MỞ ĐẦU Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý phổ biến trên thế giới, có đặc điểm là hạn chế luồng khí kéo dài, tiến triển liên quan đến tình trạng viêm mạn tính, gây ra những thay đổi cấu trúc vĩnh viễn đối với đường thở và phổi. Tổn thương viêm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây hẹp đường thở do tăng độ dày thành, tắc chất nhầy và phá hủy nhu mô làm mất tính đàn hồi của phổi [96], [120]. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến suy giảm chức năng phổi ngày càng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống, tạo ra gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn cầu. Hiện nay, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới, chỉ sau đột quỵ não và bệnh tim thiếu máu cục bộ [202].
Theo quan điểm của thế giới ngày nay, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh viêm không đồng nhất [60]. Cơ chế viêm đường thở vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ, có thể có những con đường bệnh sinh khác nhau. Thông thường, tình trạng viêm chiếm ưu thế bởi bạch cầu trung tính, tế bào T CD8 + gây độc tế bào, đại thực bào phế nang, nhưng bạch cầu ái toan có thể đóng một vai trò quan trọng với một số lượng đáng kể ở bệnh nhân bệnh mắc phổi tắc nghẽn mạn tính [60], [173]. Bạch cầu ái toan thường liên quan đến bệnh hen [78], nhưng một số nghiên cứu chỉ ra có khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tăng bạch cầu ái toan [87], [131].
Mức độ viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan có thể có ở cả giai đoạn bệnh ổn định [46], [118], [156], và trong đợt cấp [52], [89], [91], [172], [183]. Việc lấy mẫu đàm xét nghiệm để đánh giá viêm đường thở có thể thực hiện dễ dàng trên lâm sàng. Tuy nhiên, số lượng bạch cầu ái toan có xu hướng thay đổi đáng kể giữa các mẫu đàm thu thập được [55], [59], và không nên được xem là dấu ấn sinh học “tiêu chuẩn vàng” [181]. Các mẫu sinh thiết đường thở được thu thập trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy chứa nhiều bạch cầu ái toan hơn 30 lần so với các mẫu được lấy trong giai đoạn ổn định [172].
Tuy nhiên, việc sinh thiết đường thở mang nhiều rủi ro và tốn kém nên không thực sự cần thiết trong thực hành lâm sàng khi tiếp cận với bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trong những năm gần đây, người ta nhận thấy, bạch cầu ái toan trong máu có thể là một chỉ dấu sinh học quan trọng phản ánh viêm tăng bạch cầu ái toan trong đường thở [43], [151]. Có một mối tương quan thống kê giữa số lượng bạch cầu ái toan trong máu và đàm ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, mặc dù mối quan hệ này vẫn ở mức trung bình đến yếu [44], [123], [183]. Ngoài ra, số lượng bạch cầu ái toan trong máu cao hơn có liên quan đến số lượng bạch cầu ái toan tăng cao trong các mẫu mô phổi [88], [123].
Số lượng bạch cầu ái toan tăng có liên quan đến suy giảm chức năng phổi [50], [47], [79] và tăng nguy cơ cấp ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [86], [132], [196]. Các nghiên cứu cho thấy, việc điều trị giảm viêm tăng lượng bạch cầu ái toan có liên quan đến việc giảm tần suất đợt cấp và tần suất nhập viện [159], [179], [184]. Mặc dù ngưỡng được chấp nhận rộng rãi để xác định tình trạng tăng BCAT chưa được thiết lập chắc chắn [101], tuy nhiên số lượng bạch cầu ái toan tăng trong máu có thể đóng vai trò là dấu ấn sinh học dễ tiếp cận đối với theo dõi đáp ứng điều trị bằng corticoid trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [189]. Phân bố về tần suất tăng bạch cầu ái toan trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở giai đoạn ổn định và cấp đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [189], [206], và một số nghiên cứu bước đầu ở Việt Nam đã được thực hiện trên bệnh nhân ổn định ngoài cơn cấp [19], [21], [24], [27], [192], [193].
Một số các tác giả Việt Nam cho rằng, cần thêm nhiều nghiên cứu để có những đồng thuận về đặc điểm phân bố, ngưỡng ý nghĩa lâm sàng của bạch cầu ái toan, và đánh giá khả năng áp dụng trong tiên lượng, điều trị trên người Việt Nam [25], [27], [28]. Trong những diễn biến thường gặp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đợt cấp là một nguyên nhân gây tử vong chính [34], [134]. Do đó, một trong những mục tiêu chính trong quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là giảm thiểu hậu quả của đợt cấp hiện tại và ngăn chặn đợt cấp kế tiếp, giảm tần suất và độ nặng của đợt cấp để giảm tử vong liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra [96]. Mặc dù Sáng kiến Toàn cầu về Quản lý Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases) có đưa ra hướng dẫn chi tiết về quản lý đợt cấp.
