Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chăm sóc sản phụ, trẻ sơ sinh sau mỗ lấy thai 1. Khái niệm về quy trình, chỉ định và phương pháp mồ lấy thai 1. Khái niệm về quy trình: Quy trình kỹ thuật chăm sóc là gì? Theo “Quyết định ban hành hướng dẫn biên soạn quy trình chuyên môn khám chữa bệnh” — 4068/QĐ-BYT, ngày 26/7/2016 của Bộ y tế thì Quy trình kỹ thuật chăm sóc (Medieal procedure): là tài liệu hướng dẫn về thực hành chuyên môn cho từng chuyên ngành, là một chuỗi các hoạt động/ các bước theo trình tự hướng đến hoặc được thực hiện trên một cá nhân với mục tiêu cải thiện sức khỏe, chân đoán hay điều trị một bệnh hoặc một chân thương.
Ý nghĩa của quy trình trong chăm sóc người bệnh: - Là những bước mà người điều đưỡng/ hộ sinh phải trải qua để đạt được mục tiêu thực hiện việc chăm sóc toàn diện cho người bệnh. - Giúp việc quản lý điều dưỡng được tốt, dùng để giám sát, đánh giá chăm sóc, nhằm phục hồi sức khỏe cho người bệnh. Khái niệm mồ lấy thai: Mé lay thai (MLT): là một phẫu thuật nhằm lay thai nhi, nhau va mang éi qua một vết mô ở thành tử cung đang nguyên vẹn. Khái niệm này không bao hàm việc mồ bụng lấy một thai ngoài tử cung nằm trong ồ bụng hoặc lay một thai nhi đã rồi một phần hay toàn bộ vào trong 6 bụng do vỡ tử cung.
Chỉ định Ngày nay mô lay thai được chỉ định trong những trường hợp mà cuộc sinh đường âm đạo tỏ ra không an toàn cho mẹ và thai nhi. Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng có những chỉ định là tương đối. Trong nhiều trường hợp cần cân nhắc trong mé lay thai hoặc sinh đường âm đạo để có được chỉ định tối ưu. Chăm sóc sau mồ lấy thai 1.1 Chăm sóc thường quy sau mồ lấy thai Tỉ lệ mồ lấy thai ngày càng gia tăng, vi vay van đề chăm sóc, theo déi hậu phẫu và hậu sản sau MLT là thực sự cần thiết giúp hạn chế các biến chứng, giúp sản phụ trở về các hoạt động bình thường sau MLT, tăng cường sức đề kháng cho trẻ sơ sinh.
Chăm sóc tốt là góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong của bà mẹ, trẻ sơ sinh. Nếu sản phụ được chăm sóc thiết yếu trong và ngay sau đẻ, thực hiện các biện pháp đảm bảo vệ sinh trong quá trình sinh nở có thể làm giảm thiểu tình trạng nhiễm trùng cho cả mẹ và trẻ sơ sinh. Sau MLT, sản phụ cần được theo dõi một - một bởi một bác sỹ gây tê, điều dưỡng phục hồi, nữ hộ sinh hoặc các nhân viên y tế khác được tập huấn cho đến khi lấy lại được kiểm soát đường thở và tim mạch ổn định và có thê giao tiếp. Tất cả ở phòng hồi sức phải được thực hiện ở một mức độ thực hành thường quy.
Sản phụ phải được sự giám sát trực tiếp bởi các nhà lâm sảng ở mọi lúc và mọi chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng phải được ghi nhận. Tần suất kiểm tra các chỉ sé phụ thuộc vào giai đoạn phục hồi và tình trạng lâm sảng của bệnh nhân. Tối thiểu chỉ số huyết áp không xâm lắn, nhịp và tần số tim, nhịp thở và oxy máu 5 phút/lần trong 30 phút đầu hồi sức (Hồi sức được nói đến ở khu vực mà bệnh nhân được chăm sóc ngay sau mồ và không giới hạn ở một phòng riêng biệt nào). Các thông tin cần được ghi nhận bao gồm: mức độ tỉnh táo; Haemoglobin và oxy máu; Huyết áp; Nhịp thở; Nhịp tim và tần số tim; Mức độ đau, ví dụ bằng thang đo bảng hỏi; Đường truyền tĩnh mạch; Thuốc được chỉ định.
Một số chỉ số đo khác phụ thuộc vào từng trường hợp, ví dụ: nhiệt độ, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, Et CO2, vết mô. Với tất cả các sản phụ, tên, mã số và các thông tin bệnh án phải được ghi nhận đầy đủ. Sản phụ với việc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tuỷ sống cần được quan sát hơn bao gồm thang đo về đau và thang đo an thần, nhịp thở và sự thay đổi được đưa ra ở mỗi bệnh viện. Những sự ghi nhận này tiếp tục được thực hiện đến sau khi ra khỏi khu hồi sức.
Nhìn chung, chấp nhận được là sau khi ra khỏi khu vực hồi sức tới phòng lưu bệnh nhân, việc quan sát (về hô hấp, nhịp tim, đau và an thần) cần được tiếp tục mỗi nửa tiếng cho 2 gid va hang gio sau đó được quan sát là ôn định hoặc hài lòng. Nếu quan sát thấy không ổn định, thi cần quan sát nhiền hơn và đưa ra những đề xuất lâm sàng. Với các sản phụ gây tê tuỷ sống bằng thuốc opioids, cần được ghi nhận hàng giờ về nhịp hô hấp, thang đo đau và an thần cho ít nhất 12 giờ đối với diamorphine và 24 giờ đối với morphine. Một điện tâm đồ (ECG), kích thích thần kinh, nhiệt kế và thán đồ (capnograph) cũng như các phương tiện cho hồi sức và cấp cứu cần luôn được sẵn sàng.
Sản phụ chỉ được đưa ra khỏi khu vực cấp cứu khi họ được đánh giá và ghi nhận bởi nhân viên y tế được đào tạo về hồi sức và được đưa đến phòng lưu bệnh nhân. Hơn nữa không bệnh nhân nào được đưa tới nơi lưu bệnh nhân nếu không kiểm soát được nôn và đau sau mồ. Sau mồ 30 phút đầu, nếu bệnh nhân ổn định sẽ được đưa ra phòng lưu bệnh nhân; sau đó được quan sát và ghi chép nửa giờ/lần, 2 giờ/lần và sau đó là 4 giờ/lần [22], [25]. Ăn và uống sớm sau mồ lấy thai Một tài liệu tổng quan so sánh việc sớm hoặc trì hoãn việc ăn thức ăn hoặc truyền dịch ăn qua đường miệng sau phẫu thuật mồ lấy thai với 6 nghiên cứu lâm sàng.
Ba nghiên cứu giới hạn sau mô với gây tê vùng; 3 nghiên cứu còn lại bao gồm cả gây tê vùng và gây tê toàn thân. Can thiệp các nhóm khác nhau (một trong số đó là ăn hoặc truyền thức ăn đường miệng trong 6 - 8 giờ nếu sản phụ cảm thấy đói hoặc khát). So với nhóm trì hoãn đưa thức ăn ít nhất từ 12 đến 24 giờ. Cho thấy ăn sớm và uống sớm có mối liên quan đến việc giảm thời gian âm ruột trở lại và giảm thời gian nằm viện [31].
Nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ lấy thai 10 Ông thông nước tiểu thường được sử dụng khi mô lấy thai nhằm phòng ngừa tôn thương đến bàng quang trong quá trình phẫu thuật lấy thai [27]. Một nghiên cứu ghi nhận không có sự khác biệt về ty lệ nhiễm khuẩn đường niệu nhưng có nhiều trường hợp bị bí tiểu với việc gián đoạn ống thông (39% so với 0%) [35]. Hiện tượng bí tiểu sau khi mổ với gây tê toàn thân sau MLT với bí tiểu sau MLT với gây tê ngoài màng cứng là không có sự khác biệt [34]. Hỏi thăm sản phụ Hỏi thăm và giao tiếp sản phụ giúp giảm stress, trầm cảm sau sinh ở sản phụ.
Bên cạnh đó, hỏi thăm sản phụ còn giúp xác định các dấu hiệu bất thường sau sinh, từ đó có các can thiệp kịp thời. Một nghiên cứu thuần tập, dựa vào các kiến nghị rằng can thiệp mức độ cao sản khoa trong khi sinh như là MLT không có kế hoạch có liên quan với các triệu chứng cấp tính ở phụ nữ sau sinh [24]. Hộ sinh hỏi thăm sản phụ sẽ có giá trị làm giảm tỷ lệ trầm cảm và stress sau sinh. Một tài liệu tổng quan (11 nghiên cứu) đánh giá hiệu quả của việc phỏng vấn tâm lý trong việc phòng ngừa stress sang chấn ở quần thê và báo cáo cho thấy thảo luận từng cá nhân không có tác động đến tỷ lệ stress sang chấn ở 3 - 5 tháng (6 RCT, n=387, OR=1,22, 95%CI 0,60-2,46) và tác động ở thời gian dài hơn (sau 1 năm với 2 RCT, n=238, OR 2,04, 95%CI 0,92-4,53) [33].
Nghiên cứu thử nghiệm tại Anh (n=129) bao gồm sản phụ có thai lần đầu sinh bằng sinh thường. Sản phụ được hộ sinh hỏi thăm có xu hướng giảm lo âu va stress sau sinh hơn phụ nữ không được hỏi thăm (OR=13,5, 95%CT 0,41- 56,9, trầm cảm OR=8,5, 95%CI 2,8-30,9) [29]. Nghiên cứu RCT thứ 2 từ Úc (n=1041) đánh giá tác động của việc hỏi thăm của hộ sinh đến trầm cảm sau sinh mô. Không tìm thấy sự sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm trầm cảm (OR 1,24, 95% CI 0,87 dén 1,77) hoặc tỷ lệ sản phụ được ghi nhận vấn đề tram cam sau 6 thang sinh (OR=1,37, 95%CI 1,00-1,86).
Két quả của 2 nghiên cứu được đăng tải, một nghiên cứu (n=103) là co 11 hội kiểm tra hỏi thăm sau sinh (ít hơn 72 giờ sau sinh) và 4 - 6 tuần sau sinh. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ stress sang chấn sau sinh (9,6% sản phụ sau 4 - 6 tuần sau sinh). Không có khác biệt giữa tỷ lệ triệu chứng stress sang chấn ngay sau hỏi thăm hoặc ở thời điểm 3 tháng (RR 1,06, 95%CI 0,61-1,84). Nghiên cứu này thiếu độ mạnh với 2% khác biệt về tỷ lệ triệu chứng stress sang chấn [21].
Quy trình chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh sau mỗ lấy thai : Quy trình chăm sóc được xây dựng với mục đích chuyển tải toàn bộ nội dung chăm sóc, theo dõi vào bảng quy trình nhằm giúp nhân viên y tế có thể dé dàng hiểu và nắm bắt được toàn bộ những công việc mình phải thực hiện. Vì vậy những quy trình được xây dựng phải đơn giản, đễ nhớ, dễ làm. Rất nhiều văn bản hướng dẫn xây dựng quy trình chăm sóc người bệnh toàn diện đã được cục quản lý khám chữa bệnh Bộ y tế ban hành, và đã có rất nhiều các quy trình điều dưỡng được xây dựng và áp dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh từ trung ương đến địa phương. Hướng dẫn chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh sau mồ lấy thai của NICE [28] Qui trình chăm sóc sản phụ và sơ sinh được gợi ý qua các kiến nghị trong việc chăm sóc sản phụ và sơ sinh sau MLT: * Chăm sóc thường quy sau mồ lấy thai NICE khuyến cáo: -Sau MLT, sản phụ cần được quan sát bởi một và chỉ một nhân viên y tế được tập huấn cho đến khi hồi phục kiểm soát đường thở và tuần hoàn ổn định và có thé giao tiếp [D] [[2004].
-Sau khi gây tế hết tác dụng, quan sát (nhịp hô hắp, nhịp tim, huyết áp, đau và an thần) cần được tiếp tục nửa giờ/lần trong 2 giờ, và hàng giờ sau đó khi quan sát là n định hoặc hài lòng.
