Tổng quan nghiên cứu

Tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, từ mức 5% - 7% vào những năm 1970 lên 25% - 30% trong giai đoạn hiện nay. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai năm 2017 đạt mức 54,4%. Dù là phương pháp can thiệp cấp cứu hữu hiệu để bảo đảm an toàn tính mạng cho mẹ và con, mổ lấy thai tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến y khoa nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong mẹ lên tới 82,3 ca trên một triệu ca mổ, cao gấp gần năm lần so với phương pháp sinh thường (16,9 ca trên một triệu ca). Thực tế này đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc chuẩn hóa và tuân thủ nghiêm ngặt quy trình chăm sóc hậu phẫu của đội ngũ hộ sinh.

Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Quản lý bệnh viện của tác giả Trần Thị Tú Anh tại Trường Đại học Y tế công cộng thực hiện đề tài nhằm đánh giá thực trạng tuân thủ quy trình chăm sóc sản phụ, sơ sinh sau mổ lấy thai của hộ sinh và mô tả đánh giá của người bệnh về chất lượng dịch vụ tại khoa Sản Bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018. Nghiên cứu được triển khai tại một khoa lâm sàng trọng điểm với quy mô 158 giường bệnh, nơi mỗi ngày tiếp nhận theo dõi và điều trị từ 30 - 40 ca hậu phẫu lấy thai phức tạp. Ý nghĩa then chốt của nghiên cứu là cung cấp bằng chứng thực nghiệm rõ ràng giúp các nhà quản lý y tế cải tiến quy trình chuyên môn, giảm thiểu sai sót y khoa và nâng cao chỉ số hài lòng của người bệnh theo đúng định hướng Quyết định số 2151/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu kết hợp lý thuyết đánh giá chất lượng dịch vụ SERVQUAL của Parasuraman, mô hình phân cấp sự thỏa mãn nhu cầu của Kano và mô hình chất lượng kỹ thuật - chức năng của Gronroos. Khung phân tích được xây dựng trên sự tương tác giữa hai nhóm yếu tố chính: việc thực hiện các bước trong quy trình kỹ thuật chăm sóc của nhân viên y tế và mức độ cảm nhận thực tế của sản phụ về dịch vụ nhận được.

Các khái niệm trọng tâm bao gồm quy trình kỹ thuật chăm sóc sau mổ theo khuyến cáo của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE), hướng dẫn chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh theo Quyết định số 6734/QĐ-BYT của Bộ Y tế, cùng năm chiều cạnh chất lượng dịch vụ: sự tin tưởng, khả năng đáp ứng, sự bảo đảm, sự cảm thông và phương tiện hữu hình.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng. Nguồn dữ liệu gồm hai hợp phần độc lập: quan sát trực tiếp thực hành của hộ sinh qua bảng kiểm chuẩn hóa và phát vấn người bệnh trước khi xuất viện bằng phiếu hỏi cấu trúc thang đo Likert 5 mức độ.

Cỡ mẫu khảo sát người bệnh được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ với mức ý nghĩa thống kê 95%, sai số biên 9%, xác định cỡ mẫu tối thiểu là 118 và thực tế thu thập 120 sản phụ theo phương pháp chọn mẫu hệ thống liên tiếp với bước nhảy k=1. Cỡ mẫu quan sát hộ sinh gồm 50 ca, được lựa chọn ngẫu nhiên phân bổ đều vào các ca trực sáng, trưa, chiều trong 50 ngày thực địa liên tục từ tháng 5/2018 đến tháng 7/2018 để tránh sai lệch do hiệu ứng quan sát.

