Nguyễn thị quỳnh hƣơng phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại khoa sản trung tâm y tế huyện tân sơn luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa cấp i

Phẫu thuật lấy thai là một trong những can thiệp y tế phổ biến tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn. 90 trang · Trường Đại học Dược Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Nguyễn Thị Quỳnh Hương
• Người hướng dẫn: PGS. Tiến Sỹ Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại Khoa Sản - Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn
• Loại tài liệu: Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. MỤC LỤC
• 1.1. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
• 1.2. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 1.3. DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
• 1.4. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.4.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.4.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.4.1.2. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.4.1.3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.4.1.4. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân
• 1.4.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
• 1.4.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
• 1.4.2.2. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
• 1.4.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
• 1.4.2.4. Liều kháng sinh dự phòng
• 1.4.2.5. Đường dùng kháng sinh dự phòng
• 1.4.2.6. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng
• 1.4.2.7. Lưu ý khi sử dụng KSDP
• 1.4.2.8. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
• 1.4.2.8.1. Nguyên tắc lựa chọn và khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai
• 1.4.2.8.2. Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
• 1.4.2.8.3. Một số khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai
• 1.4.3. Vai trò của lãnh đạo đơn vị, ban quản lý kháng sinh trong việc triển khai quản lý, sử dụng kháng sinh tại đơn vị và một số biện pháp để phòng ngừa NKVM
• 1.4.3.1. Vai trò của lãnh đạo đơn vị
• 1.4.3.2. Vai trò của Ban quản lý kháng sinh
• 1.4.3.3. Một số biện pháp để phòng ngừa NKVM
• 1.4.3.4. Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
• 1.4.4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.4.4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.4.4.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 1.4.4.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.4.4.4. Phương pháp nghiên cứu
• 1.4.4.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.4.4.4.2. Cách thức lấy mẫu nghiên cứu
• 1.4.4.4.3. Nội dung nghiên cứu
• 1.4.4.4.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn
• 1.4.4.4.3.2. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh “theo kiểu dự phòng” trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại khoa sản Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
• 1.4.4.4.3.3. Mô tả các rào cản của việc thực hiện kháng sinh dự phòng tại Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
• 1.4.4.5. Các tiêu chí đánh giá và quy ước trong nghiên cứu
• 1.4.4.5.1. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
• 1.4.4.5.2. Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
• 1.4.4.5.3. Đánh giá tính hợp lý của kháng sinh theo kiểu dự phòng
• 1.4.4.6. Xử lý số liệu
• 2. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn
• 2.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 2.1.2. Các yếu tố nguy cơ NKVM và đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
• 2.1.3. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
• 2.1.4. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
• 2.1.5. Tình trạng bệnh nhân ra viện
• 2.2. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh “theo kiểu dự phòng” trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa sản Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
• 2.2.1. Tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trước, trong và sau ngày phẫu thuật
• 2.2.2. Phân tích sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng
• 2.3. Mô tả các rào cản của việc thực hiện kháng sinh dự phòng tại Khoa sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn
• 2.3.1. Đặc điểm rào cản về môi trường phẫu thuật mổ lấy thai tại Khoa sản
• 2.3.2. Các rào cản về vai trò của lãnh đạo đơn vị đến triển khai kháng sinh dự phòng
• 2.3.3. Các rào cản khác
• 3. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU
• 3.1. Ưu điểm của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phân Tích Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thuật Lấy Thai

Phẫu thuật lấy thai là một trong những can thiệp y tế phổ biến tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn. Việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật này đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Nghiên cứu này nhằm phân tích tình hình sử dụng kháng sinh, từ đó đưa ra những khuyến nghị nhằm cải thiện chất lượng điều trị.

1.1. Khái Niệm Về Kháng Sinh Trong Phẫu Thuật

Kháng sinh là các hợp chất có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Trong phẫu thuật, kháng sinh được sử dụng để dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ, đặc biệt là trong các ca phẫu thuật lấy thai.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Kháng Sinh Trong Phẫu Thuật Lấy Thai

Việc sử dụng kháng sinh đúng cách có thể giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, từ đó giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng kháng sinh dự phòng có thể giảm tỷ lệ nhiễm trùng từ 60% đến 70%.

II. Vấn Đề Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Trong Phẫu Thuật Lấy Thai

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật. Tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn, tỷ lệ NKVM trong phẫu thuật lấy thai cần được đánh giá và cải thiện.

2.1. Nguyên Nhân Gây Nhiễm Khuẩn Vết Mổ

Các nguyên nhân chính gây NKVM bao gồm vi khuẩn từ môi trường, vi khuẩn nội sinh từ cơ thể bệnh nhân, và các yếu tố liên quan đến quy trình phẫu thuật. Việc kiểm soát nhiễm khuẩn là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ này.

2.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Nhiễm Khuẩn

Các yếu tố như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, thời gian phẫu thuật, và quy trình vô khuẩn đều có thể ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM. Đặc biệt, bệnh nhân có bệnh lý nền hoặc suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao hơn.

III. Phương Pháp Sử Dụng Kháng Sinh Dự Phòng Trong Phẫu Thuật

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai cần tuân thủ các nguyên tắc nhất định để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ phân tích các phương pháp sử dụng kháng sinh tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn.

3.1. Thời Điểm Sử Dụng Kháng Sinh Dự Phòng

Kháng sinh nên được sử dụng trước khi phẫu thuật để đạt được nồng độ tối ưu trong máu và mô. Thời điểm sử dụng kháng sinh có thể ảnh hưởng lớn đến hiệu quả của việc dự phòng nhiễm khuẩn.

3.2. Lựa Chọn Kháng Sinh Phù Hợp

Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên các yếu tố như loại phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và kháng sinh đồ. Sử dụng kháng sinh phổ rộng có thể là một lựa chọn tốt trong nhiều trường hợp.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Sử Dụng Kháng Sinh Tại Trung Tâm Y Tế Huyện Tân Sơn

Nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu về việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn. Kết quả cho thấy nhiều vấn đề cần được cải thiện trong quy trình sử dụng kháng sinh.

4.1. Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai tại trung tâm là khá cao, nhưng vẫn còn nhiều trường hợp không tuân thủ đúng quy trình. Cần có sự giám sát chặt chẽ hơn trong việc sử dụng kháng sinh.

4.2. Đánh Giá Tính Hợp Lý Của Việc Sử Dụng Kháng Sinh

Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh cho thấy nhiều trường hợp không phù hợp với hướng dẫn điều trị. Cần có các biện pháp cải thiện để nâng cao chất lượng điều trị.

V. Kết Luận Và Kiến Nghị Về Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thuật Lấy Thai

Kết luận từ nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn cần được cải thiện. Các kiến nghị sẽ được đưa ra nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn.

5.1. Kiến Nghị Về Quy Trình Sử Dụng Kháng Sinh

Cần xây dựng quy trình sử dụng kháng sinh rõ ràng và cụ thể cho từng loại phẫu thuật. Đào tạo nhân viên y tế về quy trình này cũng là một yếu tố quan trọng.

5.2. Đề Xuất Các Biện Pháp Cải Thiện

Các biện pháp cải thiện như tăng cường giám sát, đánh giá định kỳ và cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị tại trung tâm.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp hàng thứ hai tại Việt Nam, chiếm tỷ lệ từ 5% đến 10% tổng số ca phẫu thuật. Tình trạng này làm kéo dài đáng kể thời gian điều trị nội trú, làm tăng gánh nặng chi phí y tế và gia tăng tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu thực hiện tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn, tỉnh Phú Thọ – đơn vị khám chữa bệnh hạng II tuyến huyện – cho thấy trong 6 tháng đầu năm 2021, khoa Phụ sản thực hiện 222 ca phẫu thuật, trong đó phẫu thuật mổ lấy thai chiếm tới 167 ca (tương đương 75,2% tổng số phẫu thuật sản khoa và chiếm 27,3% tổng số ca phẫu thuật toàn viện). Đồng thời, ngân sách dành cho kháng sinh điều trị chiếm tới 35% tổng tiền thuốc sử dụng hàng năm của đơn vị, tương đương khoảng 5,2 tỷ đồng mỗi năm.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là sự chênh lệch lớn giữa các khuyến cáo thực hành y khoa dựa trên bằng chứng về kháng sinh dự phòng và thực tế sử dụng kháng sinh kéo dài như một phác đồ điều trị bao vây. Luận văn hướng tới ba mục tiêu cụ thể: khảo sát đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của 164 sản phụ mổ lấy thai từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021; phân tích chi tiết tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng theo các hướng dẫn chuẩn; nhận diện toàn diện các rào cản hệ thống và nhận thức từ 7 bác sĩ phẫu thuật khoa sản. Về mặt thực tiễn, việc triển khai chuẩn hóa kháng sinh dự phòng giúp giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ và viêm nội mạc tử cung từ 60% đến 70%, rút ngắn thời gian nằm viện từ 7 ngày xuống còn 3 đến 4 ngày, đồng thời bảo vệ nguồn quỹ bảo hiểm y tế và hạn chế nguy cơ gia tăng vi khuẩn đa kháng thuốc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên ba khung lý thuyết và hướng dẫn y khoa chuẩn mực:

• Hệ thống phân loại nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa theo Altemeier và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ: Phẫu thuật lấy thai được phân loại chuẩn là phẫu thuật sạch - nhiễm với nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tự nhiên dao động từ 5% đến 10%.
• Thang điểm đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của Hệ thống Giám sát Nhiễm khuẩn Bệnh viện Quốc gia Hoa Kỳ: Chỉ số này tích hợp ba yếu tố cốt lõi bao gồm tình trạng sức khỏe toàn thân trước mổ theo thang điểm Hội Gây mê Hoa Kỳ (điểm ASA), thời gian phẫu thuật vượt ngưỡng cắt điểm chuẩn (T-cut point của mổ lấy thai là 1 giờ), và mức độ sạch - nhiễm của phẫu thuật.
• Hướng dẫn thực hành kháng sinh dự phòng của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ năm 2013 kết hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế Việt Nam năm 2015 và Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016. Khung lý thuyết này định nghĩa kháng sinh dự phòng là việc đưa thuốc vào cơ thể trước khi rạch da nhằm đạt nồng độ diệt khuẩn tối đa tại mô trong suốt quá trình phẫu thuật, với thời gian duy trì không vượt quá 24 giờ sau mổ.

Các khái niệm chính được làm rõ bao gồm: nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và kháng sinh kiểu dự phòng (kháng sinh dùng trong vòng 24 giờ quanh thời điểm phẫu thuật nhưng bị kéo dài sau mổ).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu hồ sơ bệnh án và khảo sát định tính bán cấu trúc. Toàn bộ 164 hồ sơ bệnh án của sản phụ phẫu thuật lấy thai xuất viện trong giai đoạn 01/01/2021 – 30/06/2021 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn (được trích xuất từ 167 ca ban đầu, loại trừ 3 hồ sơ thiếu dữ liệu thời điểm) đã được đưa vào phân tích. Cỡ mẫu 164 bệnh án đạt độ tin cậy thống kê cao cho một nghiên cứu đơn trung tâm cấp huyện.

Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu toàn bộ nhằm hạn chế sai số chọn lựa. Dữ liệu hồi cứu được thu thập từ sổ phẫu thuật khoa sản, hệ thống quản trị bệnh viện điện tử và đối chiếu trực tiếp với bệnh án gốc lưu trữ. Bên cạnh đó, nhóm nghiên cứu tiến hành khảo sát toàn diện 7 bác sĩ trực tiếp thực hiện phẫu thuật tại khoa sản bằng bộ câu hỏi chuẩn hóa về môi trường phẫu thuật, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và nhận thức lãnh đạo.

