ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc (TTT) bất lợi là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm giảm hiệu quả điều trị, xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [1], [2], [3], [12]. Nhận thức được tầm quan trọng đó nên tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị. Tương tác thuốc bất lợi là yếu tố quan trọng làm tăng khả năng xuất hiện ADR ở các mức độ, nó gây ra những thiệt hại về mặt kinh tế cho cả bệnh nhân và uy tín của các nhà lâm sàng. Là một trong các nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân [31], [33].
Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện, đánh giá, xử trí và kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ tương tác thuốc tiềm tàng. Hiện nay với sự phát triển của khoa học và y học, các cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc ngày càng đa dạng, phong phú, bao gồm cả sách chuyên khảo lẫn phần mềm duyệt tương tác trực tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho các cán bộ và nhân viên y tế tiếp cận các nguồn CSDL khác nhau. Song thực tế đó cũng đặt ra nhiều thách thức trong việc lựa chọn và xử lý nguồn thông tin từ các CSDL khi có sự chênh lệch trong nhận định và đánh giá tương tác giữa các tài liệu này bắt buộc người kê đơn phải tìm ra được sự đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu [14]. Bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch là bệnh viện đa khoa hạng II, hàng ngày phải tiếp nhận số lượng bệnh nhân tương đối lớn với nhiều loại bệnh lý mắc kèm cộng với tình trạng bệnh lý phức tạp đòi hỏi phải dùng phác đồ điều trị có kết hợp nhiều loại thuốc trong cùng một đơn thuốc.
Điều đó khiến tương tác thuốc khó có thể không xảy ra trong điều trị và luôn là vấn đề được quan tâm. Ban giám đốc bệnh viện và quản lý khoa Dược mong muốn triển khai có hiệu quả Nghị định 131/2020/NĐ-CP “quy định về việc tổ chức, hoạt động Dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 02 tháng 11 năm 2020 của Thủ tướng chính phủ và quyết định 5948/QĐ- BYT “quyết định về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ngày 30 tháng 12 năm 2021 1 của Bộ Y tế, nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế; đồng thời mong muốn xây dựng và áp dụng được quy trình quản lý tương tác thuốc tại bệnh viện. Trên cơ sở đó tiến hành kiểm soát tối đa các tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng. Việc xây dựng danh mục giúp kiểm soát tương tác thuốc bất lợi, phù hợp với thực tế lâm sàng trong bệnh viện giúp bác sĩ rút ngắn thời gian tra cứu, ra quyết định lâm sàng nhanh hơn là rất cần thiết.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, đề tài nghiên cứu: “Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch” với các mục tiêu sau: 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch. Phân tích tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn và quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Bố Trạch. Chúng tôi hy vọng rằng đề tài này sẽ góp phần tăng cường công tác kiểm soát tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, đồng thời góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh.
Tổng quan về tương tác thuốc 1. Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [3]. Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau; tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm… Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc. Tương tác thuốc có thể bất lợi hoặc có lợi, tuy nhiên đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây ảnh hưởng tới sức khoẻ bệnh nhân.
Trên lâm sàng các bác sĩ có thể chủ động phối hợp nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi [3]. Ngược lại tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính. Phân loại tương tác thuốc Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác, theo thời gian khởi phát hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng. * Theo cơ chế: Tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học - Tương tác dược động học: Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, và thải trừ thuốc.
Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [4]. - Tương tác dược lực học: Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý 3 hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2], [4].
Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị. Tương tác dược lực học có thể do: Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh. Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý. * Theo mức độ nặng của tương tác: Tuỳ theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau.
Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ [39]. Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 [20]. Trong khi đó, trang web Drug.com chia tương tác thuốc theo 4 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ. * Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác: Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ y văn ghi nhận: rất tốt, tốt, khá và không rõ [39].
Sách Drug Interaction Facts chia mức độ y văn ghi nhận về tương tác: đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ, có thể và không chắc chắn [20]. * Theo thời gian khởi phát tương tác: Theo thời gian khởi phát tương tác được ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm: - Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ - Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần - Không xác định (not specified) * Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng: Tuỳ theo các tài liệu khác nhau, tuỳ theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi. Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nghiêm trọng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị.
4 * Yếu tố thuộc về bệnh nhân: Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hoá thuốc, trong đó, hệ thống chuyển hoá quan trọng nhất là Cytocrom P450. Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hoá nhanh [20], [24]. Những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hoá của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi.
Ngoài ra, đối tượng bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao là những bệnh nhân nghiêm trọng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và những bệnh nhân đã trải qua phẩu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [20], [25]. Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc, đồng thời các tổn thương mãn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân.
Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp.