Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2, cung cấp thông tin hữu ích cho điều trị.

• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Yếu Tố Nguy Cơ ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2 với Bệnh Động Mạch Chi Dưới Mạn Tính
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.2. Giải phẫu động mạch chi dưới
• 1.3. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.4. Dịch tễ học
• 1.5. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.6. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT
• 1.7. BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu
• 1.8. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT
• 1.9. Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.10. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.11. Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.11.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.11.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4.3. Tiến hành nghiên cứu
• 2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.5. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.6.1. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 2.4.6.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT
• 2.4.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• 2.4.6.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA
• 2.4.6.5. Tiêu chuẩn và phân loại BMI
• 2.4.6.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu
• 2.4.6.7. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI
• 2.4.6.8. Siêu âm động mạch chi dưới
• 2.4.6.9. Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp động mạch cản quang
• 2.4.6.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh
• 2.4.6.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não
• 2.4.6.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định
• 2.4.7. Xử lý số liệu
• 2.4.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu
• 3.2.5. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 3.2.6. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo phân loại TASC II
• 3.2.7. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới
• 3.2.8. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn thương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm BMI
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 4.4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.4.2. Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford
• 4.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.4.4. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2
• 4.4.5. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.4.6. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.4.7. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.4.8. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về Nghiên cứu Đái Tháo Đường Týp 2 và Bệnh Động Mạch Chi Dưới

Bệnh đái tháo đường týp 2 là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT). Nghiên cứu này nhằm làm rõ mối liên hệ giữa hai bệnh lý này, từ đó giúp nâng cao nhận thức và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. BĐMCDMT có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm cắt cụt chi, do đó việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân đái tháo đường thường có các triệu chứng như tăng đường huyết, mệt mỏi, và các biến chứng liên quan đến mạch máu. Đặc biệt, triệu chứng đau cách hồi là dấu hiệu điển hình của BĐMCDMT, thường xuất hiện khi bệnh nhân đi bộ hoặc hoạt động thể chất.

1.2. Tình hình dịch tễ học của BĐMCDMT

Theo nghiên cứu NHANES, tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường là 10,8%. Điều này cho thấy sự gia tăng đáng kể của bệnh lý này trong cộng đồng, đặc biệt là ở những người lớn tuổi.

II. Vấn đề và Thách thức trong Chẩn đoán BĐMCDMT

Chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân không nhận ra mình mắc bệnh cho đến khi có biến chứng nghiêm trọng. Việc thiếu thông tin và kiến thức về bệnh cũng là một thách thức lớn trong việc phát hiện sớm.

2.1. Khó khăn trong việc phát hiện triệu chứng

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Điều này làm tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng như loét và cắt cụt chi.

2.2. Thiếu kiến thức về bệnh lý

Nhiều bệnh nhân và cả bác sĩ chưa có đủ kiến thức về mối liên hệ giữa đái tháo đường và BĐMCDMT, dẫn đến việc bỏ qua các dấu hiệu cảnh báo sớm.

III. Phương pháp Nghiên cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Yếu Tố Nguy Cơ

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá đặc điểm của bệnh nhân mắc BĐMCDMT có đái tháo đường. Các phương pháp này bao gồm đo chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI), siêu âm Doppler, và chụp động mạch cản quang.

3.1. Phương pháp đo chỉ số ABI

Chỉ số ABI là một trong những phương pháp chính để đánh giá tình trạng tuần hoàn máu ở chi dưới. Phương pháp này giúp xác định mức độ hẹp của động mạch và nguy cơ mắc BĐMCDMT.

3.2. Siêu âm Doppler trong chẩn đoán

Siêu âm Doppler cho phép đánh giá lưu lượng máu và phát hiện các tổn thương trong động mạch chi dưới. Đây là phương pháp không xâm lấn và rất hiệu quả trong việc chẩn đoán sớm.

IV. Kết quả Nghiên cứu và Ứng dụng Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Việc phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ có thể giúp cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và tổn thương động mạch

Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, chỉ số BMI, và tình trạng lipid máu có ảnh hưởng lớn đến mức độ tổn thương động mạch ở bệnh nhân.

4.2. Ứng dụng kết quả vào thực tiễn điều trị

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong việc xây dựng các chương trình sàng lọc và điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường, nhằm giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng sống.

V. Kết luận và Tương lai của Nghiên cứu

Nghiên cứu này đã chỉ ra tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường. Tương lai cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và nâng cao nhận thức cộng đồng về bệnh lý này.

5.1. Tầm quan trọng của phát hiện sớm

Phát hiện sớm BĐMCDMT có thể giúp giảm thiểu biến chứng nghiêm trọng và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các yếu tố nguy cơ mới và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân mắc BĐMCDMT.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh lý tổn thương động mạch do quá trình vữa xơ mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới, đặc trưng bởi triệu chứng đau cách hồi kéo dài trên hai tuần. Trong mô hình bệnh xơ vữa động mạch hệ thống, BĐMCDMT là tổn thương phổ biến, đứng thứ ba sau xơ vữa động mạch vành và động mạch não. Bệnh tiến triển với nhiều mức độ khác nhau, từ giai đoạn không có biểu hiện lâm sàng đến xuất hiện cơn đau cách hồi, đau liên tục khi nghỉ, loét và hoại tử chi, dẫn đến nguy cơ cắt cụt chi thể hoặc tàn phế. Đồng thời, tổn thương xơ vữa mạch máu chi dưới thường đi kèm với tổn thương mạch vành, mạch não và mạch thận, làm gia tăng tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch lớn như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong.

Đái tháo đường týp 2 là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu thúc đẩy sự hình thành và tiến triển nhanh chóng của BĐMCDMT. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao gấp 2 đến 4 lần so với người không mắc đái tháo đường. Tuy nhiên, sự xuất hiện của biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường thường làm lu mờ triệu chứng đau cách hồi kinh điển, khiến phần lớn người bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đã xuất hiện tổn thương thiếu máu chi nghiêm trọng, loét hoặc hoại tử.

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đồng mắc BĐMCDMT ngày càng gia tăng. Dù vậy, các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu thực hiện với cỡ mẫu nhỏ, mô tả đơn thuần từng đặc điểm riêng lẻ và thiếu nhóm chứng đối chiếu, chưa làm rõ bức tranh toàn cảnh về mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương giải phẫu mạch máu trên hình ảnh chụp mạch cản quang qua da (Digital Subtraction Angiography - DSA). Do đó, luận án tiến sĩ y học của tác giả thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2" nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp động mạch cản quang qua da ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.

Về phạm vi và đối tượng nghiên cứu:

• Đối tượng: 180 bệnh nhân được chẩn đoán xác định BĐMCDMT bằng chụp động mạch cản quang qua da, chia thành 2 nhóm: nhóm bệnh gồm 90 bệnh nhân có đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng gồm 90 bệnh nhân không mắc đái tháo đường.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp có hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ và đặc điểm tổn thương mạch máu chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nghiên cứu NHANES (Hoa Kỳ, 1999–2000) và Selvin E. cùng cộng sự (2004): Khảo sát trên 2.174 người trên 40 tuổi, ghi nhận tỷ lệ mắc BĐMCDMT chung là 4,3%, trong đó nhóm có đái tháo đường chiếm 10,8%. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2,71 lần, nguy cơ cắt cụt chi tăng gấp 5 lần (41,4% so với 11,5%, OR = 5,4, p < 0,0001) và tỷ lệ tử vong cao hơn (51,7% so với 25,6%, OR = 3,1, p = 0,002). Tuổi thọ trung bình của bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường thấp hơn rõ rệt (64,7 ± 11,4 tuổi so với 71,1 ± 8,7 tuổi, p = 0,04). Tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,68 lần.
• Nghiên cứu UKPDS (2002): Theo dõi 3.834 bệnh nhân đái tháo đường trong 6 năm cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT từ 1,2% lúc mới chẩn đoán tăng lên 12,5% sau 18 năm. HbA1c tăng thêm mỗi 1% làm tăng 28% nguy cơ mắc BĐMCDMT (95% CI: 12–46). Huyết áp tâm thu tăng mỗi 10 mmHg làm tăng 25% nguy cơ mắc bệnh.
• Nghiên cứu Framingham (Kannel W. và cộng sự, 1985): Đái tháo đường làm tăng nguy cơ đau cách hồi 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ. Người có cholesterol toàn phần > 270 mg/dl có tỷ lệ xuất hiện đau cách hồi gấp đôi người bình thường.
• Nghiên cứu của Ness J. và cộng sự (2000): Khảo sát 467 bệnh nhân nam (80 ± 8 tuổi) và 1.444 bệnh nhân nữ (81 ± 8 tuổi), ghi nhận đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 6,054 lần ở nam và 3,594 lần ở nữ.
• Nghiên cứu của K (2004): Theo dõi 48.607 nam giới trong 12 năm, chứng minh nguy cơ tiến triển BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường tăng theo thời gian mắc bệnh: sau 1–5 năm là 1,39 lần (95% CI: 0,82–2,36), sau 6–10 năm là 3,63 lần (95% CI: 2,23–5,88), sau 11–25 năm là 2,55 lần (95% CI: 1,50–4,32) và trên 25 năm là 4,53 lần (95% CI: 2,39–8,58) với p ≤ 0,0001.
• Phân tích gộp của Fowkes F. và cộng sự (2013): Tổng hợp 34 nghiên cứu trên 112.027 người tham gia, chỉ ra rằng ở các quốc gia thu nhập cao, đái tháo đường làm tăng nguy cơ BĐMCDMT 1,88 lần (95% CI: 1,66–2,14), tăng cholesterol làm tăng nguy cơ 1,19 lần; ở các nước thu nhập thấp và trung bình, đái tháo đường làm tăng nguy cơ 1,47 lần (95% CI: 1,29–1,68), tăng cholesterol làm tăng nguy cơ 1,14 lần.
• Nghiên cứu PARTNER (6.417 đối tượng): Tỷ lệ mắc BĐMCDMT là 29%, nhưng chỉ 11% có đau cách hồi điển hình, gần 1/3 không có triệu chứng và 55% có triệu chứng không điển hình.
• Nghiên cứu tổn thương mạch máu qua chụp mạch (2013): Trên 162 bệnh nhân đái tháo đường chụp cản quang, 80,9% có tổn thương đa mạch, 85,8% tổn thương động mạch cẳng chân; tổn thương tắc chiếm 66,2%, trong đó tắc đoạn dài > 10 cm chiếm 61,7% (chủ yếu ở động mạch chày trước 67,2% và động mạch chày sau 73,4%).
• Nghiên cứu của Shammas và cộng sự (2017): Theo dõi 1.906 bệnh nhân BĐMCDMT can thiệp mạch, ghi nhận nhóm đái tháo đường có tổn thương vôi hóa nặng hơn (p = 0,002), tổn thương đa mạch (p = 0,03) và tổn thương dưới gối chiếm ưu thế (p < 0,001); đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi (HR = 5,02; 95% CI: 1,44–17,56, p = 0,011) và tử vong sau 12 tháng (HR = 4,64; 95% CI: 2,01–10,70, p < 0,001).
• Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ khác: Nghiên cứu trên 14.916 nam bác sĩ (2001) chứng minh tỷ lệ Cholesterol toàn phần / HDL có giá trị tiên đoán mạnh nhất nguy cơ mắc BĐMCDMT (RR = 3,9), tiếp theo là CRP (RR = 2,8); Emdin (2015) trên 4,2 triệu người chỉ ra huyết áp tâm thu tăng mỗi 20 mmHg làm tăng 63% nguy cơ mắc bệnh (OR = 1,62); Hoogeveen (1998) ghi nhận nồng độ homocystein tăng mỗi 5 µmol/l làm tăng 44% nguy cơ mắc BĐMCDMT.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Nguyễn Thị Bích Đào (2014): Khảo sát BĐMCDMT bằng chỉ số ABI ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, ghi nhận tỷ lệ mắc là 19,2%; trong nhóm bệnh có rối loạn lipid máu (66,7%), tăng huyết áp (61,9%), đau cách hồi (54,2%), thừa cân béo phì (50%), mất mạch mu chân hoặc chày sau (28,5%). Có 45,8% bệnh nhân có bệnh nhưng không có triệu chứng đau cách hồi.
• Vũ Văn Long: Nghiên cứu chỉ số ABI ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ghi nhận ABI thấp hơn rõ rệt so với người bình thường, giảm dần theo tuổi và thời gian mắc bệnh, ở nam giới thấp hơn nữ giới.
• Nguyễn Kim Lương và Nguyễn Hữu Chức (Bệnh viện Nội tiết Trung ương): Khảo sát tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ghi nhận tỷ lệ tổn thương là 34,1% (xơ vữa 62,9%, hẹp lòng mạch 23,2%, tắc mạch 13,9%); 92,1% bệnh nhân tổn thương từ 3 động mạch trở lên; các tổn thương nặng (tắc 20,7%, hẹp 30,9%) tập trung chủ yếu ở vùng cẳng chân từ động mạch khoeo đến động mạch mu chân.
• Trần Đức Hùng (2014): Nghiên cứu 64 bệnh nhân can thiệp nội mạch (tuổi trung bình 70,8 ± 14,0; nam 80,5%), ghi nhận tiền sử hút thuốc lá (78,0%), tăng huyết áp (64,4%), đái tháo đường (9,3%); 97,5% vào viện ở giai đoạn muộn (Fontaine IIb, III, IV), loét/hoại tử chiếm 71,2%; tổn thương tầng đùi - khoeo chiếm 43,8%, tầng dưới gối chiếm 39,0%, tầng chậu chiếm 17,2%; hình thái tổn thương TASC D chiếm 59,0%; các động mạch tổn thương nhiều nhất gồm động mạch đùi nông (24,9%), động mạch chày trước (20,6%), động mạch chày sau (20,4%) và động mạch mác (11,9%).
• Trần Bảo Nghi và Hồ Thượng Dũng (2011): Ghi nhận chỉ số ABI có độ nhạy 90,9% và độ đặc hiệu 91% trong chẩn đoán BĐMCDMT; xác định thời gian mắc đái tháo đường, tuổi cao, tăng glucose máu, tăng HbA1c và tăng huyết áp có liên quan có ý nghĩa với BĐMCDMT.
• Lương Tuấn Anh (2019): Nghiên cứu tổn thương động mạch dưới gối ghi nhận tăng huyết áp chiếm 64,7%, đái tháo đường týp 2 chiếm 25,9%; tỷ lệ thành công huyết động giảm dần theo độ nặng lâm sàng Rutherford (Rutherford 3: 91,7%; Rutherford 4: 89,3%; Rutherford 5: 70,7%; Rutherford 6: 44,4%) và tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng tăng lên theo giai đoạn bệnh (Rutherford 3: 33,3%; Rutherford 4: 67,9%; Rutherford 5: 66,7%; Rutherford 6: 100%).

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu là nghiên cứu mô tả cắt ngang không có nhóm chứng, cỡ mẫu còn hạn chế và chưa phân tích sâu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ toàn thân với hình thái tổn thương giải phẫu chi tiết (theo phân loại TASC II, mức độ hẹp tắc và số lượng động mạch tổn thương) xác định qua tiêu chuẩn vàng DSA. Luận án này thiết lập thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng đồng bộ nhằm so sánh trực tiếp nhóm bệnh nhân BĐMCDMT có và không có đái tháo đường týp 2, từ đó làm rõ những đặc trưng bệnh học và mối liên quan đa biến tại thực địa lâm sàng Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh học

Luận án xây dựng dựa trên cơ sở giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch dưới tác động của đái tháo đường:

1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới: Được chia thành ba tầng chức năng chính:
   • Tầng chủ - chậu: Động mạch chậu chung (xuất phát từ L4/L5), động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài (cấp máu chính cho chi dưới).
   • Tầng đùi - khoeo: Động mạch đùi chung, động mạch đùi sâu, động mạch đùi nông và động mạch khoeo (cho 7 nhánh bên và phân chia thành các nhánh tận tại bờ dưới cơ khoeo).
   • Tầng cẳng bàn chân: Động mạch chày trước (tiếp nối thành động mạch mu chân), động mạch chày sau (chia thành động mạch gan chân trong và gan chân ngoài), động mạch mác và hệ thống vòng nối mắt cá chân, mu chân - gan chân.
2. Cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2:
   • Phản ứng viêm mạch máu: Đái tháo đường làm tăng nồng độ CRP, TNF-α, IL-6 và hoạt hóa NF-κβ, kích thích biểu hiện các phân tử kết dính tế bào nội mô, tăng kết dính bạch cầu và tiểu cầu, đồng thời ức chế eNOS làm giảm tổng hợp NO, tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1) làm giảm tiêu sợi huyết.
   • Rối loạn chức năng nội mô: Tăng đường huyết, kháng insulin và tăng acid béo tự do (FFA) kích hoạt protein kinase C (PKC), tăng các gốc tự do oxy hóa (ROS), làm giảm sinh khả dụng của NO và tích lũy các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs).
   • Biến đổi tế bào cơ trơn và thành mạch: Mảng xơ vữa ở người đái tháo đường có ít tế bào cơ trơn, tăng phá vỡ cấu trúc collagen làm mảng xơ vữa kém ổn định, dễ nứt vỡ.
   • Tăng co mạch và hình thành huyết khối: Tăng nồng độ endothelin-1 (ET-1), tăng nồng độ fibrinogen, tăng hoạt hóa và kết tập tiểu cầu qua điều hòa thụ thể glycoprotein Ib, IIb/IIIa, cùng với sự gia tăng các vi hạt nội mô thúc đẩy hình thành huyết khối tại chỗ tổn thương.

Đặc điểm tổn thương	Nhóm có đái tháo đường	Nhóm không đái tháo đường
Tỷ lệ giới tính	Nam = Nữ	Nam > Nữ
Độ tuổi mắc bệnh	Trẻ hơn	Cao tuổi hơn
Tiến triển bệnh	Nhanh	Từ từ
Phân bố tổn thương	Hai bên	Một bên
Vị trí giải phẫu ưu thế	Động mạch dưới gối	Động mạch trên gối
Tính chất tổn thương	Tắc hẹp nhiều đoạn, lan tỏa	Tắc hẹp khu trú một đoạn
Tuần hoàn bàng hệ	Bị tổn thương, phát triển kém	Ít bị ảnh hưởng, phát triển tốt

Phân loại lâm sàng và các phương pháp thăm dò cận lâm sàng

Phân loại Fontaine	Triệu chứng lâm sàng	Phân loại Rutherford (Độ / Loại)	Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn I	Không triệu chứng	Độ 0, Loại 0	Không triệu chứng
Giai đoạn IIa	Đau cách hồi nhẹ (đi ≥ 200m)	Độ I, Loại 1	Đau cách hồi nhẹ
Giai đoạn IIb	Đau cách hồi vừa - nặng (đi < 200m)	Độ I, Loại 2	Đau cách hồi vừa
		Độ I, Loại 3	Đau cách hồi nặng
Giai đoạn III	Đau khi nghỉ	Độ II, Loại 4	Đau khi nghỉ
Giai đoạn IV	Loét, hoại tử chi	Độ III, Loại 5	Mất tổ chức ít
		Độ IV, Loại 6	Loét, hoại tử diện rộng

Đánh giá chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ:

• ABI > 1,4: Thành động mạch cứng, vôi hóa không ép được.
• ABI 0,91 – 1,4: Trị số bình thường.
• ABI 0,75 – 0,90: BĐMCDMT mức độ nhẹ (thường không có triệu chứng).
• ABI 0,40 – 0,75: BĐMCDMT mức độ vừa (triệu chứng đau cách hồi).
• ABI < 0,40: BĐMCDMT mức độ nặng (thiếu máu chi nghiêm trọng).

Các phương pháp thăm dò khác được tổng quan gồm: đo ABI gắng sức (thảm chạy 3,2 km/h tối đa 5 phút), chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI, bình thường ≥ 0,7), đo huyết áp từng tầng chi, đo phân áp oxy qua da (bình thường > 50–60 mmHg; < 20–30 mmHg thể hiện thiếu máu nặng), siêu âm Doppler màu, chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy (MSCT/CTA), chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) và chụp động mạch cản quang số hóa xóa nền qua da (DSA - tiêu chuẩn vàng).

