ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện hiện đang là thách thức lớn trong việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt ở khoa Hồi sức tích cực – Chống độc vì sự đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi sinh gây bệnh. Viêm phổi bệnh viện không những gây khó khăn trong chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa mà còn là nguyên nhân tử vong hàng đầu từ 30% đến 70%, trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [5]. Tại các nƣớc phát triển, viêm phổi bệnh viện chiếm 15% trong tổng số các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, 27% trong các trƣờng hợp nhiễm khuẩn ở khoa Hồi sức tích cực – Chống độc. Đây là nguyên nhân làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình khoảng 6,1 ngày gây tăng chi phí điều trị khoảng 10000 đến 40000 đô la Mỹ cho một trƣờng hợp [5].
Các nghiên cứu ở khu vực châu Á cho thấy tần suất bị viêm phổi bệnh viện trung bình từ 5-10 ca/1000 bệnh nhân đang điều trị nội trú tại các bệnh viện, chiếm 4-43%, tỉ lệ này cao hơn tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt [16]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ cao nhất 55,4% trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, tăng viện phí từ 15-23 triệu đồng cho một trƣờng hợp [5]. Theo các nghiên cứu, các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm 85,8% trong đó Acinetobacter baumannii chiếm đa số 56,74%, các vi khuẩn Gram âm nhƣ Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Stenotrephomonas maltophilia, Proteus mirabilis chiếm tỉ lệ lần lƣợt là 11,35%, 8,51%, 1,42%, 3,55%, 0,71% [13]. Bên cạnh đó, vấn nạn đề kháng kháng sinh cũng là một trong các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị.
Hiện nay, nhiều nghiên cứu ghi nhận các vi khuẩn Gram âm đề kháng với nhiều loại kháng sinh đặc biệt nhƣ Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa kháng hầu hết các loại 2 kháng sinh ngoại trừ colistin [20], [23], [29]. Tỉ lệ tử vong chung của viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Gram âm từ 20-70% [13], [23]. Trong những năm gần đây, viêm phổi bệnh viện tại khu vực hồi sức tích cực đang là vấn đề nan giải do các vi khuẩn Gram âm đa kháng chiếm tỉ lệ cao và có nguy cơ lây lan trên diện rộng. Tuy nhiên, mô hình vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện khác biệt ở mỗi khoa, mỗi bệnh viện.
Do đó, việc cập nhật tình hình vi sinh làm cơ sở cho các phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là hết sức cần thiết trong thực hành lâm sàng. Trên cơ sở đó,chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự đề kháng kháng sinh và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Gram âm tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018-2020” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Gram âm tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2020. Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Gram âm tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2020.
Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn Gram âm tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2020. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện 1. Định nghĩa Theo Hiệp Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA 2016), thuật ngữ viêm phổi bệnh viện (VPBV) ở đây bao gồm cả viêm phổi không liên quan thở máy (VPKLQTM) và viêm phổi thở máy (VPTM) [39].
Viêm phổi không liên quan thở máy (Hospital acquired pneumonia) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trƣớc đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thƣơng mới hay tiến triển trên xquang ngực trƣớc 48 giờ nhập viện [16]. Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator associated pneumonia) là viêm phổi xảy ra khi bệnh nhân nằm tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) [16]. Phân loại Để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị VPBV, các khuyến cáo đánh giá bệnh nhân thành 2 nhóm dựa vào thời gian khởi phát và các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [38], [39]: - Nhóm I: VPBV khởi phát sớm dƣới 5 ngày và không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng. Chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện nhƣ S.influenzae, tụ cầu nhạy methicillin chiếm ƣu thế.
- Nhóm II: VPBV khởi phát muộn từ 5 ngày trở lên và có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng. Các vi khuẩn thƣờng gặp là A.aureus kháng methicillin. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện Mặc dù là một bệnh lý phổ biến nhƣng không có dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng riêng lẻ đặc trƣng cho VPBV do vi khuẩn Gram âm so với các tác nhân khác, chỉ có kỹ thuật nuôi cấy là tiêu chuẩn xác định tác nhân vi sinh [43]. 4 Các biểu hiện lâm sàng và các cận lâm sàng thƣờng gặp của VPBV nhƣ sau: 1.
Lâm sàng Các biểu hiện toàn thân: - Nhiệt độ >38oC hoặc <36oC. - Cảm giác ớn lạnh, mệt mỏi, chán ăn. - Bệnh nhân ≥70 tuổi có thay đổi ý thức mà không có nguyên nhân nào khác rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thƣờng hay gặp hơn các dấu hiệu đƣờng hô hấp.
- Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc: môi khô, lƣỡi bẩn, da nổi bông. - Các triệu chứng khác nhƣ nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm huyết áp. Triệu chứng hô hấp: - Đàm mủ mới xuất hiện hoặc thay đổi tính chất đàm, hoặc tăng tiết đàm hoặc tăng số lần hút đàm. - Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ.
- Đau ngực, hội chứng ba giảm, hội chứng đông đặc. - Phổi có ran nổ hoặc ran phế quản. - Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu, cần tăng nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO2) hoặc cần thở máy hoặc tăng áp lực dƣơng cuối thì thở ra (PEEP) nếu bệnh nhân đang thở máy [15], [38], [39]. - Trên monitor theo dõi bệnh nhân đang thở máy có thể thấy tần số thở tăng, độ giãn nở phổi giảm, áp lực đƣờng thở tăng.
Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: tăng bạch cầu ≥12.109/L hoặc giảm bạch cầu ≤4. 5 - Nồng độ procalcitonin (PCT) trong máu thƣờng gia tăng trong VPBV. Đây là chất chỉ thị viêm tăng trong nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus. Trong VPBV, vai trò PCT giúp hƣớng dẫn điều trị kháng sinh, theo dõi đáp ứng điều trị và không đƣợc dùng nhƣ một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
Khi nồng độ PCT ≥0,25ng/ml, cần cân nhắc dùng kháng sinh, khi ≥0,5ng/ml chỉ định kháng sinh là bắt buộc [15], [47]. - Nồng độ protein phản ứng C ( C reactive protein - CRP): tăng nồng độ CRP. Trong VPBV, nồng độ CRP thƣờng không đƣợc dùng nhƣ một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhƣng có thể dùng để theo dõi đáp ứng điều trị [15], [47]. - Khí máu động mạch: giảm oxy máu, giảm độ bão hòa oxy máu.
PaO2/FiO2 ≤240, cần tăng nồng độ khí oxy thở vào hoặc cần thở máy đối với những bệnh nhân VPMP chƣa thở máy và cần tăng FiO2 và/hoặc tăng PEEP đối với VPTM [15]. - Xquang ngực: tổn thƣơng phế nang mới xuất hiện hoặc tổn thƣơng tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh. Các dạng tổn thƣơng trên phim có thể gặp là thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang [15]. - Xét nghiệm vi khuẩn trong đàm bằng phƣơng pháp xâm nhập hoặc không xâm nhập.
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập [15]: + Đàm khạc: bệnh nhân súc họng bằng nƣớc muối sinh lý sau đó ho khạc đàm vào lọ vô khuẩn. Nên tiến hành vỗ rung trƣớc khi ho khạc. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là dễ bị tạp nhiễm vi khuẩn. + Đàm khí dung: cách lấy đờm tƣơng tự phƣơng pháp lấy đàm khạc nhƣng trƣớc khi khạc đàm bệnh nhân đƣợc khí dung nƣớc muối ƣu trƣơng 2- 10% trong 15-30 phút.
Nên tiến hành vỗ rung trƣớc khi ho khạc. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn. + Đàm hút hầu họng: dùng ống thông vô khuẩn hút đàm ở vùng hầu 6 họng. Biện pháp này áp dụng cho những bệnh nhân không có khả năng ho khạc đàm.
Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này cũng là dễ tạp nhiễm vi khuẩn. Theo hƣớng dẫn của ATS/IDSA 2016 về quản lý VPBV, nên cấy và định danh với bệnh phẩm lấy bằng phƣơng pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây VPBV [39]. Vi khuẩn phân lập đƣợc xác định là vi khuẩn gây bệnh trong các trƣờng hợp sau [16], [38]: + Vi khuẩn phân lập từ cấy đàm, dịch hút nội khí quản với số lƣợng vi khuẩn tƣơng đƣơng ≥ 105 CFU/ml bệnh phẩm. + Vi khuẩn phân lập đƣợc từ cấy dịch rửa phế quản tối thiểu với số lƣợng vi khuẩn tƣơng đƣơng ≥ 104 CFU/ml bệnh phẩm.
+ Vi khuẩn phân lập đƣợc từ cấy bệnh phẩm chải có bảo vệ với số lƣợng vi khuẩn tƣơng đƣơng ≥ 103 CFU/ml bệnh phẩm. + Vi khuẩn phân lập từ cấy dịch màng phổi. - Cấy máu: nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ VPBV và cấy đồng thời 2 mẫu máu lấy ở 2 vị trí khác nhau [15]. Nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (NCNKĐK) trong VPKLQTM: điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trƣớc đó [15], [16], [38], [39].
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPTM: điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trƣớc đó, sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPTM, VPTM xuất hiện sau hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, nằm viện quá 5 ngày, lọc máu cấp cứu [15], [16], [38], [39]. Mức độ nặng Bệnh nhân VPBV mức độ nặng khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: huyết áp tâm thu <90mmHg, suy hô hấp cấp (cần thông khí nhân tạo, hay cần thở với FiO2>35% để duy trì SpO2>90%), cần điều trị vận mạch >4 giờ, nƣớc tiểu <20ml/giờ, hay <80ml trong hơn 4 giờ, suy thận cấp cần lọc máu ngoài 7 thận, hình mờ thâm nhiễm trên xquang phổi tiến triển nhanh, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe [9].