Lý do lựa chọn phương pháp đánh giá theo quy trình 6 bước của Hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ và Tổ chức Y tế Thế giới là nhằm xác định chính xác mắt xích sai lệch trong chuỗi can thiệp dược: từ chỉ định, lựa chọn hoạt chất, liều lượng, đường dùng, thời điểm đưa liều đầu tiên (trong vòng 120 phút trước rạch da) cho đến thời điểm ngừng thuốc. Dữ liệu được làm sạch và xử lý trên phần mềm thống kê chuyên dụng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm sản phụ và yếu tố nguy cơ: Độ tuổi trung bình của sản phụ là 27,0 ± 6,1 tuổi (nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 43 tuổi), trong đó nhóm tuổi sinh đẻ 18–35 tuổi chiếm đa số với 85,3% (140 ca), nhóm trên 35 tuổi chiếm 11,1% và nhóm dưới 18 tuổi chiếm 3,6%. Lý do phẫu thuật hàng đầu là sẹo mổ đẻ cũ chiếm 34,3% (56 ca), bất thường do thai như suy thai chiếm 31,7% (52 ca), vỡ ối sớm chiếm 17,6% (29 ca) và bất thường khung chậu từ mẹ chiếm 16,4% (27 ca). Có 18,2% sản phụ (30 ca) mang ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, chủ yếu là vỡ ối sớm (17,6%) và thời gian phẫu thuật kéo dài trên 1 giờ (6,09%). Theo thang điểm nguy cơ, có 95,7% bệnh nhân có điểm chỉ số bằng 0 và 4,3% có điểm chỉ số bằng 1.
• Thời gian can thiệp và biến cố lâm sàng: Thời gian phẫu thuật trung vị là 55 phút (tứ phân vị 53–59 phút). Thời gian nằm viện trước mổ ngắn với mức trung bình 10,7 ± 6,9 giờ, tuy nhiên thời gian nằm viện sau phẫu thuật bị kéo dài quá mức lên tới 171,4 ± 24,4 giờ (tương đương trên 7 ngày), đưa tổng thời gian nằm viện trung bình lên 181 giờ. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông thực tế chỉ ghi nhận 1,2% (2 ca) với biểu hiện thấm dịch vết mổ, không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu hay nhiễm khuẩn cơ quan, và 99,3% sản phụ xuất viện ở tình trạng khỏi bệnh hoàn toàn.
• Mô hình sử dụng kháng sinh và tính phù hợp: Nhóm kháng sinh kết hợp ampicillin và sulbactam được lựa chọn áp đảo với 90,24% (148 bệnh nhân, gồm 53,65% dùng mức liều 2g/1g và 36,5% dùng mức liều 1g/0,5g), tiếp theo là ceftizoxime chiếm 7,9% và cefoperazone chiếm 1,8%. 100% bệnh nhân được dùng thuốc qua đường tiêm truyền tĩnh mạch. Về thời điểm đưa liều đầu, chỉ có 36,5% (60 bệnh nhân) được dùng kháng sinh trong vòng 2 giờ trước rạch da; có tới 63,5% (104 bệnh nhân) chỉ bắt đầu tiêm kháng sinh sau khi đã đóng vết mổ. Đáng chú ý, 100% bệnh nhân đều bị kéo dài thời gian dùng kháng sinh từ 5 đến 7 ngày (70,8% dừng thuốc sau 120–168 giờ). Do đó, tỷ lệ tuân thủ chung toàn bộ tiêu chí kháng sinh dự phòng đạt 0,0%.

Thực trạng tuân thủ các tiêu chí Kháng sinh dự phòng (N=164):
+------------------------------------+-----------------------+
| Tiêu chí đánh giá                  | Tỷ lệ phù hợp (%)     |
+------------------------------------+-----------------------+
| 1. Đường dùng (Tiêm tĩnh mạch)     | 100.0% (164/164)      |
| 2. Lựa chọn hoạt chất              |  90.2% (148/164)      |
| 3. Mức liều chuẩn                  |  53.6% (88/164)       |
| 4. Thời điểm đưa liều đầu          |  36.5% (60/164)       |
| 5. Thời gian dùng thuốc (<=24h)    |   0.0% (0/164)        |
| -> TÍNH PHÙ HỢP CHUNG TOÀN DIỆN    |   0.0% (0/164)        |
+------------------------------------+-----------------------+

Thảo luận kết quả

Khi tổng hợp các dữ liệu trên biểu đồ và bảng phân tích thực hành, bức tranh lâm sàng cho thấy sự phân kỳ rõ rệt giữa mục tiêu phòng ngừa và thói quen điều trị. Biểu đồ thời điểm dùng thuốc phản ánh một nghịch lý: 63,5% sản phụ chỉ được tiêm kháng sinh sau khi phẫu thuật kết thúc. Đây là thời điểm vi khuẩn định cư trên da và đường sinh dục đã có cơ hội xâm nhập sâu vào mô cơ và khoang tử cung, làm mất đi ý nghĩa sinh học cốt lõi của nồng độ kháng sinh đỉnh tại mô lúc rạch da.

Nguyên nhân chính của tình trạng kéo dài kháng sinh 5–7 ngày xuất phát từ tâm lý e ngại rủi ro nhiễm khuẩn của các phẫu thuật viên tuyến cơ sở. Kết quả khảo sát 7 bác sĩ khoa sản chỉ ra rằng 100% bác sĩ lo ngại việc dùng kháng sinh dự phòng liều ngắn (dưới 24 giờ) không đủ hiệu lực diệt khuẩn, và 100% bác sĩ xác nhận đơn vị chưa có quy trình thao tác chuẩn về kháng sinh dự phòng được phê duyệt. Mặc dù các điều kiện môi trường phòng mổ (diện tích 40m2, thiết kế 1 chiều, kiểm tra vi sinh định kỳ) được 100% bác sĩ đánh giá đạt mức độ tuân thủ vô khuẩn tốt, sự thiếu hụt quy trình chuẩn và giám sát dược lâm sàng khiến bác sĩ duy trì thói quen "điều trị dự phòng bao vây".

So sánh với các nghiên cứu tại các bệnh viện phụ sản tuyến đầu như Bệnh viện Từ Dũ hay Bệnh viện Phụ sản Trung ương, việc áp dụng phác đồ tiêm một liều duy nhất cefazolin 2g trước rạch da 30 phút mang lại tỷ lệ bảo vệ tương đương với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ duy trì dưới 1,5%, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện xuống còn 3–4 ngày và tiết kiệm hơn 60% chi phí tiền thuốc cho mỗi ca phẫu thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng nghiên cứu, 4 nhóm giải pháp can thiệp cụ thể được đề xuất nhằm chuyển đổi thành công sang mô hình kháng sinh dự phòng chuẩn:

• Xây dựng và ban hành Quy trình thao tác chuẩn về Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp với Khoa Sản và Khoa Dược xây dựng phác đồ chuẩn; ưu tiên lựa chọn cefazolin liều 2g (hoặc ampicillin/sulbactam 3g) tiêm tĩnh mạch chậm trong khoảng thời gian từ 30 đến 60 phút trước khi rạch da. Mục tiêu đạt 100% ca mổ lấy thai không có nhiễm khuẩn trước mổ áp dụng đúng quy trình trong vòng 3 tháng kể từ khi ban hành.
• Tăng cường năng lực hoạt động của Ban Quản lý Kháng sinh và Dược lâm sàng: Thiết lập quy trình duyệt kháng sinh ưu tiên và kiểm toán đơn thuốc định kỳ hàng tuần. Dược sĩ lâm sàng tham gia hội chẩn trước mổ và phản hồi trực tiếp cho phẫu thuật viên về thời điểm tiêm thuốc trên bảng kiểm an toàn phẫu thuật. Mục tiêu giảm tỷ lệ dùng kháng sinh kéo dài sau 24 giờ xuống dưới 10% trong vòng 6 tháng.
• Tổ chức các chương trình đào tạo liên tục và truyền thông thay đổi nhận thức: Ban Giám đốc chỉ đạo tổ chức chuỗi hội thảo chuyên đề cho toàn bộ bác sĩ, nữ hộ sinh và điều dưỡng phòng mổ về bằng chứng khoa học của kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới. Thời gian hoàn thành khóa tập huấn trong quý 1 sau can thiệp, đảm bảo 100% nhân viên y tế liên quan vượt qua bài kiểm tra đánh giá kiến thức.
• Tối ưu hóa điều kiện cơ sở vật chất và hoàn thiện danh mục thuốc: Khoa Dược bổ sung sẵn nguồn thuốc tiêm cefazolin đạt chuẩn vào tủ thuốc trực cấp cứu tại phòng mổ. Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn duy trì giám sát vi sinh không khí, nước rửa tay phẫu thuật và bề mặt định kỳ 3 tháng một lần để tạo nền tảng vô khuẩn vững chắc, giúp bác sĩ an tâm thực hiện phác đồ liều ngắn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản và Bác sĩ Ngoại khoa: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tính an toàn của phác đồ kháng sinh dự phòng, giúp phẫu thuật viên thay đổi thói quen dùng kháng sinh sau mổ, tối ưu hóa thời điểm dùng thuốc trước rạch da.
• Dược sĩ lâm sàng và Thành viên Hội đồng Thuốc & Điều trị: Sử dụng làm tài liệu tham khảo để xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc, thiết kế quy trình can thiệp dược lâm sàng và xây dựng danh mục kháng sinh dự phòng tuyến y tế cơ sở.
• Ban Giám đốc và Nhà quản lý Bệnh viện tuyến Quận/Huyện: Cung cấp góc nhìn quản trị về việc tối ưu hóa chi phí điều trị, giảm gánh nặng quỹ bảo hiểm y tế và nâng cao chỉ số chất lượng bệnh viện thông qua kiểm soát sử dụng kháng sinh.
• Học viên Sau đại học, Giảng viên và Nghiên cứu viên ngành Dược/Y tế công cộng: Tài liệu tham khảo về phương pháp luận hồi cứu bệnh án kết hợp đánh giá rào cản hành vi trong nghiên cứu sử dụng thuốc tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định dùng kháng sinh dự phòng thay vì điều trị kháng sinh kéo dài?
  Phẫu thuật lấy thai là phẫu thuật sạch - nhiễm. Việc dùng một liều kháng sinh duy nhất trước rạch da đã đủ để duy trì nồng độ diệt khuẩn tại vết mổ trong suốt thời gian phẫu thuật, giúp giảm từ 60% đến 70% nguy cơ nhiễm trùng mà không cần dùng thuốc kéo dài nhiều ngày.

• Thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng tốt nhất trong phẫu thuật lấy thai là khi nào?
  Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế, thời điểm tối ưu là trong vòng 30 đến 60 phút trước khi rạch da. Dùng thuốc trước khi rạch da giúp nồng độ thuốc trong máu và mô của mẹ đạt đỉnh đúng lúc vết mổ được tạo ra, bảo vệ mẹ tốt hơn mà không gây hại cho trẻ sơ sinh.

• Nguyên nhân nào khiến tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng chung trong nghiên cứu đạt 0%?
  Tỷ lệ này đạt 0% do 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu bị kéo dài thời gian dùng kháng sinh từ 5 đến 7 ngày sau mổ (vi phạm tiêu chí ngừng thuốc trong vòng 24 giờ), kết hợp với việc 63,5% bệnh nhân bị tiêm muộn sau khi đã đóng vết mổ.

• Kháng sinh nào được khuyến cáo ưu tiên hàng đầu cho mổ lấy thai?
  Cefazolin (Cephalosporin thế hệ 1) liều 2g tiêm tĩnh mạch là lựa chọn hàng đầu theo các hướng dẫn quốc tế do phổ tác dụng tập trung chính xác vào vi khuẩn thường trú trên da, ít gây kháng thuốc và chi phí thấp. Ampicillin/sulbactam là phác đồ thay thế hợp lý khi không có sẵn cefazolin.

