Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021

Luận văn phân tích tình hình chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021, cung cấp thông tin và giải pháp y tế cần thiết.

• Tác giả: Ngô Đức Tùng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Duy Ánh
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung
• 1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau
• 1.2.3. Sinh lý thời kỳ sổ rau
• 1.2.4. Những bất thường trong thời kỳ sổ rau
• 1.2.5. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
• 1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CMSĐ
• 1.3.1. Đờ tử cung sau đẻ
• 1.3.2. Do rau thai
• 1.3.2.1. Sót rau
• 1.3.2.2. Rau cài răng lược
• 1.3.2.3. Rau tiền đạo
• 1.3.2.4. Rau bám chặt, rau cầm tù
• 1.3.3. Chấn thương đường sinh dục
• 1.3.4. Rối loạn đông máu
• 1.4. TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.5. CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.7. KHUYẾN CÁO DỰ PHÒNG VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ CỦA WHO
• 1.8. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ CỦA BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
• 1.9. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 1.9.1. Một số nghiên cứu trong nước
• 1.9.2. Một số nghiên cứu trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.3.4. Biến số, chỉ số
• 2.3.5. Các phương pháp xử lý số liệu
• 2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 3.1.1. Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021
• 3.1.2. Tuổi sản phụ
• 3.1.3. Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ
• 3.1.4. Liên quan giữa chảy máu sau đẻ và số lần đẻ
• 3.1.5. Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ
• 3.1.6. Phân bố về trọng lượng thai trong số chảy máu sau đẻ
• 3.1.7. Thời điểm phát hiện CMSĐ
• 3.1.8. Số lượng máu mất của cuộc đẻ
• 3.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU
• 3.2.1. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ
• 3.2.2. Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ
• 3.2.3. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4.1.1. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại BVPSHN trong năm 2021
• 4.1.2. Tuổi sản phụ
• 4.1.3. Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ
• 4.1.4. Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ
• 4.1.5. Thời điểm phát hiện CMSĐ
• 4.1.6. Tổng lượng máu mất của cuộc đẻ
• 4.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
• 4.2.1. Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ
• 4.2.2. Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân
• 4.2.3. Kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong những tai biến sản khoa nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong mẹ nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), CMSĐ được xác định khi lượng máu mất trên 500ml trong vòng 24 giờ sau khi sinh. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN), nghiên cứu về tình hình CMSĐ trong năm 2021 được thực hiện nhằm đánh giá tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến tình trạng này. Mục tiêu chính là tìm ra các biện pháp phòng ngừa và nâng cao hiệu quả điều trị. Việc nghiên cứu này không chỉ có giá trị trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho sản phụ mà còn góp phần vào việc giảm thiểu tỷ lệ tử vong do CMSĐ.

II. TỔNG QUAN VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

CMSĐ có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục và rối loạn đông máu. Đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp CMSĐ. Theo nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ như tuổi sản phụ, số lần đẻ và phương pháp sinh đều có ảnh hưởng đến tỷ lệ CMSĐ. Việc nhận diện sớm các triệu chứng và nguyên nhân gây CMSĐ là rất quan trọng để có biện pháp xử trí kịp thời. Các phương pháp điều trị CMSĐ bao gồm kiểm soát tử cung, xử trí các nguyên nhân cụ thể và theo dõi chặt chẽ tình trạng sức khỏe của sản phụ.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại BVPSHN trong năm 2021, với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu là các sản phụ gặp phải CMSĐ trong thời gian này. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm các sản phụ có triệu chứng CMSĐ rõ ràng, trong khi tiêu chuẩn loại trừ là những trường hợp không đủ thông tin hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. Dữ liệu được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp. Các chỉ số như tỷ lệ CMSĐ, nguyên nhân và kết quả điều trị được phân tích để đưa ra kết luận chính xác về tình hình CMSĐ tại BVPSHN.

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CMSĐ tại BVPSHN trong năm 2021 là một con số đáng lưu ý. Các yếu tố như tuổi sản phụ, số lần đẻ và phương pháp sinh đều có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ CMSĐ. Đặc biệt, những sản phụ có tiền sử đẻ nhiều lần có nguy cơ cao hơn. Các nguyên nhân chính gây CMSĐ được xác định bao gồm đờ tử cung, sót rau và chấn thương đường sinh dục. Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ hồi phục cao khi được xử trí kịp thời và đúng phương pháp.

V. BÀN LUẬN

Bàn luận về các kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết phải nâng cao nhận thức về CMSĐ trong cộng đồng và trong đội ngũ y tế. Việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể giảm thiểu đáng kể tỷ lệ tử vong do CMSĐ. Các khuyến cáo từ WHO về xử trí CMSĐ cần được áp dụng rộng rãi tại BVPSHN. Đồng thời, cần có các chương trình đào tạo và nâng cao kỹ năng cho nhân viên y tế trong việc nhận diện và xử trí CMSĐ. Nghiên cứu này không chỉ có giá trị trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho sản phụ mà còn góp phần vào việc giảm thiểu tỷ lệ tử vong do CMSĐ.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong năm tai biến sản khoa nghiêm trọng hàng đầu và là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trên toàn cầu nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tại 50 quốc gia, tỷ lệ chảy máu sau đẻ có sự chênh lệch lớn giữa các khu vực, dao động từ 0,55% (Qatar) đến 17,5% (Honduras); tại Uganda giai đoạn 2013–2014 là 9,0%, trong khi tại Mỹ tỷ lệ này tăng từ 2,3% (năm 1994) lên 2,9% (năm 2006). Tại Việt Nam, tỷ lệ CMSĐ ghi nhận ở mức 0,81% trong giai đoạn 1998–1999 và giảm còn 0,60% trong giai đoạn 2008–2009, chiếm tới 41,67% tổng số ca tử vong mẹ.

Nhằm hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã triển khai ứng dụng các khuyến cáo của WHO về xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ cũng như hướng dẫn chuyên môn theo Quyết định số 315/QĐ-BYT-SKSS ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế. Để đánh giá thực trạng lâm sàng và hiệu quả can thiệp, khóa luận tập trung giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nhận xét tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.
2. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021.

• Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các sản phụ được chẩn đoán và điều trị CMSĐ (lượng máu mất $\ge 500$ ml) trong vòng 24 giờ đầu sau sinh đường âm đạo hoặc sau mổ lấy thai tại bệnh viện.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN).
• Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu các ca sinh từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021 (thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 01/2022 đến tháng 05/2022).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên hệ thống lý thuyết sản khoa chuyên sâu và các văn bản hướng dẫn chuyên môn chính thức:

• Khái niệm và định nghĩa chuẩn: Định nghĩa của WHO xác định CMSĐ khi lượng máu mất từ 500 ml trở lên hoặc xuất hiện tình trạng choáng mất máu trong vòng 24 giờ đầu sau sinh. Định nghĩa của Trường Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) xác định CMSĐ là tình trạng mất máu trên 1000 ml hoặc mất máu kèm theo dấu hiệu/triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn trong vòng 24 giờ sau sinh đường âm đạo hoặc phẫu thuật mổ lấy thai.
• Cơ chế giải phẫu - sinh lý: Dựa trên cấu trúc giải phẫu 3 lớp cơ tử cung (lớp cơ đan ở thân tử cung có vai trò thắt nghẹt các mạch máu để tạo nút cầm máu sinh lý sau khi bong rau), đặc điểm cấu tạo bánh rau (ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc) và 3 thì của giai đoạn sổ rau (bong rau, sổ rau, cầm máu).
• Văn bản pháp lý và phác đồ áp dụng: Quyết định số 315/QĐ-BYT-SKSS ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa", các khuyến cáo dự phòng và xử trí giai đoạn 3 của WHO, cùng phác đồ xử trí CMSĐ của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Về phương pháp thực hiện:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Thu thập toàn bộ 80 trường hợp CMSĐ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn từ tổng thể 33.856 sản phụ sinh con tại BVPSHN trong năm 2021.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi thai từ 22 tuần trở lên; đẻ đường âm đạo hoặc mổ lấy thai; lượng máu mất sau sổ thai $\ge 500$ ml (thể hiện qua ít nhất một tiêu chí: phải truyền máu, ghi nhận hồ sơ $\ge 500$ ml, hoặc phải can thiệp phẫu thuật cắt tử cung cầm máu); chảy máu xuất hiện trong 24 giờ đầu sau đẻ; bệnh án đầy đủ thông tin.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Sản phụ được chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dưới chuyển đến; có tiền sử bệnh lý rối loạn đông máu đã biết trước; thời gian chảy máu xảy ra sau 24 giờ; bệnh án ghi chép không đầy đủ.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Thu thập dữ liệu qua bệnh án theo mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 với các thuật toán thống kê y học: tỷ lệ phần trăm (%), kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) và kiểm định chính xác Fisher (Fisher's exact test). Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức y sinh học theo Tuyên ngôn Helsinki và ICH.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tính cấp thiết của CMSĐ như một cấp cứu sản khoa đe dọa trực tiếp đến tính mạng sản phụ. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chủ động dự phòng bằng xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ và xác định rõ nguyên nhân để có hướng xử trí cấp cứu phù hợp. Nêu rõ tính cấp thiết của việc tổng kết thực trạng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 nhằm phục vụ công tác nâng cao chất lượng điều trị.

Chương 1: Tổng quan

Hệ thống hóa toàn diện các kiến thức y văn trong nước và quốc tế liên quan đến CMSĐ:

• Giải phẫu, sinh lý và cơ chế cầm máu: Mô tả chi tiết cấu trúc 3 lớp cơ tử cung (nhấn mạnh lớp cơ đan chỉ có ở thân tử cung, giải thích vì sao đoạn dưới tử cung dễ chảy máu khi rau bám thấp), mạch máu cấp máu cho tử cung và âm đạo (nguồn từ động mạch tử cung, động mạch hạ vị, động mạch trực tràng dưới), cùng diễn tiến sinh lý của 3 thì sổ rau.
• Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ: Phân tích 4 nhóm nguyên nhân kinh điển: đờ tử cung (chiếm đa số), bệnh lý bánh rau (sót rau, rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bám chặt/cầm tù), chấn thương đường sinh dục (vỡ tử cung, rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung, khối máu tụ), và rối loạn đông máu.
• Triệu chứng và hậu quả: Mô tả các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu ồ ạt hoặc rỉ rả, tử cung mềm nhão không co hồi, mạch nhanh, hạ huyết áp) và cận lâm sàng (Hemoglobin, Hematocrit, tiểu cầu, Fibrinogen); các hậu quả nặng nề như tử vong mẹ, hoại tử thùy trước tuyến yên (hội chứng Sheehan), suy thận cấp và biến chứng do truyền máu khối lượng lớn.
• Phương pháp xử trí và khuyến cáo: Tổng hợp các can thiệp từ cơ học (xoa đáy tử cung, ép hai tay, chẹn động mạch chủ bụng), dùng thuốc tăng co (Oxytocin, Ergometrin, Prostaglandin: Carboprost, Misoprostol), thủ thuật (bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, đặt bóng chèn lòng tử cung, chèn mét âm đạo/buồng tử cung), đến phẫu thuật chuyên sâu (khâu mũi B-Lynch, mũi khâu cải tiến Hayman, thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, nút mạch chọn lọc, cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần).
• Tổng quan các công trình nghiên cứu: Trích dẫn các công trình nghiên cứu tiêu biểu tại Việt Nam của Phó Đức Nhuận (1985), Nguyễn Đức Vy (2002), Phạm Văn Chung (2009), Nguyễn Thị Dung (2015 tại BVPSHN ghi nhận tỷ lệ 0,22%) và các nghiên cứu quốc tế của Combs-C. (1991), Sam Onoge (2016), Nyfløt (2017), Ramler (2017).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội:

• Quy định cụ thể các tiêu chuẩn đưa vào và tiêu chuẩn loại trừ mẫu nghiên cứu.
• Thiết lập hệ thống biến số nghiên cứu bao gồm: đặc điểm nhân khẩu học (nhóm tuổi: 18–24, 25–34, $\ge 35$), tiền sử sản khoa (số lần đẻ: con so, con rạ), đặc điểm cuộc chuyển dạ (phương pháp đẻ, tuổi thai, trọng lượng thai), thời điểm xuất hiện chảy máu (<2 giờ, 2–6 giờ, 6–24 giờ), lượng máu mất, phân loại nguyên nhân, các phương pháp can thiệp xử trí và kết quả điều trị.
• Trình bày công cụ quản lý số liệu và các kiểm định thống kê y học áp dụng trên phần mềm SPSS 16.0.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày chi tiết các số liệu thu thập được qua 18 bảng số liệu và 3 biểu đồ:

