Chương 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình [3]. ̣ lý đã được biết đến từ rất lâu. Ngay từ trước công Viêm phổi là bênh nguyên Hypocrat đã dùng phương pháp nghe phổi để chuẩn đoán.
Ca viêm phổi đầu tiên được phát hiện ở Ai Cập vào 1250-1000 năm trước công nguyên. Đến đầu thế kỷ XIX, bác sỹ người Pháp Laennec (1781 - 1826) đã phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi. Ông là người đầu tiên mô tả viêm phổi thùy cấp tính với ba giai đoạn dựa trên cơ sở lâm sàng và giải phẫu bệnh: Giai đoạn gan hóa đỏ, gan hóa xám, giai đoạn gan hóa vàng. Năm 1938 - 1939 đánh dấu sự ra đời của kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi.
Từ đó đến nay hình thái và tiên lượng bệnh của bệnh viêm phổi đã có nhiề u thay đổ i. Trước đây dựa vào các biểu hiện khác biệt về lâm sàng giải phẫu bệnh viêm phổi được chia thành hai thể: Phế viêm và phế quản-phế viêm. Hiện nay VPMPCĐ không còn luôn mang tính khác biệt rõ ràng như phân loại cổ điển và do vậy người ta có khunh hướng gộp chung hai thể bệnh trong một khái niệm chung là viêm phổi. Gần đây phân loại viêm phổi có tính thực tiễn hơn, phân loại dựa trên cơ địa của người bệnh và nguồn gốc nhiễm khuẩn ở cộng đồng hoặc bệnh viện.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm phổi xuất hiện trên một người đang ở ngoài cộng đồng hay ít nhất không sống ở các cơ sở điều trị trong vòng 14 ngày trước đó (IDSA-2007) [57]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Dịch tễ và nguyên nhân 1. Dịch tễ Tỷ lệ mắc chung của CAP khoảng 5,16-6,11/1000 người trong năm và tăng theo tuổi.
Mùa hay gặp là mùa đông. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tử vong do CAP hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [83]. Tỷ lệ viêm phổi nói chung khoảng từ 3 – 15 trường hợp/1000 dân/năm ở các nước Châu Âu.
Tỷ lệ này cao hơn ở người lớn tuổi, có 25 – 44 trường hợp/1000 dân/năm, và còn cao hơn nhiều ở những người >75 tuổi có 68 – 114 người/1000 dân/năm. Ở Đức hàng năm có khoảng 400.000 ca mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng [80].000 bệnh nhân CAP ở Đức nhập viện điều trị, hai phần ba là người già hơn 70 tuổi. Tỷ lệ tử vong trong nằm viện khoảng 13%. Tại Nhật Bản, có 57 – 70/100.000 người người tử vong do viêm phổi, đứng hàng thứ 4 trong số các nguyên nhân gây tử vong [67].
Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi. Số bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi cấp tính tại Viện Quân Y 103 trước 1985 chiếm 1/5 – 1/4 bệnh nhân khoa phổi; tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân, chiếm 9,57% bệnh nhân viêm phổi vào điều trị [2]. Vi khuẩn Ở nước ta có một số nghiên cứu về tình hình vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng, tỉ lê ̣ vi khuẩn gây bệnh có thay đổ i theo từng nghiên cứu do có sự khác nhau về địa dư và thời điểm nghiên cứu. Theo Đinh Ngọc Sỹ (1990) khi tiến hành phân lập vi khuẩn gây viêm phổi cấp tính qua các bệnh phẩm là đờm, dịch phế quản, dịch hút xuyên khí quản và máu nhận thấy căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất là S.pyogenes 7,5%; các loại vi khuẩn gram âm 30% [10].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Lê Tiến Dũng (2013) tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho thấy đa số bệnh nhân ở nhóm nguy cơ trung bình và nặng, vi khuẩn gram âm chiếm đa số 81,5% so với vi khuẩn gram dương 18,5%. Trong đó thường gặp nhất là H.influenza 19%; sau đó là chủng Klebsiella spp 18%; M.coli 8%, Pseudomonas spp. Trong số vi khuẩn gram dương thì S.pneumoniae chiếm chủ yếu 15%, và tụ cầu vàng 3,5% [5]. Trần Hoàng Thành (2008) tại Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy trong số 97 bệnh nhân viêm phổi cấp tính cấy vi khuẩn dương tính gặp nhiều nhất là Klebsiella spp và Pseudomonas spp.
mỗi loại gặp 27,3%; E. Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực (2010) tại Học viện Quân Y thì thấy vi khuẩn nuôi cấy ở dịch rửa phế quản của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn đợt cấp chủ yếu là S. Theo các tác giả nước ngoài S.pneumoniae là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất [48],[73],[82]. Tác giả Niclas Johansson và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu trên 184 trường hợp CAP ở Bệnh viện Đại học Karolinska Thụy Điển thì thấy tỷ lệ phát hiện Streptococcus pneumoniae 38%; Mycoplasma pneumoniae 8%; Haemophilus influenzae 5% [68].
Các nghiên cứu của Mauricio Ruiz và vộng sự (1999) [78]; Carlos M.L và CS (2000) [58] tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân CAP đều nhận thấy S.pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất 29% và 24%. Nghiên cứu của Simonetti và CS (2014) ở bệnh nhân cao tuổi cũng cho thấy S.pneumoniae gặp nhiều nhất [81]. Một nghiên cứu đa trung tâm về CAP ở người già tại Tây Ban Nha (2003) cũng cho thấy tỷ lệ gặp phế cầu là nhiều nhất lên tới 49%, và Haemophilus influenzae 14% [92]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Một số yếu tố nguy cơ viêm phổi có sự liên quan với vi khuẩn gây bệnh theo ATS 2007 [57] Bệnh lý Vi sinh vật gây bệnh Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng, Nghiện rượu Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, COPD và hoặc hút Legionella species, S.pneumoniae, Moraxella thuốc cararhalis, Chlamydophyla pneumoniae. Trực khuẩn Gram âm đường ruột, VK kị khí vùng VP do hít miệng Abces phổi CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng, M. tuberculosis và Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (đặc biệt Mycobacterium kansasii), P. Bệnh cấu trúc phổi P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, S.
aureus (giãn phế quản) Theo Barlett J.G (2000) nên xem xét đánh giá cẩn thận những bệnh nhân viêm phổi mà trong tiền sử có tiếp xúc thường xuyên hoặc liên tục với các yếu tố nguy cơ. Khi có tiếp xúc với chim thì gợi ý là bệnh nhân có thể mắc bệnh do Chlamydia psittasi, trong khi nếu tiếp xúc với động vật gặm nhấm ở những địa phương có nguy cơ thì cần nghĩ tới bệnh dịch hạch hoặc tularaemia. Khi trong gia đình có người mắc bệnh phổi hay trước đó có người viêm phổi thì thường đó không phải là viêm phổi điển hình mà có thể là viêm phổi không điển hình do Mycoplasma hay do virus gây ra [24]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Virus Xét nghiệm chẩn đoán phân tử giúp thầy thuốc có thêm hiểu biết về vai trò của virus trong viêm phổ i và kế t quả cho thấ y rằ ng viêm phổ i do virus trước đây đã bi ̣ đánh giá thấ p. Ở trẻ em, virus hợp bào hô hấp, rhinovirus, metapneumo virus người, boca virus người và para-influenzae virus là những virus thường gă ̣p nhất ở các nước phát triển và đang phát triển. Nhiễm virus kép là phổ biến và 1/3 trẻ em có bằng chứng về virus vi khuẩn đồng nhiễm. Ở người lớn, virus là các tác nhân gây bệnh giả định trong một phần ba các trường hợp viêm phổi ở cộng đồng, đặc biệt là virus cúm, rhinoviruses, và coronavirus [79].
Theo tác giả Johnstone (2008) virus được cho là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường hợp ở người lớn [46]. Cơ chế bệnh sinh 1. Các hệ thống bảo vệ và cách bảo vệ của cơ quan hô hấp [3] * Bảo vệ cơ học - Lông chuyển: Gặp ở hầu như khắp đường thở, từ vùng trước mũi, sau họng và mặt trên dây thanh âm. Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có 200 lông chuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động lông chuyển ở đường hô hấp dưới từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần trên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên.
Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặn của bộ lông chuyển giúp thường xuyên làm sạch đường hô hấp. Khi có di ̣ vâ ̣t hoă ̣c yế u tố la ̣ xâm nhâ ̣p vào đường thở se ̃ có phản ứng ho hoă ̣c hắ t hơi là phản ứng bảo vê ̣ giúp đẩ y những yế u tố la ̣ ra ngoài. - Chất nhầy: Được tiết ra từ các tuyến tiết nhầy, cấu trúc bởi mucin và protein. Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferin, globulin miễn dịch.
chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus.và tạo môi trường thuận lợi cho LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 transferin, globulin. Ngoài ra chúng còn ngăn cản sự tiếp xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp. * Bảo vệ dịch thể - Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vai trò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở. - Lysozym: Được tiết ra 10-20 mg/ ngày trong đường thở, chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm.
Đặc biệt, lysozym trong đờm của người có khả năng ly giải S.pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồm Crytococcus noformans và Coccidioides immitis. - Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra. - Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất. - Surfactan: có 4 loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang, vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozim, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn.
- Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin.góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh. * Bảo vệ tế bào - Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte T- CD4,T- CD8. - Kháng nguyên vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào đường thở, bị các đại thực bào bắt giữ, sau đó trình diện kháng nguyên cho T- CD4, đồng thời tiết IL1 kích thích sản xuất T- CD4 và IL2 để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. - Dưới tác động của IL2 các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạng thành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên.
Một số tế bào lympho B trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh hơn và mạnh hơn. - T- CD4 và T- CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B,T độc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên.