,3%) và trẻ em (20,8%). Tỷ lệ người dân khám chữa bệnh tại TYT chỉ chiếm 12,3% với các lý do như phòng khám tư đầy đủ thuốc men, có chuyên môn tốt, giờ khám thuận tiện, phục vụ chu đáo.Lựa chọn KCB tại TYT do gần nhà, bệnh nhẹ [ 20].
Nghiên cứu của Phùng Quỳnh Lan thực hiện năm 2013 thì tỷ lệ NCT bị ốm trong 4 tuần qua là 67,5%; trong đó 28,3% đã khám ở TYT. Cơ sở nhà trạm, trang thiết bị (TTB) y tế của trạm chưa đạt tiêu chí Quốc gia về y tế cơ sở; số lượng và chủng loại thuốc chưa đa dạng; TYT chỉ thực hiện được 35,8% các kỹ thuật KCB theo yêu cầu của Bộ Y tế [26]. Tỷ lệ người dân lựa chọn KCB tại TYT còn thấp, trong khi đó cơ sở y tế tư nhân lại là nơi người dân lựa chọn nhiều hơn để KCB [11], [20], [45]. Thực trạng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh tại Trạm y tế xã/phường Việc triển khai KCB tại TYT theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) đã tạo cơ chế cho các TYT và huyện tham gia cung ứng các dịch vụ KCB ban đầu, làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân ngay tại tuyến cơ sở.
Hoạt động CSSKBĐ tại tuyến y tế xã/phường/thị trấn đã thu hút được sự tham gia của các cấp, các ngành và cộng đồng, đưa công tác y tế ngày càng được xã hội hóa cao. Theo báo cáo tổng kết năm 2015 của Bộ Y tế, công tác CSSK tuyến Y tế xã, phường đã có nhiều thành tựu. Công tác CSSKBĐ đã bước đầu được đổi mới, mở rộng dịch vụ y tế cho tuyến xã, thí điểm thực hiện quản lý một số bệnh mạn tính như hen, tăng huyết áp, đái tháo đường tại cộng đồng, góp phần giảm tải cho tuyến trên [7]. Tuy nhiên, nhìn chung, khả năng cung ứng nhu cầu CSSK nhân dân của TYT còn nhiều hạn chế.
Chất lượng KCB chưa cao do thiếu nhân viên y tế có trình độ. Cơ sở vật chất dù đã được đầu tư, nhưng ở một số nơi vẫn còn cũ kỹ, lạc hậu. Công tác KCB BHYT gặp nhiều khó khăn ở tuyến xã do trần điều trị hạn chế [15]. Mặt khác, việc triển khai khám, chữa bệnh BHYT tại TYT trong mối tương quan giữa một bên là cơ sở vật chất, trình độ và số lượng nhân viên y tế có hạn với yêu cầu 7 ngày càng cao về mọi mặt của nhân dân đang tạo áp lực lớn cho các TYT.
Hơn nữa, trong điều kiện nhân lực hạn chế thì gánh nặng sổ sách giấy tờ, thủ tục hành chính và nhiệm vụ báo cáo số liệu và cung cấp thông tin cho các chương trình y tế khác nhau càng góp phần làm giảm hiệu quả hoạt động của các TYT xã. Một yếu tố nữa cần được đề cập đến ở đây đó là sự hạn chế về năng lực đang là nguyên nhân chính làm giảm hiệu quả hoạt động của TYT xã. Nghiên cứu đánh giá việc thực hiện chức năng và nhiệm vụ một số TYT xã khu vực miền núi của Viện chiến lược và Chính sách Bộ Y tế năm 2010 cho thấy toàn bộ các TYT của 4 tỉnh trong nghiên cứu đều có thực hiện chức năng KCB. Các TYT ở tỉnh Điện Biên có số lượt KCB trung bình/năm cao nhất với 6410 lượt/năm.
Mỗi người dân của 4 tỉnh nghiên cứu được khám trung bình 1,2 lần/năm; tỉnh Cao Bằng cao nhất là 1,4 lần và tỉnh Bình Định thấp nhất là 0,9 lần/năm; tuy nhiên trong số các TYT xã khảo sát, có TYT xã chỉ có trung bình 0,1 lượt khám/dân/năm. Trung bình một TYT khám cho 358 lượt người/tháng, trong đó cao nhất là các TYT ở Điện Biên khám bình quân 534 lượt và thấp nhất ở Cao Bằng là 243 lượt/tháng. Tuy nhiên, việc thực hiện chức năng KCB rất khác nhau giữa các TYT. Trong cùng một tỉnh Điện Biên, có những TYT khám tới 1229 lượt/tháng trong khi có trạm chỉ khám được 25 lượt/tháng, tức là có chưa đến 1 người đến khám tại trạm trong 1 ngày.
Trung bình người dân trong các xã khảo sát được khám 1,2 lượt/năm, cao gấp đôi so với quy định của chuẩn quốc gia y tế xã [45]. Theo nghiên cứu đánh giá thực hiện hoạt động cung cấp dịch vụ y tế tại Trạm y tế xã của Bộ Y tế năm 2011 tiến hành tại 5 tỉnh Tuyên Quang, Nam Định, Khánh Hòa, Kon Tum và Sóc Trăng, số liệu thu thập cho thấy, tỉnh Kon Tum có số lượt KCB chung bình quân thấp nhất, chỉ có 9,5 lượt KCB/ngày. Kon Tum là tỉnh thuộc vùng Tây Nguyên, điều kiện kinh tế-xã hội còn nhiều khó khăn, nhận thức còn hạn chế, tỷ lệ TYT có bác sỹ tại 2 huyện nghiên cứu thấp nên có ít người dân đến KCB tại TYT. Ngược lại, sổ lượt KCB chung của của Khánh Hòa (31,4 lượt) và Sóc Trăng (35,6 lượt) là khá cao.
Các bệnh được xử lý tại Trạm y tế xã chủ yếu là bệnh nội khoa, liên quan các vấn đề đơn giản liên quan đến hô hấp (viêm họng), tiêu hóa (tiêu chảy), cám cúm thông thường, sơ cứu ban đầu [2]. 8 Qua điều tra 16 TYT của huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh của Đinh Mai Vân năm 2005 cho thấy bình quân lượt người đến KCB tại TYT trong toàn huyện là 5.444 lượt người (bình quân 0,53 lần KCB/người/năm), thấp nhất là xã Phật Tích (0,23 lần KCB/người/năm), tỷ lệ người ốm khám bằng YHCH (12,7%), có 10/16 xã triển khai khám BHYT, tỷ lệ người ốm khám BHYT (13,4%), tỷ lệ điều trị trẻ em dưới 6 tuổi (25%), KCB miễn phí cho người nghèo (10,5%). Mô hình bệnh tật tại các TYT có tỷ lệ mắc cao nhất là nhóm bệnh hô hấp chiếm 61%, tiếp theo là nhóm bệnh cơ xương khớp, thần kinh chiếm 9,36% [44]. Báo cáo của Bộ Y tế đánh giá hoạt động của TYT xã qua các năm cho thấy, các bệnh thường được xử lý tại TYT xã chủ yếu là bệnh nội khoa, các vấn đề y tế đơn giản liên quan đến hô hấp (viêm họng), tiêu hóa (tiêu chảy), cảm cúm thông thường, sơ cấp cứu ban đầu.