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh bệnh - chứng. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
• Cỡ mẫu: 180 bệnh nhân (90 bệnh nhân nhóm bệnh có đái tháo đường týp 2 và 90 bệnh nhân nhóm chứng không đái tháo đường).
• Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh:
  • Được chẩn đoán BĐMCDMT: lâm sàng có dấu hiệu thiếu máu chi (đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét, hoại tử, bắt mạch yếu hoặc mất mạch); thời gian mắc bệnh > 2 tuần; chụp DSA có hẹp > 50% đường kính lòng mạch phù hợp lâm sàng; có chỉ định và đồng ý can thiệp mạch; không có tiền sử bắc cầu động mạch chi dưới.
  • Được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2015).
• Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: Bệnh nhân BĐMCDMT thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn trên nhưng không mắc đái tháo đường (không có tiền sử đái tháo đường, đường máu lúc đói và HbA1c hoàn toàn trong giới hạn bình thường).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tắc động mạch chi dưới cấp tính; đái tháo đường týp 1; không có triệu chứng thiếu máu chi trên lâm sàng; có bệnh lý tĩnh mạch chi dưới phối hợp (giãn tĩnh mạch nông, huyết khối tĩnh mạch sâu); bệnh lý động mạch chủ kèm theo (phình, tách thành động mạch chủ, bệnh Takayasu); tổn thương mạch do chấn thương hoặc u chèn ép; chống chỉ định chụp cản quang (suy thận cấp, tiền sử dị ứng thuốc cản quang); bệnh toàn thân nặng (suy gan nặng, suy thận nặng, nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não cấp); bệnh nhân từ chối tham gia.
• Quy trình thu thập và phân tích dữ liệu:
  • Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất: khai thác tiền sử, bệnh sử (triệu chứng đau cách hồi theo Rutherford), các yếu tố nguy cơ (thời gian mắc đái tháo đường, tăng huyết áp theo phân loại VNHA, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá).
  • Khám lâm sàng: đo chỉ số khối cơ thể (BMI theo phân loại IDI & WPRO cho người châu Á), đo huyết áp chuẩn, bắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch chày sau và mạch mu chân 2 bên.
  • Xét nghiệm huyết học và sinh hóa: số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu, glucose máu, HbA1c, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C.
  • Thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh: Đo chỉ số ABI bằng máy siêu âm mạch Dopplex DMX-Huntleigh; siêu âm Doppler mạch bằng máy GE Vivid E95; chụp CTA bằng máy Brivo 385; chụp mạch DSA bằng hệ thống Ziehm Vision R.
  • Đánh giá hình thái tổn thương giải phẫu theo phân loại đồng thuận TASC II (tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo, tầng dưới gối) từ mức độ TASC A đến TASC D.
  • Phân tích thống kê: Xử lý số liệu y sinh học, sử dụng kiểm định so sánh giữa hai nhóm, phân tích hồi quy đơn biến và hồi quy đa biến nhằm xác định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ với hình thái tổn thương TASC II, mức độ hẹp tắc và số lượng động mạch bị tổn thương.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng về giải phẫu hệ mạch chi dưới (tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo, tầng cẳng bàn chân) và định nghĩa BĐMCDMT. Chương này trình bày chi tiết cơ chế bệnh sinh phân tử và tế bào của tổn thương xơ vữa động mạch dưới tác động của đái tháo đường týp 2, bao gồm vai trò của phản ứng viêm hệ thống (tăng CRP, IL-6, TNF-α, PAI-1), rối loạn chức năng nội mô (giảm sản xuất và giảm sinh khả dụng của NO do stress oxy hóa và tích tụ AGEs), sự suy giảm tế bào cơ trơn làm mảng xơ vữa dễ nứt vỡ, tăng co mạch qua endothelin-1 và kích hoạt quá trình đông máu - ngưng tập tiểu cầu hình thành huyết khối. Đồng thời, chương 1 tổng quan các yếu tố nguy cơ (tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, homocystein, thời gian mắc đái tháo đường, mức độ kiểm soát HbA1c), các phân loại lâm sàng (Fontaine, Rutherford), các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn và xâm lấn (ABI, TBI, siêu âm Doppler, CTA, MRA, DSA) cùng bức tranh dịch tễ học qua các công trình nghiên cứu lớn trong và ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh bệnh - chứng trên 180 bệnh nhân (90 bệnh nhân có đái tháo đường týp 2 và 90 bệnh nhân không đái tháo đường) tại Bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2015–2018. Tác giả mô tả cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt, quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, quy trình kỹ thuật đo ABI chuẩn bằng máy Doppler chuyên dụng, quy trình siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy. Chương này cũng nêu rõ các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo ADA 2015), tăng huyết áp (theo Hội Tim mạch Việt Nam), phân loại BMI (theo WHO cho người châu Á), chẩn đoán rối loạn lipid máu, các tiêu chuẩn đánh giá hẹp tắc trên DSA và tiêu chuẩn phân loại giải phẫu theo TASC II ở cả 3 tầng mạch máu, cùng phương pháp xử lý số liệu bằng hồi quy đơn biến, đa biến và bảo đảm y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ 180 đối tượng nghiên cứu, phân chia thành các nhóm nội dung chính:

• Đặc điểm chung: Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số BMI, phân loại huyết áp lúc nhập viện và thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường týp 2.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ phân bố mức độ bệnh theo phân loại lâm sàng Rutherford, kết quả thăm khám bắt mạch ngoại vi, trị số ABI trung bình khi nghỉ và phân loại mức độ giảm ABI trước can thiệp; nồng độ glucose máu lúc đói, mức HbA1c, các chỉ số huyết học (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), sinh hóa chức năng gan thận và các thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C).
• Đặc điểm tổn thương mạch máu trên chẩn đoán hình ảnh: Kết quả tổn thương theo tầng mạch trên siêu âm Doppler, CTA và DSA; đánh giá chi tiết vị trí tổn thương từng động mạch, số lượng tầng động mạch bị tổn thương (đơn tầng hay đa tầng), số lượng động mạch bị tổn thương (đơn mạch hay đa mạch) và phân loại hình thái tổn thương theo TASC II ở nhóm có đái tháo đường so với nhóm chứng.
• Mối liên quan giữa các yếu tố với tổn thương giải phẫu trên DSA:
  • Phân tích so sánh và hồi quy đơn biến, đa biến giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ với hình thái tổn thương động mạch theo phân loại TASC II.
  • Phân tích so sánh và hồi quy đơn biến, đa biến với mức độ tổn thương hẹp/tắc động mạch chi dưới.
  • Phân tích so sánh và hồi quy đơn biến, đa biến với số lượng động mạch chi dưới bị tổn thương trên hình ảnh chụp mạch cản quang.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu, bàn luận sâu sắc các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Phân tích đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể BMI) và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2.
• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng theo thang phân loại Rutherford, sự khác biệt về triệu chứng cơ năng và thực thể bắt mạch chi dưới giữa hai nhóm.
• Bàn luận về giá trị của chỉ số ABI, mức độ kiểm soát đường huyết (HbA1c), tình trạng rối loạn lipid máu và các biến đổi sinh hóa huyết học.
• Bàn luận về đặc điểm hình thái tổn thương giải phẫu trên DSA: phân tích sự chiếm ưu thế của tổn thương tầng dưới gối, tính chất tổn thương tắc đoạn dài, tổn thương đa mạch và đa tầng ở bệnh nhân đái tháo đường so với nhóm chứng.
• Đánh giá giá trị của các mô hình hồi quy đơn biến và đa biến trong việc xác định các yếu tố nguy cơ độc lập (thời gian mắc đái tháo đường, HbA1c, tăng huyết áp, rối loạn lipid, tuổi) có liên quan đến mức độ phức tạp của tổn thương TASC II, mức độ hẹp tắc và số lượng động mạch bị tổn thương.
• Trình bày mục Một số hạn chế của đề tài được ghi nhận trong quá trình triển khai nghiên cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn

• Bằng chứng đối chứng thực nghiệm tại Việt Nam: Luận án là một trong những công trình nghiên cứu chuyên sâu sử dụng thiết kế bệnh - chứng có đối chiếu trực tiếp giữa nhóm BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2 và nhóm không mắc đái tháo đường trên cỡ mẫu 180 bệnh nhân được xác định bằng tiêu chuẩn vàng chụp mạch cản quang qua da (DSA).
• Làm rõ đặc điểm hình thái tổn thương giải phẫu: Luận án chứng minh rõ nét sự khác biệt về mặt giải phẫu mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2: tổn thương có xu hướng lan tỏa, tổn thương nhiều tầng, nhiều nhánh mạch đồng thời, trong đó tổn thương tầng dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác) chiếm tỷ lệ cao vượt trội và mức độ tổn thương theo phân loại TASC II phức tạp hơn so với nhóm không đái tháo đường.
• Xác định các yếu tố liên quan qua mô hình hồi quy: Luận án đã lượng hóa mối liên quan độc lập giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ (như thời gian mắc bệnh đái tháo đường, nồng độ HbA1c, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu) với hình thái tổn thương giải phẫu theo TASC II, mức độ tắc hẹp và số lượng động mạch tổn thương trên DSA.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Cần thiết lập quy trình sàng lọc định kỳ BĐMCDMT cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bằng các phương pháp thăm dò không xâm lấn (khám bắt mạch ngoại vi, đo chỉ số ABI khi nghỉ) ngay cả khi bệnh nhân chưa có triệu chứng đau cách hồi điển hình.
• Tăng cường kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ đi kèm như đường huyết (đưa HbA1c về mục tiêu), huyết áp và các thành phần lipid máu nhằm làm chậm tiến trình vữa xơ động mạch chi dưới.
• Đối với các bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương BĐMCDMT nghi ngờ giai đoạn tiến triển, cần chỉ định kịp thời các thăm dò chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu (siêu âm Doppler, CTA, DSA) để lập kế hoạch can thiệp tái thông mạch máu sớm, hạn chế tối đa nguy cơ hoại tử và cắt cụt chi thể.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

• Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện trên các bệnh nhân nhập viện tại Khoa Phẫu thuật mạch máu - Bệnh viện Chợ Rẫy, do đó nhóm đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ rệt hoặc có chỉ định can thiệp/phẫu thuật, chưa phản ánh hoàn toàn nhóm bệnh nhân BĐMCDMT giai đoạn rất sớm hoặc không triệu chứng trong cộng đồng.
• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (đơn trung tâm), cỡ mẫu gồm 180 bệnh nhân (90 bệnh nhân mỗi nhóm), dù đảm bảo phân tích thống kê nhưng cần cỡ mẫu lớn hơn để phân tích sâu hơn các phân nhóm tổn thương hiếm gặp.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu mở rộng tại nhiều vùng miền khác nhau nhằm đánh giá toàn diện dịch tễ học và đặc điểm tổn thương BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam.
• Thiết kế các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập tiến cứu nhằm đánh giá kết quả dài hạn sau can thiệp tái thông nội mạch, tỷ lệ tái hẹp, tỷ lệ bảo tồn chi và tỷ lệ biến cố tim mạch chính theo thời gian ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, Nội tiết, Phẫu thuật mạch máu: Nắm vững cơ sở lý luận sinh lý bệnh học, các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng (Fontaine, Rutherford, ABI, TBI) và thang phân loại giải phẫu TASC II trong thực hành lâm sàng.
• Bác sĩ can thiệp tim mạch và phẫu thuật viên mạch máu: Tham khảo đặc điểm tổn thương giải phẫu chi tiết trên DSA ở bệnh nhân đái tháo đường (tổn thương ưu thế dưới gối, tắc đoạn dài, tổn thương đa mạch) để chuẩn bị dụng cụ, chiến lược can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu nối phù hợp.
• Bác sĩ điều trị nội khoa tại tuyến cơ sở: Ứng dụng quy trình đo chỉ số ABI và thăm khám lâm sàng mạch máu ngoại vi để sàng lọc, phát hiện sớm biến chứng mạch máu chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) được định nghĩa như thế nào trong luận án?

Theo luận án, BĐMCDMT là bệnh lý vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách hồi kéo dài trên 2 tuần. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu chi cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết khối hình thành trên động mạch lành, hoặc tai biến do phẫu thuật, thủ thuật can thiệp nội mạch.

2. Sự khác biệt cơ bản về đặc điểm tổn thương giải phẫu động mạch chi dưới giữa nhóm có đái tháo đường và không đái tháo đường là gì?

Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tổn thương động mạch chi dưới có đặc điểm: tỷ lệ mắc tương đương giữa nam và nữ, độ tuổi mắc trẻ hơn, tiến triển nhanh hơn, tổn thương thường xuất hiện ở cả hai bên chi, vị trí tổn thương ưu thế ở tầng dưới gối (động mạch cẳng chân), tính chất tổn thương là tắc hẹp lan tỏa nhiều đoạn, nhiều động mạch và tuần hoàn bàng hệ bị tổn thương nặng. Ngược lại, ở nhóm không đái tháo đường, bệnh ưu thế ở nam giới cao tuổi, tiến triển từ từ, thường bị một bên, vị trí tổn thương ưu thế ở tầng trên gối (chậu - đùi), tổn thương khu trú một đoạn và tuần hoàn bàng hệ ít bị ảnh hưởng.

3. Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu của luận án là gì?

• Nhóm bệnh (90 bệnh nhân): Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thiếu máu chi dưới kéo dài > 2 tuần, khám thấy yếu/mất mạch chi; chụp DSA có tổn thương hẹp > 50% đường kính lòng mạch phù hợp lâm sàng; có chỉ định can thiệp mạch; không có tiền sử mổ bắc cầu mạch máu; đồng thời được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn ADA 2015.
• Nhóm chứng (90 bệnh nhân): Thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán và hình ảnh BĐMCDMT như nhóm bệnh nhưng không mắc đái tháo đường (không có tiền sử đái tháo đường, nồng độ glucose máu lúc đói và HbA1c hoàn toàn bình thường).

4. Chỉ số ABI (Ankle - Brachial Index) được đo và đánh giá mức độ bệnh như thế nào theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ?

Chỉ số ABI được tính bằng tỷ số giữa huyết áp tâm thu cổ chân cùng bên chia cho huyết áp tâm thu cánh tay (lấy bên có trị số cao hơn), đo bằng đầu dò siêu âm Doppler liên tục. Kết quả đánh giá gồm:

• ABI > 1,4: Thành động mạch xơ cứng, vôi hóa không ép được.
• ABI 0,91 – 1,4: Bình thường.
• ABI 0,75 – 0,90: BĐMCDMT mức độ nhẹ (thường không triệu chứng).
• ABI 0,40 – 0,75: BĐMCDMT mức độ vừa (đau cách hồi).
• ABI < 0,40: BĐMCDMT mức độ nặng (thiếu máu chi nghiêm trọng, nguy cơ loét hoại tử).

5. Đái tháo đường ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ mắc và kết cục cắt cụt chi ở bệnh nhân BĐMCDMT theo các nghiên cứu được trích dẫn?

Theo nghiên cứu UKPDS, tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường tăng từ 1,2% lúc mới phát hiện lên 12,5% sau 18 năm, và mỗi 1% tăng thêm của HbA1c làm tăng 28% nguy cơ mắc bệnh. Nghiên cứu của Selvin E. và cộng sự chỉ ra đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2,71 lần, làm tăng nguy cơ cắt cụt chi gấp 5 lần (41,4% so với 11,5%, OR = 5,4) và tăng tỷ lệ tử vong gấp hơn 3 lần (51,7% so với 25,6%, OR = 3,1).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nội tim mạch của tác giả đã nghiên cứu toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và tổn thương giải phẫu mạch máu trên chụp mạch cản quang qua da (DSA) ở 180 bệnh nhân BĐMCDMT có và không có đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu làm sáng tỏ bức tranh bệnh học đặc thù ở bệnh nhân đái tháo đường với tổn thương ưu thế ở tầng dưới gối, tổn thương tắc hẹp lan tỏa nhiều tầng và nhiều nhánh mạch máu phức tạp. Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu y học thực chứng quan trọng, góp phần nâng cao hiệu quả sàng lọc sớm bằng chỉ số ABI và định hướng chiến lược can thiệp nội mạch kịp thời nhằm bảo tồn chi thể cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 1. Giải phẫu động mạch chi dưới Về mặt giải phẫu, chi dưới được phân chia thành hai thành phần gồm đai chi (hay đai chậu) và phần tự do của chi. Hệ thống động mạch chi dưới gồm động mạch chậu (bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài) và động mạch đùi chung (kể cả các nhánh), động mạch khoeo, các động mạch cẳng chân, các cung động mạch bàn chân kèm các động mạch đốt bàn và ngón [13].

Động mạch chậu Động mạch (ĐM) chậu gốc (hay còn gọi là động mạch chậu chung) bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng ngang mức L4/L5, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới.

Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [14]. Động mạch đùi khoeo ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo. ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi.

ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân. Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ra ba nhánh tận là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác và bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối), tạo nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, hình thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè [15]. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo Động mạch cẳng bàn chân Động mạch cẳng bàn chân bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài). ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước.

Đoạn 2/3 trên của ĐM chày trước nằm trên màng gian cốt, đoạn 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và khớp cổ chân, rồi tiếp tục đi xuống dưới chui qua giữa các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân, ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác. Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM 5 chày sau để cấp máu cho bàn chân. Nhờ các vòng nối này mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước khi có tổn thương và ngược lại [16].

ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép. ĐM chày sau chia rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [17]. ĐM mác là nhánh tận, tách từ thân chày mác.

Lúc đầu ĐM mác nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót. ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau. Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp cẳng và bàn chân [13]. Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân 1.

Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách 6 hồi trên 2 tuần [3]. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu [18]. Dịch tễ học BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh ĐM vành, đột quị não và đang dần trở thành vấn đề toàn cầu khi ảnh hưởng hơn 200 triệu người trên thế giới. Theo kết quả nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc BĐMCDMT có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8].

Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2 - 4 lần và khoảng 12 - 20% bệnh nhân BĐMCDMT có kèm theo đái tháo đường [19]. Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ [20]. Một trong những lý do khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT ngày càng tăng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, chỉ có dưới 20% bệnh nhân được báo cáo là có triệu chứng. Bên cạnh đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn so với người không mắc bệnh đái tháo đường.

Nghiên cứu của Shu J. Nguy cơ phát triển BĐMCDMT tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh đái tháo đường. Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 28% [9]. Khi so sánh BĐMCDMT giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S.

đã chỉ ra tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử, và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT. Theo kết quả nghiên cứu của Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân có BĐMCDMT gấp 7 - 15 lần so với bệnh nhân không mắc đái 7 tháo đường, tỷ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là 0,6%. So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường Bệnh động mạch chi dưới Đái tháo đường Không đái tháo đường Giới Nam = Nữ Nam > Nữ Tuổi Trẻ hơn Cao tuổi Tiến triển Nhanh Từ từ Hai bên Một bên Tổn thương Động mạch dưới gối Động mạch trên gối Tắc hẹp nhiều đoạn Một đoạn Tuần hoàn bàng hệ Bị tổn thương Không hoặc ít ảnh hưởng Bệnh nhân mắc BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường thường có xu hướng nằm viện lâu hơn, chịu nhiều gánh nặng điều trị hơn và tốn nhiều nguồn lực y tế hơn so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [22].

Đái tháo đường thường liên quan đến tổn thương động mạch chi dưới đoạn dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác…), trong khi các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc thường có liên quan đến tổn thương các động mạch chậu - đùi [7]. Tỷ lệ đồng mắc BĐMCDMT và đái tháo đường đặc biệt cao ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, với gần 50% bệnh nhân trong một nghiên cứu thiếu máu cục bộ chi cấp tính [23]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCDMT làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Bệnh nhân BĐMCDMT có tỷ lệ biến cố tim mạch trong vòng 5 năm, bao gồm NMCT và đột qụy là 20%, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 30% [24].

Trong số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, có khoảng 30% phải cắt cụt chi, và tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 20%. Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCDMT có nguy cơ đột qụy hoặc thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4 – 5 lần người không mắc BĐMCDMT, dù mối liên quan này ở nữ không có ý nghĩa thống kê. Khoảng 12 - 25% người mắc BĐMCDMT có rối loạn dòng chảy do hẹp động mạch cảnh phát hiện trên siêu âm 8 Doppler. Mức độ nặng của BĐMCDMT tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của động mạch cảnh.

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được tái thông mạch vành chiếm khoảng 25% - 30% và lên đến 60% trường hợp NMCT cấp. Tỷ lệ biến cố tim mạch và đột quỵ, bao gồm tử vong và không tử vong, đều có xu hướng tăng ở bệnh nhân BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [7]. Điều đáng chú ý là hầu hết bệnh nhân bị BĐMCDMT không có triệu chứng lâm sàng điển hình của đau cách hồi. Nghiên cứu PARTNER thực hiện trên 6417 đối tượng cho thấy có 29% bị BĐMCDMT nhưng chỉ 11% trong số những người bị BĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi điển hình.

Gần 1/3 không có triệu chứng và 55% trong số còn lại có triệu chứng không điển hình gây khó khăn cho việc phát hiện sớm, chẩn đoán và can thiệp điều trị [25]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nhìn chung, cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường cũng tương tự với bệnh nhân không mắc đái tháo đường, nhưng sự hiện diện của bệnh đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy. Vữa xơ động mạch (atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng động mạch, trong đó thành động mạch dày lên như kết quả của sự tích tụ canxi và các chất béo như cholesterol và triglyceride [20]. Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm thậm chí ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường.

Tổn thương lớp nội mạc là một điểm nổi bật của đái tháo đường, liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin. Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao chép gene, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ôxy hoá, tăng sản xuất các gốc oxy hoá tự do.