ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc cơ thể không sử dụng insulin một cách hiệu quả. Khi bệnh ĐTĐ không được kiểm soát, tình trạng tăng đường huyết kéo dài gây tổn hại nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là thần kinh và mạch máu [34]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045 [3]. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019.
Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [3]. Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [3]. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết lúc đói 1,9% (toàn quốc năm 2003). Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9% [3].
Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế là 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý là 71,1%. Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ [3]. Trung tâm y tế huyện Lâm Thao là đơn vị y tế hạng II, thực hiện hai chức năng khám chữa bệnh và phòng bệnh, trong đó việc khám và điều trị các bệnh mãn tính được đơn vị đặc biệt quan tâm. Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại Trung tâm ngày càng gia tăng, trong đó bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá cao.
Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tại 1 Trung tâm cần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, cho đến nay tại Trung tâm chưa có đề tài nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú. Vì vậy, để có một cái nhìn tổng thể chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Khoa Khám bệnh - Trung tâm y tế huyện Lâm Thao, tỉnh Phú Thọ” với 02 mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân ngoại trú 2.
Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 3 tháng điều trị ngoại trú Từ đó đề xuất một số ý kiến nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 cho bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Lâm Thao. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2020: “Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [3].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [23]. Phân loại đái tháo đường * ĐTĐ typ 1 [3] Đái tháo đường typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1 B). Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết. * ĐTĐ typ 2 [3] Đái tháo đường typ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin.
Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng 3 đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ typ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện.
Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng sẽ không thể hoàn toàn trở lại bình thường. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3] Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành Chậm, thường không rõ triệu Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ chứng - Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng - Thể trạng béo, thừa cân - Tiền sử gia đình có người - Sút cân nhanh chóng. mắc bệnh ĐTĐ typ 2. Biểu hiện lâm sàng - Đái nhiều.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ - Uống nhiều mắc bệnh cao. - Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans) - Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton Dương tính Thường không có trong máu, nước tiểu Insulin/C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng Kháng thể: Kháng đảo tụy (ICA) Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65) Kháng Insulin Dương tính Âm tính (IAA) Kháng Tyrosine phosphatase (IA-2) Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8) Thay đổi lối sống, thuốc viên Điều trị Bắt buộc dùng insulin và/ hoặc insulin 4 Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Cùng hiện diện với với Có Hiếm bệnh tự miễn khác Các bệnh lý đi kèm lúc Không có mới chẩn đoán: THA, Thường gặp, nhất là hội chứng Nếu có, phải tìm các rối loạn chuyển hóa chuyển hóa bệnh lý khác đồng mắc lipid, béo phì * ĐTĐ thai kỳ [3] ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai. * Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [3] - Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta.
- Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta - Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin - Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner.) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ. - Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt…ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon. - ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 * Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 [1]: - Yếu tố di truyền - Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh.
Các yếu tố đó là: + Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng. 5 + Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans… + Các stress về tâm lý. - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: Đây là yếu tố không thể can thiệp được. * Cơ chế bệnh sinh Có thể chia cơ chế bệnh sinh thành hai nhóm: đề kháng insulin (ở cơ, gan, mô mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta.
Một số tài liệu phân loại thêm các cơ chế tăng tổng hợp glucose ở gan; cơ chế rối loạn chuyển hóa protein và chất béo [1], [15], [22] , [31]. - Đề kháng insulin Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng dung nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2. Đối với ĐTĐ typ 2 thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết [15], [20], [31].
Các yếu tố gây đề kháng insulin: + Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ typ 2 như nếu sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%; bệnh có tính chất gia đình rõ rệt; tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ 70%. Tuy nhiên 15% người không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ [5].