CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về tương tác thuốc 1. Khái niệm tương tác thuốc – thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng tác dụng của một thuốc bị thay đổi khi được sử dụng đồng thời với các thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [3], [68], [91]. Khái niệm tương tác thuốc thường tập trung vào tương tác giữa hai hay nhiều thuốc, được gọi là tương tác thuốc – thuốc.
Ngoài ra, định nghĩa về tương tác thuốc còn được mở rộng cho một số loại tương tác thuốc khác, bao gồm: tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – đồ uống chứa cồn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm. Tương tác thuốc có khả năng làm tăng tác dụng, tăng độc tính của một thuốc hoặc cả hai, gây hại cho người bệnh và/hoặc làm giảm hiệu lực của thuốc [1], [68]. Hầu hết các tương tác thuốc đều dẫn đến hậu quả bất lợi. Một số ví dụ điển hình như tăng nguy cơ bị tiêu cơ vân cấp ở bệnh nhân sử dụng đồng thời thuốc điều trị rối loạn lipid máu simvastatin và các thuốc kháng nấm azol hay giảm hoặc mất tác dụng của kháng sinh nhóm quinolon khi dùng đồng thời với các thuốc trung hòa acid dịch vị (antacid) điều trị loét dạ dày - tá tràng [68].
Bên cạnh đó, một số tương tác thuốc mang lại lợi ích đáng kể được áp dụng trong điều trị như phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để cải thiện kiểm soát huyết áp hay sử dụng chất đối kháng opioid để xử trí quá liều morphin [1], [91]. Dịch tễ học tương tác thuốc Tương tác thuốc là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng. Tuy nhiên, rất khó để đưa ra một ước tính chính xác về tỷ lệ gặp tương tác thuốc do các nghiên cứu được công bố thường sử dụng những tiêu chí khác nhau để xác định tương tác thuốc cũng như đánh giá tương tác đó có ý nghĩa lâm sàng hay không [91]. Ngoài ra, tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc còn khác nhau bởi nhiều yếu tố: phương pháp nghiên cứu (hồi cứu hay tiến cứu), đối tượng nghiên cứu (trẻ em hay người cao tuổi, người bệnh nội trú hay ngoại trú), cơ sở điều trị (bệnh viện đa khoa hay chuyên khoa).
Một số yếu tố khác liên quan đến quy trình kiểm tra, phát hiện tương tác thuốc như: công cụ tra cứu tương tác thuốc (độ tin cậy, chính xác), loại tương tác ghi nhận (tất cả các loại tương tác thuốc tiềm tàng, tương tác thuốc cần lưu ý, tương tác thuốc chống chỉ định). Trên bệnh nhân nội trú, tỷ lệ gặp tương tác thuốc thường ở mức cao, nhưng vẫn có sự khác nhau giữa các nghiên cứu. Một nghiên cứu hồi cứu năm 2011 tại một bệnh viện ở Uganda cho thấy có 23% hồ sơ bệnh án có ít nhất 1 tương tác thuốc [76], trong khi nghiên cứu của Tesfaye và cộng sự năm 2017 lại đưa ra kết quả với 78,2% bệnh nhân gặp ít nhất 1 tương tác thuốc tiềm tàng và 13,1% số tương tác ở mức độ nghiêm trọng [97]. Đặc biệt, tương tác thuốc được ghi nhận với tần suất rất cao tại khoa Hồi sức tích 3 cực (ICU) [47], [57], [89], [111].
Trên bệnh nhân người lớn nằm ICU, một phân tích gộp được thực hiện năm 2019 cho tỷ lệ gặp các tương tác thuốc tiềm tàng là 64% (95% CI: 49% - 78%) [57]. Một nghiên cứu năm 2021 trên đối tượng bệnh nhân nhi ở khoa ICU cũng cho kết quả tương tự, với 72,3% bệnh nhân gặp tương tác thuốc [47]. Ngoài ra, trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú, tỷ lệ tương tác thuốc được ghi nhận cũng tương đối cao. Một nghiên cứu của AlRuthia và cộng sự trên bệnh nhân tâm thần điều trị ngoại trú tại một bệnh viện ở Ả Rập Xê-út cho thấy, có 32,2% bệnh nhân gặp tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng [37].
Tại Việt Nam, hiện có nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ gặp tương tác thuốc cao ở các khoa lâm sàng. Theo một nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Anh và cộng sự, tỷ lệ gặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng trên bệnh nhân nội trú tại khoa Nội Tim mạch ở một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh là 58,8% [13]. Tương tự, nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 cho thấy có 47% bệnh án nội trú có tương tác thuốc được phát hiện qua kiểm tra bệnh án bằng phần mềm Micromedex, trong đó có 19% số lượt tương tác ở mức độ chống chỉ định [16]. Tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, tần suất xuất hiện tương tác thuốc cần lưu ý trong thực hành lâm sàng là 25,9/1.000 hồ sơ bệnh án và giảm xuống còn 16,9/1.000 hồ sơ bệnh án sau khi cập nhật danh mục tương tác thuốc mới lên phần mềm kê đơn của bệnh viện [23].