Số liệu được làm sạch bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích qua SPSS 16.0. Thống kê mô tả được sử dụng để tính tần số, tỷ lệ phần trăm và điểm trung bình. Thang đo SERVQUAL được kiểm định độ tin cậy bằng hệ số Cronbach's Alpha tổng thể đạt 0,847 và tương quan tổng biến đạt 0,525, khẳng định độ nhất quán nội tại rất cao khi ứng dụng đánh giá dịch vụ chăm sóc hậu phẫu tại bệnh viện chuyên khoa đầu ngành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu chỉ ra sự phân hóa rõ nét giữa việc thực hiện các thao tác kỹ thuật thuần túy và kỹ năng tư vấn, giao tiếp của hộ sinh:

Thứ nhất, hoạt động khám và chăm sóc lâm sàng đạt tỷ lệ tuân thủ rất cao. 100% ca được quan sát có thực hiện đúng kỹ thuật chăm sóc vết mổ; 96% hộ sinh thực hiện khám đầy đủ toàn trạng, xử trí giảm đau kịp thời và chấp hành chính xác y lệnh điều trị. Tỷ lệ hoàn thành trọn vẹn toàn bộ các bước khám, chăm sóc sản phụ và sơ sinh đạt 88%.

Thứ hai, hoạt động chuẩn bị, giao tiếp và hỏi thăm chỉ có 32% hộ sinh thực hiện đầy đủ cả 4 bước. Mặc dù 100% nhân viên có khâu chuẩn bị dụng cụ và 80% có thực hiện giao tiếp, nhưng tỷ lệ hỏi thăm tình trạng sản phụ chỉ đạt 54% và hỏi thăm tình trạng trẻ sơ sinh đạt 60%.

Thứ ba, hoạt động hướng dẫn và tư vấn giáo dục sức khỏe có tỷ lệ thực hiện đầy đủ thấp nhất, chỉ đạt 22%. Trong đó, hướng dẫn chăm sóc vết mổ đạt 94%, tư vấn dấu hiệu bất thường đạt 80%, hướng dẫn vệ sinh đạt 76%, chăm sóc vú và bú mẹ đạt 74%, hướng dẫn vận động nghỉ ngơi đạt 70% và hướng dẫn chế độ ăn uống đạt 68%.

Thứ tư, người bệnh đánh giá chất lượng dịch vụ ở mức tích cực với điểm trung bình cao nhất ở khía cạnh sự tin tưởng (21,3 ± 2,4 trên thang điểm tối đa 25) và sự cảm thông (20,3 ± 2,6 trên thang điểm tối đa 25). Khía cạnh sự bảo đảm đạt 17,0 ± 2,0 điểm, phương tiện hữu hình đạt 16,7 ± 2,1 điểm và khả năng đáp ứng nhu cầu đạt 16,6 ± 1,9 điểm trên thang điểm tối đa 20.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính dẫn đến khoảng cách giữa kỹ thuật can thiệp và mức độ tư vấn xuất phát từ áp lực công việc quá lớn tại khoa Sản Bệnh lý. Định mức nhân lực trung bình mỗi hộ sinh phải phụ trách chăm sóc từ 20 đến 25 bệnh nhân nặng cùng lúc. Khi đối mặt với tình trạng quá tải, nhân viên y tế có xu hướng ưu tiên hoàn thành các y lệnh điều trị và thủ thuật cấp bách, từ đó cắt giảm thời gian dành cho giao tiếp và tư vấn tại giường.

Kết quả đánh giá chất lượng dịch vụ của người bệnh duy trì ở mức cao phản ánh đặc điểm tâm lý của nhóm đối tượng nghiên cứu. Có tới 80,8% ca phẫu thuật là mổ cấp cứu và 62,5% sản phụ cư trú tại các tỉnh ngoài Hà Nội chuyển về. Do đó, người bệnh ưu tiên tuyệt đối sự an toàn chuyên môn và niềm tin vào thương hiệu bệnh viện tuyến cuối hơn là các yêu cầu về tiện nghi vật chất hay sự đáp ứng tức thì.

Các dữ liệu nghiên cứu này khi trình bày qua biểu đồ cột phân bố tỷ lệ tuân thủ từng bước quy trình và bảng ma trận hệ số Cronbach's Alpha giúp các nhà quản lý nhận diện chính xác các khâu đứt gãy trong chuỗi cung ứng dịch vụ chăm sóc người bệnh nội trú.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa công cụ tư vấn và giao tiếp tại giường bệnh. Ban hành bảng kiểm tóm tắt quy trình tư vấn sáu nội dung thiết yếu treo trực tiếp tại phòng bệnh để hỗ trợ hộ sinh thực hiện đồng bộ. Mục tiêu nâng tỷ lệ hộ sinh thực hiện đầy đủ hoạt động hướng dẫn từ 22% lên trên 70% trong vòng sáu tháng, do Điều dưỡng trưởng khoa và Tổ Quản lý chất lượng trực tiếp giám sát.

Thứ hai, tái cơ cấu định mức phân công nhân lực và quy trình ca trực. Điều chỉnh tỷ lệ hộ sinh trên người bệnh từ mức 1 trên 25 hiện tại xuống mức tối ưu 1 trên 15 trong các khung giờ cao điểm bàn giao và thay băng buổi sáng. Kế hoạch do Ban Giám đốc Bệnh viện và Phòng Tổ chức cán bộ hoàn thiện trong quý 4 năm 2018.

Thứ ba, tổ chức tập huấn kỹ năng giao tiếp thấu cảm và tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ. Triển khai các khóa đào tạo lại định kỳ ba tháng một lần về kỹ năng lắng nghe, giải thích và hỗ trợ tâm lý sản phụ sau mổ lấy thai. Mục tiêu nâng điểm trung bình chiều cạnh khả năng đáp ứng của thang đo SERVQUAL từ 16,6 lên trên 18,5 điểm, do Trung tâm Đào tạo phối hợp Phòng Điều dưỡng thực hiện.

Thứ tư, cải tiến môi trường buồng bệnh và tài liệu truyền thông sức khỏe. Đầu tư in ấn sổ tay hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu phát tận tay 100% sản phụ khi nhập khoa, đồng thời kiểm tra bảo dưỡng hệ thống cơ sở vật chất phòng bệnh để nâng điểm cảm nhận yếu tố hữu hình lên trên 18,5 điểm trong vòng chín tháng, do Phòng Hành chính quản trị chủ trì.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhà quản lý bệnh viện và trưởng các khoa lâm sàng sản phụ khoa: Sử dụng phương pháp luận và bộ công cụ SERVQUAL để định kỳ khảo sát, đo lường sự hài lòng của người bệnh, từ đó đưa ra quyết định cải tiến chất lượng dịch vụ dựa trên bằng chứng xác thực.

Điều dưỡng trưởng, Hộ sinh trưởng và giám sát viên chất lượng: Sử dụng bảng kiểm quan sát thực hành lâm sàng bốn nhóm hoạt động làm tài liệu chuẩn để đánh giá năng lực thực hành của điều dưỡng, hộ sinh trong các đợt kiểm tra quy chế chuyên môn hàng tháng.

Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý y tế, Y tế công cộng, Điều dưỡng: Tham khảo thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, quy trình xây dựng công cụ khảo sát và phương pháp xử lý kiểm định thang đo độ tin cậy trong các đề tài nghiên cứu lâm sàng.

Bác sĩ điều trị và nhân viên y tế tại các cơ sở sản phụ khoa: Hiểu rõ đặc điểm tâm lý, lo âu của nhóm sản phụ mổ cấp cứu chiếm 80,8% để chủ động phối hợp liên chuyên khoa, cải thiện thái độ tiếp xúc và tăng cường hướng dẫn phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

Tỷ lệ thực hiện quy trình chăm sóc của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đạt mức nào? Hộ sinh thực hiện rất tốt các thao tác kỹ thuật với 100% trường hợp chăm sóc vết mổ đúng quy trình và 96% thực hiện khám đầy đủ, giảm đau và theo dõi y lệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ thực hiện đầy đủ khâu chuẩn bị giao tiếp chỉ đạt 32% và khâu hướng dẫn tư vấn giáo dục sức khỏe chỉ đạt 22%.

Khía cạnh nào trong chất lượng dịch vụ được sản phụ sau mổ lấy thai đánh giá cao nhất? Người bệnh đánh giá cao nhất khía cạnh sự tin tưởng với điểm trung bình đạt 21,3 trên 25 điểm và sự cảm thông đạt 20,3 trên 25 điểm. Điều này bắt nguồn từ sự an tâm của 85% sản phụ có bảo hiểm y tế khi được điều trị bởi đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm tại bệnh viện chuyên khoa tuyến cao nhất.

Vì sao tỷ lệ tư vấn dinh dưỡng và vận động sớm cho sản phụ sau mổ lại ở mức thấp? Tỷ lệ hướng dẫn ăn uống chỉ đạt 68% và vận động đạt 70% chủ yếu do tình trạng quá tải khi mỗi hộ sinh phải phụ trách 20 đến 25 ca bệnh. Áp lực thời gian hoàn thành các thủ thuật lâm sàng khiến nhân viên y tế giảm bớt thời lượng dành cho việc giáo dục sức khỏe trực tiếp.

Thang đo SERVQUAL có giá trị và độ tin cậy ra sao khi áp dụng trong nghiên cứu này? Thang đo gồm 22 biến quan sát thể hiện độ tin cậy rất cao với hệ số Cronbach's Alpha tổng thể đạt 0,847 và tương quan tổng biến đạt 0,525. Cả 5 khía cạnh thành phần đều có hệ số tin cậy từ 0,788 đến 0,839, khẳng định tính phù hợp tuyệt đối của mô hình trong môi trường khám chữa bệnh công lập.

Đặc điểm nhân khẩu học của sản phụ sau mổ tại khoa Sản Bệnh lý có điểm gì đáng lưu ý? Khảo sát trên 120 sản phụ ghi nhận 80,8% là mổ cấp cứu và 81,7% nằm viện dưới 7 ngày. Về mặt xã hội, 55% sản phụ dưới 30 tuổi, 92,5% có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên và 62,5% đến từ các tỉnh lân cận, tạo nên kỳ vọng rất cao về chất lượng chuyên môn.

Kết luận

• Luận văn định lượng chính xác thực trạng thực hành chăm sóc sản phụ sau mổ lấy thai với 100% tuân thủ kỹ thuật vết mổ nhưng chỉ 22% thực hiện đầy đủ nội dung tư vấn.

• Mô hình SERVQUAL chứng minh độ tin cậy vượt trội với hệ số Cronbach's Alpha đạt 0,847, ghi nhận điểm tin tưởng cao nhất ở mức 21,3 ± 2,4 và điểm đáp ứng nhu cầu đạt 16,6 ± 1,9.

• Xác định tỷ lệ quá tải cục bộ từ 20 đến 25 người bệnh trên một hộ sinh là rào cản lớn nhất ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng giao tiếp và giáo dục sức khỏe.

• Cung cấp bộ công cụ bảng kiểm và thang đo chuẩn hóa có khả năng nhân rộng tại các bệnh viện chuyên khoa sản tuyến tỉnh và trung ương.

• Đề xuất 4 nhóm giải pháp can thiệp khả thi về nhân lực, quy trình, đào tạo kỹ năng mềm và nâng cấp tài liệu truyền thông.

Lộ trình triển khai các giải pháp cải tiến chất lượng cần được thực hiện ngay trong vòng 6 đến 12 tháng với trọng tâm là chuẩn hóa bảng kiểm tư vấn tại giường và giảm tải áp lực ca trực. Các cơ sở y tế quan tâm có thể liên hệ bộ môn Quản lý bệnh viện hoặc phòng Quản lý chất lượng tại đơn vị để tiếp nhận chuyển giao mô hình đánh giá và bộ chỉ số theo dõi chuẩn hóa này.