PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 BỆNH GAN MẠN I. ĐẠI CƯƠNG - Hầu hết các bệnh gan mạn ở trẻ em gây nên xơ gan, và/hoặc ứ mật - Biến chứng của bệnh gan mạn chủ yếu là do suy chức năng gan và ứ mật. - Nguyên nhân: Tại đường mật: Teo đường mật ngòai gan Dãn, u bướu, sạn ống mật chính Hội chứng Alagille, thiểu sản đường mật Ứ mật trong gan có tính chất gia đình, do thuốc Viêm xơ đường mật Bệnh lý mảnh ghép chống lại ký chủ Histiocytosis X Tại gan: Viêm gan sơ sinh Viêm gan siêu vi B delta Viêm gan siêu vi C Viêm gan tự miễn Do thuốc/độc chất Bệnh di truyền/chuyển hóa: Bệnh chuyển hóa carbohydrate: galactosemia, fructosemia, bệnh tích tụ glycogen type III và IV Bệnh chuyển hóa amino acids: Tyrosinemia, rối lọan chu trình urea Bệnh tích tụ kim lọai: bệnh ứ đọng sắt sơ sinh, bệnh Wilson Bệnh tích tụ lipid: bệnh Gaucher, Niemann-Pick type C, hội chứng Zellweger, bệnh ty lạp thể, bệnh xơ nang, bệnh đa nang xơ hóa Tại mạch máu: Huyết khối tĩnh mạch gan: hội chứng Budd-Chiari Bệnh nghẽn mạch Bệnh lý tim II. Bệnh sử: - Bệnh gan còn bù: có thể không có triệu chứng, không vàng da.
Chỉ điểm đầu tiên bệnh gan có thể do phát hiện tình cờ gan lách to, hay lách to đơn thuần. - Bệnh gan mất bù: bệnh sử có bệnh gan mật, có thể đã có biến chứng. Biểu hiện lâm sàng: - Bệnh gan còn bù: Có thể gan lách to, gan thường nhỏ và không sờ thấy, nhưng có thể lớn, cứng chắc hoặc có hạt. 1 PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Biểu hiện ở da như sao mạch, lòng bàn tay son, tĩnh mạch dãn to lan từ rốn là biểu hiện của tăng áp cửa, dể bầm da, dãn mạch rõ ở mặt và phần trên lưng, và ngón tay dùi trống.
- Bệnh gan mất bù: triệu chứng suy chức năng gan và xuất hiện biến chứng. Yếu tố thúc đẩy thường gặp như ăn nhiều chất đạm, xuất huyết tiêu hóa và dùng thuốc an thần: Suy dinh dưỡng, báng bụng, phù ngọai vi. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch. Bầm da tự nhiên do thiếu các yếu tố đông máu tổng hợp từ gan và giảm tiểu cầu do cường lách.
Bệnh não gan khó nhận biết ở trẻ em. Triệu chứng sớm gồm chậm chạp, học hành kém, ngủ gà hoặc rối lọan giấc ngủ. Trí thông minh giảm sút và thay đổi tính cách có thể gặp ở trẻ lớn, tiến triển dần đến lú lẩn và hôn mê. Lọang chọang, run rẩy và mất điều hòa vận động thì khó nhận thấy ở trẻ nhỏ.
Vàng da là biểu hiện trể ngoại trừ xơ gan do ứ mật. Hội chứng gan phổi với biểu hiện chủ yếu là khó thở, có thể khó thở khi ngồi (platypnea) hay thiếu oxy-máu tư thế (orthodeoxia), kèm sao mạch ở da, ngón dùi trống. Hội chứng gan thận với suy chức năng thận tiến triển ở bệnh nhân có bệnh gan nặng. Bất thường lượng máu đến thận có thể là bệnh nguyên.
Biểu hiện lâm sàng gồm 2 thể: Thể cấp với khởi phát cấp, tiểu ít, có yếu tố thúc đẩy như xuất huyết tiêu hóa, dùng nhiều thuốc lợi tiểu, hoặc kèm suy chức năng gan nặng. Thể chậm với suy thận tiểu ít tiến triển chậm. Nhiễm trùng: Nhiễm trùng tiểu và hô hấp thì thường gặp. Nhiễm trùng máu thường là hậu quả của các thăm dò xâm lấn.
Viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát là biến chứng nặng thường gặp của báng bụng và cần lọai trừ ở tất cả trẻ bị nhiễm trùng. Một số tác nhân nhiễm trùng có độc tính hơn và thường gặp hơn ở bệnh nhân gan như Klebsiella, Escheria coli, Vibrio, Campylobacter, Yersinia, Enterococcus… Ung thư tế bào gan thường kết hợp với viêm gan siêu vi B, tyrosinemia type I. CẬN LÂM SÀNG - Tổng quát: Xét nghiệm máu: bilirubin, aminotransferases, GGT, alkaline phosphatase, Albumin, cholesterol, urea, creatinine, ammonia, alfa-fetoprotein, huyết đồ đầy đủ, prothrombine time-INR Chụp phổi Siêu âm gan mật và thận Nội soi tiêu hóa trên Điện tâm đồ 2 PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Điện não đồ Sinh thiết gan - Đặc biệt (cho chẩn đoán nguyên nhân): Đường mật: Cấy máu và mô gan Chụp đường mật trong khi phẩu thuật ERCP/MRCP CT scan gan mật Gan: Huyết thanh chẩn đoán siêu vi (TORCH, viêm gan siêu vi B, C, EBV) Tốc độ lắng máu Kháng thể tự miễn, immunoglobulins Đo lượng đồng hay sắt lắng đọng trong gan Chuyển hóa: Đường, acids amino, acids hữu cơ, porphyrins, sản phẩm thóai hóa acid béo / nước tiểu Đường (lúc đói), lactate, pyruvate, urate trong máu Acids amino, đồng, ceruloplasmin, α1-antitrypsin, sắt ferritin, porphyrin, acids mật trong huyết thanh Acylcarnitine profile, CPK huyết thanh Test mồ hôi Protease inhibitor phenotype Sinh thiết cơ, fibroblast gan tìm enzyme đặc biệt Mạch máu: Siêu âm doppler xem dòng chảy TM gan Chụp mạch máu Chụp mạch máu tĩnh mạch chủ dưới Antithrombin III, protein C, protein S IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Bệnh sử có thể biết có bệnh gan mật trước đó hoặc không.
- Khám lâm sàng có các biểu hiện của bệnh gan còn hay mất bù với các biến chứng. - Xét nghiệm tổng quát có biến đổi, đề nghị xét nghiệm đặc biệt để tìm nguyên nhân suy gan. Chẩn đoán xác định và phân biệt: Chủ yếu cần chẩn đóan phân biệt các biến chứng của bệnh gan mất bù: - Báng bụng: Chẩn đóan phân biệt báng bụng do bệnh tim, bệnh ác tính, lao, bệnh thận mỡ, viêm tụy. Chẩn đóan xác định dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và chọc dò màng bụng.
- Xuất huyết tiêu hóa: 3 PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Chẩn đóan phân biệt với viêm loét dạ dày tá tràng xuất huyết, bệnh lý viêm ruột (IBD), bệnh về máu. Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm máu có rối lọan chức năng tổng hợp gan với PT kéo dài, giảm albumin, tăng bilirubin; có thể giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu do cường lách. Kết hợp nội soi tiêu hóa và chẩn đóan hình ảnh. - Bệnh não gan: dựa lâm sàng, NH3 máu, EEG, CT scan và MRI não.
- Bệnh gan phổi: Chẩn đoán phân biệt với tăng áp phổi và suy tim. Chẩn đoán xác định dựa bệnh sử, khám lâm sàng. Tiêu chuẩn vàng là siêu âm tim tăng cường cản quang. Phương pháp khác là xạ hình phổi với albumin kết tập đánh dấu technetium 99m (technetium labelled macroaggregated albumin).
- Bệnh gan thận: Chẩn đoán phân biệt với họai tử ống thận cấp, suy thận do thuốc (kháng sinh, lợi tiểu, NSAIDs). Chẩn đoán xác định dựa bệnh sử, khám lâm sàng. Giảm độ lọc cầu thận với creatinin huyết thanh tăng > 1,5 mg/dl hay creatinin clearance < 40ml/phút, tăng kali máu, giảm natri máu và natri niệu thấp (< 10mEq/l). ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH GAN MẠN 1.
Nguyên tắc điều trị: - Giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tổn thương gan tiến triển bằng cách điều trị nguyên nhân, nếu có thể. - Tiên đoán, ngăn ngừa hoặc kiểm sóat các biến chứng. - Tiên đoán kết quả để có quyết định chính xác ghép gan. Phân cấp điều trị: - Cấp 1: Khi đã chẩn đoán bệnh gan mạn mất bù có biến chứng nên hội chẩn chuyên khoa và chuyển khoa: Cấp cứu: nếu bệnh nhân vào phòng khám với biểu hiện: Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch gây mất máu nặng Rối lọan đông máu gây xuất huyết nặng Bệnh não gan với hôn mê Hồi sức: nếu bệnh nhân ở khoa cấp cứu đã qua giai đọan nguy kịch, hoặc ở các khoa thường, khoa tiêu hóa với biểu hiện sau: Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch gây mất máu nặng Bệnh não gan với hôn mê có suy hô hấp Hội chứng gan phổi có suy hô hấp nặng Hội chứng gan thận có suy thận nặng không đáp ứng điều trị Nhiễm trùng huyết nặng, choáng nhiễm trùng Tiêu hóa: bệnh gan mất bù mà không có chỉ định vào hồi sức.
- Cấp 2: Điều trị đặc hiệu: 4 PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Nâng đỡ dinh dưỡng và điều trị suy dinh dưỡng Bảng 1. Xử trí suy dinh dưỡng trong suy gan mạn Suy giảm Đánh giá Xử trí Năng lượng Cân bằng năng lượng Cung cấp năng lượng để đạt 120-130% RDI Nhập Nuôi ăn qua sonde ban đêm Hấp thu Tiêu thụ Tình trạng dinh dưỡng Nhân trắc học Protein Protein huyết thanh (albumin) Cung cấp đủ protein (3- 4g/kg/day) Tỷ lệ BCA/AAA Protein giàu BCAA Dự trữ Protein Truyền albumin đều đặn (nếu alb<25g/l) Mỡ Nếp gấp da Lý tưởng hóa hấp thu mỡ (MCT/LCT) Thiếu EFA Cung cấp mỡ trung hòa cao trong EFA Lipid plasma Hấp thu Vitamin tan trong 25-OH-D plasma Phơi nắng, Vitamin D-1- mỡ Prothrombin time Vitamin K Vitamin E, A plasma Vitamin E, Vitamin A Vitamin tan trong Nồng độ đặc hiệu Bổ sung khi cần thiết nước Huyết đồ Muối khóang Nồng độ đặc hiệu Bổ sung khi cần thiết Đánh giá tim AAA, Aromatic amino acids; BCAA, branched-chain amino acids; EFA, essential fatty acids; LCT, long-chain fatty acids; MCT, medium-chain fatty acids; RDI, recommended daily intake Báng bụng và phù: Nâng đỡ dinh dưỡng Tránh dùng quá nhiều muối (< 1-2mmol/kg) Spironolactone: < 3 tuổi: 12.5 mg/ngày 4-7 tuổi: 25 mg/ngày 8-11 tuổi: 37.5 mg/ngày >11 tuổi: 50 mg/ngày 5 PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 Chlorothiazide Truyền Albumin (nếu alb/serum <25g/l) 2g/kg + furosemide 2mg/kg Chọc hút màng bụng + truyền albumin khi báng bụng kháng trị Tăng áp cửa và vỡ dãn tĩnh mạch (xem bài “Tăng áp cửa”) Bệnh não gan: Giới hạn protein trong chế độ ăn: 0,5-1g /kg/ ngày Neomycine uống: 50-100mg/kg/ngày, hay Tobramycine uống 3mg/kg/ngày chia 3 lần Lactulose uống: 1-2ml /kg mỗi 4-6 giờ Kiểm soát các biến chứng suy gan như xuất huyết tiêu hóa, tránh để trẻ bị đói, dùng thuốc an thần mà làm tích lũy ammonia Chất bổ sung dinh dưỡng BCAA-enriched có thể là điểu trị hỗ trợ có ích cho bệnh não gan. Chất đối kháng benzodiazepine (flumazenil): Nếu không đáp ứng với flumazenil có thể cho biết tiên lượng xấu. Trẻ < 6 tháng liều 0,01-0,02mg/kg (max 0,2mg) chích TM trên 15 giây, có thể nhắc mỗi 45 giây, tối đa 1mg trong giờ đầu; Trẻ > 6 tháng liều 0,2mg chích TM trên 15 giây, có thể nhắc mỗi 45 giây, tối đa 1mg trong giờ đầu.