ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc cơ thể không sử dụng insulin một cách hiệu quả. Khi bệnh ĐTĐ không đƣợc kiểm soát, tình trạng tăng đƣờng huyết kéo dài gây tổn hại nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là thần kinh và mạch máu [28]. Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu ngƣời (trong độ tuổi 20-79) mắc bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu ngƣời vào năm 2030 và 700 triệu ngƣời vào năm 2045. Ƣớc tính hơn 4 triệu ngƣời trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019.
Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hƣớng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [3]. Trong năm 2012, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong và 2,2 triệu ca tử vong khác đƣợc quy nguyên nhân cho ĐTĐ. Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng lên nhanh chóng ở các nƣớc có mức thu nhập thấp và trung bình. Theo dự báo đến năm 2030 ĐTĐ sẽ đứng thứ bảy trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới [28].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trƣớc, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % tại Hà nội; 2,25% tại Hồ Chí Minh và 0,96% tại Huế. Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ƣơng cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở ngƣời trƣởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [4]. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [3].
Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2015,Việt Nam có 5,6% dân số từ 20-79 tuổi mắc ĐTĐ typ 2 [24]. Trung tâm Y tế huyện Phù Ninh là đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện 2 chức năng dự phòng và khám chữa bệnh, đƣợc UBND tỉnh Phú Thọ quyết định nâng lên hạng II năm 2020. Những năm gần đây, số lƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị tại trung tâm ngày càng gia tăng, trong đó bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá 1 cao. Để nâng cao chất lƣợng khám và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tại Trung tâm thì việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho bệnh nhân là việc vô cùng cần thiết, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Tuy nhiên, cho đến nay tại Trung tâm chƣa có đề tài nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú. Vì vậy, để có một cái nhìn tổng thể tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Phù Ninh” với 02 mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân ngoại trú. Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 3 tháng điều trị ngoại trú.
Từ đó đề xuất một số ý kiến nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 cho bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Phù Ninh. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Định nghĩa Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2020: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [3].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [19]. Phân loại đái tháo đƣờng * ĐTĐ typ 1 [3] Đái tháo đƣờng typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1 B). Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhƣng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết. Ngƣời lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhƣng tình trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thời gian. * ĐTĐ typ 2 [3] Đái tháo đƣờng typ 2 trƣớc kia đƣợc gọi là ĐTĐ của ngƣời lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trƣờng hợp ĐTĐ.
Thể bệnh này bao gồm những ngƣời có thiếu insulin tƣơng đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không cần insulin để sống sót. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 nhƣng không có một nguyên 3 nhân chuyên biệt nào. Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu.
Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích nhƣ gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ typ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhƣng sẽ không thể hoàn toàn trở lại bình thƣờng.
Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3] Đặc điểm Đái tháo đƣờng typ 1 Đái tháo đƣờng typ 2 Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trƣởng thành Chậm, thƣờng không rõ Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ triệu chứng - Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng - Thể trạng béo, thừa cân - Tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng - Sút cân nhanh chóng. Biểu hiện lâm sàng - Đái nhiều. - Đặc tính dân tộc có tỷ lệ - Uống nhiều mắc bệnh cao. - Dấu gai đen (Acanthosis nigricans) - Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton Dƣơng tính Thƣờng không có trong máu, nƣớc tiểu Insulin/C-peptid Thấp/không đo đƣợc Bình thƣờng hoặc tăng Kháng thể: Kháng đảo tụy (ICA) Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65) Kháng Insulin (IAA) Dƣơng tính Âm tính Kháng Tyrosine phosphatase (IA-2) Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8) 4 Thay đổi lối sống, thuốc Điều trị Bắt buộc dùng insulin viên và/ hoặc insulin Cùng hiện diện với bệnh tự Có thể có Hiếm miễn khác Các bệnh lý đi kèm lúc mới Không có chẩn đoán: tăng huyết áp, Thƣờng gặp, nhất là hội Nếu có, phải tìm các rối loạn chuyển hóa lipid, chứng chuyển hóa bệnh lý khác đồng mắc béo phì * ĐTĐ thai kỳ [3] ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trƣớc đó.
Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu đƣợc phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán hoặc chƣa đƣợc phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán nhƣ ở ngƣời không có thai. * Đái tháo đƣờng thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [3] a) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thƣờng, di truyền theo gen trội tại tế bào beta. - ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) - Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS) - Đột biến kênh KATP (Protein đột biến: kênh chỉnh lƣu Kali 6,2-gen KCNJ11; Protein đột biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8). b) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thƣờng, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể.
Các thể bệnh này hiếm gặp, thƣờng gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em. c) Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin d) Các hội chứng bất thƣờng nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner.) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ. e) Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thƣơng, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt… f) ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thƣợng thận, cƣờng giáp, u tiết glucagon g) ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors 5 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng typ 2 * Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 [1] Yếu tố di truyền và yếu tố môi trƣờng.
Yếu tố môi trƣờng là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là: Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hƣớng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dƣ thừa năng lƣợng. Chất lƣợng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đƣờng tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans… * Cơ chế bệnh sinh Có thể chia cơ chế bệnh sinh thành hai nhóm: đề kháng insulin (ở cơ, gan, mô mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta. Một số tài liệu phân loại riêng thêm các cơ chế tăng tổng hợp glucose ở gan; cơ chế rối loạn chuyển hóa protein và chất béo [1], [11], [18], [27].
- Đề kháng insulin Kháng insulin là hiện tƣợng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng dung nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.