ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm nhiễm lan tỏa cấp tính của nhu mô tuyến tụy từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Ở các nước phương tây có khoảng 20% trường hợp diễn biến nặng thành viêm tụy cấp thể hoại tử và trong số trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử có 10-30% tử vong dù được điều trị tích cực [1]. Ở Việt Nam, qua một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng cùng với sự phát triển xã hội, đặc biệt viêm tụy cấp do tăng triglyceride [2]. Phần lớn viêm tụy cấp do sỏi mật và rượu, tuy nhiên một số nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dịch tễ học chứng minh tăng triglyceride máu làm tăng tỉ lệ mắc viêm tụy [3], VTC tăng TG chiếm 1-14% trường hợp viêm tụy [4].
Tuy vậy viêm tụy cấp tăng triglyceride vẫn chưa được chú trọng, nó thường được nghĩ đến khi không tìm được nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện khi xét nghiệm mẫu máu. Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng tăng cao, chế độ ăn bất hợp lý thì nguy cơ viêm tụy cấp tăng triglyceride ngày càng nhiều hơn [2]. Nguy cơ viêm tụy cấp khoảng 5% với triglyceride máu > 11,3 mmol/l và 10-20% khi triglyceride > 22,6 mmol/l [5],[6]. Trước năm 1980, viêm tụy cấp chủ yếu được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật dẫn đến tỷ lệ tử vong cao.
Hiện nay, viêm tụy cấp đã được tìm hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh từ đó đưa ra những phương pháp điều trị phù hợp cá thể hóa theo nguyên nhân. Triglyceride tăng cao trong máu làm gia tăng nồng độ chylomicrons và phân hủy triglyceride thành acid béo tự do gây nhiễm độc lipid ở tụy [3]. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride đang được chú ý đến nhiều hơn và điều trị có phần khả quan do có nhiều phương pháp như điều trị nội khoa tích cực, liệu pháp Insulin và Heparin, thay huyết tương, lọc máu liên tục. Phương pháp thay huyết tương đang được áp dụng ở nhiều 2 cơ sở y tế nhằm đưa lượng TG trong máu của bệnh nhân xuống dưới 11,3 mmol/l một cách nhanh chóng, đặc biệt sau thay huyết tương lần đầu trong thời gian ngắn và hạn chế tiến triển nặng lên của viêm tụy cấp.
Ở Việt Nam, phương pháp thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride được áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn như Bạch Mai, bệnh viện Nhân dân 115 [2], [7]. Năm 2019, tại Thái Bình, số bệnh nhân mắc viêm tụy cấp được thống kê tại Khoa Tiêu hóa và Khoa hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 455 ca. Trong đó viêm tụy cấp tăng triglyceride là 105 ca chiếm 23,07%. Phương pháp thay huyết tương trên bệnh nhân VTC tăng TG được thực hiện từ năm 2016 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã giúp cải thiện nhanh chóng tình trạng bệnh và cứu sống được nhiều bệnh nhân nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá khách quan về hiệu quả của phương pháp điều trị này tại Thái Bình.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride kết hợp thay huyết tƣơng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình‖ với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride có kết hợp thay huyết tương tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.
Viêm tụy cấp tăng triglyceride 1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lý tuyến tụy 1. Giải phẫu tụy Tụy là tuyến tiêu hóa vừa ngoại tiết vừa nội tiết, màu trắng hồng, chạy ngang qua thành sau ổ bụng, trước các đốt sống thắt lưng 1-2, chạy từ tá tràng đến lách. Tụy dài 12-15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70-80 gram [14].
Tụy gồm 3 phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy. Đầu tụy nằm sát đoạn D2 tá tràng và đuôi tụy kéo dài sát lách. Ống tụy còn gọi là ống Wirsung nằm dọc suốt chiều dài tụy và đổ dịch tiêu hóa vào đoạn D2 tá tràng [14], [15]. Giải phẫu tụy (atlas giải phẫu người) 4 1.
Sinh lý tụy Tuyến tụy gồm 2 loại chính: (1) mô tụy ngoại tiết là các thể acini chiếm khoảng 80% tiết dịch tiêu hóa đổ vào tá tràng; (2) mô tụy nội tiết là các đảo Langerhans, chiếm 2% tiết hormone đổ vào máu; còn lại mạch máu và ống tuyến [8], [14]. Nang tụy bài tiết các enzyme tiêu hóa trong khi ống tuyến tụy bài tiết một lượng lớn dung dịch bicarbonate kiềm. Dịch tụy chảy vào ống Wirsung, hợp với ống mật chủ ở bóng Vater rồi đổ vào tá tràng qua cơ thắt Oddi. Mỗi ngày tụy tiết khoảng 1000ml dịch.
Dịch tụy trong, quánh và là dịch kiềm, pH khoảng 8,4. Dịch tụy chứa nhiều chất khoáng như muối bicarbonate, clo, natri và các enzyme cần cho sự tiêu hóa các chất dinh dưỡng [8], [15]: Enzyme tiêu hóa protein: endopeptidase (trypsin, chymotrypsin A-B, elastase, carboxypeptidase), exopeptidase và các endomiclease. Enzyme tiêu hóa carbohydrate: chủ yếu amylase, biến đổi amin đơn thành dextrin và maltose. Enzyme tiêu hóa lipid: lipase, phospholipase A2, lecithinase, cholesterol esterase.
Enzyme tiêu hóa acid nucleic: ribonuclease, deoxyribonuclease. Hầu hết các enzyme dịch tụy được bài tiết dưới dạng tiền enzyme không hoạt động và được bọc trong các hạt zymogen. Các hạt zymogen sẽ chuyển thành enzyme hoạt động ngay khi tiếp xúc với enzyme enterokinase khu trú ở diềm bàn chải tế bào ruột. Nhờ đó trypsinogen thành trypsin, sau đó trypsin hoạt hóa các zymogen khác: chymotrypsinogen thành chymotrypsin, procarboxypeptidase thành carboxypeptidase và proelastase [2], [8], [16].
Cơ chế tự bảo vệ của tụy: - Các enzyme được tổng hợp và bài tiết dưới dạng không hoạt động và sự hoạt hóa chỉ xảy ra ở ruột non. - Các enzyme được chứa trong các túi của các tế bào nang. 5 - Các tế bào nang cũng tổng hợp và bài tiết chất ức chế trypsin. Chất này chống lại sự hoạt hoá sớm của trypsinogen.
Chất ức chế này được gói cùng trypsinogen trong các hạt zymogen. Do trypsin hoạt hóa các enzyme tiêu protein khác của tụy và phospholipase A2 nên các chất ức chế trypsin cũng ngăn cản sự hoạt hóa của các enzyme này [8]. Định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp tăng triglyceride 1. Định nghĩa viêm tụy cấp Viêm tụy cấp là tổn thương lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính ở các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong.
VTC tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 11,3 mmol/l (1000 mg/dL) sẽ gây ra tình trạng VTC, hầu hết gặp ở tuổi khoảng 50. Bệnh nhân có tính chất gia đình có thể VTC lúc còn nhỏ hoặc thời niên thiếu [2], [17], [18]. Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp tăng triglyceride VTC tăng TG nằm trong bệnh cảnh cơ chế chung của VTC, tuy nhiên có những nghiên cứu cho thấy VTC tăng TG có mức độ nghiêm trọng và tỉ lệ biến chứng cao hơn [19]. Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: - Viêm tại chỗ ở tụy - Phản ứng viêm có tính hệ thống - Suy đa tạng [2], [5].
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [20]) Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến, trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzyme khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin [2], việc giải phóng trypsin trong cơ thể dẫn đến kích hoạt nhiều trypsin khác và các enzyme tuyến tụy khác như phospholipase, chymotrypsin và elastase. Trypsin cũng kích hoạt các chuỗi enzyme khác gồm kallikrein-kinin, đông máu và tiêu sợi huyết [21] một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm [2], [3]. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương tụy được trung gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interleukin 1 (IL1), IL6, IL8 7 cùng sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho [2],[11].
* Cơ chế viêm tụy cấp tăng TG Cơ chế của VTC tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế VTC. VTC tăng TG thường xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 11,3 mmol/l (1000mg/dL) sẽ gây ra tình trạng VTC. Triglyceride tự bản thân nó không độc, thay vào đó là sự phân hủy TG thành acid béo tự do độc hại bởi men lipase của tụy là nguyên nhân gây nhiễm độc lipid trong VTC [5]. VTC tăng TG ngoài phụ thuộc vào đáp ứng viêm do tụy gây ra còn phụ thuộc vào tổn thương nhiễm độc lipid từ việc thủy phân TG được giải thích với 2 cơ chế chính [3], [5], [12]: do hình thành và gia tăng nồng độ chylomicrons và phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.
- Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn tăng cao nhất sau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ [6]. Khi có sự bất thường về cấu trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomicrons tăng cao trong máu. Khi lượng TG vượt quá 11,3 mmol/l, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử này có tỷ trọng thấp nhưng kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn mao mạch tụy, tăng độ nhớt máu [6] dẫn đến thiếu máu cục bộ gây hoại tử và toan hóa máu.
Trong môi trường acid các acid béo tự do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên VTC. - Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy Do nồng độ chylomicron tăng cao vượt quá khả năng liên kết của albumin huyết tương và các acid béo tự do kết tụ thành cấu trúc micellar có đặc tính tẩy rửa. Các cấu trúc này có thể làm tổn thương tiểu cầu, nội mô mạch máu dẫn đến thiếu máu cục bộ, tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian phản ứng viêm, các gốc tự do dẫn đến nhiễm toan [2], [5], [12], 8 [22]. Ngoài ra khi nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men lipase của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành acid béo tự do với nồng độ cao.
Các quá trình tiếp nối nhau tạo vòng xoắn bệnh lý. Mối liên quan giữa tăng triglyceride và viêm tụy cấp 1. Triglyceride Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu và tồn tại trong cơ thể với lượng thay đổi.