ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tăng huyết áp đang có xu hướng không ngừng gia tăng trên thế giới và tại nước ta hiện nay, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm đến 25% ở người trưởng thành Việt Nam (cứ 10 người thì có 3 người bị tăng huyết áp) năm 2017 và đang có xu hướng tăng cao đến mức báo động đỏ. Bệnh khởi đầu thường không có triệu chứng và dấu hiệu đặc biệt nào cho đến khi vào viện đã là biến chứng. Do đó việc phát hiện bệnh sớm, tư vấn cho người bệnh về thay đổi lối sống và sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp đạt mục tiêu, làm giảm các biến chứng có thể xảy ra khi bị tăng huyết áp quá mức là hết sức cần thiết. Bệnh tăng huyết áp gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận.
phải điều trị lâu dài, cần sử dụng thuốc và các phương tiện hiện đại đắt tiền. Vì vậy, bệnh tăng huyết áp không những gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của chính bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tổ chức Y tế thế giới đã xếp bệnh THA vào nhóm “bệnh dịch (do sự gia tăng nhanh chóng) không lây”. Có thể thấy rõ điều này ngay tại nước ta khi những năm 60, tỉ lệ THA chỉ chiếm 1,6% dân số nhưng hiện nay đã chiếm trên 25% dân số ở người > 18 tuổi.
Tỉ lệ này tương đương các nước đang phát triển và là nguy cơ báo động đỏ. So sánh tử vong bệnh lý ung thư thì THA cũng không kém, thậm chí còn cao hơn ở nhiều nước. Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã là một bệnh viện hạng II thuộc Sở Y tế tỉnh Sơn La, nơi đây có nhiều dân tộc thiểu số cùng sinh sống, nhận thức về bệnh tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị bệnh tăng huyết áp của người bệnh số nhiều còn chưa đúng, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì biến chứng tăng huyết áp còn cao.Tại khoa khám bệnh số bệnh nhân có chẩn đoán và sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp đang quản lý, lưu tại phòng khám mỗi năm hơn một nghìn bệnh án nhưng chưa có nghiên cứu nào Dược lâm sàng phân tích việc kê đơn sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân. Với mục đích 1 nâng cao chất lượng kê đơn thuốc của bác sỹ, chỉ rõ được các vấn đề cần khắc phục, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã”.
Với mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021. Mục tiêu 2: Phân tích tính hợp lý và hiệu quả trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã từ ngày 01/01/2021 đến 30/06/2021. Bệnh tăng huyết áp (THA) 1. Định nghĩa Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018.
THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg[7]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp 1. Nguyên nhân tăng huyết áp Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát).
Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy. Một số trường hợp THA cần tìm kiếm nguyên nhân: THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính. Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm: - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/ mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận… - Hẹp động mạch thận. - Các bệnh nội tiết: u tủy thượng thận, cường Aldosterone tiên phát, hội chứng cushing’s.
Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. - Hẹp eo động mạch chủ. - Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …) 3 - Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, ngừng thở khi ngủ, do yếu tố tâm thần [2],[ DLS] 1. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp Huyết áp động mạch được tính theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi Như vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho huyết áp tăng cao.
Các yếu tố gây tăng huyết áp được mô tả trong hình sau: TK giao cảm ↑ ion Na+ ↑ Hệ renin-Angiotensin-Aldosteron Co TM và Giữ ↑ nhạy cảm Co ↑ tái hấp co ĐM nước với amin co mạch thu Na+ mạch ↑ Co bóp cơ tim Giữ nước ↑ Cung lượng tim THA ↑ Sức cản ngoại vi Hình 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái hoạt động do tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng tim và tăng tần số tim. Toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch. Hoạt động của hệ RAA: Renin-Angiotensin-Aldosteron gia tăng làm tăng các chất gây co mạch, làm tăng sức cản ngoại vi và làm tăng tái hấp thu Na+ thể tích dịch là cơ sở gây THA.
Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Trong điều kiện bình thường các hormon và thận sẽ hiệp đồng để thải natri làm cho lượng natri trong 4 máu ổn định. Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng ứ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với các chất gây co mạch. Phân loại tăng huyết áp Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp nhưng phân loại mới nhất và phổ biến được áp dụng tại Việt Nam là theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA). Theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn của Hội tim mạch Việt Nam và Phân hội THA Việt Nam năm 2018, có nhiều cách phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà.
Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình thường-cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám. Phân độ tăng huyết áp (mmHg) [7] Phân loại HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu <120 và <80 Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 Ghi chú: (1) Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HA tâm thu. (2) Tiền tăng huyết áp: khi HA tâm thu > 120-139mmHg và HA tâm trương > 80-89 mmHg.
Các yếu tố nguy cơ - Giới (nam > nữ) - Tuổi ( ≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ) - Hút thuốc - Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/l ( 190mg/dl) và /hoặc LDL-C > 3,0 mmol/l ( 115mg/dl)và /hoặc HDL-C <1,0mmol/l ( 5 40mg/dl) < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) ở nữ và /hoặc triglycerid > 1,7 mmol/l ( 150mg/dl) - Đái tháo đường - Béo phì - Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65) Bảng 1. Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp [7] Phân độ HA ( mmHg) Các YTNC Bình thường Độ 1 Độ 2 Độ 3 Giai đoạn khác, cao HATT 140- HATT 160- HATT ≥ bệnh THA TTCQ HATT 130- 159 179 180 đích hoặc 139 HATTr 90- HATTr HATTr ≥ bệnh HATTr 85- 99 100-109 110 89 Giai đoạn Không có Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ 1(không YTNC thấp thấp trung bình cao biến 1 hoặc 2 Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ chứng) YTNC thấp trung bình trung bình- cao cao ≥ 3YTNC Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ thấp – trung trung bình- cao cao bình cao Giai đoạn TTCQĐ, Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ rất 2(bệnh Bệnh thận trung bình- cao cao cao- rất cao khôngtriệu mạn giai cao chứng) đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn thương cơ quan đích 6 Giai đoạn Bệnh tim Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất 3(bệnh có mạch có cao cao cao cao triệu triệu chứng) chứng, bệnh thạn mạn giai đoạn ≥ 4, hoặcĐTĐ có tổn thương cơ quan đích 1. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích Để chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não.[7] Các biến chứng của THA. Tổn thương ở tim và mạch máu Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp.
THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ. THA là yếu tố gây xơ vữa động mạch, phồng động mạch chủ [8], [10]. Tổn thương ở não Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Có thể chỉ gặp tai biển mạch máu não 7 thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [8].
Tổn thương ở thận + Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. +Xơ thận gây suy thận dần dần. + Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính. + Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát [8].
Tổn thương ở mắt Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt.