Nghiên Cứu Về Trị Liệu Tế Bào Gốc Trong Điều Trị Vết Thương Mạn Tính

Trong bối cảnh xã hội hiện đại, sự gia tăng các bệnh như béo phì, tiểu đường và bệnh tim mạch đã kéo theo sự gia tăng… 181 trang · Viện Bỏng Quốc Gia · 2018.

• Tác giả: Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Viện Bỏng Quốc Gia
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên Cứu Về Trị Liệu Tế Bào Gốc Trong Điều Trị Vết Thương Mạn Tính
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Quá trình liền vết thương
• 1.2. Một số đặc điểm vết thương mạn tính
• 1.3. Một số biện pháp chăm sóc, hỗ trợ điều trị vết thương
• 1.4. Trị liệu tế bào điều trị vết thương
• 1.5. Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Vật tư, thiết bị và chất liệu nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Số bệnh nhân nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính
• 2.7. Nghiên cứu ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 2.8. Phương pháp nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng
• 2.9. Phương pháp xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết thương mạn tính
• 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính
• 3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0
• 3.3. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính
• 3.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm T1
• 3.3.2. Biến đổi lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 3.3.3. Một số chỉ số máu ngoại vi và vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 3.3.4. Hình thái cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm H&E sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 3.3.5. Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trên kính hiển vi điện tử truyền qua
• 3.3.6. Kết quả và thời gian điều trị vết thương mạn tính
• 3.3.7. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tại chỗ vết thương mạn tính
• 4.3. Một số đặc điểm chung
• 4.4. Đặc điểm vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính
• 4.5. Đặc điểm nền vết thương mạn tính
• 4.6. Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc vết thương mạn tính
• 4.7. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính
• 4.8. Một số chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân có vết thương mạn tính
• 4.9. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.10. Nhóm bệnh nhân được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân và đặc điểm vết thương mạn tính trước ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.11. Biến đổi da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.12. Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.13. Biến đổi cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.14. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• 4.15. Kết quả điều trị và tác động không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Trị Liệu Tế Bào Gốc Điều Trị Vết Thương Mạn Tính

Trong bối cảnh xã hội hiện đại, sự gia tăng các bệnh như béo phì, tiểu đường và bệnh tim mạch đã kéo theo sự gia tăng tỷ lệ bệnh nhân mắc vết thương mạn tính. Đây là một thách thức lớn đối với các chuyên gia chăm sóc vết thương và đòi hỏi nguồn lực y tế đáng kể. Các vết thương mạn tính thường có đặc điểm phức tạp và đa dạng do các bệnh lý nền gây ra. Các trung tâm liền vết thương ở các nước phát triển tập trung vào tối ưu hóa vi môi trường tại chỗ vết thương, bao gồm duy trì cân bằng ẩm, phục hồi tưới máu, kiểm soát nhiễm khuẩn và trị liệu tế bào. Trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ đang được ứng dụng rộng rãi để khắc phục những khiếm khuyết mô tại chỗ vết thương. Tế bào gốc phân lập từ mô mỡ là tế bào gốc trung mô, có khả năng biệt hóa thành nhiều loại mô khác nhau và được ứng dụng trong y học tái tạo và sửa chữa, bao gồm cả điều trị vết thương mạn tính.

1.1. Định Nghĩa và Đặc Điểm của Vết Thương Mạn Tính

Vết thương mạn tính là những vết thương không lành trong khoảng thời gian dự kiến, thường là sau 3 tháng. Các yếu tố như nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ, bệnh tiểu đường và suy dinh dưỡng có thể cản trở quá trình lành thương. Vết thương mạn tính thường tiết ra quá nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phân hủy protein, kèm theo các tế bào thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc. Việc điều trị đòi hỏi một phương pháp tiếp cận toàn diện, bao gồm giải quyết các bệnh lý nền và tối ưu hóa môi trường vết thương.

1.2. Vai Trò của Tế Bào Gốc Trong Quá Trình Liền Thương

Tế bào gốc đóng vai trò quan trọng trong quá trình liền thương bằng cách biệt hóa thành các loại tế bào cần thiết để tái tạo mô bị tổn thương. Tế bào gốc trung mô có khả năng kích thích tăng sinh nguyên bào sợi, chế tiết các protein của chất nền ngoại bào, kích thích biểu mô hóa và tăng sinh mạch máu tân tạo, những yếu tố quan trọng của quá trình liền thương. Tế bào gốc cũng có khả năng điều hòa hệ miễn dịch và giảm viêm, giúp tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình lành thương.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Vết Thương Mạn Tính Hiện Nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị vết thương mạn tính, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Các phương pháp điều trị truyền thống thường tập trung vào việc kiểm soát nhiễm trùng và băng bó vết thương, nhưng không giải quyết được các vấn đề cơ bản như thiếu hụt tế bào gốc và rối loạn vi môi trường vết thương. Các vết thương mạn tính thường kháng lại các phương pháp điều trị thông thường và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng huyết và cắt cụt chi. Chi phí điều trị vết thương mạn tính cũng rất cao, gây gánh nặng cho bệnh nhân và hệ thống y tế.

2.1. Các Yếu Tố Cản Trở Quá Trình Liền Thương Tự Nhiên

Nhiều yếu tố có thể cản trở quá trình liền thương tự nhiên, bao gồm tuổi tác, bệnh tiểu đường, suy dinh dưỡng, thiếu máu cục bộ và nhiễm trùng. Các yếu tố này có thể làm suy yếu hệ miễn dịch, giảm khả năng tăng sinh tế bào và làm chậm quá trình tái tạo mô. Việc xác định và giải quyết các yếu tố này là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị vết thương mạn tính.

2.2. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Điều Trị Truyền Thống

Các phương pháp điều trị truyền thống như băng bó vết thương, sử dụng kháng sinh và phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử có thể giúp kiểm soát nhiễm trùng và loại bỏ mô chết, nhưng không giải quyết được các vấn đề cơ bản như thiếu hụt tế bào gốc và rối loạn vi môi trường vết thương. Các phương pháp này cũng có thể gây ra các tác dụng phụ như kháng kháng sinh và tổn thương mô lành. Do đó, cần có các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn để cải thiện kết quả điều trị vết thương mạn tính.

2.3. Chi Phí Điều Trị Vết Thương Mạn Tính

Chi phí điều trị vết thương mạn tính rất cao, bao gồm chi phí cho thuốc men, băng gạc, phẫu thuật và chăm sóc tại nhà. Theo một nghiên cứu, chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân bị loét tĩnh mạch chi dưới, loét bàn chân do bệnh đái tháo đường và loét do tỳ đè là 2,3-3,1 tỷ bảng Anh trong năm 2005-2006. Việc giảm chi phí điều trị vết thương mạn tính là một ưu tiên quan trọng, và các phương pháp điều trị mới như trị liệu tế bào gốc có thể giúp giảm chi phí bằng cách thúc đẩy quá trình lành thương nhanh hơn và giảm nguy cơ biến chứng.

III. Phương Pháp Trị Liệu Tế Bào Gốc Từ Mô Mỡ Tự Thân

Trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ tự thân là một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn cho vết thương mạn tính. Phương pháp này sử dụng tế bào gốc được lấy từ mô mỡ của chính bệnh nhân, sau đó được nuôi cấy và ghép trở lại vào vết thương. Tế bào gốc từ mô mỡ có khả năng biệt hóa thành các loại tế bào cần thiết để tái tạo mô bị tổn thương, đồng thời có khả năng điều hòa hệ miễn dịch và giảm viêm. Việc sử dụng tế bào gốc tự thân giúp giảm nguy cơ thải ghép và các tác dụng phụ khác.

3.1. Quy Trình Thu Thập và Xử Lý Tế Bào Gốc Từ Mô Mỡ

Quy trình thu thập và xử lý tế bào gốc từ mô mỡ bao gồm các bước sau: (1) Lấy mô mỡ từ bệnh nhân bằng phương pháp hút mỡ. (2) Xử lý mô mỡ để tách tế bào gốc. (3) Nuôi cấy tế bào gốc trong môi trường đặc biệt để tăng số lượng. (4) Kiểm tra chất lượng tế bào gốc để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả. (5) Chuẩn bị tế bào gốc để ghép vào vết thương.

3.2. Cơ Chế Tác Động Của Tế Bào Gốc Trong Điều Trị Vết Thương

Tế bào gốc tác động lên quá trình liền thương thông qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm: (1) Biệt hóa thành các loại tế bào cần thiết để tái tạo mô bị tổn thương, như nguyên bào sợi, tế bào biểu mô và tế bào nội mô mạch máu. (2) Tiết ra các yếu tố tăng trưởng và cytokine giúp kích thích tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu và giảm viêm. (3) Điều hòa hệ miễn dịch để tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình lành thương. (4) Tái tạo chất nền ngoại bào để cung cấp cấu trúc hỗ trợ cho các tế bào mới.

3.3. Ưu Điểm Của Tế Bào Gốc Tự Thân So Với Dị Thân

Tế bào gốc tự thân có nhiều ưu điểm so với tế bào gốc dị thân, bao gồm: (1) Giảm nguy cơ thải ghép. (2) Giảm nguy cơ lây nhiễm bệnh. (3) Dễ dàng thu thập và xử lý. (4) Có khả năng tương thích cao với cơ thể bệnh nhân. Do đó, tế bào gốc tự thân là lựa chọn ưu tiên trong điều trị vết thương mạn tính.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Lâm Sàng Về Trị Liệu Tế Bào Gốc

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của trị liệu tế bào gốc trong điều trị vết thương mạn tính. Các nghiên cứu này cho thấy rằng trị liệu tế bào gốc có thể giúp tăng tốc quá trình lành thương, giảm kích thước vết thương, cải thiện chất lượng mô sẹo và giảm đau. Một nghiên cứu tại Viện Bỏng Quốc Gia cho thấy rằng ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân giúp cải thiện đáng kể tình trạng vết thương mạn tính ở bệnh nhân.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Vết Thương Mạn Tính

Hiệu quả điều trị vết thương mạn tính bằng tế bào gốc được đánh giá dựa trên nhiều tiêu chí, bao gồm: (1) Thời gian lành thương. (2) Kích thước vết thương. (3) Chất lượng mô sẹo. (4) Mức độ đau. (5) Tỷ lệ tái phát. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng trị liệu tế bào gốc có thể cải thiện đáng kể các tiêu chí này.

4.2. Các Biến Chứng và Tác Dụng Phụ Của Trị Liệu Tế Bào Gốc

Mặc dù trị liệu tế bào gốc là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả, vẫn có một số biến chứng và tác dụng phụ có thể xảy ra, bao gồm: (1) Nhiễm trùng. (2) Đau tại chỗ tiêm. (3) Hình thành mô sẹo quá mức. (4) Phản ứng dị ứng. Tuy nhiên, các biến chứng và tác dụng phụ này thường nhẹ và có thể kiểm soát được.

4.3. Nghiên Cứu Về Hình Thái Cấu Trúc Vết Thương Sau Điều Trị

Nghiên cứu về hình thái cấu trúc vết thương mạn tính sau điều trị bằng tế bào gốc cho thấy sự thay đổi đáng kể trong cấu trúc mô, bao gồm sự tăng sinh của nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo và tế bào biểu mô. Các nghiên cứu vi thể và siêu cấu trúc cũng cho thấy sự cải thiện về chất lượng collagen và chất nền ngoại bào. Điều này chứng tỏ rằng tế bào gốc có khả năng tái tạo mô bị tổn thương và cải thiện cấu trúc của vết thương mạn tính.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Triển Vọng Của Trị Liệu Tế Bào Gốc

Trị liệu tế bào gốc đang được ứng dụng rộng rãi trong điều trị vết thương mạn tính tại nhiều bệnh viện và trung tâm y tế trên thế giới. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong điều trị các vết thương khó lành như loét bàn chân do tiểu đường, loét do tỳ đè và vết thương do bỏng. Trong tương lai, trị liệu tế bào gốc có thể trở thành một phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho vết thương mạn tính.

5.1. Các Loại Vết Thương Mạn Tính Thích Hợp Với Trị Liệu

Trị liệu tế bào gốc đặc biệt thích hợp cho các loại vết thương mạn tính sau: (1) Loét bàn chân do tiểu đường. (2) Loét do tỳ đè. (3) Vết thương do bỏng. (4) Vết thương do chấn thương. (5) Vết thương do phẫu thuật. Các loại vết thương này thường khó lành bằng các phương pháp điều trị thông thường và có thể đáp ứng tốt với trị liệu tế bào gốc.

5.2. Tiềm Năng Phát Triển Của Công Nghệ Tế Bào Gốc Trong Tương Lai

Công nghệ tế bào gốc có tiềm năng phát triển rất lớn trong tương lai. Các nhà khoa học đang nghiên cứu các phương pháp mới để tăng hiệu quả và giảm chi phí của trị liệu tế bào gốc. Một số hướng nghiên cứu tiềm năng bao gồm: (1) Sử dụng tế bào gốc từ các nguồn khác nhau, như máu cuống rốn và mô mỡ. (2) Phát triển các phương pháp nuôi cấy tế bào gốc hiệu quả hơn. (3) Sử dụng các vật liệu sinh học để hỗ trợ quá trình tái tạo mô. (4) Kết hợp trị liệu tế bào gốc với các phương pháp điều trị khác, như liệu pháp gen và liệu pháp miễn dịch.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Tế Bào Gốc

Trị liệu tế bào gốc là một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn cho vết thương mạn tính. Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của phương pháp này trong việc tăng tốc quá trình lành thương, giảm kích thước vết thương và cải thiện chất lượng mô sẹo. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình điều trị và xác định các yếu tố dự đoán hiệu quả điều trị. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc so sánh hiệu quả của các loại tế bào gốc khác nhau, đánh giá tác động của trị liệu tế bào gốc lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và xác định các chỉ định phù hợp cho phương pháp này.

6.1. Tóm Tắt Các Kết Quả Nghiên Cứu Chính

Các kết quả nghiên cứu chính về trị liệu tế bào gốc trong điều trị vết thương mạn tính cho thấy rằng: (1) Tế bào gốc có khả năng biệt hóa thành các loại tế bào cần thiết để tái tạo mô bị tổn thương. (2) Tế bào gốc có khả năng tiết ra các yếu tố tăng trưởng và cytokine giúp kích thích tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu và giảm viêm. (3) Trị liệu tế bào gốc có thể giúp tăng tốc quá trình lành thương, giảm kích thước vết thương và cải thiện chất lượng mô sẹo. (4) Trị liệu tế bào gốc là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho vết thương mạn tính.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Mới Trong Lĩnh Vực Tế Bào Gốc và Vết Thương

Các hướng nghiên cứu mới trong lĩnh vực tế bào gốc và vết thương bao gồm: (1) Nghiên cứu về cơ chế tác động của tế bào gốc lên quá trình liền thương. (2) Nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của trị liệu tế bào gốc. (3) Nghiên cứu về các phương pháp mới để tăng hiệu quả và giảm chi phí của trị liệu tế bào gốc. (4) Nghiên cứu về ứng dụng của tế bào gốc trong điều trị các bệnh lý khác, như bệnh tim mạch, bệnh thần kinh và bệnh tự miễn.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Tiến Dũng (bảo vệ năm 2018) tập trung giải quyết vấn đề chăm sóc và điều trị vết thương mạn tính – một thách thức y tế lớn trong bối cảnh các bệnh lý chuyển hóa và tim mạch gia tăng. Theo các số liệu được trích dẫn trong luận án, tại Vương quốc Anh giai đoạn 2005–2006, chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân loét tĩnh mạch chi dưới, loét bàn chân do đái tháo đường và loét do tỳ đè dao động từ 2,3 đến 3,1 tỷ bảng Anh. Tại Việt Nam, thống kê năm 2014 tại khoa Liền vết thương, Viện Bỏng Quốc gia cho thấy có tới 87,67% trong tổng số 430 bệnh nhân điều trị nội trú mắc vết thương mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Về cơ chế bệnh sinh, vi môi trường tại chỗ của vết thương mạn tính bị rối loạn nghiêm trọng: tăng tiết cytokine tiền viêm và enzyme phân hủy protein (proteases), các tế bào bản địa bị lão hóa, nhiễm trùng kéo dài và thiếu hụt quần thể tế bào gốc chức năng. Các phương pháp điều trị hỗ trợ truyền thống bộc lộ nhiều hạn chế trong việc tái tạo mô khuyết hổng. Nhằm giải quyết khoảng trống này, luận án ứng dụng công nghệ trị liệu tế bào sử dụng tế bào gốc trung mô phân lập từ mô mỡ tự thân dưới dạng tấm tế bào để kích thích quá trình liền vết thương.

Văn bản luận án xác định cụ thể 2 mục tiêu nghiên cứu đánh số như sau:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính.
2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán có vết thương mạn tính (thời gian tồn tại tổn thương trên 6 tuần) từ 16 tuổi trở lên, điều trị nội trú và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Luận án loại trừ các trường hợp có vết thương do xạ trị hoặc ung thư, cũng như bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV, viêm gan B, viêm gan C.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Liền vết thương, Viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6 năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các cơ sở lý luận sinh học và y học về tiến trình liền vết thương gồm ba giai đoạn kinh điển: giai đoạn viêm (Inflammation, kéo dài đến ngày thứ 4), giai đoạn tăng sinh (Proliferation, từ ngày thứ 3 đến 2 tuần) và giai đoạn liền sẹo hay tái cấu trúc (Remodelling, từ ngày thứ 8 đến 1 năm hoặc hơn). Tác giả tổng thuật các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế để định vị đề tài:

• Khái niệm và sinh bệnh học vết thương mạn tính: Gerald S. Lazarus và cộng sự (1994) định nghĩa vết thương mạn tính là tổn thương không thể tự liền theo tiến trình sinh lý bình thường; Markova Alina và cộng sự (2012) xác định mốc thời gian tồn tại trên 6 tuần và hay tái phát; Robert NUman và cộng sự (2014) xác định vết thương tổn thương sâu tồn tại trên 3 tháng. Về enzym học, Beidler SK và cộng sự (2008) chỉ ra sự gia tăng nồng độ các matrix metalloproteinases (MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-8, MMP-9, MMP-12, MMP-13) tại ổ loét tĩnh mạch chi dưới gây thoái hóa chất nền ngoại bào. Schneider L.A và cộng sự (2007) phân tích sự thay đổi pH vết thương và tương quan với hoạt tính tối ưu của các enzyme phân hủy protein (Cathepsin G hoạt động mạnh ở pH 7,0; Elastase, Plasmin, MMP-2 ở pH 8,0; Neutrophil elastase ở pH 8,3).
• Đặc điểm vi sinh và nhiễm khuẩn: Sibbald R.G và cộng sự (2006, 2007) thiết lập hệ thống tiêu chí lâm sàng "NERDS" (đánh giá nhiễm khuẩn bề mặt) và "STONES" (đánh giá nhiễm khuẩn sâu). Về phân bố vi khuẩn, Gjødsbøl K và cộng sự (2006) ghi nhận ở vết loét tĩnh mạch có Staphylococcus aureus (93,5%), Enterococcus faecalis (71,7%), Pseudomonas aeruginosa (52,2%), Coagulase-negative staphylococci (45,0%) và vi khuẩn kỵ khí (39,1%). Tại Viện Bỏng Quốc gia, Đinh Văn Hân và cộng sự (2013) ghi nhận vi khuẩn thường gặp trên 20 bệnh nhân vết thương mạn tính là P. aeruginosa (10%), S. aureus, E. coli.
• Sinh học tế bào và lão hóa tế bào: Wall và cộng sự (2008) chứng minh nguyên bào sợi tại vết thương mạn tính bị lão hóa, đoạn telomeres dài hơn và suy giảm đáp ứng hóa ứng động bạch cầu. Manuel V. Mendez (1998) ghi nhận tốc độ tăng trưởng của nguyên bào sợi ổ loét tĩnh mạch giảm kèm tăng biểu hiện enzyme $\beta$-galactosidase.
• Trị liệu tế bào và tế bào gốc: Rheinwald J. và Green H. (1975) nuôi cấy thành công tế bào sừng; sản phẩm thương mại Kaloderm ứng dụng trên 59 bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường đạt tỷ lệ liền 100% (so với 69% ở nhóm chứng), rút ngắn thời gian liền thương từ 57 ngày xuống 35 ngày. Zuk P.A và cộng sự (2001, 2002) phát hiện và chứng minh tế bào gốc phân lập từ mô mỡ (ADSCs) có khả năng biệt hóa đa dòng. Meliga E và cộng sự (2007), Lindross B và cộng sự (2011) xác định mô mỡ vùng bụng chứa 5,1 ± 1,1% tế bào gốc mô mỡ (cao hơn vùng mông và đùi với 1,2 ± 0,7%), trung bình 100 ml mô mỡ thu được gần $10^6$ tế bào gốc. Maxson S và cộng sự (2012), Isakson M (2015) tổng kết vai trò điều hòa miễn dịch, chế tiết cytokine (VEGF, EGF, FGF, TGF-$\beta$, HGF) của tế bào gốc trung mô qua các giai đoạn liền thương.
• Các nghiên cứu tiền đề tại Viện Bỏng Quốc gia: Đề tài nhánh tiềm năng KC-10 (nghiệm thu năm 2012) phân lập thành công tế bào gốc mô mỡ đạt $2,46 \pm 1,4 \times 10^6$ tế bào/gam mô mỡ, tỷ lệ tạo cụm CFU-F đạt 14,6% (đạt 17,3% sau tinh lọc đến thế hệ thứ 5) và chế tạo tấm tế bào gốc mô mỡ với 10 tiêu chuẩn cơ sở. Đề tài cấp Bộ Y tế nghiệm thu năm 2017 bổ sung tiêu chuẩn về độ ổn định bộ nhiễm sắc thể và nồng độ enzyme Telomerase (đạt 12 tiêu chuẩn cơ sở).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện các biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng, vi thể và siêu cấu trúc của vết thương mạn tính trên bệnh nhân Việt Nam, đồng thời thực hiện can thiệp lâm sàng ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân để kiểm chứng hiệu quả thu nhỏ diện tích tổn thương, thúc đẩy biểu mô hóa và tính an toàn của phương pháp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng lý thuyết về vi môi trường vết thương (wound bed preparation), tương tác biểu mô - trung mô và cơ chế cận tiết (paracrine) của tế bào gốc trung mô. Khung phân tích đánh giá dựa trên sự chuyển dịch trạng thái vết thương từ viêm mạn tính sang giai đoạn tăng sinh và biểu mô hóa thông qua các chỉ dấu lâm sàng (diện tích, độ sâu, dịch tiết, pH, nhiệt độ, tình trạng xơ chai mép tổn thương), chỉ số vi sinh (chủng loại và mật độ vi khuẩn/$\text{cm}^2$), hình ảnh mô bệnh học quang học (nhuộm H&E) và siêu cấu trúc dưới kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM).

Nhóm chỉ số	Chỉ số và tiêu chí theo dõi	Công cụ / Kỹ thuật xác định
Lâm sàng tại chỗ	Diện tích tổn thương, độ sâu, bờ mép, dịch tiết, mô hạt	Thước đo, phần mềm Image Pro Plus 4.0
Lý hóa bề mặt	Nồng độ ion $\text{H}^+$ (pH), nhiệt độ da vùng cận tổn thương	Giấy quỳ chuẩn hóa màu, nhiệt kế hồng ngoại Microlife FR1DZ1
Vi sinh vật	Chủng vi khuẩn, mật độ vi khuẩn ($\text{CFU}/\text{cm}^2$)	Máy định danh tự động Vitek 32
Huyết học - Sinh hóa	Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, men gan (GOT, GPT)	Máy KX-SYSMEX, máy sinh hóa tự động A25
Hình thái mô học	Mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi, xâm nhập viêm	Kính hiển vi quang học Carl Zeiss (nhuộm H&E)
Siêu cấu trúc	Màng đáy, liên kết tế bào, bào quan, sợi collagen	Kính hiển vi điện tử truyền qua JEM 1400 (JEOL)

Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu

• Mục tiêu 1: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 56 bệnh nhân vết thương mạn tính được chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp tung súc sắc theo số thứ tự bệnh án (chẵn/lẻ). Cỡ mẫu lý thuyết tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{1-P}{\varepsilon^2 \cdot P}$$ Với $P = 0,8767$ (tỷ lệ bệnh nhân vết thương mạn tính theo Nguyễn Tiến Dũng, 2014), mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ chính xác tương đối mong muốn $\varepsilon = 0,11$, cỡ mẫu tính toán tối thiểu là $n = 44,65$ (lấy $\ge 45$ bệnh nhân, thực tế thu thập 56 bệnh nhân).
• Mục tiêu 2: Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh trước và sau can thiệp trên 30 bệnh nhân được ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân. Cỡ mẫu tính theo công thức thử nghiệm can thiệp: $$n = \frac{\left(Z_{1-\alpha/2}\sqrt{2\bar{p}\bar{q}} + Z_{1-\beta}\sqrt{p_1 q_1 + p_2 q_2}\right)^2}{(p_1 - p_2)^2}$$ Với $p_1 = 0,181$ (tỷ lệ liền vết thương điều trị bảo tồn theo Cukjati D., 2001), $p_2 = 0,73$ (tỷ lệ liền kỳ vọng khi ghép tế bào gốc), $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), lực mẫu $1-\beta = 0,80$ ($Z_{1-\beta} = 0,84$), cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là $n = 27,16$ bệnh nhân (thực tế nghiên cứu trên 30 bệnh nhân).

Vật liệu sinh học và quy trình kỹ thuật

Tấm tế bào gốc mô mỡ tự thân do Labo nghiên cứu Viện Bỏng Quốc gia sản xuất theo quy trình chuẩn: mô mỡ tự thân sau khi hút/phẫu thuật được xử lý enzyme tách phân đoạn mạch - mô đệm (SVF), nuôi cấy tăng sinh đến thế hệ thứ 3–5 ($p3-p5$). Tế bào được cấy trên màng polycarbonate kích thước lỗ $3,\mu\text{m}$ có tráng collagen typ I với mật độ ban đầu 50 tế bào/$\text{cm}^2$. Môi trường nuôi cấy gồm DMEM bổ sung 10% huyết thanh thai bò (FBS), $100,\text{U}/\text{ml}$ penicillin, $100,\mu\text{g}/\text{ml}$ streptomycin, duy trì trong tủ ấm $37^\circ\text{C}$, 5% $\text{CO}_2$. Tấm tế bào đạt độ bao phủ 90% diện tích và đáp ứng đủ 12 tiêu chuẩn cơ sở trước khi ghép.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ chế sinh học phân tử của quá trình liền vết thương qua 3 giai đoạn (viêm, tăng sinh, liền sẹo); phân tích sự mất cân bằng giữa enzyme tiêu hủy protein (MMPs) và chất ức chế mô (TIMPs); vai trò của các yếu tố tăng trưởng (EGF, FGF, PDGF, TGF-$\alpha$, TGF-$\beta$, VEGF). Tác giả làm rõ các đặc điểm bệnh lý của vết thương mạn tính gồm sự tích tụ dịch tiết giàu enzyme dị hóa, kiềm hóa bề mặt vết thương ($\text{pH} > 7,3$), tình trạng thiếu oxy mô, sự hình thành màng sinh học vi khuẩn (biofilm) và hiện tượng trơ hóa của nguyên bào sợi, tế bào sừng. Chương 1 cũng phân tích ưu nhược điểm của các giải pháp can thiệp hiện hành: thay băng sinh học, cắt lọc bằng dao mổ nước, liệu pháp ấu trùng Lucilia sericata, hút áp lực âm (NPWT), oxy cao áp (HBOT), laser năng lượng thấp, sóng siêu âm, cùng các liệu pháp tế bào (tế bào sừng, nguyên bào sợi tươi/trữ lạnh, huyết tương giàu tiểu cầu - PRP, tế bào gốc trung mô tủy xương và tế bào gốc mô mỡ).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ cho 56 bệnh nhân khảo sát đặc điểm tổn thương và 30 bệnh nhân can thiệp ghép tấm tế bào gốc tự thân. Tác giả trình bày danh mục thiết bị xét nghiệm chuyên dụng (máy đếm tế bào KX-SYSMEX, máy sinh hóa A25, hệ thống định danh vi khuẩn Vitek 32, nhiệt kế điện tử Microlife FR1DZ1, kính hiển vi Carl Zeiss, kính hiển vi điện tử truyền qua JEM 1400 JEOL, phần mềm phân tích hình ảnh Image Pro Plus 4.0). Quy trình lâm sàng bao gồm các bước: chuẩn bị nền vết thương, phẫu thuật lấy mô mỡ tự thân, xử lý phân lập và nuôi cấy tạo tấm tế bào trong transwell, thủ thuật cố định tấm tế bào lên bề mặt vết thương, chế độ thay băng chăm sóc bằng dung dịch sát khuẩn (Chlorhexidine 4%, Berberin 1%, Betadine 10%, NaCl 0,9%), theo dõi định kỳ các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, sinh thiết mô học tại các thời điểm trước ghép ($T_0$), ngày thứ 7, 15, 20 và khi kết thúc điều trị ($T_1$).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được trên nhóm đối tượng nghiên cứu:

• Đặc điểm vết thương mạn tính thời điểm $T_0$ ($n = 56$): Phân tích cơ cấu bệnh lý nền kết hợp, số lượng vết thương trên một bệnh nhân, tỷ lệ viêm cấp tính, tình trạng xơ chai và tăng sản da vùng rìa tổn thương, mức độ biểu mô hóa tự nhiên, chênh lệch nhiệt độ da cận tổn thương so với da lành (Bảng 3.6), diện tích và độ sâu tổn thương (Bảng 3.7). Nồng độ pH bề mặt tổn thương ở thời điểm ban đầu có tính kiềm rõ rệt (Bảng 3.8). Kết quả cấy khuẩn định danh ghi nhận phổ phân bố đa dạng các chủng vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí cùng mật độ vi khuẩn/$\text{cm}^2$ (Bảng 3.11, Bảng 3.12). Hình ảnh mô học quang học (H&E) và kính hiển vi điện tử truyền qua cho thấy sự thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính, thoái hóa chất nền collagen, nguyên bào sợi thưa thớt, màng đáy gián đoạn và tổn thương cấu trúc tế bào nội mô mạch máu.
• Kết quả sau ghép tấm tế bào gốc mô mỡ tự thân ($n = 30$):
  • Biến đổi lâm sàng: Tình trạng xơ chai và tăng sản bờ mép giảm rõ rệt, độ ẩm cân bằng, biểu mô hóa xuất hiện từ rìa vết thương tiến dần vào trung tâm (Bảng 3.14, Bảng 3.15).
  • Dịch tiết và pH: Số lượng dịch tiết giảm, màu sắc dịch trong dần, pH bề mặt có xu hướng dịch chuyển từ môi trường kiềm về môi trường acid sinh lý thuận lợi cho liền vết thương (Bảng 3.16, Bảng 3.17).
  • Diện tích vết thương: Tỷ lệ phần trăm diện tích vết thương thu nhỏ giảm liên tục theo các mốc thời gian theo dõi (Bảng 3.18, Biểu đồ 3.4).
  • Vi sinh vật: Mật độ vi khuẩn/$\text{cm}^2$ bề mặt vết thương giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (Biểu đồ 3.6).
  • Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc: Tiêu bản H&E và ảnh chụp TEM sau ngày thứ 7, 15, 20 ghi nhận sự gia tăng mật độ mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi tăng sinh mạnh, tái lập màng đáy liên tục và sắp xếp trật tự của các bó sợi collagen mới (Hình 3.23 đến Hình 3.36).
  • Tính an toàn và can thiệp hỗ trợ: Số lượng hồng cầu, bạch cầu máu ngoại vi và chỉ số men gan (GOT, GPT) trước và sau ghép không có biến đổi bất thường (Bảng 3.19, Bảng 3.20). Các tác dụng không mong muốn được ghi nhận ở mức tối thiểu và không có phản ứng thải ghép (Bảng 3.22). Luận án thống kê các can thiệp bổ trợ giúp vết thương liền hoàn toàn (Bảng 3.21) và thời gian điều trị trung bình.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công bố quốc tế:

• Biện giải cơ chế kiềm hóa bề mặt vết thương mạn tính và sự tương thích giữa việc hạ pH với ức chế enzyme tiêu hủy protein MMPs.
• Phân tích cơ chế tác động đa chiều của tế bào gốc mô mỡ tự thân: khả năng biệt hóa trực tiếp thành tế bào nội mô mạch máu kết hợp với tác dụng cận tiết giải phóng các yếu tố VEGF, bFGF, KGF giúp kích hoạt nguyên bào sợi tại chỗ và tế bào sừng di cư.
• Thảo luận về ưu thế của dạng tấm tế bào gốc (cell sheet) trên màng polycarbonate so với kỹ thuật tiêm huyền dịch tế bào đơn thuần trong việc duy trì mật độ và độ bám dính tế bào tại nền tổn thương.
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ, bệnh lý nền ảnh hưởng đến tiến độ liền vết thương và so sánh thời gian điều trị vết thương mạn tính giữa phương pháp ghép tấm tế bào gốc với các can thiệp chăm sóc quy chuẩn khác (Bảng 4.1).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp bức tranh toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hóa sinh tại chỗ (pH, dịch tiết), vi sinh học, hình thái vi thể và siêu cấu trúc dưới kính hiển vi điện tử truyền qua của vết thương mạn tính trên nhóm bệnh nhân điều trị nội trú tại Việt Nam.
• Làm sáng tỏ trên lâm sàng cơ chế tác động của tấm tế bào gốc mô mỡ tự thân trong việc tái thiết lập cân bằng vi môi trường tổn thương, ức chế phản ứng viêm kéo dài, kích thích tân tạo vi mạch và thúc đẩy quá trình biểu mô hóa.

Đóng góp về mặt thực tiễn và điều trị

• Chuẩn hóa và áp dụng thành công quy trình lâm sàng đưa tấm tế bào gốc mô mỡ tự thân vào điều trị vết thương mạn tính, chứng minh tính khả thi, hiệu quả thu nhỏ diện tích vết thương và rút ngắn thời gian điều trị.
• Xác lập bằng chứng về tính an toàn sinh học của liệu pháp ghép tự thân: không gây rối loạn chức năng gan (GOT, GPT), không gây phản ứng thải ghép hay biến chứng toàn thân bất lợi trên bệnh nhân.

Kiến nghị và đề xuất

• Đề xuất áp dụng quy trình chuẩn bị nền vết thương kết hợp ghép tấm tế bào gốc mô mỡ tự thân tại các trung tâm chuyên khoa liền vết thương và phẫu thuật tạo hình - tái tạo.
• Kiến nghị tiếp tục mở rộng nghiên cứu thử nghiệm trên các nhóm bệnh lý căn nguyên đặc thù (loét đái tháo đường sâu, loét tỳ đè phức tạp) nhằm tối ưu hóa phác đồ can thiệp đa mô thức.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa (Viện Bỏng Quốc gia); cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp gồm 30 bệnh nhân; phạm vi nghiên cứu loại trừ các vết thương do nguyên nhân ung thư, tổn thương do xạ trị và bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm mạn tính (HIV, viêm gan B, C).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu can thiệp lớn hơn; theo dõi đánh giá kết quả xa sau liền vết thương nhằm kiểm soát tỷ lệ tái phát; nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc mô mỡ đồng loài hoặc kết hợp tế bào gốc với các giá thể sinh học tiên tiến (scaffolds) trong điều trị các khuyết hổng mô phức tạp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Bỏng, Liền vết thương, Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Ngoại khoa: Cung cấp quy trình chi tiết về đánh giá tổn thương mạn tính, kỹ thuật chuẩn bị nền vết thương và quy trình thao tác ghép tấm tế bào gốc trên lâm sàng.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, giảng viên y dược: Tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu kết hợp mô tả cắt ngang và can thiệp lâm sàng so sánh trước - sau; các công thức tính cỡ mẫu chuyên biệt cho thử nghiệm y học; phương pháp đánh giá siêu cấu trúc mô học bằng kính hiển vi điện tử truyền qua (TEM).
• Các nhà nghiên cứu y sinh và công nghệ mô: Cung cấp thông số thực nghiệm về nuôi cấy, kiểm định tiêu chuẩn cơ sở (12 đặc tính) của tấm tế bào gốc mô mỡ tự thân ứng dụng trong y học tái tạo.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định vết thương mạn tính trong luận án là gì?
Luận án áp dụng định nghĩa của Markova Alina và cộng sự (2012), theo đó vết thương mạn tính là những tổn thương da và mô mềm có thời gian tồn tại kéo dài trên 6 tuần và hay tái phát.

2. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định như thế nào trong hai mục tiêu?
Cỡ mẫu mục tiêu 1 tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ với $P = 0,8767$ và $\varepsilon = 0,11$, cho kết quả tối thiểu là 45 bệnh nhân (thực tế nghiên cứu 56 bệnh nhân). Cỡ mẫu mục tiêu 2 tính theo công thức đánh giá hiệu quả can thiệp với $p_1 = 0,181$ (nhóm chứng điều trị bảo tồn) và $p_2 = 0,73$ (kỳ vọng liền thương sau can thiệp), cho kết quả tối thiểu là 28 bệnh nhân (thực tế can thiệp trên 30 bệnh nhân).

3. Tấm tế bào gốc mô mỡ tự thân được chế tạo theo quy chuẩn kỹ thuật nào?
Tế bào gốc phân lập từ mô mỡ bệnh nhân được nuôi cấy đến thế hệ $p3-p5$, sau đó cấy với mật độ 50 tế bào/$\text{cm}^2$ trên màng polycarbonate kích thước lỗ $3,\mu\text{m}$ có tráng collagen typ I trong môi trường DMEM bổ sung 10% FBS và kháng sinh, nuôi ở $37^\circ\text{C}$, 5% $\text{CO}_2$ cho đến khi đạt độ che phủ 90% và đáp ứng 12 tiêu chuẩn cơ sở.

4. Những thiết bị chính nào được sử dụng để đánh giá hình thái và cận lâm sàng?
Nghiên cứu sử dụng kính hiển vi quang học Carl Zeiss (Đức) cho nhuộm vi thể H&E; kính hiển vi điện tử truyền qua JEM 1400 JEOL (Nhật Bản) cho phân tích siêu cấu trúc; phần mềm Image Pro Plus 4.0 đo diện tích; máy định danh vi khuẩn tự động Vitek 32 (Hoa Kỳ); máy xét nghiệm sinh hóa A25 (Tây Ban Nha) và máy đếm tế bào KX-SYSMEX (Nhật Bản).

5. Hiệu quả an toàn của phương pháp ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân được chứng minh qua những chỉ số nào?
Tính an toàn được khẳng định qua việc không xuất hiện phản ứng thải ghép tại chỗ, các chỉ số huyết học (số lượng hồng cầu, bạch cầu máu ngoại vi) và men gan (GOT, GPT) trước và sau can thiệp không có biến đổi bất thường, đồng thời các tác dụng không mong muốn được ghi nhận ở mức tối thiểu.

Kết luận

Luận án của tác giả Nguyễn Tiến Dũng đã khảo sát toàn diện các đặc trưng bệnh lý lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh và siêu cấu trúc của vết thương mạn tính tại Việt Nam. Nghiên cứu chứng minh phương pháp ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân có hiệu quả thúc đẩy liền vết thương, kích thích tăng sinh mô hạt và biểu mô hóa, đồng thời đảm bảo an toàn sinh học cao. Kết quả này cung cấp cơ sở khoa học và quy trình thực hành có giá trị ứng dụng thực tiễn trong chuyên ngành liền vết thương và y học tái tạo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội hiện đại, khi chất lượng cuộc sống người dân tăng lên thì tỷ lệ bệnh nhân có vết thương mạn tính cũng tăng theo cùng với sự gia tăng của những mặt bệnh như béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch. Vết thương mạn tính là thách thức đối với các chuyên gia chăm sóc vết thương và đòi hỏi một nguồn lực y tế lớn trong chăm sóc và điều trị. Trong năm 2005- 2006, chỉ tính riêng chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân bị loét tĩnh mạch chi dưới, loét bàn chân do bệnh đái tháo đường và loét do tỳ đè là 2,3-3,1 tỷ bảng Anh [1]. Trong năm 2014, trong số 430 bệnh nhân vào khoa Liền vết thương, Viện bỏng Quốc gia điều trị thì có tới 87,67% bệnh nhân có vết thương mạn tính do các nguyên nhân khác nhau [2].

Ở những bệnh nhân có vết thương mạn tính, bệnh lý nền thường là nguyên nhân làm cho quá trình liền vết thương không thực hiện được và cũng chính bệnh lý nền làm cho vết thương mạn tính cũng có đặc điểm hết sức phong phú và tạo ra nhiều loại vết thương mạn tính khác nhau [3]. Hiện nay, tại các trung tâm liền vết thương ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Canada việc nghiên cứu các biện pháp chăm sóc và điều trị vết thương mạn tính tập trung vào tối ưu hóa vi môi trường tại chỗ vết thương như duy trì cân bằng ẩm, phục hồi tưới máu, kiểm soát nhiễm khuẩn, trị liệu tế bào. Trị liệu tế bào nhằm khắc phục những khiếm khuyết mô tại chỗ vết thương đang được ứng dụng rất rộng rãi, trong đó có trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ. Tế bào gốc phân lập được từ mô mỡ là tế bào gốc trung mô có hình dáng nguyên bào sợi, có khả năng tạo colony và biệt hóa thành nhiều loại mô khác nhau [4], [5], [6], [7].

Hiện nay tế bào gốc từ mô mỡ được ứng dụng nhiều trong y học tái tạo và sửa chữa trong đó có điều trị các vết thương mạn tính. Đối với vết thương mạn tính, tại chỗ vết thương tiết quá nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phân hủy protein, kèm theo các tế bào thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc [3]. Trên thực nghiệm, tế 2 bào gốc từ mô mỡ được cho là có khả năng kích thích tăng sinh nguyên bào sợi, chế tiết các protein của chất nền ngoại bào, kích thích biểu mô hóa và tăng sinh mạch máu tân tạo một trong những yếu tố quan trọng của quá trình liền vết thương [4], [8], [9]. Tại Viện Bỏng Quốc Gia, trị liệu tế bào trong điều trị các vết thương, vết bỏng đã được triển khai khá rộng rãi như ghép tấm nguyên bào sợi nuôi cấy, đắp dịch tiết của nguyên bào sợi điều trị vết thương.

Năm 2012, đề tài "Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc từ mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng" được nghiệm thu trong chương trình đề tài tiềm năng KC-10 của Bộ khoa học và công nghệ [4]. Kết quả của đề tài đã mở ra một hướng đi mới trong việc điều trị các vết thương, vết bỏng tại Viện bỏng Quốc gia. Bên cạnh đó việc ghép tự thân các chế phẩm tế bào thường mang lại kết quả cao do không gặp phản ứng thải ghép. Xuất phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân‖.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính 2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Quá trình liền vết thƣơng Quá trình liền vết thương (LVT) diễn ra theo tiến trình 3 giai đoạn là giai đoạn viêm (Inflammation), giai đoạn tăng sinh (Proliferation) và giai đoạn liền sẹo (Remodelling) [10].1 Giai đoạn viêm (Inflammation) Giai đoạn viêm thường kéo dài tới 4 ngày sau chấn thương và có các dấu hiệu lâm sàng điển hình là sưng, nóng, đỏ, đau [11]. Khởi đầu giai đoạn viêm là quá trình đông máu, quá trình này không chỉ dừng lại ở việc làm ngừng chảy máu mà nó còn cung cấp một số marker sinh học tham gia vào quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, bằng việc giải phóng ra các amin hoạt mạch làm các mạch máu xung quanh vị trí tổn thương lập tức co lại để làm giảm chảy máu. Dưới ảnh hưởng của Adenosine Diphosphate (ADP) được tiết ra từ các mô bị tổn thương, các tiểu cầu được huy động, kích hoạt và tập trung về vùng có vết thương.

Các tiểu cầu kích hoạt sẽ tiết ra Glycoprotein có tác dụng kết dính các tiểu cầu lại với nhau. Bên cạnh đó tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố kích thích quá trình đông máu, thông qua việc sản xuất thrombin, mà ban đầu từ việc hình thành fibrin từ fibrinogen. Các fibrin hình thành mạng lưới giúp tăng việc ngăn và giữ tiểu cầu tại chỗ vết thương, làm cho cục máu đông ổn định [11]. Tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (Platelet derived growth factor-PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng an pha và bê ta (Transforming growth factor – α và- β (TGF-α và TGF - β)), yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factors -EGFs), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (Fibroblast growth factor-2 (FGF-2)) [12].

Các yếu tố tăng trưởng này là một trong những yếu tố đầu tiên trong việc khởi xướng các giai đoạn tiếp theo của quá trình LVT. 4 Sau khi co mạch ban đầu để giảm mất máu ở quá trình đông máu, thì tiếp theo mạch máu sẽ giãn, do các tế bào nội mô và tế bào Mast chịu sự tác động của các yếu tố như histamine, prostaglandins và leucotrienes được tiết ra từ các tế bào đã bị tổn thương. Đồng thời các tế bào nội mô tách ra, tạo khoảng trống cho huyết tương và các bạch cầu thoát khỏi lòng mạch ra gian bào của mô xung quanh vết thương. Huyết tương thoát ra vùng gian bào gây triệu chứng phù nề, góp phần vào cảm giác đau, một đặc trưng của phản ứng viêm [12].

Ban đầu là bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp theo là các bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho, bạch cầu ái toan và ái kiềm, từ trong lòng mạch thoát ra ngoài khoảng gian bào. Việc di cư của bạch cầu đa nhân trung tính đạt đỉnh trong vòng 48h sau tổn thương. Các bạch cầu sẽ tham gia vào quá trình dọn dẹp các mảnh vụn tế bào, vi khuẩn để tham gia vào quá trình chống nhiễm trùng. Các bạch cầu đơn nhân sẽ di cư đến vùng tổn thương biến đổi thành các đại thực bào.

Các đại thực bào sẽ tiêu diệt vi khuẩn bằng cách thực bào, giải phóng ra oxy có hoạt tính sinh học và các enzyme phân hủy protein (proteases). Có tới 20 loại proteases do đại thực bào, bạch cầu trung tính, các tế bào biểu mô và nguyên bào sợi tiết ra, trong đó đáng chú ý là nhóm enzyme matrix metalloproteases (MMPs). Dưới ảnh hưởng của các Cytokine viêm như yếu tố hoại tử khối u (Tumour necrosis factor alpha – TNF-α), Interlekin- 1 (IL -1) và IL-6, các MMPs sẽ hoạt động và tác động lên cấu trúc ngoại bào, đóng vai trò loại bỏ các mô ốm yếu, sửa chữa các mô bị hư tổn. Hoạt động của MMPs bị ức chế bởi TIMPs (tissue inhibitors of metalloproteases) được các tế bào tại chỗ vết thương tiết ra.

Nếu mất cân bằng giữa MMPs và TIMPs thì MMPs sẽ phá hủy các tế bào mới, ức chế các yếu tố tăng trưởng [11]. Ngoài ra các đại thực bào còn tham gia sản xuất các chất hóa ứng động và các yếu tố tăng trưởng như IL, yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrisis Factor - TNF), TGF tham gia kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagen, tăng sinh mạch máu và tăng sinh tế bào sừng [10]. Giai đoạn tăng sinh (Proliferation) Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 3 sau chấn thương và kéo dài tới 2 tuần sau đó. Biểu mô hóa, tăng sinh mạch, hình thành mô hạt là những đặc trưng của giai đoạn này [10].

Biểu mô hóa thường diễn ra sớm, biểu hiện là các tế bào sừng phát triển, di cư, bên cạnh việc tái hình thành lại các mô ở phía dưới. Quá trình biểu mô hóa được định nghĩa như sự thay thế các lớp của da và tổ chức mô dưới da sau khi đã mất do chấn thương. Quá trình biểu mô hóa bắt đầu từ việc các tế bào biểu mô từ các phần phụ của da như nang lông, tuyến mồ hôi và vùng mép của vết thương di cư vào trung tâm vết thương. Từ 24 giờ đến 48 giờ sau chấn thương, các tế bào biểu mô ở vùng mép vết thương bắt đầu tăng sinh để đảm bảo việc cung cấp đủ tế bào cho quá trình LVT.

* Tăng sinh và di cư của nguyên bào sợi: Nguyên bào sợi xuất hiện tại chỗ vết thương khoảng ngày thứ 2 đến ngày thứ 4. Sau khi tổn thương, nguyên bào sợi được kích thích, di cư từ các mô vùng lân cận vết thương vào những vùng khiếm khuyết của vết thương, chúng tăng sinh và sản xuất ra các protein cho chất đệm gian bào như fibronectin, hyaluronan, sau đó là collagen và proteoglycan [13]. Các yếu tố kích thích nguyên bào sợi di cư bao gồm PDGF, TGF-β, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor - EGF) và fibronectin. Trong đó PDGF và TGF-β đóng vai trò quan trọng trong vai trò làm tăng sinh chất nền tạo điều kiện cho nguyên bào sợi di cư [12].

* Tổng hợp collagen: Collagen được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi. Collagen cũng là một thành phần quan trọng của tất cả các giai đoạn trong quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, collagen được tiết ra, đi vào trong vết thương liên kết với các thành phần của máu, kích hoạt tiểu cầu hoạt động, cũng như kích hoạt các yếu tố miễn dịch để đáp ứng với tổn thương. Sau đó collagen tham gia vào thành phần của chất đệm gian bào tại chỗ vết thương.

Các nguyên bào sợi tổng hợp và tiết ra collagen týp I và III tham gia tạo thành chất đệm gian bào mới [13]. 6 * Tăng sinh mạch: Quá trình hình thành mạch máu mới diễn ra trong suốt quá trình LVT. Mạch máu tân tạo được tạo ra là kết quả của sự tương tác giữa tế bào nội mô, các cytokine kích thích tăng sinh mạch như FGF, VEGF TGF-β cũng như tế bào mast và chất nền ngoại bào.