Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi ngày trên toàn cầu có khoảng 810 phụ nữ tử vong do các nguyên nhân liên quan đến thai nghén và sinh nở, trong đó 99% trường hợp tập trung tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Tại Việt Nam, dù tỷ số tử vong mẹ toàn quốc đã giảm mạnh xuống còn khoảng 46 trên 100.000 ca đẻ sống, song mức độ tử vong mẹ ở 225 huyện miền núi và vùng đồng bào dân tộc thiểu số vẫn duy trì ở mức cao 104 trên 100.000 ca đẻ sống, gấp 4 lần so với người Kinh. Riêng tại thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk, báo cáo năm 2020 ghi nhận 17 ca sinh tại nhà và đẻ rơi ở 4 xã vùng ven, kéo theo 2 ca uốn ván sơ sinh và 2 ca tử vong trẻ em thương tâm do uốn ván rốn.

Nhằm giải quyết bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản, luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng của tác giả Châu Thị Kim Phụng đã tiến hành khảo sát thực địa toàn diện. Mục tiêu trọng tâm của đề tài là mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trước, trong, ngay sau đẻ và xác định các yếu tố then chốt chi phối quyết định lựa chọn nơi sinh của phụ nữ dân tộc Ê Đê.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại 4 xã có tỷ lệ người Ê Đê tập trung đông nhất của thành phố Buôn Ma Thuột gồm Cư Êbua, Hòa Khánh, Ea Tu và Ea Kao trong khoảng thời gian từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2021. Nghiên cứu mang lại ý nghĩa khoa học và thực tiễn sâu sắc, cung cấp bộ chỉ số dịch tễ học chuẩn xác về tỷ lệ khám thai định kỳ, mức độ bao phủ chăm sóc sơ sinh thiết yếu và các rào cản xã hội. Đây là căn cứ khoa học trực tiếp để ngành y tế địa phương xây dựng kế hoạch hành động giảm tử vong mẹ và tử vong sơ sinh theo định hướng phát triển bền vững.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng Khung lý thuyết tiếp cận dịch vụ y tế của Andersen kết hợp Khung chương trình Làm mẹ an toàn và Hướng dẫn Quốc gia về dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản do Bộ Y tế ban hành. Mô hình đánh giá tương tác đa chiều giữa ba nhóm yếu tố: đặc điểm cá nhân sản phụ, nguồn lực kinh tế - gia đình và sự sẵn có của hệ thống y tế cơ sở.

Khung phân tích tập trung vào các khái niệm then chốt:

  • Dịch vụ chăm sóc trước sinh: Quy trình quản lý thai kỳ chuẩn, đo huyết áp, xét nghiệm, tiêm phòng uốn ván và khám tối thiểu 4 lần trong 3 thời kỳ thai nghén.
  • Chăm sóc thiết yếu sớm cho bà mẹ và trẻ sơ sinh: Gói can thiệp lâm sàng tức thì gồm kẹp cắt dây rốn muộn, tiêm thuốc oxytocin phòng băng huyết, tiếp xúc da kề da liên tục tối thiểu 90 phút và cho bú mẹ sớm trong 1 giờ đầu.
  • Người đỡ đẻ có kỹ năng: Nhân viên y tế được đào tạo bài bản như bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi có khả năng tiên lượng và xử trí tai biến sản khoa.
  • Chăm sóc hậu sản 42 ngày: Quy trình theo dõi phục hồi của mẹ và sức khỏe sơ sinh từ khi xuất viện đến hết thời kỳ hậu sản.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính để tăng cường độ tin cậy của dữ liệu.

Nguồn dữ liệu định lượng được thu thập từ 209 bà mẹ người dân tộc Ê Đê có con dưới 12 tháng tuổi tại 4 xã nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng dựa trên danh sách lập sẵn của trạm y tế, đạt 100% cỡ mẫu cần thiết mà không có trường hợp từ chối tham gia. Nguồn dữ liệu định tính được thu thập thông qua chọn mẫu có chủ đích với 10 cuộc phỏng vấn sâu cán bộ quản lý, nhân viên y tế, cô đỡ thôn buôn, chi hội phụ nữ và 5 cuộc thảo luận nhóm với 30 người gồm sản phụ và thân nhân.

Dữ liệu định lượng được làm sạch, nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích trên nền tảng SPSS 18. Nghiên cứu sử dụng các phép thống kê mô tả tần số, tỷ lệ phần trăm và áp dụng kiểm định chính xác Fisher nhằm xác định mối liên quan giữa các biến số độc lập với biến số lựa chọn nơi sinh. Lý do chọn kiểm định chính xác Fisher và tính tỷ số chênh OR cùng khoảng tin cậy 95% CI là vì một số ô trong bảng chéo 2x2 có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5, phương pháp này loại bỏ sai số ước lượng và khẳng định mối liên quan có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p < 0,05. Quá trình thu thập số liệu kéo dài 5 tháng, từ tháng 07/2021 đến tháng 11/2021.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 209 bà mẹ người Ê Đê mang lại 4 phát hiện trọng tâm:

Thứ nhất, tỷ lệ tiếp cận chăm sóc trước sinh chưa đạt chuẩn khuyến cáo. Có 86,6% bà mẹ từng đi khám thai ít nhất một lần, nhưng chỉ có 20,1% khám thai sớm trước 16 tuần và 20,1% khám đủ 3 thời kỳ; tỷ lệ khám từ 4 lần trở lên chỉ đạt 27,8%. Tỷ lệ tiêm phòng uốn ván đạt 80,9% và uống viên sắt bổ sung đạt 77,5%.

Thứ hai, tỷ lệ sinh tại cơ sở y tế chiếm ưu thế nhưng nguy cơ đẻ tại nhà vẫn hiện hữu. Có 91,4% sản phụ sinh con tại bệnh viện hoặc trạm y tế, còn lại 8,6% (18 trường hợp) sinh tại nhà. Toàn bộ 100% các ca sinh tại nhà đều do mụ vườn đỡ đẻ, không có bất kỳ sự trợ giúp nào từ cán bộ y tế có kỹ năng.

Thứ ba, sự đứt gãy nghiêm trọng trong quy trình chăm sóc thiết yếu sơ sinh giữa hai nơi sinh. Ở nhóm sinh tại cơ sở y tế, 97,4% trẻ được tiếp xúc da kề da, 97,4% được bú mẹ trong giờ đầu, 100% tiêm vitamin K1 và 94,2% tiêm vắc xin viêm gan B. Ngược lại, ở nhóm sinh tại nhà, chỉ 5,5% trẻ được da kề da, 27,8% bú sớm trong giờ đầu, 0% được tiêm vitamin K1 và 0% được tiêm vắc xin viêm gan B.

Thứ tư, xác định các yếu tố nguy cơ hàng đầu chi phối việc sinh con tại nhà. Phân tích thống kê chỉ ra phụ nữ từ 27 tuổi trở lên có nguy cơ sinh tại nhà cao gấp 14,1 lần nhóm dưới 27 tuổi (OR=14,1; 95% CI: 3,2-63,4; p<0,001). Phụ nữ có từ 3 lần sinh con trở lên có nguy cơ sinh tại nhà cao gấp 9,2 lần nhóm sinh dưới 3 lần (OR=9,2; 95% CI: 1,2-70,5; p=0,011). Đáng chú ý nhất, nhóm không đi khám thai có nguy cơ sinh tại nhà cao gấp 30,5 lần so với nhóm có khám thai (OR=30,5; 95% CI: 9,6-97,2; p<0,001).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ sinh tại cơ sở y tế đạt 91,4% là bước tiến vượt bậc so với các nghiên cứu trước đây trên đồng bào dân tộc thiểu số tại khu vực miền núi phía Bắc hay Tây Nguyên, nơi tỷ lệ đẻ tại nhà từng dao động từ 40% đến gần 60%. Kết quả này phản ánh tác động tích cực của chính sách cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí cho 100% đồng bào dân tộc thiểu số và việc mở rộng mạng lưới y tế cơ sở.

Tuy nhiên, 8,6% sản phụ sinh tại nhà phản ánh những rào cản nội tại dai dẳng. Dữ liệu định tính chỉ ra nguyên nhân chủ yếu là tâm lý chủ quan ở những sản phụ sinh con thứ 3 trở lên với suy nghĩ việc sinh nở diễn ra nhanh chóng, kèm theo cảm giác e ngại, xấu hổ khi tiếp xúc với nhân viên y tế. Sự chênh lệch lớn về tỷ lệ tiêm vitamin K1 (100% tại viện so với 0% tại nhà) giải thích nguyên nhân trực tiếp dẫn đến nguy cơ xuất huyết não và tử vong sơ sinh tại cộng đồng.

Dữ liệu nghiên cứu về sự khác biệt giữa hai nhóm nơi sinh có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua biểu đồ cột ghép so sánh tỷ lệ thực hiện 6 bước chăm sóc thiết yếu sơ sinh và bảng hồi quy đơn biến biểu diễn các chỉ số OR, giúp các nhà quản lý nhận diện nhanh chóng các lỗ hổng kỹ thuật tại địa bàn.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thực nghiệm, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp can thiệp cụ thể:

Thứ nhất, tăng cường quản lý thai nghén và truyền thông thay đổi hành vi tại cơ sở. Trạm y tế các xã Ea Kao, Hòa Khánh, Ea Tu, Cư Êbua phối hợp cùng nhân viên y tế thôn buôn và Chi hội phụ nữ tiến hành rà soát phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Mục tiêu là nâng tỷ lệ khám thai sớm trước 16 tuần từ 20,1% lên trên 65% và tỷ lệ khám đủ 4 lần đạt trên 70% trong giai đoạn 2022-2024.

Thứ hai, chuẩn hóa và giám sát thực hành quy trình chăm sóc thiết yếu sơ sinh và bà mẹ. Trung tâm Y tế thành phố Buôn Ma Thuột và các bệnh viện đa khoa duy trì việc thực hiện đúng 100% quy trình kẹp cắt rốn muộn, tiếp xúc da kề da đủ 90 phút, tiêm oxytocin và tiêm chủng sơ sinh cho tất cả các ca sinh tại cơ sở y tế theo hướng dẫn của Bộ Y tế, thực hiện liên tục định kỳ hằng năm.

Thứ ba, thiết lập mạng lưới hỗ trợ y tế khẩn cấp và chăm sóc hậu sản tại nhà. Đội ngũ y tế xã và cô đỡ thôn buôn cần chủ động tiếp cận các trường hợp sinh rơi hoặc sinh tại nhà trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau sinh. Cán bộ y tế tiến hành tiêm bù vitamin K1, tiêm vắc xin viêm gan B, kiểm tra cuống rốn và hướng dẫn dinh dưỡng. Mục tiêu đạt 100% trẻ sinh tại nhà được thăm khám y tế trong 48 giờ đầu, triển khai ngay từ quý I năm 2023.

Thứ tư, hoàn thiện chính sách hỗ trợ chi phí gián tiếp và nâng cao năng lực chuyên môn. Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk và Ủy ban nhân dân thành phố Buôn Ma Thuột cần bố trí nguồn ngân sách hỗ trợ chi phí đi lại, ăn ở cho sản phụ nghèo khi đi sinh tại bệnh viện; đồng thời tổ chức đào tạo kỹ năng đỡ đẻ sạch và truyền thông làm mẹ an toàn cho 100% cô đỡ thôn bản đến năm 2025, phấn đấu hạ tỷ lệ sinh con tại nhà xuống dưới 3%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và học thuật ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

  1. Nhà quản lý y tế và cơ quan hoạch định chính sách: Lãnh đạo Sở Y tế, Trung tâm Y tế thành phố có thể sử dụng hệ thống số liệu dịch tễ học và các chỉ số hồi quy để xây dựng đề án phân bổ nguồn lực, nâng cao năng lực y tế xã và giảm thiểu tử vong mẹ tại vùng đồng bào thiểu số.

  2. Cán bộ y tế tuyến cơ sở và nhân viên hộ sinh: Bác sĩ, y sĩ sản nhi, nữ hộ sinh tại các trạm y tế và bệnh viện huyện có thể vận dụng nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ năng truyền thông tư vấn, thấu hiểu rào cản tâm lý văn hóa của sản phụ Ê Đê để nâng cao mức độ chấp thuận dịch vụ.

  3. Giảng viên, nghiên cứu sinh và sinh viên ngành Y tế công cộng: Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính, quy trình làm sạch dữ liệu qua EpiData và kỹ thuật phân tích biến cố nhỏ bằng kiểm định Fisher.

  4. Các tổ chức phi chính phủ và dự án chăm sóc sức khỏe cộng đồng: Các tổ chức phát triển quốc tế có thể khai thác các phát hiện về rào cản chi phí gián tiếp và chăm sóc sau sinh để thiết kế các can thiệp tài trợ thiết bị y tế, dinh dưỡng và bình đẳng giới tại Tây Nguyên.

Câu hỏi thường gặp

Tỷ lệ khám thai đầy đủ của phụ nữ dân tộc Ê Đê trong nghiên cứu đạt mức nào?

Tỷ lệ khám thai đủ 3 lần trong 3 thời kỳ thai nghén ở sản phụ Ê Đê chỉ đạt 20,1% và tỷ lệ khám thai sớm trước 16 tuần cũng chỉ dừng lại ở mức 20,1%. Mặc dù có tới 86,6% từng đi khám thai ít nhất một lần, nhưng phần lớn phụ nữ chỉ đi khám muộn sau tuần thứ 16 hoặc sau tuần 28, khiến việc tầm soát nguy cơ tai biến sản khoa bị hạn chế.

Yếu tố nào làm tăng nguy cơ sinh con tại nhà nhiều nhất ở sản phụ Ê Đê?

Việc không đi khám thai là yếu tố chi phối mạnh nhất, làm tăng nguy cơ sinh con tại nhà lên gấp 30,5 lần so với người có khám thai (OR=30,5; p<0,001). Ngoài ra, các yếu tố như độ tuổi từ 27 trở lên (nguy cơ gấp 14,1 lần) và tiền sử sinh từ 3 lần trở lên (nguy cơ gấp 9,2 lần) cũng làm gia tăng đáng kể quyết định sinh tại nhà.

Trẻ sơ sinh sinh tại nhà gặp những thiệt thòi y tế cụ thể nào so với sinh tại viện?

Trẻ sinh tại nhà chịu rủi ro rất lớn do 100% không được tiêm vitamin K1 phòng xuất huyết não và 0% được tiêm vắc xin viêm gan B trong 24 giờ đầu. Chỉ có 5,5% trẻ được nằm da kề da với mẹ và 27,8% được bú sớm trong giờ đầu, thua thiệt hoàn toàn so với mức trên 94% ở nhóm sinh tại cơ sở y tế.

Thẻ bảo hiểm y tế có giải quyết được toàn bộ rào cản kinh tế khi sinh con không?

Dù 100% sản phụ nghiên cứu sở hữu thẻ bảo hiểm y tế và được miễn phí tiền viện phí, nhưng các chi phí gián tiếp như phương tiện đi lại, ăn uống cho người nhà và chi phí cơ hội do mất ngày công lao động vẫn là rào cản khiến 8,6% sản phụ có hoàn cảnh khó khăn chọn sinh tại nhà cùng mụ vườn.

Dịch vụ chăm sóc sau sinh 42 ngày hiện nay đang được triển khai ra sao?

Tỷ lệ bà mẹ nhận dịch vụ chăm sóc hậu sản trong vòng 42 ngày đạt 51,2%, phần lớn diễn ra trong tuần đầu tiên sau sinh (98,1%). Trong số những người được chăm sóc, có tới 77,6% là nhờ cán bộ trạm y tế chủ động đến thăm khám tại hộ gia đình, cho thấy vai trò sống còn của dịch vụ y tế lưu động tại thôn buôn.

Kết luận

  • Tỷ lệ sinh con tại cơ sở y tế của phụ nữ Ê Đê đạt 91,4%, tuy nhiên vẫn còn 8,6% sinh tại nhà hoàn toàn do mụ vườn đỡ đẻ.
  • Tỷ lệ khám thai định kỳ đạt chuẩn còn rất thấp, với chỉ 20,1% khám sớm trước 16 tuần và 20,1% khám đủ 3 thời kỳ thai nghén.
  • Tồn tại khoảng cách lớn trong chăm sóc thiết yếu sơ sinh: nhóm sinh viện đạt trên 94% cho các chỉ số EENC, trong khi nhóm sinh tại nhà có 0% trẻ được tiêm vitamin K1 và vắc xin viêm gan B.
  • Nghiên cứu xác lập ba yếu tố nguy cơ chính dẫn đến đẻ tại nhà: không khám thai (OR=30,5), tuổi từ 27 trở lên (OR=14,1) và số lần sinh từ 3 trở lên (OR=9,2).
  • Chăm sóc hậu sản mới đạt 51,2%, phụ thuộc chủ yếu vào hoạt động thăm khám tại nhà của cán bộ y tế cơ sở (chiếm 77,6%).

Luận văn đã đóng góp hệ thống cứ liệu khoa học thực chứng sắc bén, làm rõ các điểm nghẽn trong chuỗi cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản vùng dân tộc thiểu số. Để hiện thực hóa mục tiêu không còn ca tử vong mẹ và trẻ sơ sinh có thể phòng tránh được, ngành y tế địa phương cần khẩn trương thực thi lộ trình can thiệp giai đoạn 2023-2025. Các nhà hoạch định chính sách, cán bộ y tế và nhà nghiên cứu quan tâm hãy chủ động khai thác toàn văn luận văn để áp dụng vào các chương trình can thiệp thực tế tại cộng đồng.