Tầm quan trọng của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên người bệnh từ mức độ nhẹ không cần can thiệp đến mức độ đe dọa tính mạng hay tử vong [1]. Mặc dù tỷ lệ tương tác thuốc gây ra hậu quả nghiêm trọng tương đối thấp, nhưng vấn là một nguyên nhân gây biến cố bất lợi cho bệnh nhân. Theo một phân tích gộp của Dechanont và cộng sự năm 2014, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện liên quan đến tương tác thuốc chỉ chiếm 1,1% tổng số bệnh nhân, tuy nhiên trong đó có tới 22,2% số bệnh nhập viện do ADR có liên quan đến tương tác thuốc [53]. Một nghiên cứu khác cho thấy rằng khoảng 2,8% biến cố bất lợi có thể phòng tránh được ở bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc [67].
Mặt khác, các chuyên khoa ICU, tim mạch, ung bướu có cơ cấu bệnh phức tạp, số lượng sử dụng thuốc trên mỗi bệnh nhân lớn tiềm ẩn nhiều DRP. Một số nghiên cứu cho thấy tương tác thuốc chiếm khoảng 20% tổng số DRP ở các khoa phòng này [70], [95]. Bên cạnh việc gia tăng các biến cố bất lợi và tăng nguy cơ nhập viện, tương tác thuốc còn dẫn đến kéo dài thời gian thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Một nghiên cứu ở Braxin năm 2012 tại khoa ICU cho thấy thời gian nằm viện của bệnh nhân không gặp tương tác thuốc là 5 ngày, trong khi con số này ở nhóm bệnh nhân gặp tương tác thuốc là 12 ngày (p < 0,01) [80].
Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như nhân viên y tế (phải chịu 4 trách nhiệm pháp lý), cơ sở khám, chữa bệnh (gia tăng chi phí điều trị), đơn vị sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường). Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng không chỉ riêng bệnh nhân. Hoạt động quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Tương tác thuốc là một trong những DRP quan trọng cần được quan tâm và quản lý trong thực hành lâm sàng. Trên thế giới, có nhiều tài liệu về thực hành chăm sóc Dược, can thiệp Dược lâm sàng có những tiêu chuẩn thực hành và chuẩn năng lực cho nhân viên y tế liên quan đến các hoạt động quản lý DRP.
Những hướng dẫn này có thể áp dụng để triển khai một số hoạt động quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, bao gồm: đào tạo – tập huấn; kiểm tra – phát hiện; can thiệp và triển khai công cụ cảnh báo; tổng hợp – đánh giá tổng kết; và truyền thông, cung cấp thông tin. • Đào tạo – tập huấn về tương tác thuốc Đào tạo – tập huấn về tương tác thuốc là hoạt động cốt lõi, tạo nền tảng kiến thức vững chắc cho dược sĩ và nhân viên y tế tham gia vào quy trình quản lý tương tác thuốc. Dược sĩ cần đáp ứng được các tiêu chuẩn thực hành nghề và duy trì mức năng lực phù hợp khi thực hiện các can thiệp lâm sàng [88]. Theo đó, dược sĩ và/hoặc nhân viên khoa Dược nên được đào tạo phù hợp để có được những kỹ năng cần thiết khi tham gia cung cấp dịch vụ chăm sóc Dược [79].
Đồng thời, các nội dung đào tạo – tập huấn cho dược sĩ nên được bao trùm lên tất cả các lĩnh vực trong thực hành lâm sàng hàng ngày [99]. Ngoài ra, các cơ sở khám, chữa bệnh cần phải đánh giá nhu cầu về đào tạo, tập huấn của nhân viên y tế để giúp họ có thể xác định và báo cáo các trường hợp an toàn thuốc xảy ra [82]. Tuy nhiên, hoạt động đào tạo – tập huấn về DRP nói chung và tương tác thuốc nói riêng không chỉ tập trung riêng cho dược sĩ và/hoặc nhân viên khoa Dược, mà hoạt động này cần phổ biến cho cả bác sĩ và những nhân viên y tế tham gia vào quá trình kê đơn – cấp phát – sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Một nghiên cứu năm 2010 chỉ ra rằng, 95% bác sĩ chưa từng tham gia chương trình đào tạo nào về tương tác thuốc hoặc ADR và 75% bác sĩ mong muốn tham gia chương trình đào tạo về lĩnh vực này [41].
Để đảm bảo năng lực chuyên môn, dược sĩ cần có các giấy chứng nhận/chứng chỉ phù hợp với chuyên ngành liên quan đến thực hành và duy trì giấy phép hành nghề còn hiệu lực [39]. Việc tham gia các buổi đào tạo liên tục, hội chẩn ca lâm sàng, hội thảo chuyên môn hoặc công bố bài báo khoa học. là yếu tố cốt lõi để dược sĩ có thể nâng cao khả năng chuyên môn của mình [99]. Tham gia các chương trình đào tạo phát triển kỹ năng chuyên môn giúp dược sĩ có khả năng phát hiện, quản lý DRP và ghi lại các can thiệp lâm sàng [88].
Bên cạnh đó, dược sĩ và/hoặc nhân viên khoa Dược nên tham các lớp đào tạo liên tục có thể cập nhật thêm kiến thức về các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới nhất và những quy định khác khi cung cấp các dịch vụ chăm sóc Dược [79]. Theo nghiên cứu của 5 Kirking và cộng sự, dược sĩ có thể nâng cao kiến thức về tương tác thuốc thông qua các lớp đào tạo liên tục [71]. • Kiểm tra, phát hiện tương tác thuốc Kiểm tra, phát hiện tương tác thuốc là nhiệm vụ quan trọng của dược sĩ nhằm xác định kịp thời các tương tác thuốc tiềm tàng có trong đơn thuốc của bệnh nhân.