CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tiến bộ trong phẫu thuật ung thư vú Điều trị ung thư vú là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên và đóng vai trò quan trọng. Mục tiêu của phẫu thuật ung thư vú dần thay đổi theo thời gian, nhằm loại bỏ khối bướu khỏi vú với mức độ biến dạng tuyến vú ít nhất. Kết quả thẩm mỹ sau điều trị phẫu thuật ung thư vú ngày càng được bệnh nhân quan tâm và chú ý hơn. Tác giả William Halsted thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú năm 1894, được gọi là phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc, là một cột mốc quan trọng trong việc điều trị ung thư vú, bao gồm cắt bỏ toàn bộ mô vú, da rộng, cắt bỏ cơ ngực lớn và cơ ngực bé, và nạo hạch nách nhóm I, II, III thành một khối.
Năm 1948, tác giả Patey đề xuất kỹ thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi với bệnh nhân được lấy đi toàn bộ mô vú, bao gồm phức hợp quầng vú núm vú, bảo tồn cơ ngực lớn, và chỉ cần nạo hạch nách nhóm I, II, ít tàn phá hơn mà vẫn hiệu quả trong điều trị ung thư vú. Nhiều phẫu thuật khác cũng áp dụng theo kĩ thuật này. Tác giả Snyderman và Guthrie sử dụng túi độn silicone đặt dưới lớp da thành ngực còn lại ngay sau khi phẫu thuật đoạn nhũ [70]. Năm 1982, Radovan sử dụng chất liệu làm giãn da để tái tạo vú, làm cho da dần dần giãn nở để thay thế các mô bị mất do cắt bỏ tuyến vú[65].
Năm 1984, tác giả Becker mô tả dụng cụ giãn nở có hai buồng: (1) bên ngoài chứa dung dịch silicone, (2) bên trong lòng chứa dung dịch nước muối sinh lý. Kỹ thuật của Becker giúp cho bệnh nhân chỉ cần trải qua một cuộc phẫu thuật. 5 Tuy nhiên, phương pháp này mất nhiều thời gian, đòi hỏi phải chỉnh sửa, mà hiệu quả thẩm mỹ chưa đạt được kết quả cao[10]. Năm 1977, các tác giả Schneider, Hill, Brown, Muhlbauer và Olbrisch đã sử dụng vạt da cơ lưng rộng (LD) để tái tạo vú [69].
Các cải tiến tiếp theo của vạt này được thực hiện bởi các tác giả McCraw, Dibbell và Carraway[51]. Việc sử dụng vạt lưng rộng đã được tiếp nối bởi các tác giả Bostwick, Schlefan và những tác giả khác vào cuối thế kỉ 20[13]. Năm 1982, Hartrampf đã chuyển vạt da bụng dưới và mô dưới da (TRAM) để tái tạo vú cho kết quả thẩm mỹ hơn, sẹo ở vị trí khó thấy hơn. Nhược điểm kĩ thuật này là thời gian phục hồi kéo dài với cảm giác khó chịu ở vùng bụng, khả năng thoát vị do yếu thành bụng và những hạn chế do sẹo mổ vùng bụng trước đó gây ra[35].
Năm 1991, Toth và Lappert là những người đầu tiên đưa ra kỹ thuật đoạn nhũ chừa da và tái tạo vú tức thì (ĐNCD– TTVTT)[75]. Lợi ích của kĩ thuật này là cải thiện chức năng và thẩm mỹ với nguy cơ tái phát tại chỗ tương đương với phẫu thuật đoạn nhũ kinh điển và không làm gia tăng biến chứng sau mổ[19]. Một phân tích tổng hợp năm 2010 so sánh phẫu thuật ĐNCD với phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc biến đổi cho thấy không có sự khác biệt về tái phát tại chỗ, tại vùng [47]. Một nghiên cứu hồi cứu 1.810 bệnh nhân ở trung tâm MD Anderson cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng hoặc tái phát toàn thân giữa hai phương pháp phẫu thuật trong thời gian theo dõi trung bình là 53 tháng.
Do đó, phẫu thuật ĐNCD là an toàn về mặt bệnh học và cho phép cải thiện kết quả thẩm mỹ khi tái tạo vú.[76] Về mặt thẩm mỹ: đoạn nhũ chừa da để lại được nhiều da, làm khuôn cho việc tái tạo lại tuyến vú, và còn giúp ước lượng thể tích mô vú tái tạo chính xác hơn khi đo thể tích bệnh phẩm. Do đó đoạn nhũ chừa da trong tái tạo tức thì sẽ giúp cho kết quả thẩm mỹ tái tạo cao hơn so với tái tạo trì hoãn. 6 Một khuynh hướng trong những năm gân đây là người ta đề nghị giữ lại phức hợp quầng vú - núm vú nếu vị trí bướu cách núm vú từ 2cm trở lên. Tác giả Gerber trong nghiên cứu của mình đã cho thấy sự an toàn của việc chừa lại quầng vú - núm vú, với tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng 6% so với 5% so với đoạn nhũ chừa da bình thường.
[31] Ngày nay, khuynh hướng thực hành ĐNCD –TTVTT ngày càng gia tăng và được áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân đoạn nhũ tái tạo vú tức thì hoặc trì hoãn, có thể sử dụng vạt tự thân hay túi độn. Đoạn nhũ chừa da là kỹ thuật bảo tồn da trên vú nhiều nhất có thể được, mô vú và phức hợp quầng vú núm vú được bỏ đi qua đường rạch da trên vú được xác định trước, việc nạo hạch nách hoặc sinh thiết hạch lính gác được thực hiện thông qua một đường riêng, thường là đường nếp nách.2 Các phương pháp tái tạo sau đoạn nhũ 1.1 Vạt tự thân Tái tạo bằng mô tự thân tức là sử dụng mô ở nơi khác trên cơ thể bệnh nhân tạo nên tuyến vú mới. Có thể chia làm hai nhóm là tái tạo bằng vạt có cuống và tái tạo bằng vạt tự do. Tái tạo bằng vạt có cuống là dùng vạt da cơ nơi khác xoay đến thành ngực.
Có hai loại chính là vạt TRAM có cuống và vạt LD. Vạt LD mở rộng hoặc kết hợp với túi độn khi không đủ mô tái tạo cho tuyến vú. Ngày nay, cùng với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu tạo hình, thì việc sử dụng vạt tự do ngày càng được phát triển; hiện tại có nhiều loại vạt tự do được sử dụng như sau: Vạt ở thành bụng có nhiều lựa chọn: Vạt TRAM tự do (Free trans rectus abdominal myocutaneous flap). 7 Vạt DIEP (Deep Inferior Epigastric perforator flap): tương tự vạt TRAM tự do nhưng bảo tồn cơ thẳng bụng, là vạt tự do sử dụng nhiều nhất hiện nay.
Vạt SIEA tự do (Free Superficial Inferior Epigastric Artery flap): vạt nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới Vạt ở mông: Vạt SGAP (Superior gluteal artery perforator flap): vạt cơ mông trên, thường thay thế trong nhưng trường hợp không thể dùng vạt ở bụng (không đủ mô). Vạt IGAP (Inferior gluteal artery perforator flap): vạt cơ mông dưới ít sử dụng do dễ tổn thương thần kinh ngồi khi phẫu tích. Vạt ở đùi: vạt cơ thon (phân loại theo chiều của đảo da và cuống mạch) TUG (transverse upper gracilis flap), VUG (vertical upper gracilis flap) PAP (profunda artery perforator flap): vạt nhánh xuyên của động mạch đùi sâu.1: Một số vạt tự thân được sử dụng trong tái tạo vú. Vạt TRAM tự do, vạt DIEP, vạt TRAM có cuống và vạt LD.1 Lịch sử phát triển: Trường hợp tái tạo vú bằng túi độn đầu tiên trong điều trị ung thư vú vào năm 1895, tác giả Czerny dùng bướu mỡ lớn ở lưng để tái tạo vú sau phẫu thuật đoạn nhũ[16].
Với sự ra đời của túi độn ngực bằng gel silicone năm 1960, việc tái tạo vú bằng túi độn là một lựa chọn cho bệnh nhân. Tác giả Snyderman và Guthrie sử dụng túi độn silicone đặt dưới lớp da thành ngực ngay sau phẫu thuật đoạn nhũ. Kỹ thuật này tương đối đơn giản, nhanh chóng, không ảnh hưởng đến cơ bên dưới nhưng nhiều biến chứng như di lệch vị trí túi, phơi nhiễm với túi (là chất ngoại lai), và co thắt vỏ bao, biến dạng túi. Năm 1981, kỹ thuật đặt túi.
9 độn dưới cơ ngực được mô tả, giúp giảm co thắt vỏ bao hơn so với đặt dưới da, nhưng tăng cảm giác đau hoặc khó chịu. túi độn có thể biến dạng, di lệch hoặc cứng lại mỗi khi bệnh nhân sử dụng các cơ ngực[16].2: Kỹ thuật đặt túi độn dưới da và dưới cơ ngực [16] Năm 1982, tác giả Radovan sử dụng chất làm giãn da để tái tạo vú, làm da dần dần giãn nở để bù đắp cho các mô bị cắt bỏ[65]. Nhưng các thử nghiệm lâm sàng chứng minh không có liên quan giữa túi độn với các bệnh tự miễn. Năm 2006, FDA nêu rõ: “Các túi độn silicone đã được chứng là an toàn và hiệu quả” và đã hủy lệnh hạn chế sử dụng túi độn[72].
Năm 1997, tác giả Keech và Creech lần đầu mô tả việc sử dụng túi độn có liên quan đến bệnh lymphô tế bào lớn, thoái sản (anaplastic large cell lyphoma - ALCL)[45]. Hiện nay, có khoảng 457 trường hợp được báo cáo trong y văn, xuất độ dao động từ 1/10. các tác giả đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán như sau: Dịch viêm xung quanh túi và/hoặc liên tục với vỏ bao túi. Bướu tế bào T có biểu hiện dấu ấn CD30 (+).
ALK âm tính hoặc có chuyển vị gene ALK tại nhiễm sắc thể 2q23.2 Các loại túi độn Sau phẫu thuật đoạn nhũ, phụ nữ thường mất đi sự tự tin về ngoại hình và có nhu cầu tái tạo lại hình dáng tuyến vú từ 8-60%. Hiện nay, bệnh nhân có được nhiều sự lựa chọn giúp đạt được các yêu cầu về kích thước, hình dạng, mật độ tương tự vú đối bên. Túi độn có nhiều loại khác nhau như: túi độn thể tích cố định hoặc thể tích thay đổi, chứa silicone (polyme trơ, dạng gel tổng hợp) hoặc nước, có hình dạng giải phẫu hoặc hình tròn, có bề mặt nhám hoặc nhẵn trơn láng. Tái tạo vú cùng lúc với phẫu thuật (tái tạo tức thì) hoặc muộn hơn sau khi điều trị ổn định (tái tạo trì hoãn).
Các phương pháp phẫu thuật này có thể áp dụng các loại túi độn: túi vĩnh viễn (thể tích cố định) hoặc bằng túi giãn mô (thể tích thay đổi). 11 Tái tạo vú tức thì là đặt túi độn vào vị trí tuyến vú đã được lấy đi, ngay sau phẫu thuật. Trong phương pháp này, có thể đặt túi độn dưới da hoặc sau cơ ngực và da vùng vú thường được bảo tồn. Tái tạo vú trì hoãn tức là tái tạo sau một thời gian phẫu thuật đoạn nhũ và cần làm căng giãn da thành ngực để đạt thể tích nhất định.
Túi giãn mô giúp căng giãn da từ từ đến kích thước mong muốn và phẫu thuật lần thứ hai giúp tạo hình vú bằng thay túi độn vĩnh viễn.3: Túi độn 02 ngăn có thể bơm giãn [20]. Hai loại túi độn khác nhau là túi độn chứa dung dịch silicone hoặc dung dịch nước muối. Túi độn chứa dung dịch silicone giúp tạo cảm giác săn chắc hơn so với túi chứa dung dịch nước muối.