ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh lý ác tính liên quan đến tình trạng tăng sinh bất thường các tế bào ở tuyến giáp. Đây là loại ung thư hay gặp nhất trong số các ung thư tuyến nội tiết, chiếm chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, trên thế giới có khoảng 586.202 ca ung thư tuyến giáp mắc mới, đứng thứ 10 trong tổng số các loại ung thư và đứng thứ 25 về tỉ lệ tử vong toàn cầu. Trong đó tại Việt Nam, có khoảng 5471 ca mắc mới năm 2020, đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 về các nguyên nhân tử vong hàng đầu.
Nữ giới có tỉ lệ mắc cao gấp khoảng 3 lần nam giới, cụ thể khoảng 7,6/1,9 có với nam giới [1]. Chẩn đoán UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng. Bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp thì sẽ mang lại hiệu quả cao. Nhưng thực tế hiện nay, nhiều bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn xa, gây nhiều khó khăn đến quá trình điều trị.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG gồm phẫu thuật, điều trị iod phóng xạ (I131), điều trị đích và điều trị hormon thay thế. Theo khuyến cáo của ATA 2015 (hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ), hầu hết các giai đoạn UTTG đều phải cắt toàn bộ tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư. Điều này hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử vong cho BN [2]. Trên thực tế, phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp I131 và hormone liệu pháp được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện, đem lại kết quả rất tốt.
Thyroglobulin (Tg) huyết thanh được coi là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật điều trị cũng như theo dõi UTTG thể biệt hóa. Tuy nhiên kết quả nồng độ Tg đơn độc không mang nhiều ý nghĩa trên lâm sàng. Thực tế cho thấy khoảng 15 – 20% bệnh nhân có khả năng sản xuất các tự kháng thể kháng Tg (Anti- Tg), khi kết hợp với Tg sẽ làm nồng độ Tg đo được giảm hoặc không đo được. Xét nghiệm Tg và Anti-Tg thường được chỉ định trước và định kỳ sau phẫu thuật hoặc điều trị I131 để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát hoặc di căn ở các bệnh nhân.
1 Sau khi cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, Tg và Anti-Tg có vai trò quan trọng không chỉ trong đánh giá hiệu quả phẫu thuật mà còn là cơ sở để điều trị I131 của bệnh nhân. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của hai chỉ số này với từng nhóm bệnh nhân khác nhau cũng như tiên lượng bệnh để điều trị I131 hiệu quả. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này rất được quan tâm, đặc biệt là sau điều trị I131 thành công. Tuy vậy còn khá ít nghiên cứu về ý nghĩa hai chỉ số này trước điều trị I131.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2022” với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131. Mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin, anti- thyroglobulin với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131. Tổng quan về tuyến giáp 1. Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần cao của khí quản đoạn sát với thanh quản, có 2 thùy bên và eo giáp, đôi khi eo giáp có 1 thùy phụ hướng lên trên và thường lệch về bên trái giống hình tháp được gọi là thùy tháp [3].
Mỗi thùy bên của tuyến giáp hình tam giác, gồm có 3 mặt. Mặt trước ngoài liên quan với các cân cơ dưới móng của vùng cổ. Mặt sau có 2 cực trên và dưới là nơi các tuyến cận giáp trên và dưới, liên quan với bao cảnh trong đó chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X. Mặt trước trong ôm sát mặt bên của khí quản, liên quan với khí quản ở trước và thực quản ở sau, thần kinh quặt ngược thanh quản ở giữa thùy bên tuyến giáp và khí quản.
Khối u tuyến giáp đủ lớn có thể gây nuốt khó, khó thở, và gây khàn tiếng nếu gây chèn ép hoặc xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Eo giáp là phần nhu mô tuyến giáp mỏng ôm phía trước vòng sụn khí quản số 2-3 và ở ngay vùng cổ trước [3]. Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên, giáp dưới và 1 nhánh nhỏ giáp giữa, Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài chạy vào tới cực trên thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần trên của tuyến giáp và 2 tuyến cận giáp trên. Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch dưới đòn, chạy vào cực dưới thùy bên tuyến giáp, cấp máu cho phần thấp tuyến giáp và hai tuyến cận giáp dưới.
Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp [3] 3 Động mạch giáp giữa, cấp máu ít, chạy từ ngoài vào trong bắt chéo trước thần kinh quặt ngược thanh quản đi vào phần giữa thùy bên tuyến giáp. Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy trên bề mặt tuyến, giữa tổ chức tuyến và lớp vỏ tuyến giáp, sau đó tập trung thành 2 nguồn mạch chính là tĩnh mạch giáp trên và giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh trong [3]. Mô học tuyến giáp Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến. Thành nang là phần lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa các tế bào nang tuyến giáp.
Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp. Trong lòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Bản chất của chất keo là Thyroglobulin. Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang tuyến.
Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến giáp thể tủy. Tất cả các loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ từ tế bào nang. Xen kẽ giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho.
Các nang tuyến phân cách với mô liên kết này bởi lớp màng đáy [4]. Cấu tạo mô học tuyến giáp [5] 1. Sinh lý học tuyến giáp Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) và Tetraiodothyroxin (T4). Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạt động của cơ thể.
Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhi trong thời kì thai nghén và trong thời kì sơ sinh. T3, T4 tham gia vào quá trình chuyển hóa của cơ thể, hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hòa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, 4 trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởng tới nhịp tim. Nếu cường giáp thì chuyển hóa cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cường giao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hôi [6]. Điều hòa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi, tuyến yên thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của vùng dưới đồi.
Khi nồng độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồi sinh ra TRH. TRH kích thích tuyến yên sinh ra TSH từ đó kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4. Và ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1 vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ đó làm tuyến giáp giảm hoạt động và giảm sản sinh ra T3, T4. Đó là cơ sở của liệu pháp hormon thay thế trong điều trị ung thư tuyến giáp [6].
Sau khi được tổng hợp bởi tuyến giáp T3 T4 được phóng thích vào máu, trong máu các hormon tuyến giáp tồn tại dưới 2 dạng: T3 và T4 lưu thông trong máu phụ thuộc vào các protein vận chuyển mà các protein này thay đổi tùy vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân như mang thai, dùng thuốc tránh thai, điều trị bằng estrogen…khi lượng protein vận chuyển thay đổi thì nồng độ của T3, T4 sẽ thay đổi theo trong khi đó dạng T3, T4 tự do (FT3, FT4) không phụ thuộc vào protein vận chuyển và chỉ có FT3, FT4 là phần chịu trách nhiệm về hoạt động sinh học của tuyến giáp. Như vậy đo nồng độ FT3, FT4 trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp sẽ có độ tin cậy và chính xác hơn. Điều hòa hoạt động chức năng tuyến giáp [5] 5 1. Tổng quan về ung thư tuyến giáp 1.
Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2020, số ca mắc UTTG trên toàn thế giới là 586.202, chiếm 3,0% tổng số ca ung thư mới được ghi nhận.646 ca, tương ứng với tỷ lệ 0,44% số ca bệnh tử vong vì ung thư. UTTG đứng thứ 10 về tỷ lệ mắc mới và xếp thứ 25 trong tổng số các ca tử vong vì ung thư [1]. Còn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, UTTG là nguyên nhân gây tử vong cao thứ 22 và xếp thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc ở nữ giới ở Việt Nam cũng cao hơn ở nam giới.
Cụ thể, tỷ lệ này ở nước ta lần lượt là 7,6/100.000 dân ở nữ giới và 1,9/100.000 dân ở nam giới. Bệnh có xu hướng gia tăng nhanh chóng khi trở thành 1 trong 10 loại ung thư phổ biến với số ca mắc năm 2020 là 5.471 ca, chiếm tỷ lệ 3%; 642 ca tử vong, chiếm tỷ lệ 0,52% [1]. Tỉ lệ mắc mới ung thư trên 100000 dân tại Việt Nam [1] UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh trong phần lớn các trường hợp (80-90%). Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tỉ lệ mắc UTTG như sau [2,7]: Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và sarcoma mạch.