• Những rào cản lớn nhất khi triển khai kháng sinh dự phòng tại bệnh viện tuyến huyện là gì?
  Khảo sát chỉ ra 100% bác sĩ lo ngại kháng sinh dự phòng không đủ hiệu lực bảo vệ bệnh nhân và 100% bác sĩ phản ánh đơn vị thiếu quy trình thao tác chuẩn được phê duyệt từ ban lãnh đạo, dẫn đến việc duy trì kê đơn theo thói quen an toàn cá nhân.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện 164 ca phẫu thuật lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn, chỉ ra tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông thực tế rất thấp (1,2%), tuy nhiên 100% bệnh nhân đang bị lạm dụng kháng sinh kéo dài từ 5 đến 7 ngày sau mổ.
• Thực trạng sử dụng thuốc ghi nhận 63,5% ca dùng kháng sinh sai thời điểm (tiêm sau khi đóng vết mổ), dẫn đến tỷ lệ phù hợp chung theo các chuẩn mực quốc tế đạt 0,0%.
• Rào cản cốt lõi được xác định xuất phát từ tâm lý e ngại của 100% bác sĩ phẫu thuật và sự thiếu vắng của một quy trình thao tác chuẩn về kháng sinh dự phòng được phê duyệt chính thức.
• Ban Giám đốc và Ban Quản lý Kháng sinh giữ vai trò quyết định; việc can thiệp chuẩn hóa phác đồ cefazolin liều duy nhất trước rạch da là giải pháp khả thi giúp tiết kiệm hàng tỷ đồng tiền thuốc mỗi năm.
• Kế hoạch hành động trong giai đoạn tiếp theo cần tập trung ban hành quy trình chuẩn trong 3 tháng tới và triển khai giám sát dược lâm sàng thường quy để nâng cao chất lượng điều trị tại đơn vị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp hàng thứ 2, với tỷ lệ từ 5-10% tại các bệnh viện tại Việt Nam. Hậu quả của NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ NKVM là sử dụng kháng sinh dự phòng. Kháng sinh dự phòng làm giảm đến mức thấp nhất lƣợng vi khuẩn (thƣờng trú hoặc thoáng qua) trên bề mặt da xuống dƣới mức có thể gây nhiễm trùng và kiểm soát đƣợc bởi hệ miễn dịch [17].

Phẫu thuật mổ lấy thai là một phẫu thuật sạch nhiễm [5]. Để hạn chế nguy cơ NKVM trong phẫu thuật mổ lấy thai, việc sử dụng thƣờng quy kháng sinh dự phòng (KSDP) có thể ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập vào vị trí vết mổ. So với giả dƣợc hoặc không điều trị, việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng từ 60% đến 70%. Kháng sinh dự phòng cho tất cả phụ nữ mổ lấy thai có chọn lọc hoặc không chọn lọc đều có lợi cho bệnh nhân [24].

Tuy nhiên các nghiên cứu thực hiện gần đây cho thấy việc thực hành sử dụng KSDP còn nhiều hạn chế nhƣ lựa chọn kháng sinh chƣa hợp lý, thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật quá dài, thời điểm đƣa liều dự phòng chƣa phù hợp hoặc còn nhiều rào cản trong việc sợ triển khai KSDP trong các loại phẫu thuật, ngay cả các phẫu thuật sạch [23]. Trung tâm y tế huyện Tân Sơn là đơn vị hạng II của tỉnh Phú Thọ, sử dụng kháng sinh hợp lí luôn là vấn đề đƣợc quan tâm trong quá trình thực hành lâm sàng tại đơn vị, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật. Tại trung tâm, bệnh nhân mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn trong 6 tháng đầu năm 2021 khoa sản có 222 ca phẫu thuật các loại thì phẫu thuật mổ lấy thai chiếm nhiều nhất (167 ca chiếm 75,2% ca phẫu thuật của khoa Phụ sản) và chiếm 27,3% số ca phẫu thuật của toàn đơn vị trong 6 tháng đầu năm 2021. Việc đề kháng kháng sinh hiện nay là một thách thức lớn đối với công tác khám và điều trị.

