ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam, là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe con ngƣời, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở ngƣời cao tuổi. Tần suất THA vẫn không ngừng gia tăng không những trên thế giới mà ngay tại nƣớc ta. Trên toàn cầu hiện có 1 tỷ ngƣời THA và dự kiến sẽ tăng 1. THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu ngƣời năm 2015; trong đó có 4,9 triệu ngƣời do bệnh mạch vành và 3,5 triệu ngƣời do đột quỵ.
Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức…[3] điều trị lâu dài, tốn kém tiền của. Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [14]. Chính vì thế, bệnh THA không chỉ ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của bản thân mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Nguyễn Văn Đăng và cộng sự thuộc Bộ môn Thần kinh trƣờng Đại học Y Hà Nội đã điều tra 1.609 ngƣời dân và cho thấy THA là nguyên nhân chính (chiếm 59,3% các nguyên nhân) gây ra tai biến mạch máu não (TBMMN).
Theo niên giám thống kê của Bộ Y tế, tỷ lệ mắc TBMMN là 47,6/100. Nhƣ vậy, hàng năm có khoảng 39.980 ca bị TBMMN và chi phí trực tiếp để điều trị bệnh này là 144 tỷ VND/năm trong đó hậu quả do THA gây ra là 85,4 tỷ VND.990 ngƣời bị liệt, tàn phế, mất sức lao động do TBMMN/năm [10]. Bệnh viện đa khoa thành phố Lào Cai là bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng II của tỉnh Lào Cai. Do đặc thù là tỉnh miền núi phía Tây Bắc nên nhiều ngƣời dân chƣa nhận thức đƣợc hết tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thƣờng xuyên gặp rất nhiều khó khăn.
Hơn nữa, cho đến nay chƣa có nghiên cứu Dƣợc lâm sàng nào giải quyết vấn đề này, để góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị bệnh nhân THA tại Bệnh viện đa khoa thành phố Lào Cai, chúng tôi nghiên cứu thực hiện đề tài “Phân tích tình 1 hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa thành phố Lào Cai” với 03 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa thành phố Lào Cai từ tháng 01/2021 đến tháng 6/2021. Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú. Phân tích hiệu quả điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân trong vòng 06 tháng điều trị.TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.Định nghĩa Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg.
Định nghĩa này đƣợc áp dụng cho ngƣời ≥ 18 tuổi; huyết áp đƣợc đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [1][2][11] [20]. Nguyên nhân Phần lớn THA ở ngƣời trƣởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trƣờng hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát). Nguyên nhân của THA có thể đƣợc phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thƣờng quy [3][6]. Các nguyên nhân thƣờng gặp của THA thứ phát bao gồm: - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.
- Hẹp động mạch thận. - U tủy thƣợng thận (Pheocromocytome). - Cƣờng Aldosteron tiên phát. - Hội chứng Cushing.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. - Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid …). - Hẹp eo động mạch chủ. - Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ. - Yếu tố tâm thần 1. Phân độ THA Có nhiều chứng cứ mới nhƣng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo 3 khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Việt Nam năm 2018 [3], THA đƣợc chia theo rất nhiều cách khác nhau.
Các loại THA theo khuyến cáo đựợc chi tiết hóa trong bảng các bảng dƣới đây: Bảng 1. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg) [3] HA Tâm thu HA Tâm trƣơng HA phòng khám ≥ 140 Và ≥ 90 HA liên tục (ambulatory) Trung bình ngày ≥ 135 Và/hoặc ≥ 85 (hoặc thức) Trung bình đêm ≥ 120 Và/hoặc ≥ 70 (hoặc ngủ) Trung bình 24 giờ ≥ 130 Và/hoặc ≥ 80 HA đo tại nhà trung bình ≥ 135 Và/hoặc ≥ 85 Bảng 1. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)* HA Tâm thu HA Tâm trƣơng HA Tâm trƣơng Tối ƣu <120 Và <80 Bình thƣờng** 120 - 129 Và/hoặc 80 - 84 Bình thƣờng cao** 130 - 139 Và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥180 Và/hoặc ≥110 THA Tâm Thu đơn độc ≥140 Và <90 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trƣơng cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT **Tiền THA: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg 4 Bảng 1.
Các th THA d a theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà ho c HA liên tục HA phòng khám (mmHg) HATT < 140 và HATT ≥140 Hoặc HATTr < 90 HATTr ≥ 90 HA tại nhà hoặc HATT < 135 hoặc THA áo choàng HA bình thƣờng liên tục ban ngày HATTr < 85 trắng (mmHg) HATT ≥ 135 Hoặc THA ẩn giấu THA thật sự HATTr ≥ 85 1. Yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và phân tầng nguy cơ THA - Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA (vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thƣơng cơ quan đích và tổn thƣơng cơ quan mức cận lâm sàng.
Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị: Theo Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 các yếu tố nguy cơ đƣợc thể hiện trong bảng 1.4 dƣới đây: Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ [3] Các yếu tố ảnh hƣởng nguy cơ tim Các yếu tố ảnh hƣởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA mạch bệnh nhân THA (tt) Đặc điểm dân số Tổn thƣơng cơ quan đích và các thông số cận lâm sàng không có triệu chứng Cứng mạch: HA mạch (ở ngƣời lớn) ≥ Giới (nam > nữ) 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s Tuổi ECG dày thất trái Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Siêu âm tim DTT 5 Các yếu tố ảnh hƣởng nguy cơ tim Các yếu tố ảnh hƣởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA mạch bệnh nhân THA (tt) Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ Cholesterol toàn bộ và HDL-C albumin-creatinine Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh *Uric acid thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2 Đái tháo đƣờng Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết Tăng trọng hoặc béo phì hoặc xuất tiết, phù gai thị Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm Bệnh tim mạch đã xác định (tuổi nam < 55 và nữ < 65) Tiền sử gia đình hoặc ngƣời thân mắc Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bệnh THA sớm bộ, xuất huyết não, TIA Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau Mãn kinh sớm thắt ngực, tái tƣới máu cơ tim Lối sống tĩnh tại Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh Yếu tố tâm lý và xã hội Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn *Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút) Bệnh lý ĐM ngoại biên Rung nhĩ - Phân tầng nguy cơ THA Theo Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 phân tầng nguy cơ THA đƣợc thể hiện trong bảng 1.5 dƣới đây: Bảng 1. Phân tầng nguy cơ THA [3] Phân độ HA (mmHg) Các YTNC BT-Cao Độ 1 Độ 2 Độ 2 Giai đoạn khác, HATT 130- HATT 140- HATT 160- HATT ≥ Bệnh THA TTCQ đích 139 159 179 180 hoặc bệnh HATTr 85- HATTr HATTr 1 HATTr 89 90-99 00-109 ≥ 110 Không có Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ 6 Phân độ HA (mmHg) Các YTNC BT-Cao Độ 1 Độ 2 Độ 2 Giai đoạn khác, HATT 130- HATT 140- HATT 160- HATT ≥ Bệnh THA TTCQ đích 139 159 179 180 hoặc bệnh HATTr 85- HATTr HATTr 1 HATTr 89 90-99 00-109 ≥ 110 YTNC thấp thấp trung bình cao Giai đoạn Nguy cơ 1 hoặc 2 Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ 1 (không trung bình- YTNC thấp trung bình cao biến cao chứng) Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ ≥ 3 YTNC thấp - trung trung bình - cao cao bình cao Giai đoạn TTCQĐ, 2 (bệnh Bệnh thận không mạn giai Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ triệu đoạn 3 hoặc trung bình - cao – Rất cao cao chứng) ĐTĐ không cao cao tổn thƣơng cơ quan Giai đoạn Bệnh Tim 3 (bệnh có Mạch có triệu triệu chứng, chứng) Bệnh Thận Mạn giai Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất đoạn ≥ 4, cao cao cao cao hoặc ĐTĐ có tổn thƣơng cơ quan đích 1. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ THA 1.
Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị cần đạt đƣợc là đạt đƣợc “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” [3]. 7 Hiện nay có rất nhiều hƣớng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý THA. Mặc dù các hƣớng dẫn hay khuyến cáo đều dựa trên bằng chứng khoa học nhƣng lại không thống nhất về HA mục tiêu.
Hƣớng dẫn điều trị THA của châu Âu ESC/ESH 2018 và hƣớng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017 hạ mức HA mục tiêu chung còn 130/80 mmHg.