ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng, tương tác thuốc bất lợi là vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp nhất và là một trong những nguyên nhân gây nhập viện phổ biến làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ tác dụng không mong muốn hoặc độc tính của thuốc thậm chí có thể đe dọa tính mạng của người bệnh [1]. Thực tế cho thấy, khi sử dùng càng nhiều thuốc thì khả năng xảy ra tương tác thuốc bất lợi càng cao. Một cách để giảm thiểu tỷ lệ gặp tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng là sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS). CDSS đã được nhiều bệnh viện trên thế giới sử dụng, nó được tích hợp trực tiếp vào phần mềm kê đơn điện tử (CPOE) hay phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) để đưa ra các cảnh báo tương tác thuốc cho các bác sĩ ngay tại thời điểm kê đơn (realtime), từ đó góp phần làm giảm nguy cơ gặp tương tác thuốc đặc biệt là các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng [3], [4].
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy nếu lạm dụng CDSS cảnh báo quá tải hoặc đưa ra các cảnh báo có nội dung không có ý nghĩa lâm sàng sẽ dẫn đến hiệu quả tuân thủ rất thấp, gây ra sự mệt mỏi khi có cảnh báo (alert fatigue) cho người kê đơn, dẫn đến dễ bị bỏ qua (hủy bỏ y lệnh) hoặc thường bị tắt hệ thống [5], [6], [7]. Thực tế, khi có quá nhiều cảnh báo, bác sỹ trở nên quá tải với cảnh báo và có xu hướng bỏ qua, hủy bỏ y lệnh có cảnh báo dù cho mức độ cảnh báo ở mức độ nào mà không quan tâm đến nội dung xử trí đưa ra từ các cảnh báo này, và sẽ có xu hướng tắt cảnh báo. Để hạn chế nhược điểm này, nên lựa chọn các cặp TTT bất lợi thực sự có ý nghĩa lâm sàng (ở mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng) đưa vào CDSS và tích hợp thêm dữ liệu từ bệnh nhân để đưa ra cảnh báo cá thể hóa trên mỗi người bệnh [8], [9], [10]. Sau đó cần thiết có nghiên cứu đánh giá lại tác động của hệ thống CDSS, từ đó giúp cải thiện quy trình tốt hơn.
Hệ thống CDSS sẽ lưu vết lại cảnh báo, đây là công cụ giúp dược sĩ lâm sàng có thể giám sát sự xuất hiện các cặp tương tác thuốc khi kê đơn và có những giải pháp cải tiến quản lý tương tác thuốc bất lợi tại bệnh viện. Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn là bệnh viện hạng II tuyến tỉnh thuộc Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa. Mỗi ngày có hàng trăm lượt bệnh nhân tới khám và điều trị nội trú với nhiều bệnh phức tạp sử dụng nhiều loại thuốc trong đơn nên dễ có nguy cơ gây tương tác thuốc bất lợi. Từ tháng 3 năm 2023, Bệnh viện đã tích hợp danh mục tương 1 tác thuốc bất lợi do Khoa dược xây dựng lên phần mềm quản lý bệnh viện Minh Lộ cảnh báo realtime về tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn/ y lệnh trong thực hành lâm sàng.
Danh mục này được xây dựng dựa trên Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định theo Quyết định số 5948/QĐ-BYT cùng với danh mục có các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng do tổ Dược lâm sàng – Thông tin thuốc của bệnh viện xây dựng trên cơ sở dữ liệu Micromedex 2.0, sau đó thông qua và ban hành cho các cán bộ y tế trong bệnh viện bởi Hội Hội đồng thuốc và điều trị. Trong quá trình triển khai hoạt động cảnh báo realtime tương tác thuốc bất lợi, việc đánh giá lại hiệu quả trong quá trình triển khai cảnh báo là hết sức quan trọng nhằm tối ưu hóa chức năng này, nâng cao chất lượng của hệ thống cảnh báo phù hợp với thực tế lâm sàng của bệnh viện. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện tiến hành đề tài: “Phân tích kết quả triển khai cảnh báo tương tác thuốc thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn” với 2 mục tiêu như sau: 1. Khảo sát đặc điểm của các cảnh báo về tương tác thuốc bất lợi khi kê đơn thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn từ tháng 4/2023 đến tháng 11/2023.
Phân tích quan điểm và đánh giá của bác sĩ về chức năng cảnh báo tương tác thuốc bất lợi thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn. Tổng quan về quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 1. Tổng quan về tương tác thuốc 1. Khái niệm về tương tác thuốc Tương tác thuốc (TTT) là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi sử dụng đồng thời với các thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1], [11], [12].
Kết quả làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hoặc cả hai, gây nguy hiểm cho người bệnh và giảm hiệu quả điều trị. Trong phạm vi đề tài này, tương tác thuốc – thuốc được tập trung vào các tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng; làm thay đổi kết quả điều trị, độc tính của thuốc, nên cần phải chỉnh liều, tăng cường giám sát bệnh nhân hoặc thậm chí chống chỉ định không phối hợp để giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh [11]. Phân loại tương tác thuốc – thuốc Dựa trên cơ chế gây ra TTT mà TTT phân loại thành tương tác dược động học và tăng tác dược lực học. Tương tác dược động học Tương tác dược động học liên quan đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc.
Loại tương tác này làm thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn tới thay đổi mức độ tác dụng dược lý hoặc độc tính, xảy ra bất ngờ, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc, không ngoại suy được giữa các thuốc cùng nhóm [13]. Cùng một kiểu tương tác nhưng cường độ xảy ra không giống nhau giữa những cá thể bệnh nhân. Tương tác dược động học chỉ nguy hiểm với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp (như các thuốc chống động kinh) và thuốc có liều dùng cần hiệu chỉnh cẩn thận (như thuốc điều trị huyết áp, thuốc chống đông máu, thuốc chống đái tháo đường dạng uống…) [13]. Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau.
Loại này thường dễ biết trước nhờ kiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc. Đây là kiểu tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học có thể do cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor, tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý. Tương tác dược lực học được cho là chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [1].
Trên lâm sàng, tương tác dược lực học có một số ứng dụng tích cực. Ví dụ như sử dụng naloxon để giải độc morphin hoặc trong trường hợp cần tăng hiệu quả điều trị bằng việc kết hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp với nhau. Tuy nhiên, TTT dược lực học thường tiềm ẩn nguy cơ tăng độc tính của thuốc. Furosemide được được dùng đồng thời gentamicin làm tăng độc tính trên thận và thính giác, có thể gây suy thận và giảm thính lực.
Amiodaron khi kết hợp với erythromycin gây nguy cơ kéo dài khoảng QT [12]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc Hậu quả của TTT phụ thuộc nồng độ thuốc trong cơ thể. Nồng độ thuốc trong mỗi cá thể lại phụ thuộc sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Các quá trình này lại chịu ảnh hưởng từ yếu tố sinh lý, di truyền, môi trường và bệnh lý.
Yếu tố thuộc về bệnh nhân: Những đối tượng đặc biệt (trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi) [1]. Bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm (tim mạch, ĐTĐ, động kinh…). Tuổi, giới tính, tình trạng bệnh, tình trạng sinh lý, tập thể dục, tình trạng đói/no, nhịp sinh học đóng góp đáng kể vào sự khác nhau giữa các cá thể về đặc tính dược động học và dược lực học của thuốc sử dụng. Các yếu tố liên quan đến điều trị: Thời gian nằm viện kéo dài cũng là một yếu tố nguy cơ có thể làm tăng nguy cơ bệnh nhân gặp phải các TTT [17]; Sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải các TTT.
4 Yếu tố thuộc về cán bộ y tế: Đơn thuốc được kê bởi 2 bác sỹ ở 2 chuyên khoa khác nhau [16]. Bác sỹ không lường trước được hết các cặp TTT. Yếu về thuộc về thuốc: TTT gây hậu quả bất lợi nếu nồng độ của thuốc tăng quá cao hoặc quá thấp. TTT liên quan đến thuốc có khoảng điều trị hẹp thường gây hậu quả có ý nghĩa lâm sàng như wafarin, cyclosporin, digoxin, thuốc chống ung thư, thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm.
Yếu tố về môi trường: Chế độ ăn uống, hút thuốc, uống rượu đều có thể kích thích hoặc ức chế CYP P450 và các protein (chất mang) vận chuyển thuốc qua mang. Các yếu tố môi trường cũng tương tác với thuốc theo cơ chế đồng vận hoặc đối kháng làm thay đổi hiệu quả điều trị hoặc độc tính của thuốc. Yếu tố về gen: Hoạt động chuyển hóa hay vận chuyển qua enzym được quy định bởi đặc tính di truyền. Các kiểu đa hình gen có tác động lớn tới tính hiệu quả và an toàn của thuốc thông qua việc thay đổi cấu trúc của protein đích, ảnh hưởng tới chức năng, mức độ và thuông số chuyển hóa động học của thuốc [12].
Sự đa hình gen mã hóa các enzym chuyển hóa hoặc vận chuyển thuốc gây ra đáp ứng khác nhau giữa các cá thể đối với tương tác thuốc. Ý nghĩa của tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trên lâm sàng. Các TTT có lợi được sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị để tăng hiệu quả điều trị và giải độc. Ví dụ như sử dụng naloxon để giải độc morphin hoặc trong trường hợp cần tăng hiệu quả điều trị bằng việc kết hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp với nhau.
Tuy nhiên, đa số các TTT được biến đến gây tác dụng bất lợi cho người bệnh, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn hoặc độc tính.