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [95], [96], nhưng chưa bao gồm về vai trò hướng dẫn của bạch cầu ái toan trong giai đoạn cấp. Xuất phát từ nhận thức và quan sát thực tế đó, nhằm góp phần cung cấp thêm số liệu về tình trạng tăng bạch cầu ái toan trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích khảo sát tần suất tăng bạch cầu ái toan trong máu và mối liên quan đến các đặc điểm lâm sàng và điều trị ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện. Bạch cầu ái toan trong máu tăng với tỷ lệ bao nhiêu ở bệnh nhân Việt Nam mắc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện, có mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng như thế nào, và đáp ứng ra sao khi điều trị với corticoide toàn thân?. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tần suất tăng bạch cầu ái toan trong máu ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện Mục tiêu cụ thể 1.
Xác định tỷ lệ bệnh nhân mắc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tăng bạch cầu ái toan trong máu 2. Phân tích mối liên quan giữa sự phân bố bạch cầu ái toan trong máu với các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng 3. Xác định ngưỡng cắt bạch cầu ái toan giúp hưởng lợi điều trị corticoid và đánh giá kết cục lâm sàng dựa trên số ngày nằm viện và tử vong. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1 Gánh nặng về bệnh tật của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trên toàn thế giới, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đang được quan tâm đặc biệt vì tỷ lệ mắc, gánh nặng bệnh tật và tử vong cao của bệnh tạo ra những thách thức lớn cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu [134].
Theo ước tính, thế giới hiện có khoảng 384 triệu người mắc BPTNMT và hơn 3 triệu người chết mỗi năm, chiếm 6% số người chết và hiện là nguyên nhân thứ ba gây tử vong trên toàn cầu [96]. Tổ chức Y tế thế giới (2015) cho biết [34], có 11,7% dân số thế giới mắc BPTNMT mức độ từ trung bình đến nặng, tỷ lệ mắc ở vùng Đông nam Á là 9,7%. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới, và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu người tử vong hàng năm do BPTNMT và các rối loạn liên quan gây ra [34]. Tại khu vực 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT khác nhau giữa các vùng, thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore và cao nhất là ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [99].
Nghiên cứu dịch tễ học về BPTNMT tại Việt Nam không nhiều. Điều tra từ năm 2006 đến 2008 cho biết, tỷ lệ mắc BPTNMT ở mọi lứa tuổi tại Việt Nam là 2,2 %, nam chiếm nhiều hơn nữ (3,4% so với 1,1%) [20]. Một nghiên cứu cấp nhà nước vào năm 2009 nhận thấy, tỷ lệ mắc bệnh chung là 4,2%, ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% trong dân số trên 40 tuổi [4], [20]. Đối với tình hình mắc đợt cấp BPTNMT trên thế giới, trung bình mỗi năm mỗi bệnh nhân có từ 1,5 - 2,5 đợt cấp/năm [61].
Tần suất xuất hiện đợt cấp trên những bệnh nhân đã từng có đợt cấp BPTNMT là 34,3/100 bệnh nhân/năm, thời gian trung bình xuất hiện một đợt cấp là 37 tháng [80]. Có 22,9% bị đợt cấp không thường xuyên, 13,6% người bị đợt cấp thường xuyên [53]. Tần suất đợt cấp trong năm đầu tiên là 0,85 mỗi người đối với bệnh nhân giai đoạn GOLD II, 1,34 đối với bệnh nhân giai đoạn III và 2,00 đối với bệnh nhân ở giai đoạn IV. Nhìn chung, 22% bệnh nhân.
ở giai đoạn II, 33% ở giai đoạn III và 47% ở giai đoạn IV có đợt cấp thường xuyên [110]. Tại Việt Nam, mặc dù chưa có nghiên cứu đầy đủ về tần suất đợt cấp BPTNMT, đã có một số nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện và có chiều hướng gia tăng theo thời gian. Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong thống kê từ năm 1981 – 1984, viêm phế quản mạn chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện tại Khoa Hô hấp [17]. Từ năm 1996 – 2000, trong số 3.606 bệnh nhân vào điều trị có tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [13].
Tỷ lệ tử vong khi nhập viện thay đổi từ dưới 10% đến 60%, tùy vào mức độ nghiêm trọng của bệnh [116]. Phân tích cho thấy (2016) có đến 42,9/1000 người/năm tử vong ở những bệnh nhân BPTNMT giai đoạn GOLD III hoặc IV [137]. Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT (2012) sau khi xuất viện có tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 5%, có 37% bệnh nhân tái nhập viện và trong số đó tử vong là 6,5%. Nếu gộp chung, cả tử vong trong và ngoài bệnh viện sau 90 ngày là 11,6% [164].
Đối với những bệnh nhân có 3 đợt cấp trở lên có tỷ lệ sống còn là 30% sau 5 năm (2005), trong khi những bệnh nhân không có đợt cấp có tỷ lệ sống còn là 80%. Riêng những người cần được nhập viện lại có tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ còn 20% [187].