Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện nhi trung ương

Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

• Tác giả: Nguyễn Thúy Hằng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lâm sàng
• Đề tài: Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG I: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Định nghĩa tương tác thuốc
• 1.2. Phân loại tương tác thuốc
• 1.2.1. Tương tác dược động học
• 1.2.2. Tương tác dược lực học
• 1.3. Dịch tễ tương tác thuốc
• 1.4. Tầm quan trọng của tương tác thuốc
• 1.5. Tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân nhi
• 1.5.1. Điểm khác biệt của dược động học và dược lực học trên đối tượng bệnh nhân nhi
• 1.5.1.1. Điểm khác biệt về dược động học ở trẻ em so với người lớn
• 1.5.1.2. Điểm khác biệt về dược lực học ở trẻ em so với người lớn
• 1.5.2. Dịch tễ tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân nhi
• 1.5.3. Hậu quả của tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân nhi
• 1.5.4. Biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân nhi
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú
• 2.5. Đối tượng nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.7. Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2
• 2.8. Đối tượng nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• 3.1. Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015
• 3.2. Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú
• 3.3. Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Danh sách 26 thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện thuộc tiêu chuẩn loại trừ
• Phụ lục 2. Danh sách 11 thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện sử dụng tên khác khi tra cứu trong Micromedex
• Phụ lục 3. Danh sách 14 thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện không có trong Micromedex
• Phụ lục 4. Phiếu thu thập thông tin bệnh án
• Phụ lục 5. Mẫu phiếu chấm điểm tương tác thuốc dành cho nhóm chuyên môn (5 tiêu chí)
• Phụ lục 6. Mẫu phiếu chấm điểm tiêu chí 6 (Dữ liệu mô tả tương tác)
• Phụ lục 7. Danh mục 26 cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết và hậu quả
• Phụ lục 8. Danh mục 27 cặp tương tác có tần suất gặp cao và hậu quả
• Phụ lục 9. Danh mục 27 tương tác thuốc cần chú ý và biện pháp xử trí trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Tóm tắt

I. Tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt tại bệnh viện nhi. Nghiên cứu này tập trung vào việc xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý, nhằm giảm thiểu rủi ro trong điều trị. Tương tác thuốc có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tăng nguy cơ tác dụng phụ, đặc biệt ở trẻ em. Việc quản lý và kiểm soát tương tác thuốc là cần thiết để đảm bảo an toàn thuốc và hiệu quả điều trị.

1.1. Định nghĩa và phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được định nghĩa là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, thức ăn, hoặc hóa chất. Trong phạm vi nghiên cứu, tương tác thuốc - thuốc là trọng tâm. Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm chính: tương tác dược động học và tương tác dược lực học. Tương tác dược động học liên quan đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, và thải trừ thuốc, trong khi tương tác dược lực học liên quan đến tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc.

1.2. Dịch tễ và tầm quan trọng của tương tác thuốc

Tỷ lệ tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau, từ 3,83% đến 49%, tùy thuộc vào phương pháp và đối tượng nghiên cứu. Tương tác thuốc có thể dẫn đến thất bại điều trị, tăng nguy cơ tác dụng phụ, và kéo dài thời gian nằm viện. Đặc biệt, ở bệnh viện nhi, tương tác thuốc cần được quan tâm do cơ thể trẻ em chưa hoàn thiện, dẫn đến hậu quả nghiêm trọng hơn so với người lớn.

II. Tương tác thuốc trong trẻ em

Tương tác thuốc trong trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn do sự phát triển chưa hoàn thiện của các cơ quan. Nghiên cứu này nhấn mạnh sự khác biệt về dược động học và dược lực học ở trẻ em, cũng như hậu quả của tương tác thuốc trên đối tượng này. Việc hiểu rõ các khác biệt này giúp cải thiện an toàn thuốc và hiệu quả điều trị tại bệnh viện nhi.

2.1. Khác biệt về dược động học ở trẻ em

Ở trẻ em, quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, và thải trừ thuốc có nhiều điểm khác biệt so với người lớn. Ví dụ, pH dạ dày cao hơn và hệ enzym chưa hoàn thiện ảnh hưởng đến khả năng hấp thu thuốc. Nồng độ protein huyết tương thấp cũng làm tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng nguy cơ tác dụng phụ. Những khác biệt này cần được xem xét khi sử dụng thuốc cho trẻ em.

2.2. Khác biệt về dược lực học ở trẻ em

Đáp ứng với thuốc của trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh, khác biệt so với người lớn. Sự nhạy cảm của các thụ thể thuốc thay đổi theo độ tuổi, dẫn đến hiệu quả và tác dụng phụ khác nhau. Ví dụ, trẻ chưa dậy thì nhạy cảm hơn với warfarin, dẫn đến chỉ số INR cao hơn. Những khác biệt này cần được đánh giá kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn thuốc trong dược lý nhi khoa.

III. Xây dựng danh mục tương tác thuốc tại bệnh viện nhi

Nghiên cứu này đề xuất quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại bệnh viện nhi, bao gồm ba giai đoạn: xây dựng danh mục dựa trên lý thuyết, khảo sát bệnh án nội trú, và thu thập ý kiến chuyên môn. Kết quả nghiên cứu cung cấp danh mục thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc nhằm giảm thiểu rủi ro tương tác thuốc và nâng cao an toàn thuốc trong thực hành lâm sàng.

3.1. Giai đoạn 1 Xây dựng danh mục dựa trên lý thuyết

Giai đoạn đầu tiên tập trung vào việc xây dựng danh mục tương tác thuốc dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện nhi. Các cặp tương tác thuốc được xác định thông qua cơ sở dữ liệu và tài liệu tham khảo. Kết quả giai đoạn này cung cấp danh sách các tương tác thuốc tiềm ẩn cần được theo dõi trong thực hành lâm sàng.

3.2. Giai đoạn 2 Khảo sát bệnh án nội trú

Giai đoạn thứ hai tập trung vào việc xác định tương tác thuốc có tần suất gặp cao thông qua khảo sát bệnh án nội trú. Các cặp tương tác thuốc được ghi nhận và phân tích để đánh giá mức độ nghiêm trọng và hậu quả. Kết quả giai đoạn này giúp xác định các tương tác thuốc cần ưu tiên trong quản lý thuốc tại bệnh viện nhi.

3.3. Giai đoạn 3 Thu thập ý kiến chuyên môn

Giai đoạn cuối cùng tập trung vào việc thu thập ý kiến từ nhóm chuyên môn về danh mục tương tác thuốc đã xây dựng. Các chuyên gia đánh giá mức độ quan trọng và đề xuất biện pháp xử trí cho từng tương tác thuốc. Kết quả giai đoạn này cung cấp danh mục tương tác thuốc hoàn chỉnh và hướng dẫn sử dụng thuốc cho thực hành lâm sàng tại bệnh viện nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tăng khả năng xuất hiện các phản ứng có hại (ADR) ở mức độ nặng. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến sai sót trong điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện trên mọi đối tượng bệnh nhân, trong đó bao gồm cả bệnh nhân nhi [33]. Tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi là vấn đề quan trọng cần được quan tâm do ở trẻ em, nhiều cơ quan chưa hoàn thiện đầy đủ về chức năng nên hậu quả của tương tác trên trẻ thường nghiêm trọng và khó kiểm soát hơn so với người trưởng thành [15]. Các nghiên cứu về tương tác thuốc trên đối tượng đặc biệt này đã được thực hiện tại một số bệnh viện ở các quốc gia trên thế giới.

Một nghiên cứu thực hiện trên 6.078 bệnh nhân trong độ tuổi từ 0 đến 19 tuổi điều trị tại một bệnh viện đại học ở Cộng hòa Séc năm 2010 cho thấy tương tác thuốc tiềm tàng được phát hiện ở 3,83% bệnh nhân [34]. Trong khi đó, nghiên cứu của Freistein J và cộng sự (2015) tiến hành trên 498.956 bệnh nhân dưới 21 tuổi điều trị nội trú tại các bệnh viện chuyên khoa Nhi trên toàn lãnh thổ Hoa Kỳ năm 2011 lại cho thấy tỷ lệ bệnh án xuất hiện tương tác lên đến 49% [20]. Tại Việt Nam, số lượng các nghiên cứu chuyên biệt về tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân nhi hiện còn tương đối hạn chế. Bệnh viện Nhi Trung ương là đơn vị đầu ngành của hệ thống Nhi khoa toàn quốc, với loại hình bệnh tật đa dạng.

Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân điều trị không thành công ở các bệnh viện tuyến dưới hoặc cơ sở điều trị khác chuyển đến. Tình trạng bệnh lý phức tạp của bệnh nhân thường đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt cùng với phác đồ điều trị kết hợp nhiều thuốc. Điều đó khiến tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị. Việc xây dựng một công cụ giúp kiểm soát tương tác thuốc, phù hợp với thực tế lâm sàng của bệnh viện là rất cần thiết.

Năm 2015, qua khảo sát đơn thuốc tại bệnh viện, nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc và cộng 2 sự đã đề xuất danh mục gồm 31 cặp tương tác thường gặp trong kê đơn ngoại trú [8]. Các tương tác thuốc cần chú ý trong điều trị nội trú chưa được đề cập trong nghiên cứu này. Xuất phát từ thực tế và yêu cầu này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với các mục tiêu sau: 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015.

Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Nhi Trung ương qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi do tương tác thuốc trên bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [2], [4], [10].

Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc. Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [2]. Ví dụ, phối hợp clarithromycin với digoxin làm tăng nồng độ digoxin trong máu, dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện độc tính của digoxin (buồn nôn, khó chịu, thay đổi thị giác, loạn nhịp tim) [14], [25]. Phần lớn các tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, tuy nhiên vẫn có những tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị.

Ví dụ, naloxon là thuốc kháng morphin, làm giảm hiệu quả của morphin và làm nhanh chóng xuất hiện hội chứng cai opioid [48] nhưng mặt khác, naloxon cũng được sử dụng trong xử trí quá liều morphin [3]. Phân loại tương tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [2], [4], [10]. Tương tác dược động học Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc.

Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [2]. Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [2].

Dịch tễ tương tác thuốc Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng). Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tiến hành tại các nhà thuốc cộng đồng ở Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, trong đó, tương tác mức độ ở mức độ nghiêm trọng chiếm 10,5% tổng số tương tác [13]. Trong khi đó, nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm trọng) [17].

Tầm quan trọng của tương tác thuốc Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng. Một nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện được của Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Thiết bị y tế của Croatia đã cho thấy 7,8% số ADR được báo cáo có liên quan đến tương tác thuốc [38]. Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân của 0,054% 5 trường hợp cấp cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12% trường hợp tái nhập viện. Trên bệnh nhân cao tuổi, tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 4,8% các trường hợp nhập viện [11].

Cùng với các hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc còn gây ra những thiệt hại về mặt kinh tế cho cả bệnh nhân và các hãng dược phẩm. Tương tác thuốc là một trong các nguyên nhân làm tăng chi phí và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân. Đối với các hãng sản xuất dược phẩm, tương tác thuốc gây thiệt hại lớn tài chính và tiêu tốn thời gian nếu một thuốc bị rút khỏi thị trường do liên quan đến tương tác thuốc. Tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân nhi 1.

Điểm khác biệt của dược động học và dược lực học trên đối tượng bệnh nhân nhi 1. Điểm khác biệt về dược động học ở trẻ em so với người lớn Ở trẻ em, việc sử dụng thuốc nói chung và tương tác thuốc nói riêng có nhiều điểm khác biệt so với người trưởng thành do ở giai đoạn này, cơ thể trẻ có nhiều cơ quan chưa hoàn thiện đầy đủ về chức năng. Các cơ quan trong cơ thể còn non nớt cùng hệ thống enzym chuyển hóa thuốc chưa hoàn thiện khiến dược động học của thuốc có nhiều thay đổi. Hậu quả là tương tác thuốc trên trẻ em thường nghiêm trọng và khó kiểm soát hơn trên người lớn [10].

Hấp thu thuốc  Đường uống - Lượng acid hydrochloric chưa được bài tiết đầy đủ nên pH dạ dày trẻ cao, sự co bóp tống chất chứa ra khỏi dạ dày yếu. Từ đó ảnh hưởng đến khả năng hấp thu những thuốc có bản chất acid yếu hoặc base yếu [2], [18], [24]. - Nhu động ruột của trẻ mạnh hơn làm giảm thời gian lưu thuốc tại ruột, ảnh hưởng khả năng hấp thu các thuốc có tác dụng kéo dài [2], [18]. 6 - Hệ enzym phân hủy thuốc chưa hoàn chỉnh ở trẻ dưới 6 tháng, có thể làm cản trở hấp thu một số thuốc [2].

 Đường tiêm bắp - Hệ cơ bắp trẻ nhỏ, chưa được tưới máu đầy đủ nên hấp thu thuốc có nhiều bất thường, khó dự đoán [2], [16], [18].  Đường qua da - Da trẻ em mỏng nên khả năng hấp thu thuốc cao hơn người lớn [2]. Phân bố thuốc Ở trẻ sơ sinh, 70 - 75% khối lượng cơ thể là nước, trong đó 40% là dịch ngoại bào; tỷ lệ này tương ứng ở người lớn là 50 - 60% và 20% [16]. Tổng lượng nước trong cơ thể và tỷ lệ dịch ngoại bào so với khối lượng cơ thể giảm dần theo độ tuổi.

Thuốc có hệ số lipid/ nước lớn có thể tích phân bố ít khác biệt so với người lớn, trong khi đó, các thuốc tan nhiều trong nước có sự khác biệt rõ rệt [2]. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến phân bố thuốc là liên kết thuốc - protein huyết tương. Nồng độ albumin và alpha -1 acid glycoprotein ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thấp hơn người lớn [16], [24]. Vì vậy, ở đối tượng này, liên kết của nhiều loại thuốc như thuốc tê, diazepam, phenytoin, ampicillin hay phenobarbital với các protein trên giảm.

Nồng độ thuốc tự do tăng có thể làm tăng tác dụng cũng như độc tính của thuốc [16]. Sự liên kết của thuốc với các mô khác nhau của cơ thể cũng thay đổi theo độ tuổi. Chuyển hóa thuốc Trong cơ thể, gan là cơ quan chuyển hóa thuốc chủ yếu. Chuyển hóa thuốc có liên quan mật thiết với nồng độ thuốc trong máu.