CHƯƠNG 1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Định nghĩa Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021): “Đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose huyết, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu” [20].
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2017): “Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [4]. Phân loại đái tháo đường Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế ( 2017 ), bệnh đái tháo đường gồm [4], [20]: - Đái tháo đường typ 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đường typ 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều 3 trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành. Biến chứng của bệnh 1. Các biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton: biến chứng có nguy cơ tử vong cao.
Nguyên nhân là tăng hormone gây tăng glucose huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton, gây nhiễm toan chuyển hóa [14] - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose huyết nặng, tăng đường niệu và gây mất nước, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [14]. - Hạ glucose huyết: triệu chứng hạ glucose huyết thường xảy ra khi lượng glucose huyết tương < 3,1 mmol/l; nếu < 2,8 mmol/l là hạ glucose huyết nặng. Biểu hiện của hạ glucose huyết từ nhẹ như vã mồ hôi, run chân tay; trung bình là dễ bị kích thích; nặng có thể dẫn tới hôn mê do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều. Nguyên nhân gây hạ đường huyết có thể là do dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…).
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [13], [32]. Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa mạch vành, xơ vữa mạch não …[1] - Biến chứng mạch máu nhỏ: biến chứng võng mạc, biến chứng thận (viêm hoại tử đài bể thận, bệnh cầu thận đái tháo đường); bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2 [14] Các biến chứng khác: - Biến chứng bàn chân: loét bàn chân do ĐTĐ. - Biến chứng nhiễm khuẩn như: da, niêm mạc, phổi, tiết niệu – sinh dục [13], [32]. Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (năm 2017), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [4]: Glucose huyết lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dl hay 7 mmol/l.
Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14 giờ), hoặc: Glucose huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong 250 – 300 ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150– 200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (hay 11,1mmol/l). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán FPG, nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và nồng độ glucose huyết thời điểm bất kỳ ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.
Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết lúc đói 2 lần ≥ 126 5 mg/dl (hay 7 mmol/l). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.
Mục tiêu điều trị Mục tiêu chung điều trị của ĐTĐ là ngăn chặn hoặc làm chậm tiến triển biến chứng của ĐTĐ và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân (ADA 2021) [20]. Mục tiêu cụ thể điều trị đái tháo đường typ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 và Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2021) được thể hiện trong bảng 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [4], [20] Chỉ số Mục tiêu Bộ Y tế 2017 ADA 2021 HbA1c < 7%* < 7%* Glucose huyết tương 80 – 130 mg/dl 80 – 130 mg/dl mao mạch lúc đói, (4,4 – 7,2 mmol/l)* (4,4 – 7,2 mmol/l)* trước ăn Đỉnh glucose huyết <180 mg/dl <180 mg/dl tương mao mạch sau (10,0 mmol/l) * (10,0 mmol/l) * ăn 1-2 giờ Nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa HA<140/90 mmHg (BTMDXV) 10 năm > Nếu đã có biến chứng Huyết áp 15%: HA<130/80 mmHg thận: huyết áp Nguy cơ mắc BTMDXV <130/85 –80 mmHg 10 năm <15%: HA <140/90 mmgHg <100 mg/dl (2,6 Không có mục tiêu cụ thể. LDL-c mmol/l), nếu chưa có Việc lựa chọn thuốc và biến chứng tim mạch.
liều lượng dựa trên 6 <70 mg/dl (1,8 BTMDXV, nguy cơ mmol/l) nếu đã có BTMDXV 10 năm tới, yếu bệnh tim mạch tố nguy cơ BTMDXV, Triglycerid <150 tuổi, LDL-c ban đầu, khả Triglycerid mg/dl (1,7 mmol/l) năng dung nạp thuốc > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) ở nam và HDL-c >50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ. Điều trị đái tháo đường typ 2 Trong điều trị đái tháo đường, kết hợp cả biện pháp không dùng thuốc và sử dụng thuốc để đạt được mục tiêu điều trị 1. Biện pháp không dùng thuốc Theo hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế (2019) điều trị nền tảng của bệnh ĐTĐ là thay đổi lối sống [3]: - Chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng bệnh, tuổi, thói quen ăn uống, phong tục tập quán và điều kiện kinh tế. Cần thiết có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
- Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm. - Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2 - 3 lần (kéo dây, nâng tạ). Mức độ và thời gian luyện tập thể lực thay đổi tùy theo tuổi, mức độ bệnh và các bệnh lý đi kèm.
- Nên theo chế độ ăn nhạt (theo khuyến cáo của WHO) - Hạn chế bia, rượu. Ngưng hút thuốc lá. Điều trị bằng thuốc Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế ( 2017) và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021): ưu tiên liệu pháp đơn trị liệu và metformin vẫn là lựa chọn đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc [5], [20]. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 [5].
Dùng metformin đơn trị khi mới chẩn đoán ĐTĐ typ 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose huyết, mức glucose huyết không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không quá 1,5%. Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng, phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm: bệnh tim mạch do xơ vữa (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên); suy tim; bệnh thận mạn. 8 Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát huyết áp, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng như các bệnh lý khác kèm theo [3]. THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 Thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 hiện nay gồm một số nhóm sau: - Insulin - Nhóm kích thích bài tiết insulin: sulfonylure - Nhóm làm tăng nhạy cảm với insulin ở mô đích: biguanid - Nhóm làm chậm sự hấp thu carbonhydrat ở ruột: các chất ứng chế α- glucosidase [3], [4].
Insulin Insulin là hormon protein có bản chất acid, được tổng hợp và tiết ra từ các tế bào beta của đảo tụy Langerhans. Cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi: chuỗi A (21 acid amin) và chuỗi B (30 acid amin). Hai chuỗi được nối với nhau bằng 2 cầu disulfid và có cầu disulfid thứ 3 nằm trong chuỗi A. Khi cầu disulfid bị phá vỡ thì tác dụng của insulin sẽ mất [2].
Dược động học Do bản chất là protein nên bị thủy phân ở đường tiêu hóa khi uống. Insulin có thể dùng qua đường tiêm bắp, tiêm dưới da, khi cần thiết có thể tiêm tĩnh mạch [6]. Cơ chế tác dụng Tế bào người có receptor đặc hiệu với insulin. Insulin kích thích chuyển hóa carbohydrat ở mô cơ - xương, tim và mỡ bằng cách tạo thuận lợi cho quá trình vận chuyển glucose vào trong tế bào.
Mô thần kinh, hồng cầu, và các tế bào ở ruột, gan và ống thận không cần insulin để vận chuyển glucose.