Phân tích tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cuba

Tuân thủ kháng sinh là một yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn. 61 trang · Trường Đại Học Dược Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Lê Thị Ngọc Lan
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Phương Thúy
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Sĩ
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Tuân Thủ Sử Dụng Kháng Sinh Của Bệnh Nhân Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC
• 1.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu
• 1.2. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc
• 1.3. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc của người bệnh
• 1.4. Tuân thủ sử dụng kháng sinh
• 1.4.1. Khái niệm tuân thủ sử dụng kháng sinh
• 1.4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh
• 1.4.3. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh
• 1.4.3.1. Phương pháp đánh giá trực tiếp
• 1.4.3.2. Phương pháp đánh giá gián tiếp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.3. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• 3.1. Thông tin chung về đối tượng tham gia nghiên cứu
• 3.2. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh của người bệnh ngoại trú tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba từ 17/03/2022-27/04/2022
• 3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ sử dụng kháng sinh của người bệnh ngoại trú
• 3.4. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.5. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU PHỎNG VẤN NGƯỜI BỆNH TẠI NHÀ THUỐC
• PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN NGƯỜI BỆNH QUA ĐIỆN THOẠI
• PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Tóm tắt

I. Tổng quan về tuân thủ kháng sinh ở bệnh nhân ngoại trú

Tuân thủ kháng sinh là một yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn. Việc tuân thủ đúng phác đồ kháng sinh không chỉ giúp điều trị hiệu quả mà còn ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tuân thủ kháng sinh kém có thể dẫn đến nhiều hệ lụy nghiêm trọng, bao gồm tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ không tuân thủ kháng sinh ở bệnh nhân ngoại trú dao động từ 10% đến 57,7%. Điều này đặt ra thách thức lớn cho ngành y tế trong việc quản lý và giáo dục người bệnh về việc sử dụng kháng sinh.

1.1. Khái niệm và tầm quan trọng của tuân thủ kháng sinh

Tuân thủ kháng sinh được định nghĩa là mức độ người bệnh sử dụng thuốc kháng sinh theo đúng chỉ định của bác sĩ. Việc tuân thủ này rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc. Nghiên cứu cho thấy rằng việc ngừng thuốc sớm khi cảm thấy khỏe hơn là nguyên nhân chính dẫn đến việc không tuân thủ.

1.2. Tình hình tuân thủ kháng sinh tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba là một trong những cơ sở y tế lớn tại Hà Nội, nơi có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng quát về tình hình tuân thủ kháng sinh của bệnh nhân ngoại trú tại đây. Việc hiểu rõ thực trạng này là cần thiết để đưa ra các biện pháp can thiệp hiệu quả.

II. Vấn đề và thách thức trong tuân thủ kháng sinh

Mặc dù kháng sinh là một phần thiết yếu trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn, nhưng việc tuân thủ kháng sinh vẫn gặp nhiều thách thức. Các yếu tố như nhận thức của bệnh nhân, sự phức tạp của phác đồ điều trị và sự tương tác giữa bệnh nhân và nhân viên y tế đều ảnh hưởng đến việc tuân thủ. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân không hiểu rõ về tầm quan trọng của việc hoàn thành liệu trình kháng sinh, dẫn đến việc ngừng thuốc sớm.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ kháng sinh

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ kháng sinh, bao gồm yếu tố kinh tế, xã hội, và nhận thức của bệnh nhân về bệnh và thuốc. Những bệnh nhân có kiến thức hạn chế về kháng sinh thường có tỷ lệ tuân thủ thấp hơn. Ngoài ra, sự phức tạp trong phác đồ điều trị cũng có thể làm giảm khả năng tuân thủ.

2.2. Hệ quả của việc không tuân thủ kháng sinh

Việc không tuân thủ kháng sinh có thể dẫn đến nhiều hệ quả nghiêm trọng, bao gồm tăng tỷ lệ kháng thuốc, kéo dài thời gian điều trị, và gia tăng chi phí y tế. Theo báo cáo, nếu không có hành động khẩn cấp, số ca tử vong do kháng thuốc có thể lên tới 10 triệu người mỗi năm vào năm 2050.

III. Phương pháp đánh giá tuân thủ kháng sinh hiệu quả

Để đánh giá tuân thủ kháng sinh, có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng. Các phương pháp này có thể chia thành hai loại: đánh giá trực tiếp và đánh giá gián tiếp. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp là rất quan trọng để có được kết quả chính xác.

3.1. Phương pháp đánh giá trực tiếp

Phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm quan sát việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và định lượng nồng độ thuốc trong máu. Tuy nhiên, phương pháp này thường không khả thi trong thực tế do yêu cầu cao về nguồn lực và thời gian.

3.2. Phương pháp đánh giá gián tiếp

Phương pháp đánh giá gián tiếp thường được sử dụng hơn, bao gồm việc đếm số thuốc còn lại và sử dụng bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ. Mặc dù phương pháp này đơn giản và tiết kiệm, nhưng có thể dẫn đến sai số do bệnh nhân báo cáo không chính xác.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về tuân thủ kháng sinh

Nghiên cứu về tuân thủ kháng sinh không chỉ giúp hiểu rõ hơn về thực trạng mà còn cung cấp thông tin quý giá để cải thiện quy trình điều trị. Các can thiệp giáo dục có thể giúp nâng cao nhận thức của bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ kháng sinh. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy rằng việc cải thiện tuân thủ kháng sinh có thể dẫn đến kết quả điều trị tốt hơn và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

4.1. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị

Nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba cho thấy tỷ lệ tuân thủ kháng sinh của bệnh nhân ngoại trú còn thấp. Các yếu tố như sự hiểu biết về kháng sinh và sự tương tác với nhân viên y tế có ảnh hưởng lớn đến việc tuân thủ.

