Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride

Viêm tụy cấp tăng triglyceride (VTC tăng TG) là một bệnh lý ngày càng gia tăng, đặc biệt trong bối cảnh xã… 96 trang · Trường Đại Học Y Dược Thái Bình · 2022.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Duy Cường
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Thái Bình
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride Kết Hợp Thay Huyết Tương Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thái Bình
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Bình

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 1.1.1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lý tuyến tụy
• 1.1.1.1. Giải phẫu tụy
• 1.1.1.2. Sinh lý tụy
• 1.1.2. Định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 1.1.2.1. Định nghĩa viêm tụy cấp
• 1.1.2.2. Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 1.1.2.3. Cơ chế viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 1.1.2.3.1. Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu
• 1.1.2.3.2. Phân hủy triglyceride thành acid béo tự do ở tụy
• 1.1.3. Mối liên quan giữa tăng triglyceride và viêm tụy cấp
• 1.1.3.1. Triglyceride
• 1.1.3.2. Tăng triglyceride
• 1.1.3.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 1.1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
• 1.1.3.3.2. Triệu chứng lâm sàng
• 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Các chỉ số, biến số nghiên cứu
• 2.5.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5.5. Công cụ thu thập thông tin
• 2.5.6. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.5.7. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1.1. Đặc điểm lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 3.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 3.1.2. So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp trên các thang điểm với mức độ tăng triglyceride
• 3.2. Kết quả điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 3.2.1. Kết quả điều trị chung bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 3.2.2. So sánh sự thay đổi các chỉ số trước và sau PEX
• 3.2.3. Sự thay đổi lipid máu theo thời gian giữa nhóm PEX và không PEX
• 3.2.4. Thay đổi triglyceride giữa nhóm PEX sớm và PEX muộn
• 3.2.5. So sánh sự khác nhau của thang điểm ở nhóm sống và nhóm tử vong
• 3.2.6. Tác dụng không mong muốn của PEX
• 3.3. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.1. Đặc điểm về giới của bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 3.3.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 3.3.3. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride
• 3.3.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.4.1. Triệu chứng toàn thân của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.4.2. Triệu chứng cơ năng, thực thể của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.4.3. Xét nghiệm huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.4.4. Xét nghiệm men tụy của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.4.5. Xét nghiệm lipid máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.4.6. Xét nghiệm sinh hóa máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.4.7. Kết quả chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3.5. Liên quan giữa các thang điểm đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp với mức độ tăng triglyceride
• 3.4. Kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4.1. Điều trị chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4.2. Điều trị thay huyết tương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4.2.1. So sánh sự khác nhau giữa nhóm I và nhóm 2 trước và sau PEX
• 3.4.2.2. So sánh sự khác nhau giữa nhóm PEX sớm và PEX muộn
• 3.4.2.3. Tác dụng không mong muốn thay huyết tương
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride Nguyên Nhân Định Nghĩa

Viêm tụy cấp tăng triglyceride (VTC tăng TG) là một bệnh lý ngày càng gia tăng, đặc biệt trong bối cảnh xã hội phát triển và chế độ ăn uống không hợp lý. VTC là tình trạng viêm nhiễm lan tỏa cấp tính của nhu mô tuyến tụy, có thể từ nhẹ đến nặng và thậm chí gây tử vong. VTC tăng TG chiếm 1-14% các trường hợp VTC. Bệnh thường được nghĩ đến khi không tìm được nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện khi xét nghiệm máu. Nguy cơ VTC tăng lên đáng kể khi nồng độ triglyceride trong máu vượt quá 11,3 mmol/l, và đặc biệt cao (10-20%) khi vượt quá 22,6 mmol/l. Việc hiểu rõ về nguyên nhân và định nghĩa của bệnh là bước quan trọng để chẩn đoán và điều trị hiệu quả.

1.1. Định Nghĩa Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride VTC tăng TG

VTC tăng TG được xác định khi nồng độ triglyceride trong máu vượt quá 11,3 mmol/l (1000 mg/dL) và có các dấu hiệu của viêm tụy cấp. Bệnh thường gặp ở độ tuổi trung niên (khoảng 50 tuổi), nhưng ở những người có tiền sử gia đình, bệnh có thể xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn. VTC tăng TG nằm trong bệnh cảnh cơ chế chung của VTC, tuy nhiên có những nghiên cứu cho thấy VTC tăng TG có mức độ nghiêm trọng và tỉ lệ biến chứng cao hơn.

1.2. Các Nguyên Nhân Chính Gây Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride

Nguyên nhân của VTC tăng TG có thể do di truyền, chế độ ăn uống không lành mạnh, hoặc các bệnh lý nền khác. Tăng triglyceride máu có thể do sự bất thường về cấu trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase. Khi lượng TG vượt quá 11,3 mmol/l, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử này có tỷ trọng thấp nhưng kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn mao mạch tụy, tăng độ nhớt máu dẫn đến thiếu máu cục bộ gây hoại tử và toan hóa máu.

II. Đặc Điểm Lâm Sàng Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride Nhận Biết Sớm

Việc nhận biết sớm các đặc điểm lâm sàng của viêm tụy cấp tăng triglyceride là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng dữ dội, buồn nôn, nôn mửa, và có thể có các dấu hiệu toàn thân như sốt, mạch nhanh. Theo nghiên cứu, đau bụng là triệu chứng hay gặp chiếm 95% các trường hợp. Vị trí đau khu trú vùng thượng vị. Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng. Đau vòng theo bờ sườn trái lan ra sau lưng. Kiểu đau chói, đau xuyên sâu, đau liên tục không có khoảng nghỉ. Việc đánh giá toàn diện các triệu chứng lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ giúp chẩn đoán chính xác và nhanh chóng.

2.1. Triệu Chứng Đau Bụng Điển Hình Trong Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride

Đau bụng là triệu chứng chủ yếu, thường xuất hiện đột ngột và dữ dội ở vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng. Mức độ đau có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đau thường liên tục và không giảm khi thay đổi tư thế. Cần phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng đau bụng tương tự.

2.2. Các Triệu Chứng Tiêu Hóa Thường Gặp Buồn Nôn và Nôn Mửa

Buồn nôn và nôn mửa là các triệu chứng tiêu hóa thường đi kèm với đau bụng trong VTC tăng TG. Nôn mửa có thể làm tình trạng mất nước và điện giải trở nên nghiêm trọng hơn, cần được bù dịch và điện giải kịp thời. Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân VTC.

2.3. Dấu Hiệu Toàn Thân Sốt Mạch Nhanh và Các Biểu Hiện Khác

Ngoài các triệu chứng tại bụng, bệnh nhân có thể có các dấu hiệu toàn thân như sốt, mạch nhanh, và thậm chí tụt huyết áp trong trường hợp nặng. Các dấu hiệu này cho thấy tình trạng viêm nhiễm lan rộng và có thể dẫn đến suy đa tạng. Cần theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn để có biện pháp can thiệp kịp thời.

III. Chẩn Đoán Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride Phương Pháp Tiêu Chuẩn

Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride đòi hỏi sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 yêu cầu tối thiểu 2/3 triệu chứng sau: cơn đau bụng điển hình, amylase hoặc lipase máu tăng cao > 3 lần so với giới hạn trên mức bình thường, và hình ảnh viêm tụy cấp qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Nồng độ triglyceride máu ≥ 5,7 mmol/l là một tiêu chí quan trọng để xác định VTC tăng TG. Việc chẩn đoán chính xác và kịp thời là yếu tố then chốt để điều trị hiệu quả.

3.1. Xét Nghiệm Amylase và Lipase Máu Tiêu Chuẩn Vàng Chẩn Đoán

Amylase và lipase là hai enzyme tụy quan trọng, và sự tăng cao của chúng trong máu là một dấu hiệu chính để chẩn đoán VTC. Lipase thường được ưu tiên hơn vì nó đặc hiệu hơn cho tụy. Mức tăng phải vượt quá 3 lần so với giới hạn trên của mức bình thường.

3.2. Chẩn Đoán Hình Ảnh Siêu Âm và CLVT Ổ Bụng

Siêu âm và CLVT (cắt lớp vi tính) ổ bụng là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng để xác định tình trạng viêm tụy và loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bụng. CLVT thường được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của VTC và phát hiện các biến chứng như hoại tử tụy.

3.3. Xác Định Nồng Độ Triglyceride Máu Tiêu Chí Quan Trọng

Nồng độ triglyceride máu ≥ 5,7 mmol/l là một tiêu chí quan trọng để xác định VTC tăng TG. Cần lưu ý rằng nồng độ TG có thể thay đổi theo thời gian, do đó cần xét nghiệm lại để xác nhận chẩn đoán.

IV. Điều Trị Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride Phác Đồ Phương Pháp

Điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride tập trung vào việc giảm nồng độ triglyceride trong máu, kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng. Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa tích cực, liệu pháp Insulin và Heparin, thay huyết tương, và lọc máu liên tục. Phương pháp thay huyết tương đang được áp dụng ở nhiều cơ sở y tế nhằm đưa lượng TG trong máu của bệnh nhân xuống dưới 11,3 mmol/l một cách nhanh chóng, đặc biệt sau thay huyết tương lần đầu trong thời gian ngắn và hạn chế tiến triển nặng lên của viêm tụy cấp.

4.1. Điều Trị Nội Khoa Tích Cực Kiểm Soát Triệu Chứng và Hỗ Trợ

Điều trị nội khoa bao gồm giảm đau, bù dịch và điện giải, và nhịn ăn để giảm kích thích tụy. Sử dụng thuốc giảm đau mạnh như opioid có thể cần thiết để kiểm soát cơn đau. Bù dịch và điện giải giúp duy trì cân bằng nội môi và ngăn ngừa suy thận.

4.2. Liệu Pháp Insulin và Heparin Giảm Triglyceride Hiệu Quả

Insulin và Heparin có thể được sử dụng để giảm nồng độ triglyceride trong máu bằng cách tăng cường hoạt động của lipoprotein lipase. Insulin giúp tăng cường hấp thu glucose vào tế bào, từ đó giảm sản xuất TG. Heparin giúp giải phóng lipoprotein lipase từ nội mô mạch máu.

4.3. Thay Huyết Tương Plasmapheresis Giải Pháp Nhanh Chóng

Thay huyết tương là một phương pháp hiệu quả để loại bỏ nhanh chóng triglyceride từ máu. Phương pháp này thường được sử dụng trong các trường hợp nặng hoặc khi các phương pháp khác không hiệu quả. Thay huyết tương giúp giảm nhanh nồng độ TG, từ đó giảm nguy cơ biến chứng.

V. Kết Quả Điều Trị Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride Nghiên Cứu Thực Tế

Nghiên cứu về kết quả điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride cho thấy sự kết hợp giữa các phương pháp điều trị nội khoa, liệu pháp Insulin và Heparin, và thay huyết tương có thể cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh nhân. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, phương pháp thay huyết tương trên bệnh nhân VTC tăng TG được thực hiện từ năm 2016 đã giúp cải thiện nhanh chóng tình trạng bệnh và cứu sống được nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá khách quan về hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau.

5.1. So Sánh Hiệu Quả Các Phương Pháp Điều Trị Khác Nhau

Cần so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau như điều trị nội khoa, liệu pháp Insulin và Heparin, và thay huyết tương để xác định phương pháp nào là tối ưu cho từng trường hợp cụ thể. Các yếu tố như mức độ nghiêm trọng của bệnh, nồng độ TG, và các bệnh lý nền khác cần được xem xét.

5.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, bao gồm thời gian chẩn đoán, mức độ nghiêm trọng của bệnh, các bệnh lý nền khác, và tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Việc kiểm soát tốt các yếu tố này có thể cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh nhân.

5.3. Biến Chứng và Tỷ Lệ Tử Vong Trong Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride

VTC tăng TG có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như suy đa tạng, hoại tử tụy, và nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong có thể cao nếu không được điều trị kịp thời và hiệu quả. Việc theo dõi sát các biến chứng và can thiệp sớm là rất quan trọng.

VI. Phòng Ngừa Viêm Tụy Cấp Tăng Triglyceride Lời Khuyên Chế Độ

Phòng ngừa viêm tụy cấp tăng triglyceride bao gồm việc duy trì một chế độ ăn uống lành mạnh, kiểm soát cân nặng, và điều trị các bệnh lý nền có thể gây tăng triglyceride máu. Chế độ ăn uống nên hạn chế chất béo bão hòa, đường, và rượu. Tập thể dục thường xuyên và duy trì cân nặng hợp lý cũng rất quan trọng. Việc kiểm tra định kỳ nồng độ triglyceride máu giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

6.1. Chế Độ Ăn Uống Lành Mạnh Hạn Chế Chất Béo và Đường

Chế độ ăn uống nên tập trung vào các loại thực phẩm tươi, giàu chất xơ, và hạn chế chất béo bão hòa, đường, và thực phẩm chế biến sẵn. Nên ăn nhiều rau xanh, trái cây, và ngũ cốc nguyên hạt. Hạn chế ăn thịt đỏ và các sản phẩm từ sữa có hàm lượng chất béo cao.

6.2. Tập Thể Dục Thường Xuyên Duy Trì Cân Nặng Hợp Lý

Tập thể dục thường xuyên giúp đốt cháy calo, giảm cân, và cải thiện nồng độ lipid máu. Nên tập ít nhất 30 phút mỗi ngày, 5 ngày một tuần. Các hoạt động như đi bộ, chạy bộ, bơi lội, và đạp xe đều rất tốt.

6.3. Kiểm Tra Định Kỳ Triglyceride Máu Phát Hiện Sớm

Kiểm tra định kỳ nồng độ triglyceride máu giúp phát hiện sớm các bất thường và điều trị kịp thời. Nên kiểm tra ít nhất mỗi năm một lần, hoặc thường xuyên hơn nếu có các yếu tố nguy cơ như tiền sử gia đình, béo phì, hoặc các bệnh lý nền khác.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm tụy cấp do tăng triglyceride đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại và chế độ dinh dưỡng giàu chất béo. Thống kê tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy trong số 455 trường hợp viêm tụy cấp nhập viện năm 2019, có 105 ca xuất phát từ nguyên nhân tăng triglyceride, chiếm tỷ lệ 23,07%. Về mặt dịch tễ học lâm sàng, nguy cơ khởi phát viêm tụy cấp ước tính khoảng 5% khi nồng độ triglyceride huyết thanh vượt mức 11,3 mmol/l và tăng vọt lên 10% đến 20% khi chỉ số này vượt ngưỡng 22,6 mmol/l. Bệnh cảnh diễn tiến phức tạp với khoảng 20% ca bệnh chuyển biến thành thể hoại tử nặng, mang tỷ lệ tử vong dao động từ 10% đến 30% nếu không được xử trí hồi sức kịp thời.

Mục tiêu trọng tâm của nghiên cứu là mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride, đồng thời đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp thay huyết tương kết hợp hồi sức nội khoa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên 81 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc và Khoa Nội Tiêu hóa trong giai đoạn từ tháng 01/2020 đến tháng 10/2021.

Ý nghĩa của công trình thể hiện rõ qua việc cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tốc độ hạ triglyceride máu, khả năng kiểm soát phản ứng viêm toàn thân và tỷ lệ cải thiện triệu chứng suy tạng, mở ra giải pháp can thiệp chuẩn hóa tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp do tăng triglyceride được giải thích qua hai mô hình sinh lý bệnh học chính: sự tích tụ quá mức của chylomicrons và tổn thương nhiễm độc lipid tế bào. Khi nồng độ triglyceride huyết thanh vượt quá ngưỡng 11,3 mmol/l (tương đương 1000 mg/dL), các phân tử chylomicron kích thước lớn (đường kính trung bình 500 nm) lưu hành thường xuyên trong lòng mạch, làm tăng độ nhớt máu và gây tắc nghẽn vi tuần hoàn mao mạch tụy, dẫn đến thiếu máu cục bộ mô tụy. Đồng thời, men lipase rò rỉ từ các tế bào nang tụy sẽ thủy phân ồ ạt triglyceride thành các acid béo tự do độc hại. Khi lượng acid béo tự do vượt quá khả năng gắn kết của albumin huyết tương, chúng tụ lại thành các cấu trúc micellar có tính tẩy rửa, hủy hoại màng tế bào nội mô mạch máu và tế bào tuyến tụy, kích hoạt sớm trypsinogen thành trypsin và giải phóng các cytokin tiền viêm như Interleukin 1, Interleukin 6 và TNF.

Khung lý thuyết của nghiên cứu tích hợp các tiêu chuẩn học thuật chuẩn mực quốc tế:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp theo hướng dẫn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012 (dựa trên 3 tiêu chí: cơn đau bụng cấp điển hình, men amylase hoặc lipase máu tăng trên 3 lần giới hạn trên, và hình ảnh học tổn thương tụy).
• Phân loại mức độ tăng triglyceride máu theo Hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ năm 2012: mức độ nặng (11,3 đến 22,5 mmol/l) và mức độ rất nặng (từ 22,6 mmol/l trở lên).
• Nguyên lý kỹ thuật thay huyết tương trị liệu: Sử dụng màng lọc tách huyết tương chuyên dụng có kích thước lỗ lọc từ 0,2 đến 0,6 μm để loại bỏ thể tích huyết tương từ 1,0 đến 1,5 lần thể tích huyết tương cơ thể (khoảng 2 đến 5 lít), loại trừ triglyceride, lipoprotein và các chất trung gian gây viêm có trọng lượng phân tử trên 15.000 Daltons ra khỏi tuần hoàn.
• Các hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng suy tạng: APACHE II, Ranson, SIRS, SOFA và thang điểm CTSI Balthazar trên chụp cắt lớp vi tính.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp giữa phương pháp hồi cứu (26 bệnh nhân từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2020) và tiến cứu (55 bệnh nhân từ tháng 01/2021 đến tháng 10/2021).

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm 81 bệnh nhân được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích, thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp theo Atlanta 2012 và có nồng độ triglyceride máu lúc vào viện đạt từ 11,3 mmol/l trở lên. Đối tượng được phân chia thành hai nhóm điều trị: nhóm can thiệp thay huyết tương kết hợp điều trị nội khoa (30 bệnh nhân) và nhóm điều trị nội khoa bảo tồn (51 bệnh nhân). Dung dịch thay thế được tính toán chính xác theo công thức thể tích huyết tương dựa trên cân nặng và chỉ số hematocrit của từng cá thể, sử dụng dung dịch Albumin 4% đến 5% phối hợp phác đồ chống đông bằng Heparin tiêu chuẩn.

Toàn bộ dữ liệu nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn các thuật toán phân tích:

• Kiểm định t bắt cặp (Paired-samples T-test) được sử dụng để đánh giá sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về các chỉ số sinh hóa, huyết học và thang điểm lâm sàng trước và sau từng lần lọc huyết tương trên cùng một người bệnh.
• Kiểm định Chi-square ($\chi^2$) và kiểm định t độc lập (Independent T-test) được lựa chọn để so sánh sự khác biệt về tỷ lệ và giá trị trung bình giữa nhóm thay huyết tương và nhóm điều trị bảo tồn, cũng như giữa nhóm lọc sớm (trước 48 giờ) và nhóm lọc muộn (sau 48 giờ), với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$ và độ tin cậy 95%.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ 81 bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride ghi nhận những đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng nổi bật:

• Phân bố giới tính và độ tuổi: Nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 83% (67 bệnh nhân), trong khi nữ giới chỉ chiếm 17% (14 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 45,32 ± 8,67 tuổi, tập trung nhiều nhất ở phân nhóm tuổi 41 đến 50 chiếm 40,7%. Đáng chú ý, tiền sử lạm dụng rượu bia được ghi nhận ở 55,6% tổng số trường hợp.

• Bệnh cảnh lâm sàng khởi phát: 100% bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng đau bụng cấp vùng thượng vị. Tình trạng chướng bụng hiện diện ở 87,7% ca bệnh, triệu chứng buồn nôn và nôn chiếm 72,8%, dấu hiệu bí trung đại tiện do liệt ruột cơ năng chiếm 61,7%. Các dấu hiệu nặng như tràn dịch ổ bụng gặp ở 16% và tràn dịch màng phổi gặp ở 4,9% bệnh nhân.

• Đặc điểm cận lâm sàng đặc thù: Men lipase máu tăng trên 3 lần giới hạn trên ở 86,4% trường hợp (70 bệnh nhân). Ngược lại, có tới 43,2% bệnh nhân (35 ca) hoàn toàn không có sự gia tăng men amylase máu lúc nhập viện. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng rõ rệt với giá trị trung bình 12,92 ± 4,07 G/l. Mẫu máu tĩnh mạch khi rút ra để lắng đều cho thấy lớp huyết tương đục đặc quánh như sữa.

• Hiệu quả hạ triglyceride của can thiệp thay huyết tương: Ở nhóm 30 bệnh nhân được chỉ định thay huyết tương, nồng độ triglyceride huyết thanh sụt giảm trung bình từ 50% đến hơn 70% ngay sau chu trình lọc đầu tiên, đưa triglyceride nhanh chóng về mức an toàn dưới 11,3 mmol/l trong vòng 24 đến 48 giờ. Tỷ lệ biến chứng kỹ thuật thấp, chủ yếu là tắc màng lọc hoặc phản ứng dị ứng nhẹ, được kiểm soát ổn định.

Thảo luận kết quả

Sự chênh lệch lớn giữa tỷ lệ tăng men lipase (86,4%) và men amylase (chỉ tăng trên 3 lần ở 28,4%) là một phát hiện có giá trị thực tiễn rất cao. Hiện tượng 43,2% bệnh nhân không tăng amylase được giải thích do nồng độ triglyceride máu quá cao gây đục huyết tương, làm cản trở và ức chế các phản ứng đo quang học trong xét nghiệm hóa sinh tự động, hoặc do sự hiện diện của một chất ức chế amylase lưu hành trong huyết thanh người bệnh. Do đó, lipase máu là chỉ dấu sinh học có độ tin cậy và độ nhạy vượt trội hơn hẳn so với amylase trong chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng lipid máu.

So sánh giữa can thiệp thay huyết tương và điều trị nội khoa thông thường, số liệu chứng minh thay huyết tương giúp đào thải triglyceride nhanh gấp hơn hai lần so với tốc độ thanh thải tự nhiên của cơ thể kết hợp thuốc (vốn chỉ giảm trung bình khoảng 27% mỗi ngày). Việc hạ nhanh triglyceride dưới ngưỡng 11,3 mmol/l đã cắt đứt chuỗi phản ứng viêm hoại tử và nhiễm độc acid béo tại tụy.

Dữ liệu diễn tiến lâm sàng có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ đường biểu diễn sự sụt giảm nồng độ triglyceride và cholesterol qua 5 thời điểm theo dõi (từ lúc nhập viện T0, sau lọc lần một T1, ngày thứ hai T2, sau lọc lần hai T3 đến khi xuất viện T4), kết hợp bảng số liệu đối chiếu mức độ giảm điểm APACHE II và điểm SIRS giữa phân nhóm lọc máu sớm trong 48 giờ đầu so với phân nhóm lọc máu muộn.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride tại hệ thống các bệnh viện đa khoa, 4 nhóm giải pháp cụ thể được đề xuất:

1. Thiết lập quy trình xét nghiệm lipid máu khẩn cấp tại khoa Cấp cứu: Ban hành hướng dẫn bắt buộc định lượng triglyceride và men lipase máu ngay trong 60 phút đầu tiếp nhận mọi bệnh nhân có hội chứng đau bụng cấp. Bác sĩ cấp cứu cần kích hoạt quy trình hội chẩn hồi sức tích cực khi phát hiện triglyceride máu từ 11,3 mmol/l trở lên, mục tiêu giảm thiểu thời gian chờ đợi can thiệp xuống dưới 24 giờ.
2. Chuẩn hóa kỹ thuật thay huyết tương và phác đồ chống đông: Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc cần áp dụng thống nhất công thức tính thể tích huyết tương thay thế $V_{plasma} = (1 - Hct) \times (0,065 \times W_{kg})$, ưu tiên dung dịch thay thế Albumin 4% đến 5% để hạn chế nguy cơ lây nhiễm và phản ứng dị ứng. Duy trì liều Heparin chống đông từ 200 đến 1000 đơn vị/giờ tùy theo mức độ nguy cơ chảy máu nhằm giảm tỷ lệ đông tắc màng lọc xuống dưới mức 10%.
3. Xây dựng phác đồ quản lý lipid máu ngoại trú và can thiệp lối sống: Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Tiêu hóa phối hợp kê đơn nhóm thuốc Fibrate (mục tiêu hạ 40% đến 60% triglyceride) kết hợp nhóm Statin ngay khi bệnh nhân dung nạp được đường tiêu hóa, hướng tới chỉ số triglyceride mục tiêu dưới 5,7 mmol/l lúc ra viện và dưới 2,26 mmol/l trong giai đoạn duy trì để ngăn ngừa nguy cơ viêm tụy tái phát.
4. Tổ chức đào tạo chuyển giao kỹ thuật lọc máu tuyến tỉnh: Lãnh đạo bệnh viện và các cơ quan quản lý y tế cần triển khai chương trình tập huấn kỹ thuật thay huyết tương cho 100% bác sĩ, điều dưỡng chuyên ngành hồi sức cấp cứu trong giai đoạn 2026-2028, đảm bảo sẵn sàng nguồn lực vật tư màng lọc và máy lọc máu liên tục tại chỗ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Bác sĩ Nội Tiêu hóa: Cung cấp tài liệu tham khảo thực chứng để nhận diện sớm các ca bệnh thể nặng, chỉ định đúng thời điểm phương pháp thay huyết tương và quản lý toàn diện các rối loạn huyết động, thăng bằng kiềm toan.
• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết - Chuyển hóa: Ứng dụng các phân tích về cơ chế rối loạn lipid máu thứ phát do rượu và đái tháo đường nhằm xây dựng chiến lược kiểm soát mỡ máu dài hạn, dự phòng tái phát.
• Học viên Bác sĩ nội trú, Học viên Cao học và Nghiên cứu sinh Y khoa: Tham khảo phương pháp luận khoa học trong việc kết hợp nghiên cứu hồi cứu - tiến cứu, cách thiết kế mẫu bệnh án thu thập dữ liệu và kỹ thuật phân tích thống kê y sinh học chuyên sâu trên phần mềm SPSS.
• Lãnh đạo bệnh viện và các nhà quản lý y tế tuyến tỉnh: Cung cấp căn cứ thực tiễn để phê duyệt quy trình kỹ thuật mới, hoạch định danh mục mua sắm trang thiết bị lọc máu và dự trù cơ số vật tư y tế tiêu hao phục vụ điều trị chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm tụy cấp do tăng triglyceride được quy định như thế nào?

Chẩn đoán xác định đòi hỏi bệnh nhân phải thỏa mãn ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn của hướng dẫn Atlanta hiệu chỉnh 2012 (đau bụng cấp kiểu tụy, men tụy tăng cao, hình ảnh học điển hình) kết hợp với xét nghiệm nồng độ triglyceride huyết thanh đạt từ 11,3 mmol/l trở lên hoặc từ 5,7 mmol/l trở lên sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác như sỏi mật hay dị dạng giải phẫu.

Vì sao men amylase máu có thể không tăng ở bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng lipid máu?

Hiện tượng này xảy ra do lượng triglyceride và hạt chylomicron trong máu tăng quá cao làm huyết thanh đục như sữa, gây nhiễu quang học trong máy xét nghiệm tự động hoặc giải phóng các chất ức chế hoạt tính amylase. Thực tế nghiên cứu cho thấy có tới 43,2% bệnh nhân không tăng amylase máu, do đó xét nghiệm lipase máu là chỉ định bắt buộc để tránh bỏ sót chẩn đoán.

Khi nào bệnh nhân viêm tụy cấp cần được chỉ định thay huyết tương?

Chỉ định thay huyết tương được đưa ra khi bệnh nhân có chẩn đoán viêm tụy cấp kèm nồng độ triglyceride máu vượt mức 11,3 mmol/l, đặc biệt ở những trường hợp có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) hoặc suy cơ quan tiến triển. Can thiệp đạt hiệu quả cao nhất khi được thực hiện sớm trong vòng 24 đến 48 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng.

Phương pháp thay huyết tương giúp hạ triglyceride máu với hiệu suất bao nhiêu phần trăm?

Kỹ thuật thay huyết tương giúp đào thải triglyceride nhanh chóng với tỷ lệ giảm trung bình từ 50% đến trên 70% nồng độ triglyceride máu chỉ sau chu trình lọc đầu tiên kéo dài khoảng 2 đến 3 giờ. Hiệu quả này cao gấp đôi so với các biện pháp điều trị nội khoa thông thường vốn chỉ giúp giảm khoảng 27% mỗi ngày.

Những biến chứng nào thường gặp trong quá trình thay huyết tương và cách xử trí?

Các biến chứng thường gặp bao gồm tắc quả lọc (khoảng 10% đến 21,7%), phản ứng dị ứng hoặc phản vệ nhẹ với dịch thay thế (khoảng 13,2%), tụt huyết áp thoáng qua và hạ thân nhiệt. Xử trí bao gồm việc kiểm soát tốc độ bơm máu, điều chỉnh liều chống đông Heparin phù hợp, làm ấm dịch truyền và sử dụng thuốc kháng histamin hoặc corticoid khi có biểu hiện dị ứng.

Kết luận

• Viêm tụy cấp do tăng triglyceride là bệnh cảnh cấp cứu nội khoa phức tạp, tập trung chủ yếu ở nam giới trong độ tuổi lao động (83%) và có mối liên quan mật thiết với tiền sử lạm dụng rượu bia (55,6%).
• Men lipase máu có giá trị chẩn đoán xác định vượt trội (đạt tỷ lệ tăng 86,4%), trong khi amylase máu bị hạn chế do hiện tượng ức chế xét nghiệm bởi nồng độ triglyceride tăng cao (43,2% ca không tăng amylase).
• Thay huyết tương là liệu pháp can thiệp cơ học an toàn, mang lại hiệu quả hạ trên 50% nồng độ triglyceride máu ngay sau lần lọc đầu tiên, giúp nhanh chóng đưa chỉ số này về ngưỡng an toàn dưới 11,3 mmol/l.
• Tiến hành thay huyết tương sớm trong 24 đến 48 giờ đầu đóng vai trò then chốt trong việc ngăn ngừa biến chứng hoại tử tụy lan rộng và giảm thiểu mức độ suy đa tạng theo các thang điểm APACHE II và SIRS.
• Các cơ sở y tế tuyến tỉnh cần chủ động trang bị máy móc, chuẩn hóa quy trình lọc huyết tương và tăng cường quản lý lipid máu ngoại trú để bảo vệ tính mạng người bệnh và ngăn ngừa tái phát.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm nhiễm lan tỏa cấp tính của nhu mô tuyến tụy từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Ở các nước phương tây có khoảng 20% trường hợp diễn biến nặng thành viêm tụy cấp thể hoại tử và trong số trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử có 10-30% tử vong dù được điều trị tích cực [1]. Ở Việt Nam, qua một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng cùng với sự phát triển xã hội, đặc biệt viêm tụy cấp do tăng triglyceride [2]. Phần lớn viêm tụy cấp do sỏi mật và rượu, tuy nhiên một số nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và dịch tễ học chứng minh tăng triglyceride máu làm tăng tỉ lệ mắc viêm tụy [3], VTC tăng TG chiếm 1-14% trường hợp viêm tụy [4].

Tuy vậy viêm tụy cấp tăng triglyceride vẫn chưa được chú trọng, nó thường được nghĩ đến khi không tìm được nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện khi xét nghiệm mẫu máu. Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng tăng cao, chế độ ăn bất hợp lý thì nguy cơ viêm tụy cấp tăng triglyceride ngày càng nhiều hơn [2]. Nguy cơ viêm tụy cấp khoảng 5% với triglyceride máu > 11,3 mmol/l và 10-20% khi triglyceride > 22,6 mmol/l [5],[6]. Trước năm 1980, viêm tụy cấp chủ yếu được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật dẫn đến tỷ lệ tử vong cao.

Hiện nay, viêm tụy cấp đã được tìm hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh từ đó đưa ra những phương pháp điều trị phù hợp cá thể hóa theo nguyên nhân. Triglyceride tăng cao trong máu làm gia tăng nồng độ chylomicrons và phân hủy triglyceride thành acid béo tự do gây nhiễm độc lipid ở tụy [3]. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride đang được chú ý đến nhiều hơn và điều trị có phần khả quan do có nhiều phương pháp như điều trị nội khoa tích cực, liệu pháp Insulin và Heparin, thay huyết tương, lọc máu liên tục. Phương pháp thay huyết tương đang được áp dụng ở nhiều 2 cơ sở y tế nhằm đưa lượng TG trong máu của bệnh nhân xuống dưới 11,3 mmol/l một cách nhanh chóng, đặc biệt sau thay huyết tương lần đầu trong thời gian ngắn và hạn chế tiến triển nặng lên của viêm tụy cấp.

Ở Việt Nam, phương pháp thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride được áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn như Bạch Mai, bệnh viện Nhân dân 115 [2], [7]. Năm 2019, tại Thái Bình, số bệnh nhân mắc viêm tụy cấp được thống kê tại Khoa Tiêu hóa và Khoa hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình 455 ca. Trong đó viêm tụy cấp tăng triglyceride là 105 ca chiếm 23,07%. Phương pháp thay huyết tương trên bệnh nhân VTC tăng TG được thực hiện từ năm 2016 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã giúp cải thiện nhanh chóng tình trạng bệnh và cứu sống được nhiều bệnh nhân nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá khách quan về hiệu quả của phương pháp điều trị này tại Thái Bình.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride kết hợp thay huyết tƣơng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình‖ với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride có kết hợp thay huyết tương tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Viêm tụy cấp tăng triglyceride 1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lý tuyến tụy 1. Giải phẫu tụy Tụy là tuyến tiêu hóa vừa ngoại tiết vừa nội tiết, màu trắng hồng, chạy ngang qua thành sau ổ bụng, trước các đốt sống thắt lưng 1-2, chạy từ tá tràng đến lách. Tụy dài 12-15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70-80 gram [14].

Tụy gồm 3 phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy. Đầu tụy nằm sát đoạn D2 tá tràng và đuôi tụy kéo dài sát lách. Ống tụy còn gọi là ống Wirsung nằm dọc suốt chiều dài tụy và đổ dịch tiêu hóa vào đoạn D2 tá tràng [14], [15]. Giải phẫu tụy (atlas giải phẫu người) 4 1.

Sinh lý tụy Tuyến tụy gồm 2 loại chính: (1) mô tụy ngoại tiết là các thể acini chiếm khoảng 80% tiết dịch tiêu hóa đổ vào tá tràng; (2) mô tụy nội tiết là các đảo Langerhans, chiếm 2% tiết hormone đổ vào máu; còn lại mạch máu và ống tuyến [8], [14]. Nang tụy bài tiết các enzyme tiêu hóa trong khi ống tuyến tụy bài tiết một lượng lớn dung dịch bicarbonate kiềm. Dịch tụy chảy vào ống Wirsung, hợp với ống mật chủ ở bóng Vater rồi đổ vào tá tràng qua cơ thắt Oddi. Mỗi ngày tụy tiết khoảng 1000ml dịch.

Dịch tụy trong, quánh và là dịch kiềm, pH khoảng 8,4. Dịch tụy chứa nhiều chất khoáng như muối bicarbonate, clo, natri và các enzyme cần cho sự tiêu hóa các chất dinh dưỡng [8], [15]: Enzyme tiêu hóa protein: endopeptidase (trypsin, chymotrypsin A-B, elastase, carboxypeptidase), exopeptidase và các endomiclease. Enzyme tiêu hóa carbohydrate: chủ yếu amylase, biến đổi amin đơn thành dextrin và maltose. Enzyme tiêu hóa lipid: lipase, phospholipase A2, lecithinase, cholesterol esterase.

Enzyme tiêu hóa acid nucleic: ribonuclease, deoxyribonuclease. Hầu hết các enzyme dịch tụy được bài tiết dưới dạng tiền enzyme không hoạt động và được bọc trong các hạt zymogen. Các hạt zymogen sẽ chuyển thành enzyme hoạt động ngay khi tiếp xúc với enzyme enterokinase khu trú ở diềm bàn chải tế bào ruột. Nhờ đó trypsinogen thành trypsin, sau đó trypsin hoạt hóa các zymogen khác: chymotrypsinogen thành chymotrypsin, procarboxypeptidase thành carboxypeptidase và proelastase [2], [8], [16].

Cơ chế tự bảo vệ của tụy: - Các enzyme được tổng hợp và bài tiết dưới dạng không hoạt động và sự hoạt hóa chỉ xảy ra ở ruột non. - Các enzyme được chứa trong các túi của các tế bào nang. 5 - Các tế bào nang cũng tổng hợp và bài tiết chất ức chế trypsin. Chất này chống lại sự hoạt hoá sớm của trypsinogen.

Chất ức chế này được gói cùng trypsinogen trong các hạt zymogen. Do trypsin hoạt hóa các enzyme tiêu protein khác của tụy và phospholipase A2 nên các chất ức chế trypsin cũng ngăn cản sự hoạt hóa của các enzyme này [8]. Định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp tăng triglyceride 1. Định nghĩa viêm tụy cấp Viêm tụy cấp là tổn thương lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính ở các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong.

VTC tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 11,3 mmol/l (1000 mg/dL) sẽ gây ra tình trạng VTC, hầu hết gặp ở tuổi khoảng 50. Bệnh nhân có tính chất gia đình có thể VTC lúc còn nhỏ hoặc thời niên thiếu [2], [17], [18]. Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp tăng triglyceride VTC tăng TG nằm trong bệnh cảnh cơ chế chung của VTC, tuy nhiên có những nghiên cứu cho thấy VTC tăng TG có mức độ nghiêm trọng và tỉ lệ biến chứng cao hơn [19]. Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: - Viêm tại chỗ ở tụy - Phản ứng viêm có tính hệ thống - Suy đa tạng [2], [5].

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [20]) Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến, trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzyme khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin [2], việc giải phóng trypsin trong cơ thể dẫn đến kích hoạt nhiều trypsin khác và các enzyme tuyến tụy khác như phospholipase, chymotrypsin và elastase. Trypsin cũng kích hoạt các chuỗi enzyme khác gồm kallikrein-kinin, đông máu và tiêu sợi huyết [21] một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm [2], [3]. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương tụy được trung gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interleukin 1 (IL1), IL6, IL8 7 cùng sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho [2],[11].

* Cơ chế viêm tụy cấp tăng TG Cơ chế của VTC tăng TG nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế VTC. VTC tăng TG thường xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 11,3 mmol/l (1000mg/dL) sẽ gây ra tình trạng VTC. Triglyceride tự bản thân nó không độc, thay vào đó là sự phân hủy TG thành acid béo tự do độc hại bởi men lipase của tụy là nguyên nhân gây nhiễm độc lipid trong VTC [5]. VTC tăng TG ngoài phụ thuộc vào đáp ứng viêm do tụy gây ra còn phụ thuộc vào tổn thương nhiễm độc lipid từ việc thủy phân TG được giải thích với 2 cơ chế chính [3], [5], [12]: do hình thành và gia tăng nồng độ chylomicrons và phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.

- Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn tăng cao nhất sau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ [6]. Khi có sự bất thường về cấu trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomicrons tăng cao trong máu. Khi lượng TG vượt quá 11,3 mmol/l, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử này có tỷ trọng thấp nhưng kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn mao mạch tụy, tăng độ nhớt máu [6] dẫn đến thiếu máu cục bộ gây hoại tử và toan hóa máu.

Trong môi trường acid các acid béo tự do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên VTC. - Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy Do nồng độ chylomicron tăng cao vượt quá khả năng liên kết của albumin huyết tương và các acid béo tự do kết tụ thành cấu trúc micellar có đặc tính tẩy rửa. Các cấu trúc này có thể làm tổn thương tiểu cầu, nội mô mạch máu dẫn đến thiếu máu cục bộ, tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian phản ứng viêm, các gốc tự do dẫn đến nhiễm toan [2], [5], [12], 8 [22]. Ngoài ra khi nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men lipase của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành acid béo tự do với nồng độ cao.

Các quá trình tiếp nối nhau tạo vòng xoắn bệnh lý. Mối liên quan giữa tăng triglyceride và viêm tụy cấp 1. Triglyceride Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu và tồn tại trong cơ thể với lượng thay đổi.