Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sinh lý nước ối 1. Nguồn gốc nước ối Khoang ối được hình thành rất sớm trong những tuần lễ đầu của thai kỳ, là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi. Khi được hình thành khoang ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối.
Khi phôi lớn lên, khoang ối ngày càng phát triển, nước ối được tạo ra ngày càng nhiều [73]. Nước ối gồm nhiều thành phần trong đó 97% là nước, còn lại là muối khoáng và các chất hữu cơ như protein, lipid, glucid, các chất điện giải, các loại acid amin, hormone, vitamin, kháng thể và các tế bào. Các chất nói trên xuất phát từ 3 nguồn gốc chính: - Dịch thấm từ huyết tương mẹ xuyên qua màng đệm và màng ối. - Dịch thấm từ huyết tương thai xuyên qua da thai nhi trước khi cấu trúc này bị sừng hóa.
- Từ sản phẩm bài tiết của thai như: dịch, tế bào của bộ máy hô hấp, tiêu hóa và tiết niệu [12]. Sự thay đổi của nước ối Nước ối luôn luôn có sự thay đổi, tùy theo tuổi thai mà nguồn gốc tạo ra nước ối là khác nhau. Trong phần lớn thai kỳ, nước ối được tạo ra từ hai nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi. Nước ối tiêu đi theo hai con đường chính là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua màng ối.
Nước ối có sự trao đổi với máu người mẹ qua màng ối ngoài bánh rau, nước ối cũng có sự trao đổi với máu thai nhi, cụ thể là qua da thai, dây rốn và màng ối phủ phần bánh rau. 4 Trong quý I Có hai khoang chứa chất lỏng bao quanh phôi thai trong thời kỳ đầu mang thai: khoang ối chứa nước ối và khoang ngoài phôi. Khoang ngoài phôi nằm giữa màng đệm và màng ối phát triển bắt đầu vào khoảng tuần thứ 7 của thai kỳ, đạt khối lượng tối đa khoảng tuần thứ 10, và sau đó giảm dần cho đến khi nó hoàn toàn biến mất vào khoảng tuần thứ 12 đến 14, sau đó là sự hợp nhất của màng ối và màng đệm. Các thành phần của khoang ngoài thai tương tự như huyết tương của người mẹ và khác nước ối.
Điều này cho thấy rằng huyết tương mẹ có thể là nguồn gốc của dịch khoang ngoài phôi. Có khả năng các chất hòa tan và dịch từ khoang ngoài phôi qua màng ối vào nước ối và nếu vậy thì khoang ngoài phôi là một nguồn ban đầu của nước ối. Khoang ối trong giai đoạn sớm của thai kỳ, nước ối có khả năng xuất phát từ 3 nguồn: bề mặt của bánh rau, trao đổi giữa nước ối và máu người mẹ, sự bài tiết từ bề mặt của phôi thai [73]. Trong quý II Thể tích nước ối trong túi thai là kết quả của sự cân bằng giữa sản xuất chất lỏng và chuyển động chất lỏng ra khỏi túi.
Trong 20 tuần đầu tiên, dịch tiết phổi, cùng với sự vận chuyển thủy tĩnh và thẩm thấu của huyết tương mẹ qua màng bào thai, tạo nên phần lớn sản xuất nước ối. Vào khoảng tuần thứ 16, thận của thai nhi bắt đầu hoạt động và việc sản xuất nước tiểu của thai nhi tăng đều đặn, chiếm phần lớn lượng nước ối sản xuất cho đến khi thai đủ tháng. Do đó, những bất thường về cơ quan sinh dục – tiết niệu của thai nhi có thể dẫn đến chẩn đoán thiểu ối sau 16 đến 20 tuần tuổi thai. Sự nuốt và vận chuyển chất qua màng của thai nhi, được cho là xảy ra do sự vận chuyển các chất theo cơ chế thẩm thấu, trực tiếp qua màng ối và vào các mạch máu của thai nhi, là những con đường chính của sự tái hấp thu màng ối.
Do đó, các bất thường về đường tiêu hóa của thai nhi, có thể dẫn đến bất thường về 5 nước ối [54]. Trong quý III Trong những tháng cuối thai kỳ, thể tích nước ối được điều hòa nhờ 4 con đường chính: nước tiểu thai nhi, nuốt nước ối của thai, dịch tiết phổi thai, qua thành các mạch máu trên bề mặt bánh rau. Ngoài ra, còn một lượng nhỏ nước ối được trao đổi qua bề mặt da thai, các dịch tiết của khoang mũi miệng [55]. Các con đường tạo nước ối: * Phổi thai Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối.
Phổi thai chỉ tạo nước ối từ tuần thứ 20 trở đi, song song với sự hoàn thiện biểu mô đường thở. Phần nước ối do phổi tạo ra không nhiều. Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai [34]. * Thận thai Từ lâu người ta đã biết thai bài tiết nước tiểu vào buồng ối.
Thực tế lâm sàng cho thấy thai không có thận, thiểu sản thận hay tắc đường tiết niệu bẩm sinh thường kèm theo thiểu ối. Thành phần các hormone trong nước ối và nước tiểu của thai là giống nhau. Điều đó chứng tỏ nước tiểu của thai tham gia hình thành nước ối. Ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai.
Nước tiểu của thai nhi là nguồn chính của nước ối trong ba tháng cuối của thai kỳ. Lưu lượng nước tiểu thai nhi giảm trong các tình trạng liên quan đến suy tuần hoàn tử cung rau thai (như trong tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử cung…) và tăng trong các trường hợp liên quan đến suy tim (như thai thiếu máu, nhịp tim nhanh trên 6 thất, hội chứng truyền máu). Một nghiên cứu về đánh giá tốc độ sản xuất nước tiểu của thai nhi hàng giờ thông qua siêu âm ba chiều được tiến hành ở các thai phụ đơn thai tử 34 đến 40 tuần cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ ở thai nhi giữa nhóm thai phụ thiểu ối đơn thuần và nhóm bình thường (40ml/h so với 48,6ml/h, p = 0,024), nhưng chỉ số này giảm đáng kể ở nhóm thai chậm tăng trưởng trong tử cung (13,8ml/h) [77]. * Da thai 20 tuần đầu tiên: da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có 4 lớp tế bào.
Dịch thấm của huyết tương thai xuyên qua da thai nhi trước khi cấu trúc này bị sừng hóa [22]. 20 tuần tiếp theo: da thai sừng hoá và dày lên đã làm tắc tất cả hệ thống này. Tính thấm của da thai hoàn toàn biến mất. Người ta không xác định được lượng dịch trao đổi qua da thai.
Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng đáng kể [22]. Các con đường tiêu nước ối: * Cơ quan tiêu hóa Ở cuối thai kỳ, thai nhi nuốt một lượng lớn nước ối hàng ngày. Do đó, việc nuốt nước ối của thai nhi đã được chấp nhận như một đóng góp chính cho việc điều chỉnh thể tích nước ối. Tuy nhiên, những thay đổi trong việc nuốt của thai nhi khi thể tích nước ối thay đổi cũng như các cơ chế làm trung gian cho những thay đổi này đều chưa được mô tả rõ ràng.
Một số nghiên cứu đã mô tả đặc điểm nuốt của thai nhi khi thể tích nước ối khác với bình thường. Trong một nghiên cứu về thiểu ối ở cừu, Kullama và cộng sự phát hiện ra rằng khối lượng nuốt hàng ngày và khối lượng mỗi lần nuốt đã giảm khi thể tích nước ối là 38% giá trị ban đầu. Khả 7 năng nuốt của thai nhi cũng đã được báo cáo là tăng lên khi thể tích nước ối trên mức bình thường [28]. * Màng ối và màng đệm rau thai Các nghiên cứu cấu trúc mô học cho thấy rằng dòng nước trao đổi qua màng ối và màng đệm diễn ra theo chiều từ buồng ối về phía người mẹ, lưu lượng nước ối trao đổi qua các mạch trên bề mặt rau thai khoảng 400ml/ngày, lượng nước ối trao đổi qua màng ối là rất nhỏ [55].
* Dây rốn Cũng như da thai, dây rốn là nơi diễn ra trao đổi nước và một số chất giữa nước ối và khoảng tế bào của thai. Hiện tượng trao đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dây rốn gần thai nhi hơn là đoạn dây rốn gần bánh rau [33]. Thể tích nước ối bình thường Thể tích nước ối thay đổi theo tuổi thai. Những tuần đầu tiên khi siêu âm qua đường âm đạo thấy chiều dài đầu mông thai gần tương đương với đường kính túi ối.
Sau đó tỉ số nước ối trên thể tích thai ngày càng tăng dần lên. Brace và Wolf tổng hợp từ 12 nghiên cứu ở 705 thai phụ khỏe mạnh với tuổi thai từ 8-43 tuần, nhận thấy có sự thay đổi nước ối theo tuổi thai: ở tuần thứ 8 thể tích nước ối tăng 10ml/tuần, ở tuần 13 tăng 25ml/tuần và tăng nhanh nhất ở 21 tuần đạt 60ml/tuần. Mức tăng thể tích hàng tuần sau đó giảm dần và đạt đến 0 khi thai được 33 tuần, nghĩa là thể tích ở mức tối đa vào thời điểm này. Bắt đầu từ tuần 40 thể tích nước ối bắt đầu giảm khoảng 8%/tuần.
[33] Như vậy, khoảng 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén là thời gian nước ối tăng nhanh nhất, lượng nước ối trong thời gian này phù hợp để siêu âm khảo sát hình thái thai nhi. Các bệnh lý của thai cũng như của mẹ gây thay đổi thể tích nước ối cũng thường được phát hiện trong 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén. Dưới đây là biểu đồ thể tích nước ối bình thường theo 3 tác giả Moore (1990), Machado (2007) và Hinh (2005). Chỉ số nước ối theo tuổi thai [86] 1.
Định nghĩa Thiểu ối là tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối (AFI) nhỏ hơn 5cm và màng ối còn nguyên vẹn. Tỉ lệ xuất hiện thiểu ối được báo cáo từ các nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán, dân số nghiên cứu (nguy cơ thấp hay nguy cơ cao, siêu âm tầm soát hay chọn lọc), tuổi thai tại thời điểm siêu âm [9]. Keilman và cộng sự (2023), thiểu ối được định nghĩa là giảm thể tích nước ối theo tuổi thai, rối loạn nước ối nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt bất cứ khi nào có sự khác biệt giữa số đo chiều cao cơ bản và tuổi thai. Sự khác biệt nên nhanh chóng đánh giá nước ối bằng siêu âm [54].
Nguyên nhân Một số tình trạng liên quan đến sự giảm thể tích nước ối được liệt kê ở bảng sau: 9 Bảng 1.