4.2. Các can thiệp giáo dục hiệu quả

Các can thiệp giáo dục, như cung cấp thông tin rõ ràng về kháng sinh và hướng dẫn sử dụng thuốc, đã được chứng minh là hiệu quả trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ. Việc tổ chức các buổi hội thảo và cung cấp tài liệu hướng dẫn có thể giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về tầm quan trọng của việc tuân thủ kháng sinh.

V. Kết luận và tương lai của tuân thủ kháng sinh

Tuân thủ kháng sinh là một vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn. Việc nâng cao nhận thức và cải thiện quy trình điều trị là cần thiết để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc phát triển các can thiệp hiệu quả nhằm nâng cao tỷ lệ tuân thủ kháng sinh trong cộng đồng.

5.1. Tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức

Nâng cao nhận thức về kháng sinh trong cộng đồng là rất quan trọng để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc. Các chương trình giáo dục cần được triển khai rộng rãi để giúp bệnh nhân hiểu rõ hơn về tầm quan trọng của việc tuân thủ kháng sinh.

5.2. Hướng đi tương lai trong quản lý kháng sinh

Tương lai của quản lý kháng sinh cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp mới để đánh giá và cải thiện tuân thủ kháng sinh. Sự hợp tác giữa các cơ sở y tế, chính phủ và cộng đồng là cần thiết để đạt được mục tiêu này.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Kháng sinh đóng vai trò thiết yếu trong việc kiểm soát và điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, góp phần cứu sống hàng triệu người trên toàn cầu kể từ khi được phát minh. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý đã và đang thúc đẩy sự gia tăng nhanh chóng của tình trạng kháng kháng sinh (antimicrobial resistance - AMR), dẫn đến nguy cơ thất bại điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tạo gánh nặng kinh tế - y tế lớn cho xã hội. Báo cáo của O’Neill (2016) đã cảnh báo nếu không có các biện pháp can thiệp khẩn cấp, ước tính đến năm 2050 sẽ có khoảng 10 triệu ca tử vong mỗi năm trên thế giới do các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Đáng chú ý, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp Việt Nam vào nhóm các quốc gia có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hàng đầu thế giới, với sự xuất hiện ngày càng phổ biến của các chủng vi khuẩn đa kháng và toàn kháng, buộc các cơ sở y tế phải sử dụng kháng sinh thế hệ 3 và 4 cho các bệnh lý nhiễm khuẩn thông thường.

Tại các cơ sở y tế, tỷ lệ không tuân thủ sử dụng kháng sinh ở người bệnh điều trị ngoại trú trên thế giới được ghi nhận dao động trong khoảng từ 10,0% đến 57,7%. Sự kém tuân thủ phác đồ điều trị—đặc biệt là tình trạng tự ý ngừng dùng thuốc khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm—được xác định là nguyên nhân hàng đầu thúc đẩy chọn lọc các chủng vi khuẩn kháng thuốc và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tái phát.

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba là bệnh viện chuyên khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, có quy mô 130 giường bệnh, đảm nhận chức năng tuyến cuối về chuyên khoa Răng Hàm Mặt và Tai Mũi Họng, đồng thời quản lý khám chữa bệnh ban đầu cho hơn 100 nghìn người dân có thẻ bảo hiểm y tế. Kháng sinh là nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong chỉ định điều trị ngoại trú tại bệnh viện. Tuy nhiên, trước thời điểm nghiên cứu, bệnh viện chưa có công trình nào đánh giá một cách tổng thể về mức độ tuân thủ cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng kháng sinh của người bệnh ngoại trú.

Khóa luận được triển khai nhằm thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh của người bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng kháng sinh của người bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba.

Phạm vi và đối tượng nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh ngoại trú từ 18 tuổi trở lên đến khám tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba, được kê đơn kháng sinh đường uống cho bản thân hoặc cho trẻ em (với điều kiện trực tiếp chăm sóc và cho trẻ dùng thuốc), có khả năng giao tiếp và đồng ý tham gia cả hai giai đoạn phỏng vấn. Nghiên cứu loại trừ những người mua thuốc cho trẻ em nhưng không trực tiếp cho trẻ uống thuốc hoặc từ chối tham gia khảo sát.
• Phạm vi không gian: Nhà thuốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba, thành phố Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Đề tài được thực hiện từ tháng 10/2021 đến tháng 05/2022. Quá trình thu thập dữ liệu tại nhà thuốc diễn ra từ ngày 17/03/2022 đến ngày 21/04/2022, và giai đoạn phỏng vấn gián tiếp qua điện thoại hoàn tất vào ngày 28/04/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng trên các khung khái niệm chuẩn mực về tuân thủ điều trị:

• Định nghĩa tuân thủ điều trị: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2003), tuân thủ điều trị (treatment adherence) là mức độ hành vi của người bệnh (dùng thuốc, thực hiện chế độ ăn uống, thay đổi lối sống) phù hợp với các khuyến cáo của nhân viên y tế. Theo Hội nghị châu Âu về giám sát tuân thủ của người bệnh (2009), tuân thủ sử dụng thuốc (medication adherence) là quá trình gồm ba giai đoạn: khởi đầu điều trị, thực hiện liều lượng theo chỉ định và kết thúc điều trị.
• Mô hình 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng theo WHO: Gồm yếu tố kinh tế - xã hội, yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị, yếu tố thuộc về người bệnh, yếu tố tình trạng bệnh, và yếu tố liên quan đến hệ thống y tế/cán bộ y tế.
• Nguyên lý dược động học/dược lực học (PK/PD) của kháng sinh: Kháng sinh được phân nhóm thành diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (fluoroquinolon, aminoglycosid), phụ thuộc thời gian có hoặc không có tác dụng kéo dài (β-lactam, macrolid). Hiệu quả điều trị và việc ức chế vi khuẩn kháng thuốc phụ thuộc vào việc duy trì nồng độ thuốc trên nồng độ ức chế tối thiểu (T > MIC) hoặc tỷ lệ diện tích dưới đường cong trên MIC (AUC/MIC), đòi hỏi người bệnh phải dùng thuốc đúng khoảng cách liều và hoàn thành đủ thời gian của liệu trình.

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc theo thời gian, tiến cứu.
• Quy trình thu thập dữ liệu: Thực hiện qua hai giai đoạn phối hợp:
  1. Giai đoạn 1 (tại nhà thuốc): Điều tra viên quan sát quá trình cấp phát, chụp lại đơn thuốc và phỏng vấn trực tiếp người bệnh theo Phiếu khảo sát số 1 nhằm thu thập các biến số nhân khẩu học, bệnh lý, đặc điểm đơn thuốc và kiến thức về kháng sinh.
  2. Giai đoạn 2 (qua điện thoại): Điều tra viên liên hệ gián tiếp qua điện thoại với người bệnh sau khi kết thúc đợt điều trị kháng sinh 01 ngày (ghi âm và tách băng) theo Phiếu khảo sát số 2 để kiểm tra số lượng thuốc còn lại và hành vi dùng thuốc thực tế.
• Công cụ đo lường và thẩm định: Đề tài tiến hành thẩm định thang đo tuân thủ Morisky (phiên bản 4 mục và 5 mục) dựa trên phương pháp đối chuẩn là "Đếm số lượng thuốc còn lại" (pill count; người bệnh còn lại $\ge 1$ đơn vị liều sau khi kết thúc phác đồ được xác định là không tuân thủ). Các chỉ số giá trị dự đoán dương tính (PPV), giá trị dự đoán âm tính (NPV), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) và chỉ số Youden ($Se + Sp - 1$) được tính toán để chọn thang đo có độ chính xác cao nhất. Thang đo Morisky-4 kết hợp đếm số thuốc còn lại được chọn làm bộ công cụ chính thức.
• Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. Trong thời gian nghiên cứu, 283 người bệnh thỏa mãn tiêu chí đã được tiếp cận; 64 người từ chối; 219 người tham gia phỏng vấn giai đoạn 1. Đến giai đoạn 2, có 3 người mất liên lạc hoặc từ chối, đưa cỡ mẫu hoàn chỉnh vào phân tích cuối cùng là $N = 216$ người bệnh.
• Xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được làm sạch, nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng SPSS phiên bản 20. Biến phân loại được phân tích bằng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test. Mô hình phân tích hồi quy logistic đơn biến được ứng dụng để xác định các yếu tố liên quan đến hành vi tuân thủ, thể hiện qua tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (CI), mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại giá trị $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1. Tuân thủ sử dụng thuốc

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về tuân thủ điều trị, phân loại các phương pháp đo lường trực tiếp (quan sát trực tiếp, định lượng nồng độ thuốc/chất chuyển hóa, marker sinh học) và gián tiếp (đếm số thuốc còn lại, bảng câu hỏi tự báo cáo như BMQ, MMAS-8, Morisky-4, Morisky-5, nhật ký dùng thuốc, hệ thống giám sát điện tử MEMS). Tác giả so sánh ưu, nhược điểm của từng phương pháp và chỉ ra rằng chưa có phương pháp đơn lẻ nào được xem là tiêu chuẩn vàng tuyệt đối.

Nội dung chương đi sâu vào đặc điểm sử dụng kháng sinh, vai trò của các chỉ số PK/PD và tác dụng hậu kháng sinh (PAE). Tổng quan các nghiên cứu trong nước và quốc tế chỉ ra tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dao động từ 42,3% đến 91,51% tùy thuộc vào phương pháp đo lường và bối cảnh nghiên cứu. Các nghiên cứu phối hợp giữa đếm thuốc còn lại và thang điểm tự báo cáo (như nghiên cứu của Muñoz E. B. tại Tây Ban Nha hay West L. M. tại Malta) được ghi nhận giúp hạn chế sai số phóng đại tuân thủ của phương pháp tự báo cáo đơn thuần. Phần cuối chương giới thiệu quy mô tổ chức và định hướng chuyên môn của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài. Tác giả xây dựng hệ thống biến số nghiên cứu bao gồm:

• Biến đặc điểm người bệnh: tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, thu nhập bình quân, đối tượng dùng thuốc (bản thân/trẻ em), bệnh mắc kèm, đánh giá mức độ bệnh.
• Biến nhận thức về kháng sinh: tính cần thiết của việc dùng hết đơn, hậu quả khi ngừng thuốc sớm, phân biệt kháng sinh với thuốc chống viêm (thang điểm kiến thức tối đa 3 điểm).
• Biến thuốc được mua: số lượng kháng sinh, nhóm kháng sinh, số lần dùng trong ngày, tổng số ngày dùng thuốc, chi phí tiền thuốc.
• Biến tương tác với nhân viên y tế: nội dung hướng dẫn của dược sĩ, hình thức hướng dẫn (có ghi lại cách dùng hay không), mức độ hài lòng với thông tin do bác sĩ và dược sĩ cung cấp.
• Biến đo lường tuân thủ: số viên thuốc còn lại và các câu hỏi trong thang đo Morisky.

Chương này trình bày sơ đồ tiến trình nghiên cứu từ khâu tiếp cận tại quầy bán thuốc đến khâu gọi điện thoại sau đợt điều trị, giải thích quy chuẩn đạo đức nghiên cứu, quy trình thử nghiệm bộ công cụ trên 10 bệnh nhân mẫu, cũng như cách thức tính chỉ số Youden để thẩm định thang đo.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Chương 3 trình bày các phát hiện thực nghiệm trên 216 người bệnh và đối chiếu với y văn quốc tế.

1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu và đơn thuốc:

• Đa số người bệnh sinh sống tại Hà Nội (99,1%), nữ giới chiếm 54,2%, nam giới chiếm 45,8%. Nhóm tuổi 30-39 chiếm tỷ lệ cao nhất (31,9%), tiếp đến là nhóm 18-29 tuổi (24,1%) và 40-49 tuổi (24,1%). Tỷ lệ người bệnh có gia đình đạt 88,4%; trình độ học vấn từ đại học trở lên chiếm 49,1%. Người bệnh mua thuốc cho bản thân chiếm 75,9%, mua cho trẻ em chiếm 24,1%. Tỷ lệ mắc bệnh kèm theo chỉ chiếm 10,2%. Các bệnh lý đường hô hấp chiếm tỷ trọng cao nhất (61,1%), phản ánh đặc trưng chuyên khoa tai mũi họng của bệnh viện và giai đoạn giao mùa/hậu Covid-19.
• Về đơn thuốc: 95,8% đơn chỉ kê 1 loại kháng sinh; nhóm penicillin chiếm tỷ lệ áp đảo với 70,2%, tiếp theo là cephalosporin (22,2%) và nhóm macrolid kết hợp quinolon (7,6%). Chế độ phân liều chủ yếu là 2 lần/ngày (76,4%) và thời gian dùng thuốc phổ biến nhất là 5 ngày (61,5%) hoặc 7 ngày (37,5%).

Đặc tính mẫu nghiên cứu ($N = 216$)	Phân loại	Tần số ($n$)	Tỷ lệ (%)
Giới tính	Nam	99	45,8
	Nữ	117	54,2
Nhóm tuổi	18 - 29	52	24,1
	30 - 39	69	31,9
	40 - 49	52	24,1
	50 - 59	22	10,2
	$\ge 60$	21	9,7
Trình độ học vấn	Dưới tốt nghiệp THPT	5	2,3
	Tốt nghiệp THPT	30	13,9
	Trung cấp	22	10,2
	Cao đẳng	52	24,5
	Đại học	106	49,1
Đối tượng sử dụng	Bản thân người bệnh	164	75,9
	Trẻ em	52	24,1
Nhóm kháng sinh	Penicillin	158	70,2
	Cephalosporin	50	22,2
	Macrolid + Quinolon	17	7,6
Độ dài đợt dùng thuốc	3 - 4 ngày	2	1,0
	5 ngày	133	61,5
	7 ngày	81	37,5

2. Thẩm định công cụ và thực trạng tuân thủ:

• Khi đánh giá đơn lẻ: Tỷ lệ tuân thủ đo bằng phương pháp đếm thuốc còn lại là 82,4%; đo bằng thang Morisky-4 là 55,6%; đo bằng thang Morisky-5 là 54,6%.
• Kết quả thẩm định cho thấy thang Morisky-4 (gồm các mục: quên uống, ngừng khi thấy tốt hơn, ngừng khi thấy tệ hơn, không quan tâm thời điểm uống; loại bỏ mục "gặp khó khăn khi nhớ") đạt độ nhạy $Se = 0,921$, độ đặc hiệu $Sp = 0,657$, giá trị dự đoán dương tính $PPV = 0,365$, giá trị dự đoán âm tính $NPV = 0,975$ và chỉ số Youden đạt 0,578—vượt trội hơn chỉ số Youden của thang Morisky-5 (0,567). Do đó, thang Morisky-4 được lựa chọn kết hợp với đếm số thuốc còn lại.
• Tỷ lệ tuân thủ chung theo phương pháp kết hợp đạt 54,2%. Trong nhóm không tuân thủ theo thang Morisky ($n = 120$ trường hợp):
  • Quên uống thuốc là lý do phổ biến nhất: chiếm 73,3% (88 người bệnh), nguyên nhân chính do bận rộn công việc (56/88 người).
  • Tự ý ngừng thuốc khi cảm thấy đỡ hơn: chiếm 11,7% (14 người bệnh).
  • Không quan tâm thời điểm dùng thuốc: 2,5% (3 người bệnh).
  • Ngừng thuốc do cảm thấy tệ hơn: 1,7% (2 người bệnh; do xuất hiện nhức đầu, chóng mặt, đau lưng và lo sợ tác dụng phụ).
• Tỷ lệ người bệnh uống đúng liều chỉ định đạt 88%, trong khi tỷ lệ uống đúng thời điểm chỉ đạt 63%.

Phương pháp đánh giá	Tỷ lệ tuân thủ (%)	Độ nhạy ($Se$)	Độ đặc hiệu ($Sp$)	Chỉ số Youden
Đếm số thuốc còn lại	82,4	-	-	-
Thang Morisky-4 (mục 1, 3, 4, 5)	55,6	0,921	0,657	0,578
Thang Morisky-5 (mục 1, 2, 3, 4, 5)	54,6	0,921	0,646	0,567
Phương pháp kết hợp (Morisky-4 + Đếm thuốc)	54,2	-	-	-

3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng kháng sinh:

• Yếu tố có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$):
  • Nhóm tuổi ($p = 0,029$): Nhóm 40-49 tuổi có tỷ lệ tuân thủ cao nhất (63,5%), nhóm 50-59 tuổi tuân thủ thấp nhất (22,7%).
  • Giới tính ($p = 0,008$): Nam giới tuân thủ kém hơn đáng kể so với nữ giới ($OR = 0,482$; 95% CI: 0,280 - 0,832).
  • Trình độ học vấn ($p = 0,003$): Người có học vấn đại học có tỷ lệ tuân thủ cao nhất (62,3%), trong khi nhóm chưa tốt nghiệp THPT có tỷ lệ tuân thủ là 0%.
  • Đối tượng dùng thuốc ($p = 0,000$): Người mua thuốc uống cho bản thân tuân thủ kém hơn rất nhiều so với trường hợp người lớn cho trẻ em uống thuốc ($OR = 0,100$; 95% CI: 0,040 - 0,246).
  • Nhận thức về kháng sinh: Người trả lời sai về hậu quả của việc ngừng thuốc sớm có tỷ lệ tuân thủ chỉ bằng 0,215 lần người trả lời đúng ($p = 0,000$). Người nhận thức đúng về sự khác biệt giữa kháng sinh và thuốc chống viêm có khả năng tuân thủ cao gấp 6,670 lần ($p = 0,000$). Tổng điểm kiến thức càng cao thì tỷ lệ tuân thủ càng tăng (đạt 82,8% ở nhóm đạt 3 điểm tuyệt đối so với 31,0% ở nhóm 1 điểm; $p = 0,000$).
  • Kết quả điều trị ($p = 0,013$): Tỷ lệ không khỏi/không đỡ ở nhóm tuân thủ thấp hơn rõ rệt so với nhóm không tuân thủ ($OR = 0,303$; 95% CI: 0,113 - 0,813).

Biến số khảo sát	Nhóm phân tích	Tuân thủ $n$ (%)	Không tuân thủ $n$ (%)	Tỷ số chênh OR (95% CI)	Giá trị $p$
Giới tính	Nam	44 (44,4)	55 (55,6)	0,482 (0,280 - 0,832)	0,008
	Nữ	73 (62,4)	44 (37,6)	1,00 (Tham chiếu)
Đối tượng dùng	Bản thân	71 (43,3)	93 (56,7)	0,100 (0,040 - 0,246)	0,000
	Trẻ em	46 (88,5)	6 (11,5)	1,00 (Tham chiếu)
Hậu quả bỏ dở	Sai	32 (33,7)	63 (66,3)	0,215 (0,121 - 0,383)	0,000
	Đúng	85 (70,2)	36 (29,8)	1,00 (Tham chiếu)
Phân biệt chống viêm	Đúng	87 (74,4)	30 (25,6)	6,670 (3,673 - 12,112)	0,000
	Sai	30 (30,3)	69 (69,7)	1,00 (Tham chiếu)
Kết quả điều trị	Không khỏi/không đỡ	6 (5,1)	15 (15,2)	0,303 (0,113 - 0,813)	0,013
	Khỏi/đỡ	111 (94,9)	84 (84,8)	1,00 (Tham chiếu)

• Yếu tố không có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$): Tình trạng hôn nhân ($p = 0,906$), thu nhập hàng tháng ($p = 0,076$), tiền sử bệnh mắc kèm ($p = 0,077$), mức độ tự đánh giá độ nặng của bệnh ($p = 0,518$), số lượng kháng sinh trong đơn ($p = 0,180$), nhóm dược lý kháng sinh ($p = 0,778$), chi phí đơn thuốc ($p = 0,107$), số lần đưa liều/ngày ($p = 0,240$), thời gian đợt điều trị ($p = 0,274$), việc dược sĩ hướng dẫn trực tiếp ($p = 0,274$) hay ghi chép lại hướng dẫn ($p = 0,086$), và mức độ hài lòng đối với bác sĩ ($p = 0,773$) hoặc dược sĩ ($p = 0,931$).

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đã xác lập được những cứ liệu thực nghiệm quan trọng về việc sử dụng kháng sinh ngoại trú tại một bệnh viện chuyên khoa công lập:

• Tỷ lệ tuân thủ thực tế: Đạt 54,2% theo công cụ phối hợp chuẩn hóa (Morisky-4 và đếm số lượng thuốc còn lại).
• Hành vi không tuân thủ: Xác định được "quên uống thuốc" là trở ngại lớn nhất (chiếm 73,3% số ca không tuân thủ), chủ yếu do nhịp sinh hoạt bận rộn; tiếp đến là tình trạng tự ý bỏ thuốc khi thấy đỡ bệnh (11,7%). Về thời điểm, chỉ có 63% người bệnh uống thuốc đúng giờ theo khuyến cáo.
• Giá trị lâm sàng: Chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hành vi tuân thủ và kết quả điều trị tự báo cáo ($p = 0,013$). Người bệnh tuân thủ có tỷ lệ khỏi/đỡ bệnh đạt 94,9%, làm giảm thiểu nguy cơ thất bại điều trị so với nhóm không tuân thủ ($OR = 0,303$).
• Đóng góp về phương pháp luận: Đây là một trong những nghiên cứu tiên phong tại Việt Nam thực hiện thẩm định giá trị đo lường của thang điểm Morisky đối chuẩn với phương pháp đếm thuốc còn lại trên bệnh nhân dùng kháng sinh điều trị cấp tính. Kết quả chứng minh thang đo 4 mục (Morisky-4) có độ chính xác và chỉ số Youden ($0,578$) cao hơn thang đo 5 mục ($0,567$), cung cấp một công cụ đánh giá ngắn gọn, thuận tiện cho thực hành dược lâm sàng.
• Đề xuất giải pháp thực tiễn từ tác giả:
  • Tăng cường công tác tư vấn dùng thuốc tại quầy ngoại trú, chú trọng giải thích cơ chế, nguy cơ của việc ngừng thuốc sớm và phân biệt giữa kháng sinh với thuốc chống viêm.
  • Điều chỉnh lịch trình dùng thuốc phù hợp với thói quen sinh hoạt và tính chất công việc của từng cá nhân để hạn chế việc quên liều.
  • Nghiên cứu đề xuất bệnh viện thiết lập mô hình "tổ chăm sóc" hoặc dịch vụ gọi điện thoại/nhắn tin nhắc nhở người bệnh vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của đợt điều trị kháng sinh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận được tác giả thẳng thắn chỉ ra các giới hạn nội tại phát sinh từ phương pháp và phạm vi nghiên cứu:

• Hạn chế về phương pháp thu thập: Đo lường tuân thủ dựa trên phỏng vấn tự báo cáo và kiểm tra số thuốc còn lại qua điện thoại có thể dẫn đến hiện tượng sai số thổi phồng tuân thủ (social desirability bias), khi người bệnh có xu hướng khai báo tích cực để làm vừa lòng nghiên cứu viên hoặc vứt bỏ thuốc thừa trước khi đếm.
• Tính đại diện của mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một cơ sở y tế duy nhất (Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba) với đặc thù bệnh nhân chủ yếu ở khu vực nội thành Hà Nội (99,1%), có trình độ học vấn và mức thu nhập từ trung bình đến cao, chủ yếu mắc các bệnh lý tai mũi họng và răng miệng. Do đó, kết quả chưa phản ánh đầy đủ đặc điểm tuân thủ của các nhóm dân số nông thôn hoặc người bệnh ở các chuyên khoa khác.
• Giới hạn về thời gian thu thập: Thời gian lấy số liệu diễn ra trong hơn 1 tháng (17/03/2022 - 21/04/2022) trùng vào đợt chuyển mùa và giai đoạn hậu Covid-19, khiến cơ cấu bệnh lý tập trung vào viêm đường hô hấp và đơn thuốc chủ yếu là penicillin, chưa bao quát được toàn diện mô hình bệnh tật trong cả năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tác giả định hướng mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; ứng dụng các thiết bị giám sát điện tử (MEMS) để ghi nhận khách quan thời điểm mở hộp thuốc; đồng thời thiết kế các can thiệp dược lâm sàng có đối chứng (như tin nhắn tự động nhắc lịch, phiếu hướng dẫn cá nhân hóa) nhằm đánh giá hiệu quả cải thiện tuân thủ dùng kháng sinh.

Giá trị tham khảo

Công trình mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho nhiều nhóm đối tượng:

• Đối với sinh viên và học viên ngành Dược (đặc biệt chuyên ngành Dược lâm sàng, Quản lý & Kinh tế Dược): Là tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu định lượng tiến cứu, cách thiết kế phiếu khảo sát hai giai đoạn (trực tiếp tại nhà thuốc kết hợp phỏng vấn gián tiếp qua điện thoại), và quy trình thẩm định bộ công cụ đo lường bằng các chỉ số dịch tễ học ($Se, Sp, PPV, NPV$, chỉ số Youden).
• Đối với dược sĩ bệnh viện và cán bộ quản lý y tế: Bảng số liệu chi tiết về các yếu tố cản trở tuân thủ (quên liều, nhầm lẫn tác dụng kháng sinh và kháng viêm, ngừng thuốc khi hết triệu chứng) cung cấp cơ sở dữ liệu để xây dựng quy trình tư vấn chuẩn tại nhà thuốc bệnh viện và thiết lập các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ngoại trú (Outpatient Antimicrobial Stewardship).
• Phần đáng tham khảo nhất: Bảng đối chiếu các phương pháp đo lường tuân thủ (Chương 1), quy trình tính toán chỉ số Youden để lựa chọn thang đo Morisky tối ưu (Chương 2 và 3), cùng các phân tích hồi quy logistic về mối quan hệ giữa nhận thức của người bệnh và sự tuân thủ điều trị.

Câu hỏi thường gặp

1. Khóa luận sử dụng công cụ nào để đo lường tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh của người bệnh?
Nghiên cứu phối hợp hai phương pháp: phương pháp gián tiếp đếm số lượng thuốc kháng sinh còn lại qua điện thoại sau khi kết thúc đợt điều trị (chuẩn phân loại: còn $\ge 1$ viên/gói là không tuân thủ) và thang điểm tự báo cáo Morisky-4 đã qua thẩm định (gồm 4 câu hỏi về: quên uống thuốc, ngừng khi thấy tốt hơn, ngừng khi thấy tệ hơn, và không quan tâm thời điểm dùng thuốc; trả lời "Có" ít nhất 1 câu là không tuân thủ). Người bệnh chỉ được xếp loại tuân thủ khi thỏa mãn đồng thời: còn 0 viên thuốc và trả lời "Không" với toàn bộ các câu trong thang Morisky-4.

2. Tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba đạt bao nhiêu phần trăm?
Tỷ lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh chung theo phương pháp kết hợp đạt 54,2%. Nếu tính theo từng phương pháp đơn lẻ, tỷ lệ tuân thủ theo đếm số thuốc còn lại là 82,4%, theo thang Morisky-4 là 55,6% và theo thang Morisky-5 là 54,6%.

3. Đâu là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tình trạng không tuân thủ kháng sinh trong nghiên cứu?
Trong số các trường hợp không tuân thủ theo thang Morisky ($n = 120$), lý do phổ biến nhất là quên uống thuốc, chiếm 73,3% (88 người bệnh), với nguyên nhân chủ đạo là do bận rộn công việc (56/88 ca). Lý do phổ biến thứ hai là người bệnh tự ý ngừng dùng thuốc khi thấy triệu chứng bệnh thuyên giảm, chiếm 11,7% (14 người bệnh).

4. Những yếu tố nào có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê với hành vi tuân thủ kháng sinh?
Nghiên cứu ghi nhận 6 yếu tố có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$): nhóm tuổi (40-49 tuổi tuân thủ tốt nhất, 50-59 tuổi kém nhất; $p = 0,029$); giới tính (nam giới tuân thủ kém hơn nữ, $OR = 0,482$); trình độ học vấn (trình độ đại học tuân thủ cao nhất; $p = 0,003$); đối tượng dùng thuốc (mua cho bản thân tuân thủ kém hơn dùng cho trẻ em, $OR = 0,100$); nhận thức về kháng sinh (hiểu biết đúng về hậu quả ngừng thuốc và phân biệt kháng sinh với chống viêm giúp tăng tuân thủ; $p = 0,000$); và kết quả điều trị khỏi/đỡ bệnh ($p = 0,013$).

5. Vì sao thang điểm Morisky-4 được lựa chọn thay vì thang điểm Morisky-5?
Qua kiểm định so sánh với phương pháp đếm số thuốc còn lại, thang Morisky-4 đạt chỉ số Youden là 0,578 (độ nhạy 0,921; độ đặc hiệu 0,657), cao hơn so với thang Morisky-5 có chỉ số Youden là 0,567 (độ nhạy 0,921; độ đặc hiệu 0,646). Việc đưa thêm mục số 2 ("Gặp khó khăn trong việc nhớ uống thuốc") làm giảm độ đặc hiệu mà không cải thiện độ nhạy của thang đo, do đó thang Morisky-4 được chứng minh là có giá trị dự đoán tối ưu hơn trong bối cảnh nghiên cứu.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ của tác giả Lê Thị Ngọc Lan đã phản ánh thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba với tỷ lệ đạt 54,2%. Nghiên cứu đã thẩm định thành công công cụ đo lường kết hợp giữa đếm thuốc còn lại và thang Morisky-4, đồng thời chứng minh vai trò then chốt của nhận thức người bệnh, giới tính, độ tuổi và sự giám sát khi dùng thuốc đối với mức độ tuân thủ phác đồ. Những phát hiện và đề xuất về giải pháp tư vấn cá nhân hóa cùng mô hình liên hệ theo dõi từ ngày thứ 3 đến thứ 5 mang lại cơ sở thực chứng giá trị nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và hạn chế nguy cơ kháng kháng sinh trong cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. Tuân thủ sử dụng thuốc 1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Tuân thủ điều trị Theo Tổ chức Y tế thế giới (2003), tuân thủ điều trị (treatment adherence) là mức độ hành vi của người bệnh bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và/ hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế. Theo đó, tuân thủ điều trị bao gồm 2 phần: tuân thủ sử dụng thuốc và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của người bệnh [32].

Tuân thủ sử dụng thuốc Theo Hội nghị châu Âu về giám sát tuân thủ của người bệnh (2009), tuân thủ sử dụng thuốc (medication adherence) là quá trình người bệnh sử dụng thuốc theo chỉ định. Trong đó, tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh được chia thành ba giai đoạn: bắt đầu sử dụng thuốc khi được kê đơn, mức độ thực hiện thuốc theo chỉ định và ngừng sử dụng thuốc. Người bệnh được coi là không tuân thủ sử dụng thuốc khi: chậm hoặc không điều trị, sử dụng thuốc không đúng theo chỉ định hoặc ngừng sử dụng thuốc trước khi kết thúc đợt điều trị [29]. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Có rất nhiều phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh.

Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc được chia làm 2 dạng: phương pháp đánh giá trực tiếp và phương pháp đánh giá gián tiếp. Phương pháp đánh giá trực tiếp Phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trực tiếp bao gồm: quan sát trực tiếp việc dùng thuốc của người bệnh, định lượng nồng độ thuốc hoặc chất chuyển hóa của nó trong máu hoặc nước tiểu và định lượng chỉ dấu sinh học (marker sinh học) trong máu [6],[12],[23]. Phương pháp đánh giá gián tiếp Các phương pháp gián tiếp để đo lường sự tuân thủ điều trị bao gồm: đánh giá phản ứng lâm sàng, xác định số lượng thuốc còn lại, xác định tỷ lệ bổ sung đơn thuốc, thu thập bảng câu hỏi của người bệnh, sử dụng máy theo dõi thuốc điện tử, yêu cầu người bệnh ghi 3 lại nhật ký sử dụng thuốc. Đặt câu hỏi cho người bệnh (hoặc sử dụng bộ câu hỏi và thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc), nhật ký người bệnh và đánh giá phản ứng lâm sàng là những phương pháp tương đối dễ sử dụng [23].

Mỗi phương pháp đo lường tuân thủ sử dụng thuốc đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định, điều đó được thể hiện trong bảng dưới đây: Bảng 1. Ưu, nhược điểm của các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Phương pháp đánh giá Ưu điểm Nhược điểm Trực tiếp Quan sát điều trị trực tiếp Chính xác nhất Không khả thi trên thực tế Định lượng nồng độ Khách quan Thay đổi chuyển hóa có thể thuốc/ chất chuyển hóa gây sai lệch trong đánh giá, trong máu đắt tiền Định lượng chỉ dấu sinh Khách quan, trong các thử Yêu cầu các xét nghiệm đắt học trong máu nghiệm lâm sàng, có thể tiền và việc thu thập các mẫu dùng để đánh giá giả dược xét nghiệm (placebo) Gián tiếp Bộ câu hỏi và thang đánh Đơn giản, rẻ tiền, phương Dễ bị sai số giữa các lần khám giá tuân thủ người bệnh pháp hữu ích nhất trong Kết quả có thể cao hơn do bối cảnh lâm sàng người bệnh báo cáo khác thực tế Đếm số thuốc còn lại Khách quan, định lượng Dữ liệu dễ dàng thay đổi bởi được, dễ thực hiện người bệnh (VD: bỏ thuốc) Giám sát điện tử Chính xác, kết quả dễ dàng Đắt tiền định lượng, xây dựng mô Yêu cầu thu thập lại dữ liệu từ hình dùng thuốc của người các hộp thuốc sử dụng bệnh 4 Theo các nghiên cứu cho thấy, mỗi phương pháp đo lường tuân thủ sử dụng thuốc đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định, chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh [18]. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Theo WHO, có 5 nhóm yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh:  Yếu tố liên quan đến kinh tế, xã hội  Yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị  Yếu tố liên quan đến người bệnh  Yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh  Yếu tố liên quan đến nhân viên y tế và hệ thống chăm sóc sức khỏe Bảng dưới đây thể hiện các yếu tố liên quan tới tuân thủ sử dụng thuốc: Bảng 1. Các yếu tố liên quan tới tuân thủ sử dụng thuốc trên người bệnh Yếu tố Ảnh hưởng tích cực Ảnh hưởng tiêu cực Kinh tế- xã hội Tình trạng kinh tế- xã hội kém, mù chữ, thất nghiệp, khả năng cung ứng thuốc hạn chế, giá thành cao Liệu pháp điều trị Liệu pháp điều trị có chế độ Liệu pháp điều trị phức tạp, thời gian liều đơn giản, ít số lần uống điều trị kéo dài, dung nạp thuốc kém, thuốc, ít thay đổi thuốc tác dụng không mong muốn của thuốc Người bệnh Nhận thức về bệnh, tham Thiếu kiến thức về bệnh và thuốc, gia điều trị, tích cực theo dõi không nhận thức về chi phí- lợi ích điều trị, không theo dõi bệnh Tình trạng bệnh Hiểu biết và nhận thức về bệnh Hệ thống chăm Mối quan hệ tốt giữa người Việc đào tạo cho nhân viên y tế chưa sóc sức khỏe bệnh và nhân viên y tế tốt, tư vấn không đầy đủ, không có phản hồi từ người bệnh 5 1.

Tuân thủ sử dụng kháng sinh Chúng tôi tiến hành tìm kiếm những nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh ở người bệnh ngoại trú trên pubmed và google scholar với các từ khóa “adherence” “concordence” “complience” “antibiotic” “outpatient”. Tổng hợp các nghiên cứu trên thế giới, cho thấy đặc điểm về phương pháp đánh giá đo lường tuân thủ sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tuân thủ và một số yếu tố liên quan tuân thủ sử dụng kháng sinh của người bệnh. Khái niệm tuân thủ sử dụng kháng sinh Tuân thủ sử dụng thuốc được định nghĩa là mức độ người bệnh dùng thuốc phù hợp với hướng dẫn của bác sĩ/ dược sĩ [23]. Vì vậy, trong nghiên cứu này, tuân thủ sử dụng kháng sinh là việc sử dụng kháng sinh tuân theo đơn thuốc của bác sỹ.

Đặc điểm sử dụng kháng sinh Đa số các loại thuốc kháng sinh được sử dụng trong 7-14 ngày, trong một số trường hợp, các phương pháp điều trị trong thời gian ngắn hơn cũng có tác dụng [5]. Khi sử dụng thuốc kháng sinh, người bệnh cần hoàn thành toàn bộ liệu trình kháng sinh ngay cả khi có thể cảm thấy sức khỏe tốt hơn sau một vài ngày điều trị để giải quyết triệt để tình trạng nhiễm trùng của mình cũng như giúp ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc kháng sinh [5], [3]. Dựa vào đặc điểm PK/ PD, các kháng sinh được chia làm 3 nhóm: kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (fluoroquinolon, aminoglycosid), kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian ít hoặc không có tác dụng kéo dài (hầu hết các β-lactam), kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng kéo dài trung bình hoặc dài (azithromycin). Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lượng thuốc được dùng là yếu tố xác định hiệu quả điều trị.

Với kháng sinh phụ thuộc thời gian (β-lactam, macrolid), yếu tố xác định hiệu quả là thời gian duy trì nồng độ trên MIC. Tối ưu hóa liều lượng và thời gian điều trị kháng sinh thông qua các nguyên tắc PK / PD là một trong những chiến lược để giảm tình trạng kháng kháng sinh [24]. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến dược lực học của kháng sinh là tác dụng hậu kháng sinh (PAE). Tác dụng hậu kháng sinh (PAE) là khả năng diệt khuẩn kéo dài của một kháng sinh sau khi thuốc đã được loại ra khỏi môi trường in vitro.

Các tác nhân có khả năng ức chế tổng hợp protein hoặc ức chế ADN ( VD: aminoglycoside và fluoroquinolones) thường 6 có PAE kéo dài chống lại bất kỳ sinh vật nhạy cảm nào, vì vi khuẩn mất nhiều thời gian hơn để tái tạo các yếu tố này so với các thành phần của thành tế bào. Do đó, khoảng đưa liều của các kháng sinh này có thể dài hơn mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Ngược lại, các β-lactam hầu như không có PAE, cần tăng số lần đưa thuốc/ ngày để đảm bảo bao phủ đầy đủ [13]. Tương tự, với kháng sinh phụ thuộc thời gian như β-lactam, tối ưu hóa việc sử dụng erythromycin và clarithromycin dựa vào PK/PD có thể đạt được bằng cách kéo dài thời gian tiếp xúc với thuốc [24].

Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh 1. Phương pháp đánh giá trực tiếp Theo kết quả chúng tôi tìm kiếm được, trên thực tế, phương pháp đánh giá trực tiếp để đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh chưa được sử dụng trong các nghiên cứu đã công bố. Phương pháp đánh giá gián tiếp Phương pháp phổ biến đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh được các nghiên cứu sử dụng là phương pháp đánh giá gián tiếp. Một số phương pháp được sử dụng nhất là đếm số thuốc còn lại [7], [16], [22], [25], [31], sử dụng bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc, phương pháp giám sát điện tử [19].

 Phương pháp đếm số thuốc còn lại (pill count): Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của người bệnh so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa 2 lần tái khám đối với những người bệnh mạn tính. - Ưu điểm: Chi phí thấp, cách tính đơn giản, khả năng áp dụng trên thực tế cao [23]. - Nhược điểm: không cung cấp thông tin về các đặc điểm sử dụng thuốc như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị, đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc có thể cao hơn so với thực tế ở các người bệnh điều trị mạn tính [23]. Sử dụng phương pháp đếm số thuốc còn lại để đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh, số lượng thuốc còn lại có thể được xác định bằng hình thức phỏng vấn gián tiếp thông qua gọi điện thoại cho người bệnh khi họ hoàn thành toàn bộ liệu trình kháng sinh [25], [28].

7  Phương pháp sử dụng bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc (Questionnaires and Scales) Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn (BMQ- Beliefs about Medicines Questionnaire) và thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky các phiên bản khác nhau là những bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá đã được sử dụng trong các nghiên cứu tuân thủ sử dụng kháng sinh [9], [16], [22], [31], [33].