Ninh thị thúy lƣơng phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện phục hồi chức năng hải dƣơng năm 2021 luận văn dƣợc sĩ chuyên kho cấp i

Chuyên khảo y tế phân tích Ninh thị thúy lƣơng phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân bị viêm phổi mắc, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Ninh Thị Thúy Lương
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ chuyên khoa cấp I - Tổ chức quản lý dược
• Đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Đại cƣơng về kháng sinh
• 1.1.1. Định nghĩa kháng sinh
• 1.1.2. Phân loại kháng sinh
• 1.1.2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
• 1.1.3. Phối hợp kháng sinh
• 1.1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
• 1.1.4.1. Lựu chọn kháng sinh và liều lượng
• 1.1.4.2. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
• 1.1.4.3. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học
• 1.1.4.4. Lựa chọn đường đưa thuốc
• 1.1.4.5. Độ dài đợt điều trị
• 1.1.4.6. Tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh
• 1.1.5. Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
• 1.2. Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
• 1.2.1. Định nghĩa
• 1.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
• 1.2.2.1. Lâm sàng
• 1.2.2.2. Cận lâm sàng
• 1.2.3. Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
• 1.2.3.1. Nguyên tắc chung
• 1.2.3.2. Điều trị
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Biến số nghiên cứu
• 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.5. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả cơ cấu thuốc trong bệnh án của bệnh nhân bị Viêm phổi mắc phải cộng đồng đƣợc sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dƣơng năm 2021
• 3.1.1. Một số chỉ số tổng quát
• 3.2. Phân tích thuốc kháng sinh đƣợc chỉ định trong bệnh án nội trú
• 3.2.1. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dƣơng năm 2021
• 3.2.1.1. Một số chỉ số cơ bản về kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ
• 3.2.1.2. Các chỉ số liên quan về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải

Viêm phổi mắc phải là một trong những bệnh lý phổ biến tại Việt Nam, đặc biệt là ở những bệnh nhân điều trị nội trú. Việc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021 đã được nghiên cứu kỹ lưỡng. Nghiên cứu này nhằm mục đích phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và đưa ra những khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi mắc phải

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện. Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, hoặc nấm. Việc phân loại viêm phổi giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Hải Dương

Tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương, việc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải đã được thực hiện theo các hướng dẫn của Bộ Y tế. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần được cải thiện để nâng cao hiệu quả điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong việc sử dụng thuốc kháng sinh

Mặc dù thuốc kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi, nhưng việc lạm dụng và chỉ định không hợp lý đang trở thành vấn đề nghiêm trọng. Tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng, gây khó khăn trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.

2.1. Tình trạng kháng thuốc tại Việt Nam

Kháng thuốc là một trong những thách thức lớn trong điều trị viêm phổi. Nhiều chủng vi khuẩn đã trở nên kháng với các loại kháng sinh thông dụng, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí y tế.

2.2. Nguyên nhân dẫn đến kháng thuốc

Nguyên nhân chính dẫn đến kháng thuốc bao gồm việc sử dụng kháng sinh không đúng cách, thiếu sự giám sát trong kê đơn thuốc, và sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân về việc sử dụng thuốc.

III. Phương pháp nghiên cứu thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương với mục tiêu phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn các bác sĩ điều trị.

3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, nhằm thu thập thông tin về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.

3.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải, bao gồm thông tin về loại kháng sinh được sử dụng, liều lượng, và thời gian điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự đa dạng trong việc sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải. Một số loại kháng sinh được chỉ định phổ biến, nhưng vẫn còn nhiều trường hợp chỉ định không hợp lý.

4.1. Cơ cấu thuốc kháng sinh trong điều trị

Cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện Hải Dương cho thấy sự ưu tiên cho các loại kháng sinh phổ biến như Amoxicillin và Ceftriaxone.

4.2. Tỷ lệ kháng thuốc trong điều trị

Tỷ lệ kháng thuốc trong điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện cho thấy một số chủng vi khuẩn đã kháng lại các loại kháng sinh thông dụng, gây khó khăn trong việc điều trị.

V. Kết luận và khuyến nghị cho việc sử dụng thuốc kháng sinh

Kết luận từ nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương cần được cải thiện. Cần có các biện pháp quản lý và giám sát chặt chẽ hơn trong việc kê đơn thuốc.

5.1. Khuyến nghị về quản lý sử dụng kháng sinh

Cần thiết lập các quy trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, bao gồm việc đào tạo nhân viên y tế và nâng cao nhận thức của bệnh nhân về việc sử dụng thuốc.

5.2. Hướng đi tương lai trong nghiên cứu kháng sinh

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các loại kháng sinh mới và các phương pháp điều trị thay thế để đối phó với tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp phổ biến hàng đầu, gây ra gánh nặng bệnh tật và tỷ lệ tử vong đáng kể trên toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tình trạng đề kháng kháng sinh đang là một trong những hiểm họa y tế lớn nhất, cướp đi sinh mạng của khoảng 700.000 người mỗi năm trên thế giới và có nguy cơ tăng lên 10 triệu ca tử vong vào năm 2050 nếu không có các biện pháp can thiệp quyết liệt. Tại Việt Nam, nhóm bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu bệnh tật nội trú, kéo theo chi phí kháng sinh thường chiếm từ 30% đến 45% tổng ngân sách thuốc của các cơ sở khám chữa bệnh.

Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương là bệnh viện chuyên khoa hạng 2 tuyến tỉnh với quy mô 263 giường bệnh. Năm 2020, bệnh viện thành lập đơn nguyên Bệnh nhân nặng thuộc khoa Lão khoa nhằm tiếp nhận điều trị các bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý phức tạp mắc kèm. Số liệu báo cáo nội bộ giai đoạn 2018–2020 cho thấy tỷ lệ kinh phí thuốc kháng sinh nội trú gia tăng liên tục qua từng năm, lần lượt là 13,01% (năm 2018), 15,18% (năm 2019) và chạm mức 16,35% (năm 2020).

Trước thực tế đó, đề tài "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021" được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể: (1) Mô tả cơ cấu thuốc trong bệnh án của bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú trong năm 2021; (2) Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh về lựa chọn phác đồ, đường dùng, liều lượng và tương tác thuốc. Nghiên cứu cung cấp bức tranh thực chứng toàn diện giúp Hội đồng Thuốc và Điều trị tối ưu hóa danh mục, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu chi phí cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên các văn bản quy phạm và hướng dẫn chuyên môn y tế hiện hành của Bộ Y tế, bao gồm Quyết định số 708/QĐ-BYT về "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Quyết định số 5631/QĐ-BYT về "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện", và Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định về hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị.

Khung lý thuyết của đề tài xoay quanh các khái niệm và công cụ chuyên môn cốt lõi:

• Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ): Nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra bên ngoài môi trường bệnh viện, phân loại theo mã ICD-10 từ J09 đến J18.
• Thang điểm CURB-65: Công cụ phân tầng mức độ nặng của VPMPCĐ dựa trên 5 yếu tố lâm sàng: Rối loạn ý thức (C), Tần số thở $\ge$ 30 lần/phút (R), Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tâm trương $\le$ 60 mmHg (B), Tuổi $\ge$ 65 (65). Điểm số từ 0–5 giúp xác định điều trị ngoại trú, nội trú khoa Nội hoặc Hồi sức tích cực (ICU).
• Hệ thống chỉ số quản lý kháng sinh: Liều xác định hàng ngày (DDD - Defined Daily Dose), Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days of Therapy), Thời gian điều trị (LOT - Length of Therapy), và công thức Cockcroft-Gault ước tính độ thanh thải creatinin (ClCr) để hiệu chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
• Liệu pháp xuống thang và chuyển đổi đường dùng (IV-to-PO switch): Đánh giá việc chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu dữ liệu từ hệ thống bệnh án điện tử và phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS).
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$, $Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,1$, và tỷ lệ ước tính $P = 0,5$, xác định cỡ mẫu tối thiểu là 96,04 bệnh án. Tác giả chọn tròn 100 bệnh án nội trú được chẩn đoán VPMPCĐ điều trị từ ngày 01/01/2021 đến 31/12/2021. Phương pháp chọn mẫu hệ thống được áp dụng từ tổng số 407 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn với bước nhảy $k = 4$ ($400/100$). Tổng cộng 105 hồ sơ được rút ngẫu nhiên, loại trừ 5 hồ sơ (2 chuyển viện, 3 xuất viện sớm) để đạt đúng 100 hồ sơ bệnh án chuẩn.
• Thu thập và phân tích dữ liệu: Sử dụng phiếu tóm tắt thông tin hồ sơ bệnh án để trích xuất các biến số định lượng và định tính. Dữ liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013. Tương tác thuốc được tra cứu đối chiếu qua phần mềm Drugs.com và tài liệu "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" do Bộ Y tế ban hành.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích 100 hồ sơ bệnh án điều trị nội trú VPMPCĐ tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021 ghi nhận các phát hiện then chốt sau:

• Mô hình bệnh tật và cơ cấu nhóm thuốc: Trong tổng số 223 chẩn đoán được ghi nhận trên 100 bệnh án, bệnh hệ hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,8% (100 lượt), tiếp theo là bệnh hệ cơ xương khớp với 28,3% (63 lượt) và bệnh nội tiết, chuyển hóa chiếm 15,3% (34 lượt). Xét về cơ cấu giá trị sử dụng thuốc, nhóm thuốc kháng sinh chiếm vị trí độc tôn với 81,2% tổng chi phí thuốc (tương ứng 207,33 triệu đồng) và chiếm 23,3% số khoản mục (10 khoản mục). Nhóm thuốc hô hấp đứng thứ hai về số khoản mục (20,9%) nhưng chỉ chiếm 4,9% giá trị tiêu thụ.
• Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh: Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 10,6 ngày (ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 21 ngày). Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình toàn viện là 9,5 ngày. Đáng chú ý, tại khoa Lão khoa, thời gian sử dụng kháng sinh trung bình lên tới 11,4 ngày, chiếm tới 96,6% tổng thời gian nằm viện của bệnh nhân (11,8 ngày), cao hơn rõ rệt so với khoa Nội (7,6 ngày điều trị kháng sinh, chiếm 81,7% thời gian nằm viện).
• Cơ cấu kháng sinh theo phân loại, nguồn gốc và đường dùng: Phân nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) chỉ có 1 hoạt chất duy nhất là Ceftizoxim (chiếm 10% số khoản mục) nhưng chiếm tới 83,8% tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh. Nhóm Quinolon có 4 khoản mục (chiếm 40% danh mục) nhưng chỉ chiếm 11,9% giá trị. Về nguồn gốc, thuốc nhập khẩu chiếm 40% khoản mục nhưng chiếm tới 90,8% tổng giá trị sử dụng (188,56 triệu đồng), trong khi thuốc sản xuất trong nước chiếm 60% khoản mục nhưng chỉ đạt 9,2% giá trị. Kháng sinh đường tiêm chiếm 80% khoản mục và chiếm áp đảo 99,8% giá trị sử dụng, gấp gần 500 lần so với kháng sinh đường uống (0,2% giá trị).
• Mô hình phác đồ điều trị và chi phí: Trung bình có 1,79 thuốc kháng sinh được kê trên một hồ sơ bệnh án. Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm ưu thế tuyệt đối với 67% bệnh án (trong đó Ceftizoxim kết hợp Ciprofloxacin chiếm 44%, Ceftizoxim kết hợp Levofloxacin chiếm 17%), phác đồ đơn độc chiếm 27% và phác đồ phối hợp 3 kháng sinh chiếm 6%. Chi phí kháng sinh điều trị VPMPCĐ trung bình trên một bệnh án là 2.034.000 đồng, chiếm 97,9% tổng chi phí kháng sinh của mẫu nghiên cứu.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                CƠ CẤU KHÁNG SINH THEO NGUỒN GỐC & ĐƯỜNG DÙNG            |
+------------------------------------+------------------------------------+
|         Nguồn gốc xuất xứ          |             Đường dùng             |
|  - Nhập khẩu: 90,8% giá trị        |  - Đường tiêm: 99,8% giá trị       |
|  - Trong nước: 9,2% giá trị        |  - Đường uống:  0,2% giá trị       |
+------------------------------------+------------------------------------+
|                         CƠ CẤU PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ                         |
|  - Phác đồ phối hợp 2 KS: 67% (Ceftizoxim + Ciprofloxacin/Levofloxacin) |
|  - Phác đồ đơn độc 1 KS:  27%                                          |
|  - Phác đồ phối hợp 3 KS:  6%                                          |
+-------------------------------------------------------------------------+

Thảo luận kết quả

Tỷ trọng chi phí kháng sinh chiếm 81,2% tổng giá trị tiền thuốc điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện phản ánh sự phụ thuộc rất lớn vào các dòng kháng sinh tiêm truyền đắt tiền. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với mức bình quân 36% được ghi nhận trong nghiên cứu toàn quốc của các tác giả chuyên ngành Dược học trước đây. Nguyên nhân chính bắt nguồn từ việc lựa chọn biệt dược gốc nhập khẩu (Ceftizoxim tiêm) chiếm tới 90,8% kinh phí.

Việc ưu tiên phác đồ phối hợp 2 kháng sinh đường tiêm (chiếm 67%) ngay từ đầu là phổ biến trên đối tượng người bệnh cao tuổi có nhiều bệnh nền cơ xương khớp và chuyển hóa. Tuy nhiên, việc duy trì kháng sinh đường tiêm kéo dài trung bình 9,5 ngày (chiếm 89,6% thời gian nằm viện) mà hầu như không thực hiện chuyển đổi sang đường uống (IV-to-PO switch) khi bệnh nhân đã ổn định là điểm tồn tại lớn. Điều này làm tăng chi phí điều trị trực tiếp, tăng nguy cơ biến chứng tiêm truyền và gia tăng nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc. Hơn nữa, việc phối hợp nhóm Cephalosporin thế hệ 3 với Fluoroquinolon theo kinh nghiệm mà thiếu sự hỗ trợ của kết quả nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ đòi hỏi bệnh viện cần tăng cường giám sát dược lâm sàng chặt chẽ hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thực nghiệm thu được, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện:

1. Chuẩn hóa và ban hành phác đồ điều trị VPMPCĐ nội viện: Hội đồng Thuốc và Điều trị cần phối hợp với các bác sĩ lâm sàng xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ dựa trên phân tầng nguy cơ theo thang điểm CURB-65. Mục tiêu đặt ra là nâng tỷ lệ chỉ định phác đồ ban đầu phù hợp với hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế đạt trên 85% trong giai đoạn 2023–2024.
2. Thiết lập quy trình chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống (IV-to-PO switch): Khoa Dược cần xây dựng tiêu chí lâm sàng cụ thể để dược sĩ lâm sàng và bác sĩ thực hiện chuyển đổi đường dùng sau 48–72 giờ điều trị khi người bệnh hết sốt và cải thiện hô hấp. Đặt mục tiêu giảm tỷ trọng chi phí kháng sinh đường tiêm từ 99,8% xuống dưới 75%, giúp tiết kiệm từ 20% đến 30% tổng chi phí tiền thuốc cho mỗi đợt điều trị.
3. Nâng cao năng lực vi sinh và giám sát dược lâm sàng: Ban Giám đốc bệnh viện cần đầu tư hoàn thiện hệ thống phòng xét nghiệm vi sinh hoặc ký hợp đồng liên kết xét nghiệm để tăng tỷ lệ cấy đờm làm kháng sinh đồ cho bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú, phấn đấu đạt tối thiểu 30% ca bệnh nặng được định danh vi khuẩn và thử độ nhạy cảm trước năm 2024.
4. Tối ưu hóa danh mục đấu thầu thuốc: Tổ Dược lâm sàng và Khoa Dược cần rà soát lại cơ cấu danh mục, tăng cường lựa chọn các thuốc generic sản xuất trong nước đạt chuẩn tương đương điều trị (như tiêu chuẩn EU-GMP hoặc WHO-GMP) nhằm thay thế hợp lý các thuốc biệt dược nhập khẩu đắt tiền, từng bước hạ tỷ trọng giá trị thuốc nhập khẩu từ mức 90,8% hiện tại xuống mức cân bằng hơn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị thực tiễn và tài liệu tham khảo chất lượng cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Ban Lãnh đạo và Hội đồng Thuốc & Điều trị bệnh viện: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng để hoạch định chính sách quản lý dược, xây dựng danh mục thuốc đấu thầu hợp lý và triển khai chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) theo đúng Quyết định 5631/QĐ-BYT.
• Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ quản lý Dược: Nắm bắt phương pháp thu thập, phân tích dữ liệu kê đơn, kiểm soát tương tác thuốc và quy trình đánh giá sự phù hợp của chỉ định kháng sinh trong môi trường điều trị nội trú.
• Bác sĩ chuyên khoa Lão khoa và Nội tổng quát: Tham khảo các phân tích về mô hình phối hợp kháng sinh, đánh giá đa bệnh lý kèm theo ở người cao tuổi để tối ưu hóa phác đồ điều trị và cá thể hóa liều dùng theo chức năng thận (ClCr).
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh ngành Dược: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu dịch tễ dược học, phân tích kinh tế dược và thiết kế đề tài chuyên khoa cấp I, cấp II hoặc thạc sĩ ngành Tổ chức Quản lý Dược.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao chi phí thuốc kháng sinh lại chiếm tới 81,2% tổng giá trị tiền thuốc trong nghiên cứu?
Do 90,8% giá trị sử dụng kháng sinh tập trung vào thuốc biệt dược nhập khẩu đắt tiền (đặc biệt là Ceftizoxim tiêm), đồng thời tỷ lệ sử dụng đường tiêm truyền chiếm đến 99,8% giá trị tiêu thụ.

Phác đồ kháng sinh ban đầu nào được bác sĩ chỉ định nhiều nhất cho bệnh nhân VPMPCĐ?
Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh giữa Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftizoxim) và Fluoroquinolon (Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin) được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 61% trên tổng số 100 bệnh án nghiên cứu.

Việc không chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống gây ra những hệ lụy gì?
Duy trì đường tiêm kéo dài (trung bình 9,5 ngày) làm tăng chi phí điều trị lên gấp nhiều lần, kéo dài số ngày nằm viện, tăng gánh nặng công việc cho điều dưỡng và tăng nguy cơ nhiễm trùng tại vị trí tiêm truyền.

Thang điểm CURB-65 được ứng dụng như thế nào trong phân tích bệnh án VPMPCĐ?
Thang điểm CURB-65 đánh giá 5 tiêu chí lâm sàng để phân loại mức độ bệnh nhẹ (0–1 điểm), trung bình (2 điểm) hoặc nặng (3–5 điểm), từ đó làm căn cứ đối chiếu tính hợp lý của phác đồ kháng sinh được chỉ định theo khuyến cáo của Bộ Y tế.

Tại sao thời gian dùng kháng sinh tại khoa Lão khoa (11,4 ngày) lại dài hơn đáng kể so với khoa Nội (7,6 ngày)?
Bệnh nhân tại khoa Lão khoa thường là người cao tuổi, thể trạng suy giảm miễn dịch và có nhiều bệnh lý mạn tính mắc kèm (28,3% bệnh cơ xương khớp, 15,3% bệnh nội tiết), dẫn đến đáp ứng điều trị chậm hơn và cần theo dõi lâm sàng dài ngày hơn.

Kết luận

• Nhóm thuốc kháng sinh đóng vai trò chủ đạo trong cơ cấu điều trị bệnh nhân VPMPCĐ nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương, chiếm 23,3% khoản mục và 81,2% tổng chi phí thuốc.
• Mô hình kê đơn có xu hướng lạm dụng kháng sinh đường tiêm (chiếm 99,8% giá trị) và biệt dược nhập khẩu (chiếm 90,8% giá trị), với thời gian sử dụng kháng sinh trung bình toàn viện kéo dài 9,5 ngày.
• Phác đồ phối hợp đôi Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolon chiếm tỷ lệ chi phối (61%), trong khi tỷ lệ nuôi cấy vi sinh làm kháng sinh đồ và tỷ lệ chuyển đổi sang đường uống còn rất hạn chế.
• Đề tài đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng giúp Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc & Điều trị xây dựng phác đồ nội viện và tái cấu trúc danh mục thuốc đấu thầu.
• Bệnh viện cần khẩn trương thiết lập chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) và tăng cường vai trò của dược sĩ lâm sàng ngay trong năm 2023–2024 để đảm bảo hiệu quả điều trị an toàn, hợp lý và kinh tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi ra đời đến nay, kháng sinh đã cứu sống hàng triệu ngƣời trên toàn thế giới khỏi các bệnh nguy hiểm do nhiễm khuẩn gây ra, giúp phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng từ các can thiệp y tế đến các phẫu thuật thông thƣờng. Với những nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam, kháng sinh là nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, chỉ sau một thời gian ngắn sử dụng, nhiều vi khuẩn đã trở nên đề kháng với thuốc. Một số vi khuẩn thậm chí còn kháng tất cả các loại kháng sinh.

Các chủng vi khuẩn kháng thuốc này đã và đang lan rộng trên toàn cầu. Trong khi đó, việc tìm ra các kháng sinh mới trở nên khó khăn hơn. Trong những năm gần đây hầu nhƣ rất ít kháng sinh mới đƣợc đƣa ra thị trƣờng. Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dƣơng là bệnh viện chuyên khoa hạng 2 trực thuộc Sở Y tế, điểm mạnh của bệnh viện là điều trị các bệnh về cơ xƣơng khớp và lão khoa.

Năm 2020 bệnh viện thành lập thêm đơn nguyên Bệnh nhân nặng trực thuộc khoa Lão khoa – với chức năng điều trị cho bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý cùng một lúc , một trong những bệnh đó là Viêm phổi mắc phải cộng đồng. Vì vậy lựa chọn thuốc trong điều trị luôn đƣợc cân nhắc và thận trọng trong đó việc sử dụng kháng sinh rất đƣợc Ban lãnh đạo Bệnh viện quan tâm. Bệnh viện đã có một số đề tài về danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện, kê đơn thuốc ngoại trú, thuốc tăng huyết áp, tuy nhiên chƣa có đề tài nào về chủ đề kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ.Với mong muốn góp phần nâng cao chất lƣợng kê đơn thuốc kháng sinh, đặc biệt là kháng sinh sử dụng trong bệnh VPMPCĐ, đồng thời làm rõ một số vấn đề bất cập, tồn tại trong việc chỉ định kháng sinh tại bệnh viện, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021" với hai mục tiêu: 1. Mô tả cơ cấu thuốc trong bệnh án của bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng được sử dụng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021.

Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Hải Dương năm 2021. Từ đó tìm ra những vấn đề còn tồn tại trong việc sử dụng kháng sinh và đề xuất một số kiến nghị nhằm góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện trong những năm tiếp theo. Đại cƣơng về kháng sinh 1. Định nghĩa kháng sinh Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015, kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đƣợc tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [7].

Phân loại kháng sinh Có rất nhiều cách để phân loại kháng sinh, tuy nhiên ở đề tài này, chúng tôi đề cập đến phƣơng pháp phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này, kháng sinh đƣợc chia thành 09 nhóm chính, đƣợc thể hiện tại bảng 1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học STT Tên nhóm Tên nhóm Phân nhóm Phân nhóm Các penicillin Các cephalosporin 1 Beta-lactam Carbapenem Monobaclam Các chất ức chế beta - lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol Thế hệ 1 6 Tetracyclin Thế hệ 2 Glycopeptid 7 Peptid Polypeptid Lipopeptid 8 Thế hệ 1 Quinolon Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3,4 Sulfonamid 9 Các nhóm kháng sinh khác: Oxazolidinon 5-nitroimidazol 3 1. Phối hợp kháng sinh Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng thuốc.

Tài liệu “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh" của Bộ Y tế ban hành năm 2015 đã đƣa ra khuyến cáo rằng, chỉ phối hợp kháng sinh trong những trƣờng hợp cần thiết nhƣ điều trị lao, phong, viêm màng trong tim. Ngoài ra, có thể phối hợp KS cho những trƣờng hợp: bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ đƣợc kết quả xét nghiệm; ngƣời suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau. Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý cần phải hiểu rõ các đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh các tƣơng tác và tƣơng kỵ có thể xảy ra [7]. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.

Lựu chọn kháng sinh và liều lượng Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành năm 2015 của Bộ Y tế việc lựa chọn thuốc kháng sinh (KS) đúng và hợp lý phụ thuộc vào hai yếu tố: ngƣời bệnh và vi khuẩn (VK) gây bệnh. Yếu tố liên quan đến ngƣời bệnh bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng. về yếu tố VK, cần phải xem xét loại VK, độ nhạy cảm với kháng sinh của VK [7]. Liều dùng của KS phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi ngƣời bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh.

Dùng KS phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng dần liều, cần điều trị liên tục, không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc. Liều lƣợng trong các tài liệu hƣớng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ VK kháng thuốc [7].2 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành năm 2015 đã chỉ ra rằng, có thể điều trị KS theo kinh nghiệm khi chƣa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy VK hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện đƣợc nhƣng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.

Ngoài ra, khi điều trị KS theo kinh nghiệm cần tuân thủ các nguyên tắc nhƣ sau: Lựa chọn KS có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các VK nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn; kháng sinh phải có khả năng đến đƣợc vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhƣng không gây độc. Nếu không có bằng chứng về VK sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trƣớc khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [7]. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học Nếu có bằng chứng rõ ràng về VK và kết quả của kháng sinh đồ (KSĐ), KS đƣợc lựa chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh đƣợc phát hiện. Ƣu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc và chỉ phối hợp kháng sinh trong những trƣờng hợp cần thiết [7].

Lựa chọn đường đưa thuốc Tài liệu Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành năm 2015 đã chỉ rõ đƣờng uống là đƣờng dùng đƣợc ƣu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ. Đƣờng tiêm chỉ đƣợc dùng trong những trƣờng hợp: khi khả năng hấp thụ qua đƣờng tiêu hóa bị ảnh hƣởng hoặc khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt đƣợc bằng đƣờng uống. Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đƣờng uống khi có thể [7]. Độ dài đợt điều trị Độ dài đợt điều trị của KS phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí 5 nhiễm khuẩn và sức đề kháng của ngƣời bệnh.

Các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thƣờng đạt kết quả sau 7 - 10 ngày. Trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn nhƣ nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chƣa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất). Nếu nhƣ không cần thiết, không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [7].

Tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR). Cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trƣớc khi quyết định kê đơn KS, đặc biệt là đối với ngƣời cao tuổi, ngƣời suy giảm chức năng gan - thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn ngƣời bình thƣờng. Đối với những KS có độc tính cao trên gan và/hoặc thận, cần hiệu chỉnh lại liều lƣợng và/hoặc khoảng cách đƣa thuốc theo chức năng gan - thận để tránh tăng nồng độ KS quá mức cho phép. Với ngƣời bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức liều tƣơng ứng sẽ đƣợc ghi ở mục "Liều dùng cho ngƣời bệnh suy thận" [7].

Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện • Phƣơng pháp nghiên cứu chỉ số Để tăng cƣờng công tác về quản lý sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện, cần phải đánh giá về tình hình sử dụng kháng sinh theo các tiêu chí dƣới đây: Thông tư số 21/TT-BYT ngày 8/8/2013 đã đưa ra một số chỉ số liên quan đến việc kê đơn thuốc kháng sinh như sau: - Tỉ lệ % thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện. - Số kháng sinh trung bình cho một bệnh nhân (BN) trong một ngày. - Số thuốc tiêm trung bình cho một BN trong một ngày. 6 - Chi phí thuốc trung bình cho một BN trong một ngày.

- Số xét nghiệm KSĐ đƣợc báo cáo của bệnh viện [6]. Ngoài ra để đánh giá về sử dụng kháng sinh ở bệnh viện, cần phải đánh giá các tiêu chí theo hướng dẫn tại Quyết định số 5631/ QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 31 tháng 12 năm 2020 bao gồm: - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh. - Tiêu thụ kháng sinh tính theo liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose), báo cáo dƣới dạng DDD/100 hoặc 1000 (ngƣời - ngày hoặc ngày - giƣờng) - Chỉ số khuyến khích thực hiện: - Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days of Therapy) trung bình. DOT có thể đƣợc báo cáo thêm dƣới dạng DOT/100 hoặc 1000 (ngƣời - ngày hoặc ngày - giƣờng) (ngày nằm viện).