Vì vậy sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả là mục tiêu hƣớng tới 1 của các can thiệp kháng sinh của các bệnh viện hiện nay. Bên cạnh đó vấn đề kinh tế y tế đang là bài toán khó đặt lên vai các nhà quản lý, làm sao để vừa sử dụng thuốc an toàn hiệu quả vừa tiết kiệm đƣợc chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời bệnh, giảm gánh nặng lên quỹ bảo hiểm y tế (hàng năm chi phí cho kháng sinh điều trị tại đơn vị chiếm tỷ lệ 35% so với tổng tiền thuốc sử dụng của toàn trung tâm khoảng 5,2 tỷ đồng mỗi năm). Việc triển khai thành công và hiệu quả KSDP sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc, giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời dân đồng thời làm giảm gánh nặng cho quỹ bảo hiểm y tế. Bệnh nhân lại không phải chịu đau đớn khi phải tiêm nhiều cùng nhiều lợi ích lâm sàng khác, vì vậy nhu cầu xây dựng và triển khai các đề án KSDP trong chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị tại các bệnh viện là vô cùng cần thiết.

Để giúp cho việc chuẩn bị triển khai quy trình KSDP tại Trung tâm Y tế huyện Tân Sơn theo yêu cầu của Ban Giám đốc, đảm bảo thực hiện có hiệu quả, mang lại lợi ích cho trung tâm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại Khoa Sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn” nhằm 3 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật lấy thai tại khoa sản trung tâm y tế huyện Tân Sơn từ 1/1/2021 đến 30/6/2021. Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh theo kiểu dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật lấy thai tại Khoa sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn. Mô tả các rào cản của việc thực hiện kháng sinh dự phòng tại Khoa sản - Trung tâm y tế huyện Tân Sơn.

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [5]. Phân loại NKVM đƣợc chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dƣới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.

Biểu bì da Nhiễm khuẩn vết mổ nông Tổ chức dƣới da Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Cơ, tổ chức liên kết NK cơ quan/khoang Cơ quan, khoang cơ cơ thể thể Hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dƣới da tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dƣới da tại đƣờng mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông.

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sƣng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu - NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. - NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. - NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đƣờng mổ; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:  Chảy mủ từ vết mổ sâu nhƣng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.

 Vết thƣơng hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thƣơng khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sƣng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.  Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.  Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật - Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da.

NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:  Chảy mủ từ dẫn lƣu nội tạng.  Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng  Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô đƣợc lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.  Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.  Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [5].

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hƣớng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc nhƣ: S.

aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ ngƣời bệnh sử dụng kháng sinh cao, thƣờng gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc nhƣ: E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM.

Các tác nhân gây NKVM thƣờng gặp theo loại phẫu thuật đƣợc trình bày trong Bảng 1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [5] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt S. epidermids, Streptococcus Bacillus Chỉnh hình S.epidermidis Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kỵ khí S.

aureus, Streptococci, vi khuẩn kỵ khí, E. coli, Đầu mặt cổ Enterococci Phổi, Mạch máu, Cắt ruột Trực khuẩn kỵ khí, Bacillus, B. enterococci thừa, Đƣờng mật, Đại trực tràng, dạ dày tá tràng Mở bụng thăm dò B.Fragilis và các vi khuẩn kỵ khí Tiết niệu E.coli, Klebsiellasp; Pseudomonas spp Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền: Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên ngƣời bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thƣờng trú có ngay trên cơ thể ngƣời bệnh. Các vi sinh vật này thƣờng cƣ trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể nhƣ: khoang miệng, đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu - sinh dục.

Một số ít trƣờng hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đƣờng máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trƣờng bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. 6 - Vi sinh vật ngoài môi trƣờng (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trƣờng xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thƣờng bắt nguồn từ: + Môi trƣờng phòng mổ: Bề mặt phƣơng tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nƣớc và phƣơng tiện vệ sinh tay ngoại khoa.

+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đƣờng hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn.