Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về loãng xương 1. Định nghĩa loãng xương Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương được đặc trưng bởi khối lượng xương suy giảm kèm theo hư biến cấu trúc của xương dẫn đến tính dễ gẫy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương. Do vậy, cần đo MĐX để đánh giá nguy cơ gãy xương.[2] Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt là chất lượng của xương.
Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương. Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến một định nghĩa mới về loãng xương như sau: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh của xương được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: Cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương [3].
Phân loại loãng xương 1. Loãng xương nguyên phát Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2]. - Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau- Colles.
Loãng xương nhóm này thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm. Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH- Vitamin D1 alpha hydroxylase. - Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): Loãng xương liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện cả ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc.
Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứ phát [2]. Loãng xương thứ phát: Là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên. Một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương 1. Tuổi Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm [38].
Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với tỉ lệ nữ so với nam là 2/1. Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp. Người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên những cân bằng âm tại những vị trí mất xương làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bè xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt của nhiều yếu tố kích thích tại xương do đó gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên.
Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu calci ở ống thận do đó làm tăng khả năng mắc loãng xương [2],[12]. Estrogen Phụ nữ mãn kinh, giảm tiết Estrogen dẫn đến nguy cơ loãng xương [12]. Estrogen được bài tiết ở buồng trứng và một lượng nhỏ do tuyến vỏ thượng thận. Ảnh hưởng của Estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương.
Estrogen còn tác động đến sự phát sinh và hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp liên quan đến các hormon khác. Tính trung bình, phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời. Nhưng chưa ai biết bao nhiêu phần trăm của sự mất xương này là do thiếu (hay suy giảm) estrogen, và bao nhiêu là do các yếu tố liên quan đến sự lão hóa hay các yếu tố môi trường. Tuy nhiên có ước tính cho rằng khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy giảm/thiếu estrogen [12].
Estrogen kích thích thụ thể calcitonin, ức chế quá trình hủy xương, kích thích quá trình tạo xương [12]. Ở cơ quan: Estrogen và sức căng cơ học duy trì khối lượng xương. Ở mức độ tổ chức, Estrogen làm cân bằng quá trình tạo xương và hủy xương. Ở mức độ tế bào, Estrogen ảnh hưởng lên quá trình sản xuất, đời sống và hoạt tính của tế bào tạo xương và hủy xương [12].
Gần đây, hệ thống RANKL/OPG/RANK được phát hiện điều hòa tiền tế bào hủy xương, biệt hóa và hoạt hóa tế bào hủy xương [15]. Thiếu Estrogen, OPG giảm, tiền thân của tế bào hủy xương sẽ đáp ứng mạnh với RANKL. Khi đầy đủ Estrogen, nồng độ OPG tăng sẽ gắn với RANKL, làm giảm sự sản xuất tế bào hủy xương. Ngoài ra, Estrogen cũng có tác dụng đồng hóa lên tế bào tạo xương [15].
Sự suy giảm Estrogene ở phụ nữ từ 45 tuổi kích hoạt các tế bào hủy xương khiến cho tốc độ hủy xương cao hơn tạo xương khiến khung xương ngày càng thưa, dẫn đến loãng xương. Đây là nguyên nhân gây loãng xương quan trọng nhất ở phụ nữ mãn kinh [12]. Ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh, sử dụng Estrogen thay thế có khả năng ngăn ngừa mất xương và tăng MĐX qua tương tác với các thụ thể estrogen trên bề mặt của các tế bào xương, kích hoạt các gen và protein xương, và giảm hoạt động của những cytokines kích hoạt các tế bào hủy xương [10]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Một số phụ nữ sử dụng sản phẩm chứa Estrogen như: Bảo xuân, Novasoy, Isoflavone, EstroG 100,Niveal.làm giảm nguy cơ loãng xương [34].
Viêm khớp dạng thấp Người bị viêm khớp dạng thấp có nguy cơ bị phá hủy xương và nứt gãy xương cao. Glucocorticoid là thuốc thường được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp. Việc sử dụng lâu dài glucocorticoid sẽ gây mất xương. Ngoài ra, những cơn đau và việc khớp bị mất chức năng cũng khiến người bệnh ít vận động và làm gia tăng nguy cơ loãng xương.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra việc phá hủy xương là kết quả trực tiếp của bệnh viêm khớp dạng thấp. Việc mất xương thường xảy ra ở khu vực bao quanh những khớp bị viêm [30]. Chủng tộc Tỷ lệ loãng xương thay đổi đáng kể từ nước này đến nước khác. Ở Mỹ, người da trắng và nguồn gốc Châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn những người da đen và trên thực tế những người da đen này có khối lượng xương cao hơn [56].
Giới Nữ giới luôn loãng xương nhiều hơn nam giới [48]. Yếu tố cân nặng Ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ [20]. Tiền sử gẫy xương Những người có tiền sử gẫy xưong không do chấn thương có nguy cơ loãng xương cao hơn người bình thường [60].
Người ta thấy có những cá thể dễ dàng gãy xương hơn những người khác. Trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị loãng xương thì con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng xương [57]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các yếu tố khác * Yếu tố dinh dưỡng: Là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương.
Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein, không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của khối lượng xương và mất xương sau này [19]. * Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc thấp, nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương. Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới chỉ ra rằng yếu tố chiều cao có liên quan đến MĐX [18]. * Chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng với cân nặng thì chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng đến MĐX.
Nghiên cứu của Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp có nguy cơ mắc loãng xương gấp 1,8 lần người bình thường [20]. * Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh.
Ngoài ra tập thể dục thường xuyên làm cho cơ chắc khỏe và giảm bớt nguy cơ té ngã [37]. * Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: Bệnh lý gen, viêm khớp dạng thấp, suy sinh dục, cường cận giáp, cường giáp, tình trạng suy dinh dưỡng, bệnh viêm ruột…[33]. * Các yếu tố như: sử dụng một số thuốc (glucocorticoid, heparin…), di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới loãng xương [36], [6]. Chẩn đoán loãng xương 1.
Triệu chứng lâm sàng [2] Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30%. Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từ tăng dần. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 + Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát.
Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi. + Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh tọa.nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ + Biến dạng cột sống: Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng kéo dài không được điều trị. Những trường hợp gù vẹo cột sống do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không có điểm gồ. + Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm.