Luận Án Tiến Sĩ Về Phẫu Thuật Điều Trị Động Kinh Thùy Thái Dương

Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị phẫu thuật động kinh thùy thái dương, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa học cho vấn đề thực tiễn.

• Tác giả: Phú Quốc Việt
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hữu Dũng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Phẫu Thuật Điều Trị Động Kinh Thùy Thái Dương
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu vùng hạ thanh môn- khí quản trên ở trẻ em
• 1.2. Mạch máu vùng hạ thanh môn - khí quản
• 1.3. Bệnh học hẹp hạ thanh môn – khí quản mắc phải
• 1.4. Nguyên nhân hẹp hạ thanh môn – khí quản ở trẻ em
• 1.5. Chẩn đoán hẹp hạ thanh môn - khí quản
• 1.6. Các phương tiện sử dụng trong điều trị hẹp hạ thanh môn - khí quản trên qua nội soi
• 1.7. Các phương pháp phẫu thuật hẹp hạ thanh môn và hẹp khí quản trên ở trẻ em
• 1.8. Một số nghiên cứu về phẫu thuật điều trị hẹp hạ thanh môn và khí quản trên qua nội soi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.7. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.9. Đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 2.10. Các kết quả thu được khi khảo sát đoạn hẹp bằng nội soi ống cứng và CT Scan
• 2.11. Kết quả điều trị hẹp hạ thanh môn – hẹp khí quản trên sử dụng laser diode, bóng nong và stent Montgomery T
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1. Bàn về vai trò của nội soi ống cứng và CT Scan trong nghiên cứu
• 4.2. Bàn về phẫu thuật và kết quả điều trị hẹp hạ thanh môn – khí quản trên
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Bệnh án thu thập dữ liệu
• Phụ lục 2: Tờ thông tin nghiên cứu và phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 3: Bệnh án minh hoạ
• Phụ lục 4: Chứng nhận của công ty Bosmed và stent Montgomery T đặt vào đường thở trẻ em
• Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Giới thiệu về động kinh và phẫu thuật điều trị

Động kinh là một rối loạn thần kinh mãn tính, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các cơn co giật tái phát. Phẫu thuật điều trị động kinh thùy thái dương đã trở thành một lựa chọn quan trọng cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tần suất cơn co giật. Các phương pháp phẫu thuật hiện nay bao gồm cắt bỏ vùng não chịu trách nhiệm cho cơn động kinh, giúp bệnh nhân có cơ hội sống khỏe mạnh hơn. Theo một nghiên cứu, tỷ lệ thành công của phẫu thuật điều trị động kinh thùy thái dương lên đến 70-80%.

1.1. Đặc điểm của động kinh thùy thái dương

Động kinh thùy thái dương thường liên quan đến các cơn co giật phức tạp, có thể kèm theo các triệu chứng như ảo giác, cảm giác bất thường và rối loạn nhận thức. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng động kinh thùy thái dương có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm di truyền, chấn thương não và nhiễm trùng. Việc chẩn đoán chính xác loại động kinh này là rất quan trọng để xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị

Phẫu thuật điều trị động kinh thùy thái dương bao gồm nhiều phương pháp khác nhau, như cắt bỏ một phần thùy thái dương hoặc thực hiện phẫu thuật kích thích não. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Cắt bỏ thùy thái dương có thể mang lại hiệu quả cao trong việc giảm tần suất cơn co giật, trong khi phẫu thuật kích thích não có thể giúp điều chỉnh hoạt động điện não mà không cần cắt bỏ mô não. Nghiên cứu cho thấy rằng việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

II. Nghiên cứu và phân tích kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu về phẫu thuật điều trị động kinh thùy thái dương đã chỉ ra rằng tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng bệnh nhân sau phẫu thuật có sự cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống và giảm tần suất cơn co giật. Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng 75% bệnh nhân đã giảm ít nhất 50% số cơn co giật sau phẫu thuật. Điều này cho thấy phẫu thuật có thể là một lựa chọn khả thi cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.

2.1. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật

Đánh giá hiệu quả phẫu thuật điều trị động kinh thùy thái dương thường dựa trên tần suất cơn co giật và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường sau phẫu thuật. Một số nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có thể giảm hoặc ngừng hoàn toàn thuốc chống động kinh sau phẫu thuật, điều này cho thấy phẫu thuật có thể mang lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân.

2.2. Biến chứng và rủi ro

Mặc dù phẫu thuật điều trị động kinh thùy thái dương có tỷ lệ thành công cao, nhưng cũng có một số biến chứng có thể xảy ra. Các biến chứng này có thể bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, và tổn thương mô não. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng thường thấp và có thể được quản lý hiệu quả. Việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo bệnh nhân hồi phục tốt.

III. Kết luận và triển vọng tương lai

Phẫu thuật điều trị động kinh thùy thái dương đã chứng minh là một phương pháp hiệu quả cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc. Nghiên cứu hiện tại cho thấy rằng phẫu thuật có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tần suất cơn co giật. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và phát triển các phương pháp điều trị mới. Triển vọng tương lai cho phẫu thuật điều trị động kinh thùy thái dương là rất hứa hẹn, với sự phát triển của công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật.

3.1. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Hướng nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng. Các nghiên cứu cũng nên xem xét các yếu tố di truyền và môi trường có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của động kinh. Việc phát triển các phương pháp điều trị kết hợp giữa phẫu thuật và điều trị bằng thuốc cũng cần được nghiên cứu để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân.

3.2. Tầm quan trọng của việc giáo dục bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân về động kinh và các phương pháp điều trị là rất quan trọng. Bệnh nhân cần hiểu rõ về tình trạng của mình, các lựa chọn điều trị và những rủi ro liên quan. Việc cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác sẽ giúp bệnh nhân đưa ra quyết định tốt hơn về điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu vùng hạ thanh môn- khí quản trên ở trẻ em Để can thiệp vào đường thở thành công cần có những hiểu biết về giải phẫu của phức hợp vùng thanh khí quản ở trẻ em mà trong đó vùng hạ thanh môn và khí quản trên là một bộ phận của nó. Thanh quản: Khi sinh ra thanh quản trẻ sơ sinh ở vị trí cao hơn so với người lớn, sụn nhẫn ở ngang mức đốt sống cổ thứ 4, thanh quản trẻ em thì hơi chúi vế phía trước để đáp ứng cho nhu cầu vừa bú và vừa thở của em bé.

Khoảng cách giữa xương móng và sụn giáp là rất nhỏ, nếp phễu nắp thanh thiệt ở trẻ em dày hơn người lớn và sụn nhẫn thì rộng hơn [15], [18], [76]. Trong quá trình phát triển, thanh quản đi dần xuống phía dưới vùng cổ, lúc 2 tuổi, sụn nhẫn ở ngang mức đốt sống cổ thứ 5 và tới tuổi thiếu niên thì ngang mức đốt sống cổ 6,7. Trẻ càng lớn thì khoảng trống giữa sụn giáp và xương móng ngày càng rộng ra [18]. Sụn chính của thanh quản là sụn giáp, sụn nhẫn, sụn thanh thiệt và cặp sụn phễu.

Những sụn này phát triển từ phần nội mô của cung mang số 4, 5, 6. Thanh quản thường được chia làm 3 phần: - Tầng thượng thanh môn - Tầng thanh môn - Hạ thanh môn: khoảng dưới dây thanh từ 5-10 mm tầng hạ thanh môn kéo dài đến bờ dưới của sụn nhẫn (ngang đốt sống C4-C5 ở trẻ em). Các tầng của thanh quản B. Các tầng của khí quản Hình 1.

Sơ đồ phân chia các tầng của thanh khí quản Nguồn: Grillo, 2004 [70] Hạ thanh môn định nghĩa là cửa ngõ thanh quản, dài chừng 5-10 mm, dưới 2 dây thanh thật cho đến vùng ngay dưới sụn nhẫn. Hạ thanh môn là khu vực hẹp nhất của đường thở, nó khó giãn nở và rộng ra được, phía sau hạ thanh môn không giống khí quản và thanh quản: khí quản có phần màng phía sau và thanh quản thì có phần cơ phía sau. Hẹp hạ thanh môn bẩm sinh thường do bất thường sụn nhẫn trong phôi thai [17], [23], [106]. Các tác giả mô tả những trường hợp hẹp hạ thanh môn là hẹp từ dưới dây thanh đến hết sụn nhẫn, còn hẹp khí quản trên (upper tracheal stenosis) là những trường hợp hẹp khí quản vùng cổ nhưng nằm phía trên lỗ mở khí quản [26], [48].

Hạ thanh môn của trẻ nhỏ có đường kính ngang từ 4.5 đến 7 mm, đường kính 4 mm được coi là giới hạn dưới ở trẻ nhỏ và 3.5 mm là giới hạn dưới của trẻ sơ sinh. 1mm bị phù theo dạng vòng nhẫn ở hạ thanh môn sẽ làm diện tích hẹp lên đến 60% [115]. Ngoài ra, thanh quản trẻ em khác người lớn ở nhiều đặc điểm như: - Sụn giáp ở người lớn có dạng chữ V nhưng ở trẻ em thì hình tròn. luan an 5 - Màng giáp móng trẻ em thì ngắn hơn và lồi giáp ở phía sau hơn so với xương móng.

- Sụn phễu ở trẻ em lớn hơn và dài hơn, chiếm gần 50% theo chiều trước sau của thanh môn đến khi trẻ được 3 tuổi, tỷ lệ này là 20% ở người lớn. - Sụn nón trẻ em lớn hơn người lớn và không gắn trực tiếp với sụn phễu - 1/2 trên sụn nhẫn ở trẻ sơ sinh có hình chữ V và tròn hơn ở phần dưới - Tất cả các sụn thanh quản ở trẻ em thì mềm và dẻo hơn so với người lớn. - Niêm mạc của thượng thanh môn và hạ thanh môn ở trẻ em rất lỏng lẻo và dễ bị phù nề hơn khi viêm hoặc chấn thương. Khí quản: khí quản trẻ em về tổng thể giống khí quản của người lớn chủ yếu khác về kích thước [70].

Đến tuổi thanh niên, khí quản trẻ tăng gấp đôi chiều dài, tăng 3 lần về đường kính và tăng 6 lần diện tích tính theo diện cắt ngang, vẫn giữ cấu trúc 16-20 vòng sụn hình móng ngựa [17], [22]. Khí quản có hình dạng chữ D với những vòng sụn không hoàn toàn, sụn khí quản có ở mặt trước và 2 bên, không có ở mặt sau, phía sau là phần màng, khí quản kéo dài từ phía dưới sụn nhẫn đến ngay vị khí chia đôi vào 2 phế quản (còn gọi là cựa khí quản), vị trí này ngang mức đốt sống ngực D4-D5. Khí quản có 16 -20 vòng sụn chữ D, chính vòng sụn chữ D này vừa cố định đường thở vừa làm nó dãn nở dễ dàng về phía sau, giữa các sụn có khoảng gian sụn dày khoảng 1mm và sâu 4mm [49], [80], [115]. Khí quản trẻ em mềm và dễ uốn cong hơn khí quản của người lớn.

Chiều dài khí quản thay đổi từ 4cm ở trẻ sơ sinh đến 12cm ở người lớn, sau tuổi dậy sụn khí quản không mở rộng thêm nữa, khí quản phát triển do sự phát triển của cơ vùng khí quản và dây chằng. Không có sự khác biệt nào trong quá trình phát triển khí quản ở bé trai và bé gái, đường kính khí quản duy trì như vậy cho dù khí quản có dài ra thêm bao nhiêu đi nữa. luan an 6 Đường kính khí quản tăng đều từ trên xuống dưới, đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang ở phần khí quản trên nhưng lại nhỏ hơn phần khí quản dưới. Có nhiều cách phân chia vùng khí quản như: - Khí quản chia làm khí quản cổ và khí quản ngực [17], [25], [30].

- Khí quản 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. - Khí quản trên (trên lỗ mở khí quản) và khí quản dưới (dưới lỗ mở khí quản). Khí quản đoạn cổ: khí quản được bao bọc bởi tuyến giáp, tĩnh mạch giáp, động mạch giáp dưới, cơ ức giáp, cơ ức móng, mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước. Tuyến giáp nằm ngang vòng sụn thứ 2 đến vòng sụn thứ 3 của khí quản, hai thuỳ bên của tuyến giáp tiếp xúc với thành trước và thành bên khí quản.

Hai bên khí quản đoạn cổ liên quan đến động mạch cảnh chung, thuỳ giáp trái và phải, động mạch giáp dưới và dây thần kinh quặt ngược. Phía sau khí quản đoạn cổ là thực quản và cột sống. Thực quản bắt đầu từ ngang mức sụn nhẫn và được cố định bên trong bởi lớp cơ nhẫn hầu. Một số tác giả dùng thuật ngữ khí quản trên cho những tổn thương nằm phía trên lỗ mở khí quản, hoặc ngay sụn khí quản thứ 1, thứ 2, và tức nhiên khí quản trên thuộc vùng khí quản đoạn cổ [47], [102], [111].

Khí quản đoạn ngực: nằm trong trung thất trên, được bao bọc phía trước bởi xương ức, phần tuyến giáp còn lại, động mạch vô danh trái, cung động mạch chủ, thân động mạch cánh tay đầu [11], [18], [20], [29]. Niêm mạc khí quản: lòng khí quản được phủ bởi lớp biểu mô hô hấp có các tế bào biểu bì trụ xen kẽ ống tuyến dưới niêm mạc và tế bào đài. Các lông chuyển dao động hơn 1000 lần/ phút vận chuyển dịch nhầy với vận tốc 1-1,5 cm/phút. luan an 7 Những điểm khác biệt vùng thanh khí quản ở trẻ em cần chú ý khi phẫu thuật [37], [156]: - Khi cắt nối sụn nhẫn khí quản bán phần hoặc toàn phần, nên cắt màng giáp nhẫn dọc theo sụn giáp để giải phóng sụn giáp ở cực trên.

- Do sụn giáp trẻ em có hình tròn nên khi cắt dọc trên sụn giáp thường khó chính xác. - Trẻ em có sụn phễu dài, khoảng gian phễu ngắn, và sụn nhẫn có khuynh hướng hình chữ V. - Sau phẫu thuật, niêm mạc đường thở phù nề nhiều hơn so với người lớn, nên hậu phẫu thường đặt ống nội khí quản tạm thời 1 thời gian. Các mốc giải phẫu trong phẫu thuật nội soi trẻ em cần chú ý: - Sụn thanh thiệt hình dạng omega (W).

- Nẹp phễu thanh thiệt ngắn hơn người lớn. - Củ của sụn nón nhô cao hơn. - Hạ thanh môn hình dạng bầu dục do 1/2 trên của sụn nhẫn có hình chữ V trong 6 năm đầu đời. a: thanh quản người lớn b: thanh quản trẻ em Hình 1.

Hình ảnh thanh quản hạ thanh môn qua nội soi Nguồn: Philippe Monnier, 2011 [115] 1. Mạch máu vùng hạ thanh môn - khí quản Động mạch cung cấp máu cho vùng thanh quản là động mạch thanh quản trên và dưới, nó là nhánh của động mạch giáp trên và giáp dưới [68]. Động luan an 8 mạch này đi cùng với thần kinh thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới đi vào thanh quản cùng với dây thần kinh hồi quy. Tại thanh quản, hai động mạch hình thành nên mạng mạch máu và những đầu tận sẽ cấp máu cho bên trong thanh quản.

Hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu của thanh quản đi theo những động mạch cung cấp cho vùng thanh quản [15], [106]. Bạch huyết dẫn lưu của vùng dây thanh là hệ thống bạch huyết vùng cổ sâu giữa và trên, nằm dọc theo cơ ức đòn chũm. Vùng hạ thanh môn thì dẫn lưu về những hạch cạnh khí quản và hạch cổ sâu dưới. Khí quản đoạn cổ được cung cấp bởi nhánh động mạch giáp dưới.

Còn khí quản đoạn ngực được cấp máu bởi các nhánh của động mạch thân cánh tay đầu, động mạch dưới đòn, động mạch liên sườn trên, động mạch ngực trong và các nhánh động mạch vô danh [115]. Các tĩnh mạch trước khí quản và sau thực quản nối với nhau thành mạng lưới dọc theo suốt chiều dài khí thực quản. Từ đây, xuất phát các mạch máu liên sụn chạy ngang để đổ vào các mao mạch ở dưới niêm mạc khí quản. Khí quản cổ vận động nhờ vào thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược thanh quản, còn khí quản đoạn ngực chủ yếu hoạt động nhờ thần kinh quặt ngược và những nhánh nhỏ của nó.

BỆNH HỌC HẸP HẠ THANH MÔN - KHÍ QUẢN MẮC PHẢI Hẹp hạ thanh môn – khí quản mắc phải thường do những vấn đề chấn thương hoặc can thiệp y khoa khác [104], [133]. Năm 1965, khi 2 nhà y học người Úc là Mc Donald và Stocks giới thiệu ống nội khí quản thông khí cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thì tỷ lệ hẹp hạ thanh môn mắc phải cũng tăng lên và là nguyên nhân hàng đầu trong những trường hợp sẹo hẹp mắc phải ở trẻ em [55], [86], [100], [106]. Ống nội khí quản thường tựa phía sau vùng thanh môn, khi áp lực của ống nội khí quản đè lên thành đường thở khoảng 30 – 40 mmHg, sẽ xảy ra sự luan an 9 thiếu máu. Mức độ thiếu máu càng kéo dài sẽ xảy ra hiện tượng phù, thâm nhiễm và loét làm lộ màng sụn và lộ sụn.