Đặc điểm khảo sát	Nhóm phân loại	Số ca ($n=80$)	Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ chung CMSĐ	Tổng số sinh: 33.856 ca	80	0,24%
Nhóm tuổi sản phụ	18 – 24 tuổi	3	3,4%
	25 – 34 tuổi	Đa số	Chiếm ưu thế
	Tuổi trung bình: $29,2 \pm 5,3$ (22 – 42)
Phương pháp đẻ	Mổ lấy thai	55	68,8%
	Đẻ thường đường âm đạo	23	28,5%
Trọng lượng thai	$\le 3500$ gram (1400 – 3800g)	59	73,3%
Thời điểm phát hiện	Dưới 2 giờ sau sổ rau	57	71,3%
	Từ 2 đến 6 giờ sau sổ rau	21	26,4%
	Từ 6 đến 24 giờ sau sổ rau	2	2,5%
Lượng máu mất	Mức 500 – 1000 ml	42	52,7%
	Máu mất trung bình: $1342 \pm 798,2$ ml	Mức 500 – 3000 ml

Về cơ cấu nguyên nhân gây CMSĐ ($n=80$):

• Bệnh lý do rau thai: Chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,5%, cụ thể: rau tiền đạo 29 ca (36,3%), rau cài răng lược 12 ca (15,0%), sót rau 2 ca (2,5%), rau bám chặt/cầm tù 2 ca (2,5%), rau bong non 1 ca (1,3%).
• Đờ tử cung: 26 ca (32,5%).
• Chấn thương đường sinh dục: Rách tầng sinh môn – âm đạo – cổ tử cung 3 ca (3,8%), khối máu tụ tầng sinh môn 2 ca (2,5%), vỡ tử cung 1 ca (1,3%).
• Rối loạn đông máu: 2 ca (2,5%).

Về các phương pháp can thiệp điều trị:

• Kiểm soát tử cung (KSTC) phối hợp dùng thuốc tăng co: 9 ca (11,3%).
• Bóc rau nhân tạo + KSTC + thuốc tăng co: 17 ca (21,3%).
• Khâu phục hồi rách TSM – âm đạo – cổ tử cung: 5 ca (6,3%); Lấy máu tụ âm đạo: 2 ca (2,5%); Chèn mét âm đạo/buồng tử cung: 7 ca (8,8%).
• Phẫu thuật thắt động mạch tử cung (ĐMTC): 27 ca (chiếm tỷ lệ cao nhất trong các can thiệp ngoại khoa: 33,8%).
• Khâu bảo tồn vết rách tử cung: 9 ca (11,8%).
• Thắt ĐMTC phối hợp thắt động mạch hạ vị (ĐMHV): 6 ca (7,5%).
• Phẫu thuật cắt tử cung bán phần: 15 ca (18,8%); Cắt tử cung bán phần kết hợp thắt ĐMHV: 5 ca (6,5%); Cắt tử cung toàn phần kết hợp thắt ĐMHV: 1 ca (1,3%).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công trình trước đây:

• Về tỷ lệ mắc: Tỷ lệ 0,24% tại BVPSHN năm 2021 tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung năm 2014 tại cùng bệnh viện (0,22%), thấp hơn so với Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 2008–2009 (0,60%) và các nghiên cứu quốc tế. Kết quả này phản ánh hiệu quả của việc tuân thủ quy trình xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ tại bệnh viện.
• Về cơ cấu nguyên nhân: Khác với y văn truyền thống vốn ghi nhận đờ tử cung là nguyên nhân hàng đầu (khoảng 50-60%), tại BVPSHN nguyên nhân do rau thai chiếm ưu thế tuyệt đối (57,5%, trong đó rau tiền đạo chiếm 36,3% và rau cài răng lược chiếm 15%). Tác giả phân tích lý do là BVPSHN là trung tâm sản khoa tuyến cuối tiếp nhận tỷ lệ lớn các ca bệnh lý bánh rau phức tạp, sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ chuyển từ các tuyến.
• Về phương thức xử trí: Bàn luận sâu về xu hướng ưu tiên can thiệp phẫu thuật bảo tồn tử cung (đặc biệt là kỹ thuật thắt động mạch tử cung với tỷ lệ thành công cao) nhằm duy trì chức năng sinh sản cho phụ nữ trẻ tuổi, trước khi phải chỉ định cắt tử cung như biện pháp cuối cùng để cứu sống tính mạng sản phụ.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính với số liệu định lượng

• Tỷ lệ hiện mắc: Trong năm 2021, tại BVPSHN có 80 ca CMSĐ trên tổng số 33.856 sản phụ sinh, đạt tỷ lệ chung là 0,24%.
• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Tuổi trung bình của sản phụ là $29,2 \pm 5,3$ tuổi (tập trung chủ yếu ở nhóm 25–34 tuổi). CMSĐ xuất hiện chủ yếu ở nhóm mổ lấy thai (68,8%), sản phụ sinh con rạ chiếm tỷ lệ cao hơn con so ($p < 0,05$), tuổi thai phổ biến từ 35–37 tuần, trọng lượng thai $\le 3500$g chiếm 73,3%.
• Thời điểm và mức độ mất máu: 71,3% trường hợp được phát hiện sớm trong vòng 2 giờ đầu sau sinh. Lượng máu mất trung bình toàn bộ mẫu là $1342 \pm 798,2$ ml (mức mất từ 500 đến 3000 ml), trong đó 52,7% mất từ 500–1000 ml.
• Nguyên nhân và xử trí: Nguyên nhân do rau thai chiếm hàng đầu (57,5%), đứng thứ hai là đờ tử cung (32,5%). Trong xử trí ngoại khoa, thắt động mạch tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất (33,8%), phẫu thuật cắt tử cung bán phần chiếm 18,8%, và cắt tử cung hoàn toàn kết hợp thắt ĐMHV chiếm 1,3%.

Đề xuất và giải pháp của tác giả

• Tiếp tục thực hiện thường quy và nghiêm ngặt quy trình xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ cho 100% ca sinh để phòng ngừa đờ tử cung.
• Tăng cường theo dõi sát sản phụ trong 2 giờ đầu sau sinh (đo mạch, huyết áp, kiểm tra khối an toàn tử cung và lượng máu âm đạo) vì đây là khoảng thời gian phát hiện tới 71,3% các ca CMSĐ.
• Nâng cao năng lực chẩn đoán trước sinh đối với các trường hợp có nguy cơ cao như sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, nghi ngờ rau cài răng lược để chủ động lập kế hoạch phẫu thuật và chuẩn bị sẵn máu truyền.
• Ưu tiên áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn (như thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, các mũi khâu ép tử cung) trước khi quyết định cắt tử cung nhằm bảo tồn thiên chức làm mẹ cho sản phụ.

Đóng góp so với các nghiên cứu trước

• Cung cấp số liệu dịch tễ học cập nhật về CMSĐ tại một bệnh viện chuyên khoa phụ sản tuyến cuối trong bối cảnh thực hành sản khoa hiện đại năm 2021.
• Ghi nhận sự chuyển dịch về mặt nguyên nhân: tỷ lệ CMSĐ do các bất thường của bánh rau (rau tiền đạo, rau cài răng lược) vượt trội hơn so với đờ tử cung đơn thuần, phản ánh sự gia tăng của tỷ lệ mổ lấy thai và can thiệp tử cung trong cộng đồng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên phụ thuộc hoàn toàn vào tính đầy đủ, chính xác của việc ghi chép lâm sàng tại thời điểm cấp cứu. Nghiên cứu chỉ tiến hành tại một trung tâm sản khoa tuyến cuối (Bệnh viện Phụ sản Hà Nội) và loại trừ các ca chuyển tuyến từ cơ sở khác, do đó chưa phản ánh toàn diện bức tranh dịch tễ học CMSĐ tại các tuyến y tế cơ sở.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiến hành các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, mở rộng theo dõi dài hạn sức khỏe sinh sản và tâm lý của các sản phụ sau phẫu thuật bảo tồn tử cung hoặc cắt tử cung, cũng như đánh giá chi tiết hơn về các yếu tố nguy cơ cận lâm sàng và phác đồ bồi phụ đông máu khối lượng lớn.

---

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên môn cho:

• Bác sĩ lâm sàng sản phụ khoa và bác sĩ cấp cứu: Tham khảo số liệu thực tế về cơ cấu nguyên nhân (đặc biệt là tỷ lệ rau tiền đạo và rau cài răng lược), quy trình xử trí cấp cứu theo phác đồ từng bước và hiệu quả của thủ thuật thắt động mạch tử cung bảo tồn.
• Học viên sau đại học, sinh viên y đa khoa: Tham khảo khung phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả chuẩn mực trong sản khoa, bảng chỉ số biến số nghiên cứu, và cách tổng hợp bệnh án cấp cứu.
• Cán bộ quản lý y tế và điều dưỡng sản: Nắm bắt tầm quan trọng của việc theo dõi sản phụ trong 2 giờ đầu hậu sản để phát hiện sớm các dấu hiệu mất máu rỉ rả, từ đó hoàn thiện quy trình giám sát sau đẻ tại khoa phòng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021 là bao nhiêu?
Trong năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận 80 trường hợp chảy máu sau đẻ trên tổng số 33.856 ca sinh, tương ứng tỷ lệ 0,24%.

2. Nhóm nguyên nhân nào chiếm tỷ lệ cao nhất gây chảy máu sau đẻ trong nghiên cứu?
Nhóm nguyên nhân do rau thai chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,5% (gồm rau tiền đạo 36,3%, rau cài răng lược 15,0%, sót rau 2,5%, rau bám chặt/cầm tù 2,5%, rau bong non 1,3%), đứng thứ hai là đờ tử cung chiếm 32,5%.

3. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ xảy ra nhiều hơn ở phương pháp đẻ nào?
Chảy máu sau đẻ gặp chủ yếu ở các trường hợp phẫu thuật mổ lấy thai với 55 ca (chiếm 68,8%), trong khi sinh thường qua đường âm đạo chiếm 23 ca (28,5%).

4. Khoảng thời gian nào sau đẻ ghi nhận số ca phát hiện chảy máu nhiều nhất?
Thời điểm phát hiện chảy máu sau đẻ tập trung cao nhất trong vòng 2 giờ đầu sau sổ rau với 57 ca (chiếm 71,3%), từ 2–6 giờ có 21 ca (26,4%), và từ 6–24 giờ chỉ ghi nhận 2 ca (2,5%).

5. Trong các can thiệp phẫu thuật điều trị CMSĐ, phương pháp nào được thực hiện nhiều nhất?
Phương pháp phẫu thuật thắt động mạch tử cung được áp dụng nhiều nhất với 27 trường hợp (chiếm 33,8%), tiếp theo là phẫu thuật cắt tử cung bán phần với 15 trường hợp (chiếm 18,8%).

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Ngô Đức Tùng đã phản ánh toàn diện thực trạng chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 với tỷ lệ mắc 0,24% trên tổng số 33.856 ca sinh. Nghiên cứu chỉ ra sự chuyển dịch nổi bật về căn nguyên với nguyên nhân do bánh rau (đặc biệt là rau tiền đạo và rau cài răng lược) chiếm tỷ lệ ưu thế (57,5%), chủ yếu tập trung ở nhóm sản phụ mổ lấy thai và phát hiện trong 2 giờ đầu hậu sản. Các kết quả điều trị ghi nhận hiệu quả cao của các kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn như thắt động mạch tử cung, qua đó khẳng định giá trị thực tiễn của việc tuân thủ phác đồ xử trí tích cực giai đoạn 3 và chuẩn bị sẵn sàng can thiệp tại các cơ sở sản khoa chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ Theo WHO, CMSĐ được chẩn đoán xác định khi lượng máu mất trên 500ml hoặc choáng do mất máu xảy ra ngay sau đẻ và thường xảy ra trong 24h đầu [3,4]. Nguyên nhân thường gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai (đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lược…), tổn thương đường sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn), bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) [3,5,6]. Theo trường Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), CMSĐ là tình trạng mất máu trên 1000ml hoặc mất máu kèm theo các dấu hiệu hoặc triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn trong vòng 24h sau khi sinh đường âm đạo hay phẫu thuật mổ lấy thai (bao gồm cả mất máu trong khi sinh).

[7] Ước lượng máu mất được tống ra ngoài thường chỉ được một nửa lượng máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, ga trải giường, trên sàn nhà… Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính. Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của mỗi bệnh nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được việc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu.

Ngay cả những sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều. Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng. Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được sản phụ nào sẽ bị CMSĐ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung.

Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi kỹ để 2 Luan van đề phòng CMSĐ. Để đánh giá được mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì không chỉ căn cứ vào lượng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thể trạng thai phụ. 1: Túi đong máu chảy sau đẻ 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.

Giải phẫu sinh lý cơ tử cung Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên. Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc. Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ. Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ đan, đây là lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung [8].

Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra CMSĐ. Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây CMSĐ. Theo Pernoll [9] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trường hợp.

Giải phẫu, sinh lý bánh rau Bánh rau hình tròn, đường kính trung bình từ 16 – 20 cm, dày 2,5 - 3 cm ở trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau. Thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai), thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau của tử cung. Bánh rau gồm 3 phần là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung – rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung – rau). - Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám.

Trong trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung do nạo thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ,…), gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây nên rau cài răng lược, đó là một trong những nguyên nhân của CMSĐ. - Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai rau bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung.

- Nội sản mạc: là phần màng quay về phía buồng ối, có cuống rốn bám vào, trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn. Đây là màng mỏng không thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh nước ối. Sinh lý thời kỳ sổ rau Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc đẻ, sau giai đoạn xoá mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Đó là giai đoạn quan trọng nhất của một cuộc đẻ thường.

Nếu sau đẻ thai và mẹ bình thường thì tiên lượng người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự sổ rau, biến chứng thường xảy ra vào thời kỳ sổ rau. 4 Luan van Về mặt sinh lý, sổ rau chia làm 3 giai đoạn: - Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại, vì thế diện bám của rau cũng co nhỏ lại theo. Nhưng bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ nhăn nhúm lại, dầy lên và bị bong ra. Từ nơi rau bong sẽ tạo thành khối máu tụ sau rau.

Khối máu tụ này to dần làm bong rau nhiều hơn cho tới khi rau bong hoàn toàn khỏi niêm mạc tử cung. - Thì sổ rau: Dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được tống xuống đoạn dưới, xuống âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ. - Thì cầm máu: Sau khi rau bong, lớp cơ đan ở thân tử cung sẽ co thắt lại, chèn vào mạch máu làm cầm máu. Sau đó sẽ hình thành các cục máu đông bịt kín đầu các mạch máu lại [5,6].

Những bất thường trong thời kỳ sổ rau CMSĐ sẽ sảy ra nếu có những rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ rau: - Rối loạn ở thì bong rau: do cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn hoặc do rau bám quá chặt vào lớp cơ tử cung do tổn thương niêm mạc tử cung, do u xơ tử cung hoặc dị dạng tử cung. - Rối loạn ở thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc tử cung co bóp quá chặt, làm rau bị kẹt lại trong buồng tử cung, không sổ ra ngoài được. - Rối loạn ở thì cầm máu: do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ đan không bóp chặt được vào các mạch máu, cũng có thể do rối loạn đông máu không tạo thành cục máu đông để bịt kín đầu các mạch máu. - Tử cung co hồi không tốt có thể do còn sót rau hoặc rau kẹt trong buồng tử cung hoặc do chất lượng cơ tử cung kém (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, đẻ nhiều lần…) hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trong chuyển dạ.

Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo 1. Cấu tạo Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [10]: - Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu. - Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau. Mạch máu Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn: - Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ.

- Động mạch ÂĐ, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ). - Động mạch trực tràng dưới [10]. 2: Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [11] 6 Luan van 1. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CMSĐ 1.

Đờ tử cung sau đẻ Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [6]. Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên CMSĐ, đờ tử cung bao gồm: đờ tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [5,6]. Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung: - Sản phụ suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, tăng huyết áp, tiền sản giật… - Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài - Tử cung mất trương lực sau đẻ quá nhanh - Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng… - Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, thai to - Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ - Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính - Nhiễm trùng ối, dùng các thuốc giãn cơ gây mê sâu - Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [5,6]. Do rau thai 1.

Sót rau Rau sót nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu. Sót rau làm cho tử cung không co chặt được. Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại được. Vì vậy cần kiểm soát tử cung ngay khi có sót rau.

Nguyên nhân: - Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần - Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung 7 Luan van - Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [12], vì vậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu. Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau. Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [6]. Rau cài răng lược là trường hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống như các răng của một chiếc lược.

Phân loại theo số lượng gai rau bám vào cơ tử cung: - Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đó không thể bóc được và gây chảy máu.