ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, qua các cuộc điều tra dịch tễ, đều thấy nhóm các bệnh cơ xương khớp chiếm một tỷ lệ khá cao, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi địa phương của đất nước. Các bệnh cơ xương khớp tuy ít gây tử vong nhưng thường để lại di chứng nặng nề làm người bệnh mất khả năng vận động và lao động, tạo ra một gánh nặng đối với toàn xã hội. Hiện nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã làm cải thiện chất lượng cuộc sống, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và làm tăng tỷ lệ hồi phục của người bệnh. [25] Thuốc dùng để điều trị các bệnh cơ, xương, khớp chủ yếu gồm các nhóm thuốc giảm đau ngoại vi, nhóm thuốc giảm đau dạng opioid, nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID), nhóm thuốc chống viêm steroid, nhóm thuốc giãn cơ trung ương và một số nhóm thuốc giảm đau khác.
[12],[20],[22] Trên thị trường hiện nay các thuốc giảm đau, chống viêm rất đa dạng và phong phú. Các hoạt chất giảm đau, chống viêm hiện diện được bào chế dưới nhiều dạng dùng khác nhau. Các thuốc giảm đau, chống viêm này được sử dụng rất rộng rãi không chỉ trong các bệnh viện mà còn cả ở cộng đồng. Tuy nhiên tác dụng giảm đau, chống viêm bao giờ cũng đi kèm với một số tác dụng không mong muốn và việc lạm dụng dẫn đến những hậu quả không tốt cho sức khỏe.
Bệnh viện Y Dược cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Phú Thọ là bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh, với qui mô 400 giường bệnh và 207 nhân viên y tế (tại thời điểm tháng 3/2022). Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong toàn tỉnh bằng y học cổ truyền hết hợp với y học hiện đại. Hàng năm bệnh viện tiếp đón hàng nghìn lượt bệnh nhân đến khám và điều trị. Phần lớn bệnh nhân là người bệnh cao tuổi mắc rất nhiểu loại bệnh, trong đó bệnh về cơ xương khớp chiếm một tỷ lệ khá cao tại bệnh viện.
Với mong muốn đem lại hiệu quả tối ưu trong công tác điều trị, hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc, mang lại lợi ích thiết thực, sự hài lòng cho người bệnh; đồng hành với bác sỹ trong công tác điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm 1 trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Phú Thọ” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm người bệnh điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện Y Dược cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Phú Thọ 2. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị của nhóm thuốc giảm đau, chống viêm. Tổng quan về bệnh cơ xương khớp 1.
Khái niệm bệnh cơ xương khớp Bệnh cơ xương khớp là những bệnh lý gây rối loạn chức năng sinh lý của cơ xương khớp. Với các triệu chứng chính là hiện tượng đau nhức, hạn chế vận động [10], [16]. Các bệnh CXK thường gặp tại bệnh viện YDCT&PHCN Tỉnh Phú Thọ: đau thần kinh tọa, hội chứng cổ - vai - cánh tay, thoái hóa cột sống thắt lưng, đau cột sống thắt lưng, thoái hóa khớp gối, viêm quanh khớp vai…. Các phương pháp điều trị bệnh CXK gồm: điều trị không dùng thuốc, dùng thuốc và phẫu thuật [5], [8], [9].
- Điều trị không dùng thuốc: vật lý trị liệu (điện trị liệu, nhiệt trị liệu, ánh sáng trị liệu,…), châm cứu, phục hồi chức năng [5], [8], [9]. - Dùng thuốc: + Thuốc cổ truyền gồm: các thuốc thành phẩm YHCT, các bài thuốc cổ phương, tân phương gia giảm [5], [8], [9]. + Thuốc tân dược gồm: thuốc điều trị triệu chứng (nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động: các thuốc chống viêm không steroid, corticosteroids) [[5], [8], [9]. + Thuốc điều trị cơ bản: điều trị theo cơ chế sinh bệnh, làm thay đổi tiến triển bệnh [5], [6].
Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp tại bệnh viện Y Dược cổ truyền và Phục hồi chức năng tỉnh Phú Thọ 1. Viêm quanh khớp vai - Định nghĩa: Viêm quanh khớp vai là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai: gân, túi thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp… Theo Welfling (1981) có 4 thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai: + Đau vai đơn thuần thường do bệnh lý gân. 3 + Đau vai cấp do lắng đọng vi tinh thể. + Giả liệt khớp vai do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân mũ cơ quay khiến cơ delta không hoạt động được.
+ Cứng khớp vai do viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - xương cánh tay [5]. - Nguyên nhân: + Thoái hóa gân do tuổi tác: Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi. + Nghề nghiệp lao động nặng có các chấn thương cơ học lặp đi lặp lại + Tập thể thao quá sức, chơi một số môn thể thao đòi hỏi phải nhấc tay lên quá vai như chơi cầu lông, tennis, bóng rổ, bóng chuyền. + Chấn thương vùng vai do ngã, trượt, tai nạn ô tô, xe máy.
+ Một số bệnh lý khác (tim mạch, hô hấp, tiểu đường, thần kinh, lạm dụng thuốc ngủ…) [5]. - Điều trị: Điều trị viêm quanh khớp vai bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị duy trì. Cần kết hợp nhiều biện pháp khác nhau như nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Điều trị cụ thể về nội khoa như sau: + Thuốc giảm đau thông thường: Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới.
Chọn một trong các thuốc sau: acetaminophen 0,5g x 2-4 viên /24h; acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol 2-4 viên/ 24h. + Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau: diclofenac 50mg x 2 viên/24h; piroxicam 20mg x 1 viên/24h; meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h; celecoxib 200mg x 1 – 2 viên/24h. + Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho thể viêm khớp vai đơn thuần. Thuốc tiêm tại chỗ (vào bao gân, bao thanh dịch dưới cơ delta) thường sử dụng là các muối của corticoid như methylprednisolon acetat 40mg; betamethason dipropionat 5mg hoặc betamethason sodium phosphat 2mg tiêm 1 lần duy nhất; sau 3-6 tháng có thể tiêm nhắc lại nếu bệnh nhân đau trở lại.
Tránh tiêm corticoid ở bệnh nhân có đứt gân bán phần do thoái hóa. Tiêm corticoid ở bệnh nhân này có thể dẫn đến hoại tử gân và gây đứt gân hoàn toàn. Nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm. 4 + Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm: Glucosamin sulfat: 1500mg x 1gói/24h; diacerein 50mg: 01-02 viên mỗi ngày.
Có thể duy trì 3 tháng. + Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Trong giai đoạn đau vai cấp tính cần phải để cho vai được nghỉ ngơi. Sau khi điều trị có hiệu quả thì bắt đầu tập luyện để phục hồi chức năng khớp vai, đặc biệt thể đông cứng khớp vai.
Tránh lao động quá mức trong thời gian dài, tránh các động tác dạng quá mức hay nâng tay lên cao quá vai; Nội soi ổ khớp lấy các tinh thể calci lắng đọng. + Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân áp dụng cho các thể đứt bán phần các gân mũ cơ quay do chấn thương ở bệnh nhân < 60 tuổi. Thoái hoá cột sống thắt lưng - Định nghĩa: Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ, tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch [5], [6].
- Nguyên nhân: Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ; nghề nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động … Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống [5]. - Điều trị: Nguyên tắc: Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ.) kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm; nên phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa. Điều trị nội khoacụ thể như sau: + Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO: Bậc 1: Paracetamol 500 mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4g/ngày.
Thuốc có thể gây hại cho gan. 5 Bậc 2: Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol: Ultracet liều 2-4 viên/24giờ, tuy nhiên uống thuốc này thường gây chóng mặt, buồn nôn; Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ. Bậc 3 - Opiat và dẫn xuất của opiat. + Thuốc chống viêm không steroid: Chọn một trong các thuốc sau.
Lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: liều 50 - 150mg/ ngày, dùng sau khi ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau khi ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống; piroxicam viên hay ống 20 mg, uống 1 viên /ngày uống sau khi ăn no, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. Celecoxib viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau khi ăn no.
Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi. Etoricoxib (viên 60mg, 90mg, 120mg), ngày uống 1 viên, thận trọng dùng ở người có bệnh lý tim mạch. Thuốc chống viêm bôi ngoài da: diclofenac gel, profenid gel, xoa 2-3 lần/ngày ở vị trí đau. + Thuốc giãn cơ: eperison (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày.