ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [2],[3],[7],[22]. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện sớm và phòng tránh kê đơn có tương tác thuốc bất lợi nhất là tương tác thuốc chống chỉ định (TTT CCĐ) đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc đảm bảo sử dụng thuốc, an toàn, hợp lý và hiệu quả trên bệnh nhân. Hiện nay, để kiểm soát và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, nhiều bệnh viện đã xây dựng riêng danh mục các cặp tương tác thuốc bất lợi và ban hành áp dụng tại đơn vị mình. Hơn nữa, ngày 30/12/2021, Bộ Y tế đã ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định (có 2 loại: chống chỉ định và chống chỉ định có điều kiện) với 633 cặp tương tác thuốc theo lý thuyết [5].
Như vậy, nếu kết hợp danh mục tương tác thuốc của mỗi bệnh viện xây dựng và cập nhật thêm các cặp tương tác thuốc của bộ y tế, mỗi bệnh viện cũng có một danh mục các cặp tương tác thuốc bất lợi theo lý thuyết mới có rất nhiều thông tin, số lượng cặp tương tác tuốc bất lợi rất lớn và việc bác sĩ phải nhớ tất cả thông tin trong danh mục là việc khá khó khăn, từ đó có thể dẫn đến quên, vẫn kê tương tác thuốc bất lợi, thậm chí vi phạm cả các cặp TTT CCĐ trong đơn là có thể xảy ra [16]. Do vậy, việc cung cấp thông tin thuốc về tương tác thuốc thường gặp kịp thời, đầy đủ cho các bác sĩ sẽ giúp tối ưu hóa các phác đồ điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc là trách nhiệm của dược sỹ lâm sàng, điều này đã được quy định tại khoản 2 điều 6 Nghị định 131/2020/NĐ-CP “Quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” [6]. Bệnh viện đa khoa huyện Phù Yên là bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng II của tỉnh Sơn La. Lưu lượng bệnh nhân khám, điều trị cao và mô hình bệnh tật đa dạng nên tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị.
Ban giám đốc bệnh viện rất quan tâm đến việc triển khai các hoạt động dược lâm sàng, qua đó có giải pháp phòng tránh các vấn đề liên quan đến thuốc, trong đó có TTT bất lợi tại bệnh viện. Với mục đích triển khai áp dụng được quy trình quản lý tương tác thuốc, giảm thiểu tối đa các TTT CCĐ trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện, chúng tôi nghiên cứu thực hiện đề tài “Phân tích hiệu quả trong quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La” với các mục tiêu sau: 1. Tầm soát tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Phù Yên, tỉnh Sơn La. Phân tích hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Phù Yên.Tổng quan về tương tác thuốc 1.
Khái niệm về tương tác thuốc Tương tác thuốc là một phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác). Phản ứng đó có thể sảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàn toàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm hay chế biến các thuốc [1]. Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm. Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây ra kết tủa hoặc sự mất hoạt tính, gọi là tương kị (pharmaceutical incompatibility) [1].
Trong phạm vi đề tài chúng tôi chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc. Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [1],[2]. Trong thực hành lâm sàng, tương tác thuốc có thể được áp dụng để xây dựng các phác đồ điều trị nhằm mục đích tăng hiệu quả điều trị hoặc để giải độc. Tuy nhiên, mặt trái của tương tác thuốc là làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính được lưu ý nhiều hơn bởi đây là những hậu quả không định trước có thể dẫn đến bại điều trị và làm tăng tỷ lệ tai biến do thuốc gây ra [3].
Vì vậy, quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng là hoạt động rất quan trọng, góp phần đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn. Dịch tễ của tương tác thuốc TTT là một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems – DRP). Theo định nghĩa của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu 3 (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE), DRP là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự gây cản trở hoặc tiềm ẩn nguy cơ có hại đến sức khỏe của người bệnh” [21]. Trong 1209 báo cáo ADR có từ 2 thuốc trở lên (3/2005 – 12/2008) tại Croatia, có 53 báo cáo ADR (4,4%) ghi nhận hậu quả nghiêm trọng gây ra bởi TTT bất lợi.
Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau. Sự khác nhau này là do: đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, bệnh nhân cao tuổi hay trẻ em), địa điểm tiến hành, khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu, phương tháp nghiên cứu (thiết kế hồi cứu hay tiến cứu), hay phát hiện tương tác bằng các công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết quả khác nhau. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về tần suất xuất hiện tương tác thuốc. Kết quả từ nghiên cứu của Moura và cộng sự thực hiện trên bệnh án của 851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện tương ứng là 30%, 56% và 31% [37].
Tại một bệnh viện đại học ở Trung Quốc, Weifang Ren và các cộng sự đã đánh giá TTT trên 16.120 bệnh nhân điều trị ngoại trú và ghi nhận được 30,29% đơn thuốc có tương tác, trong đó có 8,49% là TTT cần xem xét thay đổi phối hợp thuốc và 0,7% là TTT tránh phối hợp [43]. Nghiên cứu cắt ngang của Secoli S. và cộng sự năm 2010 ở người cao tuổi sống trong cộng đồng Brazil với tổng số 2143 người cao tuổi (≥60 tuổi) cho thấy 26,5% (568 người) đang dùng thuốc có thể dẫn đến tương tác thuốc tiềm ẩn, gần hai phần ba (64,4%) là nữ gặp tương tác thuốc tiềm tàng, 50,7% có độ tuổi từ 75 trở lên, 71,7% cho biết sức khỏe khá hoặc kém, 65,8% đã dùng 2-5 loại thuốc, tổng cộng có tới 125 tương tác tiềm tàng đã được xác định, trong đó 70,4% mức độ 4 trung bình, 64,8% có mức độ bằng chứng tốt và 56,8% được coi là khởi phát muộn [45]. Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc.
Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc. Nghiên cứu của Nguyễn Thị An (2021) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai đã xây dựng và ban hành danh mục TTT tại đơn vị gồm 7 cặp TTT CCĐ và 18 cặp TTT nghiêm trọng [8]. Hay nghiên cứu của Hoàng Vân Hà thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn đã xây dựng được 25 cặp TTT cần chú ý và cho thấy tần suất gặp 25 cặp TTT này trong điều trị ngoại trú là 0,059% [10]. Nghiên cứu của Cấn Khánh Linh (2021) cho thấy tần suất xuất hiện TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là 0,053% [16].
Những nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc ở các nghiên cứu khác nhau là khác nhau, và có chiều hướng tăng theo số lượng thuốc sử dụng, đồng thời cảnh báo cho thầy thuốc về nguy cơ gặp phải tương tác thuốc trên lâm sàng, từ đó bác sĩ và dược sĩ cần phải nắm bắt được cơ chế, hậu quả của tương tác thuốc và quản lý những tương tác thuốc một cách phù hợp, đảm bảo an toàn cho người bệnh và đáp ứng được yêu cầu điều trị. Phân loại tương tác thuốc Theo cơ chế, tương tác thuốc được chia thành 2 nhóm [4], chi tiết trình bày tại bảng 1. - Tương tác dược lực học. - Tương tác dược động học.
Phân loại TTT theo cơ chế A. TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC Đinh nghĩa, Nội dung Ví dụ phân loại Tương tác dược lực học là những tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn 1.Định tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là loại tương tác đặc nghĩa hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [2], [3], [4]. Kết quả của phối hợp thuốc có thể dẫn đến tăng hiệu quả hoặc độc tính (hiệp đồng) hoặc ngược lại, giảm tác dụng (đối kháng) [3].
Tương tác hiệp đồng -Gặp khi phối hợp thuốc có tác dụng trên cùng một hệ thống sinh -Ví dụ 1: Phối hợp các kháng lý. sinh với chất chẹn bơm - Phối hợp thuốc làm tăng tác proton để tăng hiệu quả dụng của thuốc (ví dụ 1). Các phối diệt trừ Helicobacter pylori hợp kiểu này thường được lợi trong điều trị viêm loét dạ dày dụng để xây dựng các phác đồ - tá tràng. -Ví dụ 2: Việc phối hợp các -Phối hợp thuốc gây tăng tác dụng kháng sinh aminoglycosid gây 2.Phân không mong muốn, hoặc tăng độc tăng độc tính trên thận và loại tính của thuốc (ví dụ 2) thính giác.
Tương tác đối kháng - Dùng naloxon để giải độc -Là loại tương tác xảy ra khi dùng morphin. đồng thời hai thuốc gắn trên cùng - Sử dụng các thuốc có cùng một thụ thể (receptor) hoặc các điểm gắn trên receptor như thuốc có tác dụng sinh lý đối lập kháng sinh nhóm macrolid, nhau.