ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng týp 2 là bệnh đa yếu tố cả trong nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, biến chứng và điều trị. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới 2016, đái tháo đƣờng là 1 trong 10 nguyên nhân tử vong phổ biến trên toàn cầu. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đƣờng quốc tế (Internatinal Diabetes Federation), năm 2017 trên thế giới có 425 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Cứ 11 ngƣời có 1 ngƣời mắc đái tháo đƣờng và phân nửa trong đó chƣa đƣợc chẩn đoán [53].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng trong cộng đồng tăng từ 3,8% (2010) lên 5,8% vào năm 2012, trong đó khu vực Đồng bằng sông Cửu Long có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất 7,2% [30]. Sự phát triển đái tháo đƣờng týp 2 ở ngƣời trẻ tuổi, với chỉ số khối cơ thể thấp, mỡ tạng cao và sự rối loạn chức năng tế bào beta tụy nặng hơn so với ngƣời da trắng là những yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ đái tháo đƣờng týp 2 ở ngƣời Đông Á [53]. Theo số liệu từ chƣơng trình Jade năm 2014, có đến gần 15% bệnh nhân đái tháo đƣờng tại Việt Nam đi kèm với béo phì, và tỷ lệ béo bụng lên đến hơn 60% [59]. Trong nghiên cứu của The United Kingdom Prospective Diabetes Study cũng đã chỉ ra đa phần các thuốc sử dụng trong điều trị đái tháo đƣờng nhƣ sulfonylureas, insulin, thiazolidine lại có tác dụng phụ làm bệnh nhân tăng cân trong quá trình điều trị [62].
Chính vì vậy, béo phì gây khó khăn không ít trong điều trị đái tháo đƣờng týp 2. Nghiên cứu Look Ahead, đƣợc thực hiện tại 16 trung tâm nghiên cứu tại Hoa Kỳ, cho thấy giảm từ 5-10% cân nặng trong một năm giúp bệnh nhân đạt đƣợc sự thay đổi về yếu tố nguy cơ tim mạch có ý nghĩa lâm sàng nhƣ HbA1-c (Hemoglobin A1c), huyết áp, lipid máu [54]. Nghiên cứu của The United Kingdom Prospective Diabetes Study cho thấy giảm 1% HbA1-c góp phần làm giảm 14% thiếu máu cục bộ cơ tim và tử 2 vong do mọi nguyên nhân trên bệnh nhân đái tháo đƣờng [62]. Trong thực hành lâm sàng, việc kiểm soát đƣờng huyết, các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có thừa cân, béo phì là một thách thức, cần đánh giá ngƣời bệnh toàn diện để có kế hoạch chọn lựa phƣơng pháp điều trị thích hợp với mục đích ngăn chặn hoặc làm giảm các biến chứng [30].
Gần đây ở Việt Nam, đã có một vài nghiên cứu về đái tháo đƣờng týp 2 kèm thừa cân, béo phì nhƣng việc nghiên cứu về kiểm soát đƣờng huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 có thừa cân, béo phì thì chƣa có nhiều công trình nghiên cứu. Nhằm xác định một số yếu tố nguy cơ tim mạch thƣờng gặp và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị để có thể hƣớng dẫn bệnh nhân dự phòng cũng nhƣ các bác sĩ chuyên ngành nội khoa đặc biệt là nội tiết quan tâm đến điều trị bệnh nhân theo phƣơng thức đa yếu tố nhằm mang lại kết quả tốt nhất cho ngƣời bệnh nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ tim mạch-chuyển hóa và đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc metformin phối hợp empagliflozin ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có thừa cân, béo phì tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có thừa cân, béo phì đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2019-2020.
Đánh giá kết quả điều trị của thuốc metformin phối hợp với empagliflozin ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có thừa cân, béo phì tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2019-2020. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kiểm soát HbA1-c đạt mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có thừa cân, béo phì bằng thuốc metformin phối hợp với empagliflozin tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về bệnh đái tháo đƣờng và ảnh hƣởng của thừa cân, béo phì lên đái tháo đƣờng 1.
Định nghĩa đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng là nhóm của các bệnh chuyển hóa đƣợc đặc trƣng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Tăng đƣờng huyết kéo dài kéo theo những tổn thƣơng, rối loạn chức năng, suy giảm các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là các tổn thƣơng ở mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [3], [29]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng - Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đƣờng (ĐTĐ) của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (American Diabetes Association: ADA) 2018 và theo Bộ Y tế năm 2017 [3], [40], dựa vào một trong bốn tiêu chí sau: + Glucose huyết tƣơng lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥126 mg/dL (hay 7,0mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nƣớc ngọt, có thể uống nƣớc lọc, nƣớc đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).
+ Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥200 mg/dL (hay 11,1mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi làm nghiệm pháp, dùng một lƣợng glucose tƣơng đƣơng với 75g glucose, hòa tan trong 250-300ml nƣớc, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trƣớc đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày. Xét nghiệm này phải đƣợc thực hiện ở phòng xét nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. + Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥200 mg/dL (hay 11,1mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán glucose huyết tƣơng lúc đói, OGTT, HbA1-c ở trên cần đƣợc thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày [3], [40]. - Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng týp 2: Áp dụng một số tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu chiến lƣợc về đái tháo đƣờng týp 2 Châu Á- Thái Bình Dƣơng năm 2005 [41], bao gồm: + Bệnh thƣờng khởi phát sau tuổi 40. + Thƣờng có béo phì.
+ Khởi bệnh kín đáo, phát hiện tình cờ, tiến triển từ từ. + Biến chứng xảy ra chậm, biến chứng mạch máu lớn chiếm ƣu thế. + Glucose máu <300mg/dL (16,5mmol/L). + Glucose máu thƣờng ổn định khi áp dụng một hoặc phối hợp nhiều biện pháp điều trị nhƣ chế độ ăn, luyện tập hoặc uống thuốc viên hạ glucose máu.
Tại Việt Nam, nên dùng phƣơng pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lƣợng glucose huyết tƣơng lúc đói hai lần ≥126 mg/dL (hay 7,0mmol/L). Nếu HbA1-c đƣợc đo tại phòng xét nghiệm đƣợc chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1-c hai lần để chẩn đoán đái tháo đƣờng [3]. Phân loại đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng týp 1: chiếm 5-10% dân số ĐTĐ, trƣớc đây còn đƣợc gọi tên: ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ khởi phát ở ngƣời trẻ, ĐTĐ týp 1. 5 Đái tháo đƣờng týp 2: chiếm 90-95% dân số ĐTĐ, trƣớc đây đƣợc gọi tên là: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ khởi phát ở ngƣời trƣởng thành, ĐTĐ týp 2.
Bao gồm những bệnh nhân có hiện tƣợng đề kháng insulin và thƣờng là có sự thiếu hụt tƣơng đối insulin (hiếm khi là sự thiếu hụt hoàn toàn). Sự phá hủy tự miễn của tế bào β không xảy ra [40]. Đái tháo đƣờng thai kì: là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trƣớc đó. Các týp ĐTĐ đặc biệt khác: do bệnh tụy ngoại tiết, do bệnh tụy nội tiết, ĐTĐ do thuốc hay do độc chất, nhiễm trùng, ĐTĐ do khiếm khuyết chức năng của tế bào β (MODY), các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết (nhƣ xơ nang và viêm tụy), và bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất (nhƣ sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, hoặc sau khi cấy ghép nội tạng) [3], [30].
Cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng týp 2 Bệnh ĐTĐ týp 2 đƣợc đặc trƣng bởi tăng đƣờng huyết, kháng insulin và suy giảm tƣơng đối trong bài tiết insulin. Đây là một rối loạn phổ biến với tỷ lệ mắc tăng rõ rệt với mức độ béo phì ngày càng tăng. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 đã tăng đáng báo động trong thập kỷ qua, phần lớn liên quan đến xu hƣớng béo phì và lối sống ít vận động. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ týp 2 rất phức tạp bởi là một rối loạn đa yếu tố.
Tình trạng bệnh đƣợc gây ra bởi sự kết hợp ở các mức độ khác nhau của kháng insulin và thiếu hụt insulin tƣơng đối, và có khả năng cả hai nguyên nhân đồng thời góp phần gây ra ĐTĐ týp 2. Bên cạnh đó, bản thân tăng đƣờng huyết có thể làm suy giảm chức năng tế bào beta tuyến tụy và làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin, dẫn đến một chu kỳ tăng đƣờng huyết gây ra tình trạng trao đổi chất xấu đi. Đái đƣờng týp 2 thƣờng đi kèm với các tình trạng khác, nhƣ tăng huyết áp (THA), tăng nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ thấp (Low Density 6 Lipoprotein-Cholesterol: LDL) trong huyết thanh và giảm nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao (High Density Lipoprotein-Cholesterol: HDL) làm tăng nguy cơ tim mạch. Đề kháng insulin trong cơ và gan cùng suy giảm chức năng tế bào beta tụy là hai cơ chế bệnh sinh quan trọng dẫn đến ĐTĐ týp 2.
Giờ đây, ngƣời ta nhận ra rằng sự suy giảm tế bào beta tụy xảy ra sớm hơn nhiều và nghiêm trọng hơn so với suy nghĩ trƣớc đây. Các đối tƣợng ở độ tuổi trên của dung nạp glucose bị suy yếu (Impaired Glucose Tolerance – IGT) có khả năng kháng insulin tối đa hoặc gần nhƣ tối đa và đã mất hơn 80% chức năng tế bào beta. Ngoài cơ, vai trò của cơ chế tại tế bào gan, tế bào cơ và tế bào beta (3 cơ chế quan trọng) tế bào mỡ (tăng ly giải mỡ), tại đƣờng tiêu hóa (thiếu/kháng incretin), tế bào α (tăng glucose máu), thận (tăng tái hấp thu glucose) và não (tăng tái hấp thu glucose) [29], [40].1 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2 [44] 7 1.