ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp hàng thứ 2, với tỷ lệ từ 5-10% tại các bệnh viện tại Việt Nam. Hậu quả của NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ NKVM là sử dụng kháng sinh dự phòng. Kháng sinh dự phòng làm giảm đến mức thấp nhất lƣợng vi khuẩn (thƣờng trú hoặc thoáng qua) trên bề mặt da xuống dƣới mức có thể gây nhiễm trùng và kiểm soát đƣợc bởi hệ miễn dịch [17].
Phẫu thuật mổ lấy thai là một phẫu thuật sạch nhiễm [5]. Để hạn chế nguy cơ NKVM trong phẫu thuật mổ lấy thai, việc sử dụng thƣờng quy kháng sinh dự phòng (KSDP) có thể ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập vào vị trí vết mổ. So với giả dƣợc hoặc không điều trị, việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng từ 60% đến 70%. Kháng sinh dự phòng cho tất cả phụ nữ mổ lấy thai có chọn lọc hoặc không chọn lọc đều có lợi cho bệnh nhân [24].
Tuy nhiên các nghiên cứu thực hiện gần đây cho thấy việc thực hành sử dụng KSDP còn nhiều hạn chế nhƣ lựa chọn kháng sinh chƣa hợp lý, thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật quá dài, thời điểm đƣa liều dự phòng chƣa phù hợp hoặc còn nhiều rào cản trong việc sợ triển khai KSDP trong các loại phẫu thuật, ngay cả các phẫu thuật sạch [23]. Trung tâm y tế huyện Tân Sơn là đơn vị hạng II của tỉnh Phú Thọ, sử dụng kháng sinh hợp lí luôn là vấn đề đƣợc quan tâm trong quá trình thực hành lâm sàng tại đơn vị, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật. Tại trung tâm, bệnh nhân mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn trong 6 tháng đầu năm 2021 khoa sản có 222 ca phẫu thuật các loại thì phẫu thuật mổ lấy thai chiếm nhiều nhất (167 ca chiếm 75,2% ca phẫu thuật của khoa Phụ sản) và chiếm 27,3% số ca phẫu thuật của toàn đơn vị trong 6 tháng đầu năm 2021. Việc đề kháng kháng sinh hiện nay là một thách thức lớn đối với công tác khám và điều trị.
Vì vậy sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả là mục tiêu hƣớng tới 1 của các can thiệp kháng sinh của các bệnh viện hiện nay. Bên cạnh đó vấn đề kinh tế y tế đang là bài toán khó đặt lên vai các nhà quản lý, làm sao để vừa sử dụng thuốc an toàn hiệu quả vừa tiết kiệm đƣợc chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời bệnh, giảm gánh nặng lên quỹ bảo hiểm y tế (hàng năm chi phí cho kháng sinh điều trị tại đơn vị chiếm tỷ lệ 35% so với tổng tiền thuốc sử dụng của toàn trung tâm khoảng 5,2 tỷ đồng mỗi năm). Việc triển khai thành công và hiệu quả KSDP sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc, giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời dân đồng thời làm giảm gánh nặng cho quỹ bảo hiểm y tế. Bệnh nhân lại không phải chịu đau đớn khi phải tiêm nhiều cùng nhiều lợi ích lâm sàng khác, vì vậy nhu cầu xây dựng và triển khai các đề án KSDP trong chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị tại các bệnh viện là vô cùng cần thiết.
Để giúp cho việc chuẩn bị triển khai quy trình KSDP tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn theo yêu cầu của Ban Giám đốc, đảm bảo thực hiện có hiệu quả, mang lại lợi ích cho trung tâm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại Khoa Sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn” nhằm 3 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật lấy thai tại khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn từ 1/1/2021 đến 30/6/2021. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại Khoa sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn. Mô tả các rào cản của việc thực hiện kháng sinh dự phòng tại Khoa sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn.
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [5]. Phân loại NKVM đƣợc chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dƣới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.
Biểu bì da Nhiễm khuẩn vết mổ nông Tổ chức dƣới da Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Cơ, tổ chức liên kết NK cơ quan/khoang Cơ quan, khoang cơ cơ thể thể Hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dƣới da tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dƣới da tại đƣờng mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sƣng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu - NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. - NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. - NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đƣờng mổ; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
Vết thƣơng hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thƣơng khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sƣng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật - Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da.
NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ dẫn lƣu nội tạng. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [5].
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hƣớng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc nhƣ: S.
aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ ngƣời bệnh sử dụng kháng sinh cao, thƣờng gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc nhƣ: E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM.
Các tác nhân gây NKVM thƣờng gặp theo loại phẫu thuật đƣợc trình bày trong Bảng 1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [5] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt S. epidermids, Streptococcus Bacillus Chỉnh hình S.epidermidis Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí S.
aureus, Streptococci, vi khuẩn kỵ khí, E. coli, Đầu mặt cổ Enterococci Phổi, Mạch máu, Cắt ruột Trực khuẩn kỵ khí, Bacillus, B. enterococci thừa, Đƣờng mật, Đại trực tràng, dạ dày tá tràng Mở bụng thăm dò B.Fragilis và các vi khuẩn kỵ khí Tiết niệu E.coli, Klebsiellasp; Pseudomonas spp Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền: Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên ngƣời bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thƣờng trú có ngay trên cơ thể ngƣời bệnh. Các vi sinh vật này thƣờng cƣ trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể nhƣ: khoang miệng, đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu - sinh dục.
Một số ít trƣờng hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đƣờng máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trƣờng bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. 6 - Vi sinh vật ngoài môi trƣờng (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trƣờng xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thƣờng bắt nguồn từ: + Môi trƣờng phòng mổ: Bề mặt phƣơng tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nƣớc và phƣơng tiện vệ sinh tay ngoại khoa.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đƣờng hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn.