Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh nền kinh tế Việt Nam đẩy mạnh tiến trình công nghiệp hóa và hiện đại hóa, công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân giữ vai trò then chốt đối với sự phát triển bền vững của xã hội. Tại tỉnh Hải Dương - một địa bàn thuần nông thuộc vùng Đồng bằng sông Hồng với mật độ dân số đông và nguồn thu địa phương còn phải nhận trợ cấp từ ngân sách Trung ương, nguồn vốn công dành cho y tế giữ vai trò chủ đạo tuyệt đối. Giai đoạn 2006 - 2011 ghi nhận sự tăng trưởng liên tục của nguồn ngân sách địa phương cấp cho y tế, đạt mức cao nhất vào năm 2011 với 356 tỷ đồng, gấp 2,34 lần so với mức chi của năm 2006. Tuy nhiên, tỷ trọng chi ngân sách cho y tế trong tổng chi ngân sách địa phương của tỉnh Hải Dương vẫn ở mức thấp nhất trong khu vực 11 tỉnh thành Đồng bằng sông Hồng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn là giải quyết mâu thuẫn giữa nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân và khả năng cân đối nguồn lực tài chính công có hạn của tỉnh. Mục tiêu cụ thể của đề tài là hệ thống hóa lý luận, phân tích và đánh giá thực trạng quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế tỉnh Hải Dương giai đoạn 2006 - 2011 dưới góc độ quản lý của Sở Tài chính; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả phân bổ và sử dụng ngân sách đến năm 2015 và định hướng đến năm 2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi trực tiếp cung cấp cơ sở khoa học giúp tỉnh nâng cao chỉ tiêu giường bệnh từ 16,24 giường trên một vạn dân năm 2006 lên 26,76 giường vào năm 2011, tối ưu hóa cơ cấu chi thường xuyên và mở rộng quyền tự chủ tài chính cho các cơ sở y tế công lập.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng lý thuyết quản trị hành chính kinh điển của Henri Fayol với 5 chức năng quản lý cốt lõi gồm kế hoạch hóa, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát, kết hợp tư tưởng quản lý theo kết quả của Peter Drucker để định hình chuẩn mực quản lý tài chính công. Nền tảng pháp lý và thể chế của nghiên cứu dựa trên Luật Ngân sách Nhà nước năm 2002 và nguyên tắc phân cấp quản lý tài chính công tại Việt Nam.

Khung lý thuyết của công trình làm rõ bốn khái niệm nền tảng:

  • Ngân sách nhà nước là toàn bộ các khoản thu, chi của Nhà nước đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định và thực hiện trong một năm nhằm bảo đảm thực hiện các chức năng, nhiệm vụ của Nhà nước.
  • Phân cấp quản lý ngân sách nhà nước là việc xác định phạm vi, trách nhiệm và quyền hạn của chính quyền các cấp trong việc quản lý, điều hành và thực hiện nhiệm vụ thu chi tài chính.
  • Chi thường xuyên của ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế là các khoản chi tiêu dùng xã hội mang tính chất tích lũy đặc biệt, phục vụ công tác phòng bệnh, chữa bệnh và nghiên cứu khoa học y dược.
  • Chu trình ngân sách gồm ba khâu kế tiếp nhau: lập dự toán, chấp hành ngân sách và quyết toán ngân sách.

Bên cạnh đó, luận văn tiếp thu kinh nghiệm quốc tế từ ba mô hình quản trị tài chính y tế tiêu biểu: chính sách đồng chi trả và phân hạng hỗ trợ giường bệnh từ 20% đến 80% của Singapore; bài học củng cố hệ thống y tế công cộng sau đại dịch SARS năm 2003 tại Trung Quốc; và mô hình bảo hiểm y tế toàn dân chi trả theo định mức dịch vụ đầu ra tại Canada.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp chính thống thu thập từ các Quyết định giao dự toán của Bộ Tài chính, Quyết định giao dự toán của Ủy ban nhân dân tỉnh Hải Dương từ năm 2005 đến 2010, dự toán hàng năm của khối y tế và số liệu tổng quyết toán chi ngân sách sự nghiệp y tế tỉnh Hải Dương giai đoạn 2006 - 2011.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao quát toàn diện 100% hệ thống y tế công lập trên địa bàn tỉnh Hải Dương gồm 40 đơn vị trực thuộc (6 bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến tỉnh, 6 trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh, 1 trường trung học y tế, 13 bệnh viện đa khoa tuyến huyện, 12 trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện, 2 chi cục chuyên ngành) cùng mạng lưới 265 trạm y tế tuyến xã, phường, thị trấn. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng nhằm đảm bảo tính bao quát, loại trừ sai số chọn mẫu và phản ánh bức tranh toàn cảnh về thực trạng phân bổ ngân sách.

Phương pháp phân tích chủ đạo là phân tích thống kê mô tả, so sánh chuỗi thời gian liên tục giai đoạn 2006 - 2011 và tổng hợp cân đối ngân sách theo 4 nhóm mục chi và 3 bước chu trình ngân sách. Lý do lựa chọn các phương pháp này là vì dữ liệu tài chính công mang tính chuẩn mực và pháp lý cao; việc so sánh chuỗi thời gian giúp nhận diện chính xác xu hướng biến động của các chỉ số tài chính, tốc độ tăng trưởng chi tiêu bình quân và mức độ đáp ứng định mức chi tiêu theo các quy định hiện hành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, quy mô chi ngân sách địa phương cho y tế tại Hải Dương tăng trưởng ấn tượng về giá trị tuyệt đối nhưng tỷ trọng vẫn chưa tương xứng với yêu cầu phát triển. Chi ngân sách cho sự nghiệp y tế tăng đều qua các năm và đạt 356 tỷ đồng vào năm 2011, gấp 2,34 lần so với năm 2006. Dẫu vậy, tỷ trọng chi ngân sách cho y tế trong tổng chi ngân sách địa phương luôn ở mức thấp nhất trong số các tỉnh thuộc vùng Đồng bằng sông Hồng.

Thứ hai, cơ cấu chi thường xuyên theo 4 nhóm mục chi bộc lộ sự mất cân đối lớn. Khoản chi cho con người (tiền lương, phụ cấp, bảo hiểm) chiếm tỷ trọng áp đảo từ 66% đến 80% tổng chi thường xuyên của sự nghiệp y tế với tốc độ tăng bình quân 13,2% mỗi năm. Trái lại, tỷ trọng chi cho hoạt động nghiệp vụ chuyên môn sụt giảm liên tục từ 15% năm 2006 xuống còn 6% năm 2011; chi mua sắm trang thiết bị, sửa chữa và xây dựng nhỏ cũng giảm từ 10% năm 2006 xuống chỉ còn 5% năm 2011.

Thứ ba, nguồn kinh phí chi cho y tế dự phòng chưa đạt tiêu chuẩn quốc gia. Tỷ trọng chi thường xuyên cho y tế dự phòng luôn ở mức dưới 30% tổng chi sự nghiệp y tế của tỉnh, chưa đáp ứng định mức quy định tại Nghị quyết số 18/NQ-QH12 của Quốc hội khóa 12 (quy định dành ít nhất 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng), dẫn đến sự bị động lớn khi dịch bệnh phát sinh.

Thứ tư, tiến độ đổi mới cơ chế tự chủ tài chính còn chậm. Mặc dù địa phương đã nỗ lực thực hiện chủ trương xã hội hóa, tính đến năm 2011 toàn tỉnh mới có 11 trên tổng số 52 đơn vị, cơ sở y tế tự đảm bảo được một phần kinh phí hoạt động, khiến gánh nặng tài chính vẫn dồn phần lớn lên ngân sách nhà nước.

Thảo luận kết quả

Khi mô tả dữ liệu phân tích qua các biểu đồ cơ cấu chi thường xuyên giai đoạn 2006 - 2011, sự thu hẹp rõ rệt của nhóm chi chuyên môn và chi mua sắm thiết bị phản ánh tình trạng phần lớn ngân sách bị hấp thụ bởi chi trả lương và phụ cấp. Sơ đồ chu trình ngân sách cho thấy sự chuyển dịch mô hình quản lý từ phân cấp một phần cho cấp huyện (giai đoạn 2001 - 2008) sang mô hình quản lý tập trung ở cấp tỉnh (từ năm 2009) đã giúp tinh gọn đầu mối nhưng lại phát sinh độ trễ trong phối hợp liên ngành.

Nguyên nhân chủ quan của những hạn chế trên bắt nguồn từ việc cán bộ lãnh đạo tại các bệnh viện và trung tâm y tế chủ yếu có chuyên môn y khoa thuần túy, chưa được đào tạo bài bản về quản lý kinh tế và tài chính công, dẫn đến công tác lập dự toán thiếu tính khoa học và báo cáo quyết toán thường xuyên chậm thời gian quy định. Mối quan hệ phối hợp giữa Sở Tài chính và Sở Y tế chưa thực sự đồng bộ trong việc gắn kết nhiệm vụ chuyên môn với khả năng cân đối vốn.

Về nguyên nhân khách quan, hệ thống định mức phân bổ ngân sách vẫn dựa trên tiêu chí đầu vào cứng nhắc như số giường bệnh hành chính và chỉ tiêu biên chế thay vì dựa trên khối lượng dịch vụ đầu ra. Đối chiếu với bài học quốc tế từ Canada và Singapore, việc chuyển đổi sang cơ chế chi trả theo kết quả đầu ra và đẩy mạnh chính sách bảo hiểm y tế toàn dân là tiền đề căn bản để xóa bỏ cơ chế cấp phát bình quân, nâng cao hiệu quả từng đồng vốn ngân sách công.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, tái cơ cấu chi ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế theo hướng bền vững. Ủy ban nhân dân tỉnh và Sở Tài chính cần cam kết điều chỉnh dự toán hàng năm, tăng dần tỷ trọng chi cho y tế dự phòng đạt mức tối thiểu 30% tổng chi thường xuyên y tế theo đúng tinh thần Nghị quyết số 18/NQ-QH12 trước năm 2015. Đồng thời, cấu trúc lại 4 nhóm mục chi bằng cách nâng tỷ trọng chi hoạt động chuyên môn từ 6% lên mức tối thiểu 12% và chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị lên mức 10% trong giai đoạn 2015 - 2020.

Thứ hai, hoàn thiện hệ thống định mức và tiêu chuẩn phân bổ ngân sách sát với thực tiễn. Sở Y tế chủ trì phối hợp cùng Sở Tài chính nghiên cứu áp dụng đồng bộ hai phương thức phân bổ hiện đại: phân bổ kinh phí trực tiếp cho các cơ sở y tế dựa trên kết quả đầu ra và khối lượng dịch vụ kỹ thuật thực tế; kết hợp phân bổ gián tiếp qua hình thức hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo, cận nghèo và đối tượng chính sách xã hội, hoàn thành xây dựng khung định mức trong giai đoạn 2013 - 2015.

Thứ ba, hiện đại hóa hạ tầng công nghệ thông tin và đồng bộ hóa hệ thống Tabmis. Ủy ban nhân dân tỉnh bố trí nguồn vốn thích đáng để đầu tư nâng cấp hạ tầng công nghệ thông tin, trang bị đầy đủ máy móc và phần mềm kế toán chuyên ngành cho 40 đơn vị trực thuộc ngành y tế trước năm 2015, bảo đảm kết nối liên thông dữ liệu trực tuyến giữa Sở Y tế, Sở Tài chính, Kho bạc Nhà nước và các cơ sở y tế nhằm minh bạch hóa công tác kiểm soát chi.

Bốn là, đẩy mạnh lộ trình giao quyền tự chủ tài chính và xã hội hóa y tế. Sở Y tế tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt đề án phân loại và giao quyền tự chủ hoàn toàn về chi thường xuyên cho các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có nguồn thu lớn; phấn đấu nâng số lượng cơ sở y tế tự đảm bảo một phần kinh phí từ 11 đơn vị lên 25 đơn vị vào năm 2015 và đạt 100% các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện tự chủ chi thường xuyên vào năm 2020.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là cán bộ lãnh đạo, chuyên viên quản lý tài chính tại Sở Tài chính, Sở Kế hoạch và Đầu tư, Kho bạc Nhà nước cấp tỉnh. Luận văn cung cấp phương pháp luận thực chứng về đánh giá chu trình ngân sách, quy trình kiểm soát chi qua Kho bạc và phương pháp thẩm định dự toán y tế, giúp nâng cao chất lượng công tác phân bổ ngân sách địa phương.

Nhóm thứ hai là Ban Giám đốc và cán bộ phòng Tài chính - Kế toán tại các bệnh viện công lập, Trung tâm y tế dự phòng. Nghiên cứu cung cấp tài liệu tham khảo thiết thực về mô hình quản trị chi tiêu nội bộ, kỹ năng lập dự toán theo 4 nhóm mục chi và các bước chuẩn bị nguồn lực để triển khai thành công cơ chế tự chủ tài chính.

Nhóm thứ ba là giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Tài chính công, Quản lý kinh tế và Quản lý bệnh viện. Công trình đóng vai trò là một case study điển hình về phân tích chuỗi số liệu tài chính y tế cấp địa phương, phục vụ cho công tác giảng dạy và phát triển các công trình học thuật chuyên sâu.

Nhóm thứ tư là các chuyên gia hoạch định chính sách an sinh xã hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp. Luận văn cung cấp luận cứ thực tiễn để giám sát việc thực hiện tỷ lệ chi ngân sách cho y tế dự phòng, đánh giá hiệu quả chi tiêu công bình quân đầu người và xây dựng chính sách hỗ trợ tiếp cận y tế công bằng giữa khu vực thành thị và nông thôn.

Câu hỏi thường gặp

Câu hỏi 1: Tại sao tỷ trọng chi thường xuyên cho y tế dự phòng tại tỉnh Hải Dương giai đoạn 2006 - 2011 chưa đạt ngưỡng quy định? Trả lời: Nguyên nhân chủ yếu do quy mô ngân sách địa phương còn hạn chế trong khi khoản chi cho con người chiếm tỷ trọng quá lớn (66% đến 80%). Tỷ trọng chi cho y tế dự phòng luôn ở mức dưới 30%, chưa đạt định mức tối thiểu 30% theo quy định tại Nghị quyết số 18/NQ-QH12 của Quốc hội, khiến công tác dự phòng luôn bị động khi có dịch bùng phát.

Câu hỏi 2: Mô hình quản lý chi ngân sách cho y tế tại Hải Dương có sự thay đổi cơ bản nào qua các thời kỳ? Trả lời: Giai đoạn 2001 - 2008, ngành y tế thực hiện mô hình phân cấp một phần cho ngân sách cấp huyện quản lý. Từ năm 2009 đến nay, địa phương đã chuyển đổi sang mô hình phân cấp quản lý tập trung tại ngân sách cấp tỉnh, giúp thống nhất đầu mối chỉ đạo qua Sở Y tế và Sở Tài chính.

Câu hỏi 3: Chỉ số giường bệnh trên một vạn dân tại tỉnh Hải Dương đã cải thiện ra sao trong giai đoạn nghiên cứu? Trả lời: Nhờ nguồn vốn ngân sách địa phương cấp cho y tế tăng lên mức đỉnh 356 tỷ đồng vào năm 2011, chỉ tiêu giường bệnh do nhà nước quản lý trên một vạn dân đã tăng trưởng mạnh từ 16,24 giường năm 2006 lên mức 26,76 giường năm 2011 với quy mô 4.601 giường bệnh toàn tỉnh.

Câu hỏi 4: Điểm nghẽn lớn nhất trong khâu quyết toán ngân sách y tế tại địa phương là gì? Trả lời: Hạn chế lớn nhất là chất lượng báo cáo quyết toán chưa cao và thường chậm thời gian quy định do trình độ chuyên môn tài chính kế toán của đội ngũ lãnh đạo các cơ sở y tế còn hạn chế. Thêm vào đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin liên thông dữ liệu chưa đáp ứng kịp yêu cầu quản lý hiện đại.

Câu hỏi 5: Kinh nghiệm quốc tế nào được luận văn đề xuất ứng dụng để kiểm soát lãng phí chi phí khám chữa bệnh? Trả lời: Luận văn đề xuất vận dụng bài học từ Canada về việc cơ quan tài chính công thực hiện cấp phát chi trả theo gói chi phí dịch vụ kỹ thuật đầu ra cố định thay vì bao cấp toàn bộ chi phí đầu vào. Phương pháp này giúp ngăn chặn tình trạng lạm dụng thuốc và chỉ định kỹ thuật quá mức.

Kết luận

Những đóng góp khoa học và thực tiễn cốt lõi của luận văn:

  • Hệ thống hóa toàn diện lý luận về quản lý chi thường xuyên của ngân sách nhà nước cho sự nghiệp y tế và kinh nghiệm quản trị tài chính y tế từ các quốc gia tiên tiến.
  • Phân tích sâu sắc thực trạng chi ngân sách y tế tỉnh Hải Dương giai đoạn 2006 - 2011 với quy mô chi tăng 2,34 lần, chỉ rõ các điểm sáng về nâng cao chỉ tiêu giường bệnh và những bất cập trong cơ cấu chi tiêu.
  • Nhận diện chính xác nguyên nhân khiến chi y tế dự phòng chưa đạt ngưỡng 30% và sự suy giảm của tỷ trọng chi hoạt động chuyên môn từ 15% xuống 6%.
  • Hoạch định định hướng phát triển mạng lưới y tế địa phương gắn liền với quy hoạch vùng Đồng bằng sông Hồng và mục tiêu công bằng xã hội.
  • Xây dựng 4 nhóm giải pháp có tính khả thi cao về tái cơ cấu chi ngân sách, đổi mới định mức phân bổ, triển khai phần mềm Tabmis và nhân rộng tự chủ tài chính cho giai đoạn 2015 - 2020.

Về lộ trình tiếp theo, chính quyền tỉnh Hải Dương cần khẩn trương chỉ đạo liên ngành Tài chính - Y tế triển khai hoàn thiện hạ tầng công nghệ thông tin Tabmis trước năm 2015 và ban hành cơ chế phân bổ ngân sách mới cho giai đoạn 2015 - 2020. Độc giả, nhà nghiên cứu và các cơ quan quản lý tài chính có thể khai thác tài liệu này làm cơ sở tham chiếu giá trị để triển khai các mô hình quản trị tài chính công hiệu quả trong thực tế.