Nghiên Cứu Vai Trò Của Siêu Âm Tim Dobutamine Trong Đánh Giá Chức Năng Tim Sau Can Thiệp Mạch Vành

Siêu âm tim dobutamine là một phương pháp quan trọng trong việc đánh giá chức năng tim, đặc biệt sau… 153 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2013.

• Tác giả: Nguyễn Thị Mỹ Hạnh
• Người hướng dẫn: GS TS Đặng Văn Phước
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội - Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Vai Trò Của Siêu Âm Tim Dobutamine Trong Đánh Giá Chức Năng Tim Sau Can Thiệp Mạch Vành
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc tính của vùng cơ tim còn sống
• 1.2. Các kỹ thuật đánh giá sống còn cơ tim
• 1.3. Ý nghĩa của đánh giá sống còn cơ tim
• 1.4. Các nghiên cứu về siêu âm tim dobutamine trong tiến đoạn sử hồi phục chức năng thất trái sau điều trị tái thông mạch vành cơ học
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phân tích và xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Giá trị của siêu âm tim dobutamine trong tiến đoạn hồi phục chức năng vùng thất trái trong vòng 6 tháng sau CTMVQD
• 3.3. Giá trị của siêu âm tim dobutamine trong tiến đoạn cải thiện chức năng toàn bộ thất trái sau CTMVQD 6 tháng. Các biến cố trong thời gian theo dõi 6 tháng sau CTMVQD
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tiêu chuẩn vàng của các kỹ thuật đánh giá sống còn cơ tim và phương pháp đánh giá chức năng cơ bóp vùng và toàn bộ của thất trái
• 4.2. Tính chủ quan của siêu âm tim và siêu âm tim dobutamine trong đánh giá vận động vùng thất trái
• 4.3. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.4. Kỹ thuật siêu âm tim dobutamine trong đánh giá sống còn tim sau NMCT cấp
• 4.5. Giá trị của SATD liều thấp trong tiến đoạn hồi phục chức năng vùng thất trái
• 4.6. Giá trị của SATD trong tiến đoạn hồi phục chức năng toàn bộ thất trái
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Danh sách 20 bệnh nhân khảo sát biến thiên độ phân suất tổng máu thất trái
• Phụ lục 2: Kết quả độ phân suất tổng máu thất trái bởi 2 bác sĩ trên 20 bệnh nhân
• Phụ lục 3: Danh sách 56 bệnh nhân nghiên cứu
• Phụ lục 4: Các biến số được chọn từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• Phụ lục 5: Mẫu bệnh án nghiên cứu
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Siêu Âm Tim Dobutamine Trong Đánh Giá Chức Năng Tim

Siêu âm tim dobutamine là một phương pháp quan trọng trong việc đánh giá chức năng tim, đặc biệt sau các can thiệp mạch vành. Phương pháp này giúp xác định tình trạng của cơ tim còn sống và khả năng phục hồi chức năng tim sau khi bị thiếu máu. Nghiên cứu cho thấy siêu âm tim dobutamine có thể cung cấp thông tin quý giá về tình trạng tim mạch của bệnh nhân, từ đó hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc Điểm Của Siêu Âm Tim Dobutamine

Siêu âm tim dobutamine sử dụng thuốc dobutamine để kích thích cơ tim, giúp đánh giá chức năng tim trong các tình huống thiếu máu. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát sự co bóp của cơ tim và xác định các vùng cơ tim còn sống.

1.2. Lợi Ích Của Siêu Âm Tim Trong Đánh Giá Chức Năng Tim

Việc sử dụng siêu âm tim dobutamine mang lại nhiều lợi ích, bao gồm khả năng phát hiện sớm các vấn đề về chức năng tim và giúp theo dõi hiệu quả điều trị. Điều này rất quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân sau can thiệp mạch vành.

II. Vấn Đề Trong Đánh Giá Chức Năng Tim Sau Can Thiệp Mạch Vành

Sau can thiệp mạch vành, việc đánh giá chức năng tim trở nên phức tạp do nhiều yếu tố ảnh hưởng. Các vấn đề như thiếu máu cục bộ, tổn thương cơ tim và sự phục hồi chức năng tim cần được xem xét kỹ lưỡng. Việc không đánh giá chính xác có thể dẫn đến những quyết định điều trị không hiệu quả.

2.1. Thách Thức Trong Việc Đánh Giá Chức Năng Tim

Một trong những thách thức lớn nhất là xác định chính xác vùng cơ tim còn sống và khả năng phục hồi của nó. Điều này đòi hỏi các phương pháp chẩn đoán chính xác và đáng tin cậy.

2.2. Tác Động Của Thiếu Máu Đến Chức Năng Tim

Thiếu máu có thể gây ra tổn thương cho cơ tim, làm giảm khả năng co bóp và dẫn đến suy tim. Việc đánh giá chính xác tình trạng này là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

III. Phương Pháp Siêu Âm Tim Dobutamine Trong Đánh Giá Chức Năng Tim

Phương pháp siêu âm tim dobutamine được sử dụng để đánh giá chức năng tim bằng cách kích thích cơ tim hoạt động. Điều này giúp bác sĩ có cái nhìn rõ hơn về tình trạng của cơ tim và khả năng phục hồi sau can thiệp. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp này có độ nhạy cao trong việc phát hiện các vấn đề về chức năng tim.

3.1. Quy Trình Thực Hiện Siêu Âm Tim Dobutamine

Quy trình thực hiện siêu âm tim dobutamine bao gồm việc tiêm thuốc dobutamine và theo dõi phản ứng của cơ tim. Bác sĩ sẽ quan sát sự thay đổi trong chức năng tim qua hình ảnh siêu âm.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Siêu Âm Tim

Kết quả siêu âm tim dobutamine sẽ được phân tích để xác định các vùng cơ tim còn sống và khả năng phục hồi chức năng tim. Điều này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Siêu Âm Tim Dobutamine

Siêu âm tim dobutamine đã được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để đánh giá chức năng tim sau can thiệp mạch vành. Nghiên cứu cho thấy phương pháp này không chỉ giúp phát hiện sớm các vấn đề mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Siêu Âm Tim Dobutamine

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm tim dobutamine có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện các vấn đề về chức năng tim. Điều này cho thấy giá trị của phương pháp này trong lâm sàng.

4.2. Ứng Dụng Trong Quản Lý Bệnh Nhân

Việc sử dụng siêu âm tim dobutamine giúp bác sĩ theo dõi tình trạng tim mạch của bệnh nhân sau can thiệp, từ đó điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời và hiệu quả.

V. Kết Luận Về Vai Trò Của Siêu Âm Tim Dobutamine

Siêu âm tim dobutamine đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá chức năng tim sau can thiệp mạch vành. Phương pháp này không chỉ giúp phát hiện sớm các vấn đề mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả cho bệnh nhân. Tương lai của phương pháp này hứa hẹn sẽ tiếp tục phát triển và cải thiện hơn nữa trong việc chăm sóc sức khỏe tim mạch.

5.1. Tương Lai Của Siêu Âm Tim Dobutamine

Với sự phát triển của công nghệ, siêu âm tim dobutamine có thể được cải tiến để cung cấp thông tin chính xác hơn về chức năng tim. Điều này sẽ mở ra nhiều cơ hội mới trong việc điều trị bệnh tim.

5.2. Khuyến Nghị Cho Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hơn vai trò của siêu âm tim dobutamine trong các tình huống lâm sàng khác nhau, từ đó tối ưu hóa quy trình điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu giá trị siêu âm tim dobutamine trong tiên đoán hồi phục chức năng thất trái sau can thiệp mạch vành qua da" do nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Mỹ Hạnh thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. TS. Đặng Vạn Phước, thuộc chuyên ngành Nội - Tim mạch (mã số: 62.25), bảo vệ năm 2013.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Chức năng tâm thu thất trái là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của bệnh động mạch vành nói chung và sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp nói riêng. Dữ liệu từ nghiên cứu GISSI II ghi nhận tỷ lệ sống còn sau NMCT cấp giảm tỷ lệ thuận với độ nặng của rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Tình trạng rối loạn chức năng tâm thu này có thể xuất phát từ hoại tử cơ tim không hồi phục hoặc từ các vùng cơ tim còn sống bao gồm cơ tim choáng váng (stunned myocardium) và cơ tim ngủ đông (hibernating myocardium). Khác với mô sẹo hoại tử, vùng cơ tim còn sống được cấp máu bởi các nhánh động mạch vành hẹp tới hạn có khả năng phục hồi chức năng co bóp sau khi được tái tưới máu bằng can thiệp cơ học.

Đối với các bệnh nhân NMCT cấp đến viện muộn (quá cửa sổ can thiệp tái tưới máu cấp cứu sớm), quyết định tái thông động mạch vành cơ học phụ thuộc cốt lõi vào sự hiện diện và khối lượng cơ tim còn sống. Cần một ngưỡng số lượng vùng cơ tim còn sống nhất định để việc tái thông động mạch vành muộn mang lại lợi ích thực sự về phục hồi chức năng tim và cải thiện tiên lượng sống còn. Tại các nước Âu - Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên đến muộn (từ 12 giờ đến 28 ngày) dao động từ 9% đến 30%. Trong khi đó, tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân đến viện muộn chiếm tỷ lệ rất đáng kể (thống kê giai đoạn 2004 - 2006 tại Bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp mạch vành qua da cấp cứu chỉ đạt 7%). Việc ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn để đánh giá sống còn cơ tim, đặc biệt là siêu âm tim dobutamine (SATD), cho nhóm đối tượng bệnh nhân đến muộn này còn rất mới mẻ và chưa có công trình nào được công bố trong nước ở thời điểm thực hiện đề tài.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định mục tiêu nghiên cứu tổng quát và hai mục tiêu chuyên biệt cụ thể như sau:

• Mục tiêu tổng quát: Đánh giá khả năng của siêu âm tim dobutamine trong tiên đoán hồi phục chức năng thất trái sau điều trị tái thông động mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da thông qua đánh giá sống còn cơ tim trên quần thể các bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp đến muộn tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
• Mục tiêu chuyên biệt:
  1. Khảo sát độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của siêu âm tim dobutamine trong tiên đoán cải thiện chức năng vùng của thất trái sau điều trị tái thông động mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da.
  2. Xác định mối tương quan giữa số lượng vùng cơ tim còn sống với sự cải thiện phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) sau điều trị tái thông động mạch vành và xác định số lượng tối thiểu vùng cơ tim còn sống cần thiết để phân suất tống máu thất trái cải thiện có ý nghĩa sau can thiệp mạch vành qua da.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: 56 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp đến muộn và được điều trị can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD). Ngoài ra, một nhóm phụ gồm 20 bệnh nhân được chọn để khảo sát độ biến thiên đo phân suất tống máu thất trái giữa hai bác sĩ độc lập.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhân Dân 115, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Thời gian theo dõi: Bệnh nhân được đánh giá chức năng thất trái trước can thiệp và theo dõi dọc sau can thiệp mạch vành qua da ở các mốc thời điểm 3 tháng và 6 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các nghiên cứu kinh điển và đương đại trên thế giới về sinh lý bệnh học cơ tim còn sống và giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Các hướng nghiên cứu nền tảng

• Cơ tim choáng váng: Thuật ngữ được Heyndrickx và cộng sự mô tả lần đầu vào năm 1975 trên mô hình thực nghiệm làm tắc hoàn toàn động mạch vành ở chó trong thời gian ngắn (15 phút) rồi tái lập dòng máu, ghi nhận rối loạn vận động thành thất kéo dài tới 6 giờ dù tưới máu đã phục hồi. Kim và cộng sự tổng kết các biến đổi sinh hóa cho thấy tình trạng choáng váng kích hoạt các gen tự bảo vệ như heat shock protein 72 (HSP-72). Thử nghiệm lâm sàng US HEART trên 249 bệnh nhân NMCT thành trước ST chênh lên cho thấy sự phục hồi co bóp thất trái xuất hiện rõ rệt vào ngày thứ 14 sau tái thông, phù hợp với diễn tiến của cơ tim choáng váng.
• Cơ tim ngủ đông: Được Rahimtoola định nghĩa năm 1982 để chỉ trạng thái tế bào cơ tim giảm chức năng co bóp mạn tính nhằm thích nghi với tình trạng giảm dòng máu nuôi dưỡng cục bộ mà không bị hoại tử xuyên thành. Canty và Fallavollita (2005) chứng minh trên mô hình lợn bị hẹp động mạch vành 180 phút rằng vùng cơ tim ngủ đông có sự điều chỉnh giảm chuyển hóa, giảm tiêu thụ oxy khi nghỉ và giữ ổn định lượng ATP, creatine phosphate.
• Nghiên cứu về tỷ lệ tái thông và sống còn: Thử nghiệm PAMI ghi nhận 16% bệnh nhân có dòng chảy TIMI 3 tự phát trước can thiệp, nhóm này có tỷ lệ cơ tim còn sống cao hơn và tử vong 6 tháng thấp hơn (0,5% so với 2,4% ở nhóm TIMI 0-1). Tamaki và cộng sự theo dõi 158 bệnh nhân NMCT trong 23 tháng bằng PET nhận thấy biến cố tim mạch ở nhóm có cơ tim ngủ đông không được tái thông lên tới 33%, cao hơn hẳn nhóm không có cơ tim ngủ đông (3%). Allman và cộng sự thực hiện phân tích gộp 24 nghiên cứu trên 3.088 bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái (PSTMTT trung bình 32%), cho thấy tỷ lệ tử vong hàng năm ở nhóm có cơ tim còn sống được tái thông cơ học là 3,2% so với 16% ở nhóm điều trị nội khoa (p < 0,0001).

So sánh các kỹ thuật đánh giá sống còn cơ tim trong y văn

Schinkel và cộng sự (2007) đã phân tích tổng hợp dữ liệu từ nhiều nghiên cứu hình ảnh học:

• Thallium-201 SPECT (40 nghiên cứu, 1.119 bệnh nhân): Độ nhạy 87%, độ chuyên biệt 54%, giá trị tiên đoán dương 67%, giá trị tiên đoán âm 79%.
• Technetium-99m SPECT (25 nghiên cứu, 721 bệnh nhân): Độ nhạy 83%, độ chuyên biệt 65%, giá trị tiên đoán dương 74%, giá trị tiên đoán âm 76%.
• FDG PET (24 nghiên cứu, 756 bệnh nhân): Độ nhạy 92%, độ chuyên biệt 63%, giá trị tiên đoán dương 74%, giá trị tiên đoán âm 87%.
• Cộng hưởng từ tim (CMR) tăng tín hiệu muộn: Độ nhạy 84%, độ chuyên biệt 63%, giá trị tiên đoán dương 72%, giá trị tiên đoán âm 78%.
• Siêu âm tim Dobutamine (41 nghiên cứu): Độ nhạy trung bình đạt 80%, độ chuyên biệt đạt 78%.

Kỹ thuật khảo sát	Chi phí tương đối*	Liều xạ tương đương (số phim X-quang ngực)	Nguy cơ ung thư / 1 lần làm	Độ chính xác
SATD	1	0	0	++
CMR	5,5 (6 tại TP.HCM)	0	0	++
Sestamibi SPECT	3,5 (4 tại TP.HCM)	500	1 / 1.000 bệnh nhân	++
Thallium SPECT	3,5 (4 tại TP.HCM)	> 1.000	> 1 / 500 bệnh nhân	++
FDG PET	14 (36 tại TP.HCM)	500	1 / 1.000 bệnh nhân	++

*Lấy chi phí thực hiện SATD làm đơn vị chuẩn (1).

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Luận án tập trung giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam: xác lập độ chính xác của kỹ thuật SATD liều thấp trên nhóm bệnh nhân NMCT cấp đến muộn có suy giảm chức năng thất trái; tìm kiếm mối liên hệ định lượng giữa số phân vùng cơ tim còn sống trên siêu âm với mức độ cải thiện PSTMTT sau can thiệp 6 tháng; từ đó đưa ra điểm cắt lâm sàng nhằm định hướng quyết định điều trị tái thông mạch vành qua da.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng

1. Dự trữ co bóp (Contractile reserve): Tế bào cơ tim còn sống nhưng rối loạn vận động khi nghỉ vẫn giữ được bộ máy co thắt nguyên vẹn một phần. Dưới tác dụng của thuốc kích thích thụ thể beta-adrenergic liều thấp (Dobutamine), tế bào tăng tạo adenosine triphosphate (ATP) và tăng nồng độ canxi nội bào, giúp tăng cường độ dày và vận động thành tim. Nghiên cứu của Baumgartner và cộng sự chỉ ra rằng đáp ứng tăng co bóp với Dobutamine đòi hỏi ít nhất 50% số tế bào cơ tim trong một phân vùng phải còn sống.
2. Mô hình phân vùng giải phẫu thất trái: Áp dụng mô hình chuẩn 17 phân vùng theo khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) và Hiệp hội Siêu âm tim Châu Âu (EAE), tương ứng với các vùng cấp máu của 3 nhánh động mạch vành chính: động mạch liên thất trước (LAD/ĐMVXTT), động mạch mũ (LCx/ĐMVMT) và động mạch vành phải (RCA/ĐMVP).
3. Tiêu chuẩn vàng: Sự hồi phục chức năng co bóp vùng khi nghỉ sau tái tưới máu thành công (so sánh chức năng thành tim trước can thiệp và sau can thiệp tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng) được xác lập là tiêu chuẩn vàng để đối chiếu độ chính xác của SATD.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng theo dõi dọc, tự đối chứng trước và sau điều trị tái thông mạch vành.
• Quy trình thực hiện SATD liều thấp:
  • Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch Dobutamine khởi đầu với liều 5 µg/kg/phút trong 5 phút.
  • Sau đó tăng lên liều 10 µg/kg/phút trong 5 phút tiếp theo. Tổng liều tối đa là 10 µg/kg/phút nhằm tập trung đánh giá dự trữ co bóp, tránh làm tăng huyết áp, tăng tần số tim quá mức hoặc kích phát thiếu máu cục bộ cấp do tăng nhu cầu oxy.
  • Ghi nhận hình ảnh siêu âm tim 2D tại các mặt cắt chuẩn (trục dọc cạnh ức, trục ngang cạnh ức, 4 buồng từ mỏm, 2 buồng từ mỏm, 3 buồng từ mỏm) ở thời điểm nghỉ và ở từng mức liều truyền.
• Đánh giá chức năng thất trái:
  • Chức năng vùng: Vận động thành của 17 vùng được phân loại: 1 = bình thường/tăng động, 2 = giảm động, 3 = vô động, 4 = loạn động. Vùng cơ tim được xác định là còn sống trên SATD khi có sự cải thiện ít nhất 1 mức độ vận động thành (từ vô động/loạn động chuyển sang giảm động hoặc bình thường; từ giảm động chuyển sang bình thường) dưới tác dụng của Dobutamine liều thấp.
  • Chức năng toàn bộ: Thể tích cuối tâm thu (ESV), thể tích cuối tâm trương (EDV) và phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) được tính toán theo phương pháp đĩa Simpson hai bình diện (mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm).
  • Chỉ số điểm vận động thành (WMSI): Tính bằng tổng điểm của các vùng chia cho tổng số vùng được khảo sát.
• Xử lý và phân tích thống kê:
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán: Tính toán độ nhạy (ĐN), độ chuyên biệt (ĐCB), giá trị tiên đoán dương (GTTĐD), giá trị tiên đoán âm (GTTĐÂ) và độ chính xác (ĐCX).
  • Phân tích tương quan: Đánh giá mối quan hệ giữa số vùng cơ tim còn sống và mức tăng PSTMTT sau 6 tháng.
  • Phân tích hồi quy đa biến: Xác định các yếu tố độc lập tiên đoán khả năng hồi phục PSTMTT.
  • Phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic): Tính diện tích dưới đường cong (AUC) và xác định tọa độ điểm cắt tối ưu (cutoff point) về số lượng vùng cơ tim còn sống cần thiết để cải thiện chức năng toàn bộ thất trái.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 phân tích chi tiết cơ sở sinh lý bệnh, cấu trúc tế bào và đặc tính chuyển hóa của các trạng thái cơ tim còn sống:

Trạng thái cơ tim	Thiếu máu cục bộ	Lưu lượng vành khi nghỉ	Dự trữ co bóp	Mức độ hồi phục sau tái thông	Thời gian hồi phục
Choáng váng sau TMCB	Ngắn, đảo ngược được	Bình thường	Hiện diện	Hoàn toàn	< 24 giờ
Ngủ đông ngắn hạn	Ngắn, lặp lại	Bình thường	Hiện diện	Hoàn toàn	< 7 ngày
Choáng váng mạn	Mạn, lặp đi lặp lại	Bình thường	Hiện diện	Cải thiện	Vài ngày - vài tuần
Ngủ đông mạn	Kéo dài liên tục	Giảm	Thay đổi	Cải thiện	Tới 12 tháng

Chương này cũng tổng hợp các biến đổi vi thể của mô cơ tim ngủ đông: gia tăng mô liên kết kẽ, hiện tượng tiêu hủy tơ cơ (myocytolysis), tích tụ hạt glycogen nội bào, tái cấu trúc khung protein sợi cơ và hiện tượng chết theo chương trình (apoptosis) kèm phì đại tế bào bù trừ.

Đồng thời, chương tổng quan phân tích chi tiết dữ liệu về tỷ lệ tử vong hàng năm giữa can thiệp tái thông động mạch vành và điều trị nội khoa trên bệnh nhân có hoặc không có cơ tim còn sống theo tổng hợp của Schinkel và cộng sự:

Kỹ thuật khảo sát	Số lượng nghiên cứu	Tổng số bệnh nhân	Có cơ tim còn sống / Tái thông ĐMV (%)	Có cơ tim còn sống / Điều trị nội (%)	Không có cơ tim còn sống / Tái thông ĐMV (%)	Không có cơ tim còn sống / Điều trị nội (%)
SATD	11	1.753	3%	12%	7%	12%
Tl-201 SPECT	8	893	4%	7%	14%	7%
Tc-99m SPECT	1	56	3%	9%	—	—
FDG PET	10	1.046	4%	17%	6%	8%

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả tường minh tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, quy trình phân tích hình ảnh và kỹ thuật can thiệp:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân sau NMCT cấp đến muộn quá thời gian can thiệp sớm (quá 12 giờ), có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 2D khi nghỉ, có chỉ định chụp và can thiệp mạch vành qua da.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định với Dobutamine, rối loạn nhịp thất nặng chưa kiểm soát, hình ảnh siêu âm tim cửa sổ kém không đánh giá được vận động thành tim.
• Quy chuẩn kỹ thuật: Trình bày chi tiết cách tính thể tích buồng thất theo công thức Simpson biplane, quy ước 17 phân vùng giải phẫu (Hình 2.3), mối tương ứng tưới máu của từng nhánh mạch vành (Hình 2.4) và bảng phân độ biến đổi thông số thất trái theo hiệp hội siêu âm Hoa Kỳ và Châu Âu (Bảng 2.1). Phân định rõ quy trình truyền Dobutamine liều thấp 2 giai đoạn (5 µg/kg/phút và 10 µg/kg/phút).
• Quy trình theo dõi: Kiểm tra siêu âm tim định kỳ tại các thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau CTMVQD để đánh giá sự hồi phục chức năng vùng và chức năng toàn bộ.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm thu nhận được trên 56 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu: Bệnh nhân được thống kê đầy đủ về phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá), đặc điểm các nhánh động mạch vành bị tổn thương (LAD, LCx, RCA), loại stent can thiệp và các nhóm thuốc nội khoa phối hợp (ức chế men chuyển/chẹn thụ thể, chẹn beta, kháng kết tập tiểu cầu kép, statin).
• Giá trị tiên đoán hồi phục chức năng vùng:
  • Tỷ lệ các kiểu đáp ứng co bóp dưới tác dụng của Dobutamine liều thấp ở các vùng rối loạn vận động khi nghỉ.
  • SATD liều thấp thể hiện độ chính xác cao trong tiên đoán hồi phục vận động vùng thất trái sau 6 tháng can thiệp, với sự khác biệt về độ nhạy và độ chuyên biệt giữa các phân vùng có mức độ rối loạn vận động ban đầu khác nhau (giảm động so với vô động/loạn động).
  • So sánh khả năng tiên đoán hồi phục chức năng vùng tại hai thời điểm 3 tháng và 6 tháng (Biểu đồ 3.5 và Sơ đồ 3.2), cho thấy tỷ lệ vùng hồi phục ở thời điểm 6 tháng tăng thêm so với thời điểm 3 tháng.
• Giá trị tiên đoán hồi phục chức năng toàn bộ (PSTMTT):
  • Mối tương quan thuận rõ rệt giữa số lượng phân vùng cơ tim còn sống trên SATD với mức độ gia tăng PSTMTT sau 6 tháng CTMVQD (Biểu đồ 3.7).
  • Kết quả phân tích hồi quy đa biến xác định số vùng cơ tim còn sống là yếu tố độc lập có ý nghĩa mạnh nhất dự báo sự gia tăng PSTMTT sau can thiệp (Bảng 3.16).
  • Phân tích đường cong ROC (Bảng 3.17, Bảng 3.18, Biểu đồ 3.8) xác định diện tích dưới đường cong (AUC) và tìm ra điểm cắt tối ưu là n ≥ 3 vùng cơ tim còn sống.
  • So sánh phân nhóm: Bệnh nhân có ≥ 3 vùng cơ tim còn sống (phân nhóm A) đạt mức cải thiện PSTMTT, giảm thể tích cuối tâm thu (ESV) và cải thiện điểm vận động thành (WMSI) vượt trội có ý nghĩa thống kê so với phân nhóm có < 3 vùng cơ tim còn sống (phân nhóm B) sau 6 tháng theo dõi (Bảng 3.20 và Bảng 3.21).
• Biến cố lâm sàng trong 6 tháng: Thống kê tỷ lệ các biến cố tim mạch chính bao gồm tử vong tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, tái can thiệp mạch và nhập viện do suy tim trong thời gian 6 tháng sau CTMVQD.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích sâu và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn thế giới:

• Về phương pháp và tính chủ quan: Phân tích bản chất đánh giá bán định tính bằng mắt thường của siêu âm tim 2D. Tác giả thảo luận về độ biến thiên giữa các bác sĩ quan sát (interobserver variability) thông qua kết quả đo lường trên 20 bệnh nhân (Phụ lục 1, 2) và khẳng định việc chuẩn hóa quy trình đọc kết quả giúp đảm bảo độ tin cậy. Bàn luận về hạn chế của kỹ thuật Doppler mô (strain và strain rate) do tính phụ thuộc góc chùm tia và thời gian phân tích phức tạp, qua đó củng cố khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ và Châu Âu rằng đánh giá bằng mắt vẫn là phương pháp chuẩn thực hành lâm sàng.
• Về tính an toàn của SATD liều thấp: Phân thức truyền liều thấp (tối đa 10 µg/kg/phút) không gây biến đổi bất lợi về nhịp tim và huyết áp, không kích phát thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp nguy hiểm, thể hiện tính an toàn cao đối với bệnh nhân suy tim sau NMCT cấp.
• Về giá trị tiên đoán chức năng vùng và toàn bộ: So sánh kết quả độ nhạy, độ chuyên biệt của đề tài với các nghiên cứu quốc tế trong phân tích gộp của Schinkel và cộng sự. Luận giải lý do tại sao số lượng vùng cơ tim còn sống cần đạt ngưỡng tối thiểu (n ≥ 3 vùng) mới tạo ra sự thay đổi có ý nghĩa trên phân suất tống máu toàn bộ thất trái và ngăn chặn quá trình tái cấu trúc bất lợi của tâm thất.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt khoa học lý luận:

   • Cung cấp bằng chứng thực chứng đầu tiên tại Việt Nam chứng minh giá trị của siêu âm tim dobutamine liều thấp trong việc phát hiện mô cơ tim còn sống và dự báo khả năng hồi phục chức năng thất trái trên nhóm bệnh nhân NMCT cấp đến muộn được can thiệp mạch vành qua da.
   • Xác lập mối tương quan tuyến tính giữa khối lượng cơ tim còn sống (tính theo số phân vùng) và mức độ phục hồi phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) cũng như quá trình đảo ngược tái cấu trúc thất trái sau can thiệp cơ học.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Xác định điểm cắt thực hành có giá trị ứng dụng cao: bệnh nhân có từ ≥ 3 vùng cơ tim còn sống trên SATD liều thấp sẽ đạt được sự cải thiện rõ rệt về chức năng tâm thu toàn bộ thất trái sau 6 tháng can thiệp mạch vành qua da.
   • Đề xuất và chuẩn hóa quy trình thực hiện SATD liều thấp (5 - 10 µg/kg/phút) an toàn, dễ triển khai, chi phí thấp, không phơi nhiễm bức xạ ion hóa, phù hợp với điều kiện trang thiết bị của các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tim mạch tại Việt Nam.
   • Giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học vững chắc để chỉ định CTMVQD cho các trường hợp NMCT cấp đến muộn, tránh bỏ sót cơ hội tái tưới máu cứu vãn cơ tim cũng như tránh can thiệp không hiệu quả ở những vùng cơ tim đã hoại tử hoàn toàn thành sẹo.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Đánh giá vận động thành tim trên siêu âm 2D vẫn mang tính chất bán định tính và phụ thuộc vào kinh nghiệm chủ quan của người làm siêu âm (dù đã được kiểm định độ biến thiên).
• Cỡ mẫu nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (56 bệnh nhân) do đặc thù chọn lọc bệnh nhân chặt chẽ.
• Thời gian theo dõi dọc được giới hạn ở mốc 6 tháng; trong khi một số trường hợp cơ tim ngủ đông mạn tính nặng có thể cần thời gian tái cấu trúc và phục hồi chức năng kéo dài hơn (từ 12 đến 14 tháng như nghiên cứu của Bax và cộng sự).
• Chưa áp dụng đại trà kỹ thuật Doppler mô cơ tim (strain/strain rate) hoặc siêu âm đánh dấu mô (speckle tracking) do những giới hạn về mặt kỹ thuật góc quét và tính phức tạp khi phân tích.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên quần thể bệnh nhân đa dạng (bệnh mạch vành nhiều nhánh, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính suy tim nặng).
• Kéo dài thời gian theo dõi trên 1 năm để đánh giá toàn diện sự phục hồi muộn của cơ tim ngủ đông và tỷ lệ sống còn dài hạn.
• Kết hợp ứng dụng các kỹ thuật siêu âm định lượng hiện đại (siêu âm đánh dấu mô 2D/3D) và đối chiếu trực tiếp với hình ảnh cộng hưởng từ tim (CMR) tăng tín hiệu muộn để tối ưu hóa độ chính xác.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ tim mạch can thiệp và nội khoa tim mạch: Cung cấp tiêu chí định lượng (ngưỡng ≥ 3 vùng còn sống) để ra quyết định can thiệp tái thông mạch vành qua da cho bệnh nhân NMCT cấp đến muộn hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ có suy giảm chức năng tâm thu thất trái.
• Đối với bác sĩ siêu âm tim và chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy trình chi tiết thực hiện nghiệm pháp SATD liều thấp an toàn, bảng đối chiếu 17 phân vùng giải phẫu - động mạch vành và các tiêu chuẩn đánh giá vận động thành tim theo khuyến cáo quốc tế.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Tài liệu cung cấp tổng quan chuyên sâu, toàn diện về cơ sở sinh lý bệnh học, chuyển hóa tế bào của cơ tim choáng váng và ngủ đông; phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp tự đối chứng và các kỹ thuật thống kê y học (phân tích hồi quy, đường cong ROC).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông khác nhau cơ bản như thế nào về mặt sinh lý bệnh?

Cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là tình trạng rối loạn chức năng co bóp thất trái tạm thời còn tồn tại sau một đợt thiếu máu cục bộ cấp tính ngắn dù dòng máu nuôi dưỡng lúc nghỉ đã được phục hồi hoàn toàn bình thường. Ngược lại, cơ tim ngủ đông (hibernating myocardium) là trạng thái thích nghi mạn tính của tế bào cơ tim khi lưu lượng tưới máu động mạch vành lúc nghỉ bị giảm kéo dài; cơ tim tự điều chỉnh giảm co bóp và giảm chuyển hóa để bảo tồn sự sống tế bào, tránh hoại tử. Cả hai trạng thái đều còn dự trữ co bóp và có khả năng phục hồi chức năng sau khi tái lập tưới máu đầy đủ.

2. Vì sao phương thức Dobutamine liều thấp (5 - 10 µg/kg/phút) được ưu tiên sử dụng trong đánh giá sống còn cơ tim?

Phương thức liều thấp chỉ khai thác tác dụng kích thích co sợi cơ (tăng co bóp) để phát hiện dự trữ co bóp của mô cơ tim còn sống mà không làm tăng đáng kể tần số tim và huyết áp. Nhờ vậy, kỹ thuật không làm tăng công tim, không kích phát các đợt thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính do tăng nhu cầu oxy và giảm thiểu nguy cơ loạn nhịp nguy hiểm, đảm bảo tính an toàn cao trên các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái nặng sau nhồi máu cơ tim.

3. Ngưỡng số lượng vùng cơ tim còn sống trên SATD được xác định trong luận án để dự báo cải thiện PSTMTT là bao nhiêu?

Qua phân tích diện tích dưới đường cong ROC, luận án đã xác định điểm cắt tối ưu là n ≥ 3 vùng cơ tim còn sống (trên mô hình 17 phân vùng thất trái). Những bệnh nhân đạt từ 3 vùng cơ tim còn sống trở lên có sự gia tăng phân suất tống máu thất trái (PSTMTT), giảm thể tích thất trái cuối tâm thu và cải thiện điểm vận động thành (WMSI) có ý nghĩa thống kê vượt trội sau 6 tháng can thiệp mạch vành qua da so với nhóm có dưới 3 vùng.

4. So sánh ưu điểm về chi phí và an toàn bức xạ của SATD so với các phương pháp xạ hình hạt nhân (SPECT, PET)?

Theo dữ liệu tổng hợp trong luận án, SATD có chi phí thấp nhất (quy ước là 1 đơn vị, trong khi SPECT là 3,5 - 4 lần và PET là 14 - 36 lần). Về mức độ an toàn, SATD hoàn toàn không sử dụng chất đồng vị phóng xạ (liều xạ bằng 0, nguy cơ ung thư bằng 0). Trong khi đó, Thallium-201 SPECT gây liều xạ tương đương trên 1.000 phim X-quang ngực thẳng (nguy cơ ung thư > 1/500 bệnh nhân), Tc-99m SPECT và FDG PET gây liều xạ tương đương 500 phim X-quang ngực thẳng (nguy cơ ung thư khoảng 1/1.000 bệnh nhân).

5. Tiêu chuẩn vàng để xác định cơ tim còn sống trong nghiên cứu này là gì?

Tiêu chuẩn vàng được áp dụng là sự hồi phục chức năng co bóp vùng của thất trái khi nghỉ được kiểm chứng trên siêu âm tim 2D tại các thời điểm theo dõi sau khi bệnh nhân đã được can thiệp tái thông động mạch vành qua da thành công (đối chiếu trực tiếp chức năng thành tim ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau can thiệp so với thời điểm trước can thiệp).

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Mỹ Hạnh đã giải quyết hoàn chỉnh vấn đề lượng giá cơ tim còn sống ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đến muộn tại Việt Nam. Công trình khẳng định siêu âm tim dobutamine liều thấp là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao, an toàn, không nhiễm xạ và hiệu quả kinh tế trong việc dự báo phục hồi chức năng co bóp thất trái sau can thiệp mạch vành qua da. Với việc xác định ngưỡng can thiệp tối ưu n ≥ 3 vùng cơ tim còn sống, luận án cung cấp một tiêu chuẩn thực hành lâm sàng giá trị giúp tối ưu hóa chỉ định tái thông mạch vành và cải thiện tiên lượng cho người bệnh tim mạch.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TAØI LIEÄU. Ñaëc tính cuûa vuøng cô tim coøn soáng. Caùc kyõ thuaät ñaùnh giaù soáng coøn cô tim. YÙ nghóa cuûa ñaùnh giaù soáng coøn cô tim.

Caùc nghieân cöùu veà sieâu aâm tim dobutamine trong tieân ñoaùn söï hoài phuïc chöùc naêng thaát traùi sau ñieàu trò taùi thoâng maïch vaønh cô hoïc. 39 CHƯƠNG 2: ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU. Ñoái töôïng nghieân cöùu vaø ñòa ñieåm nghieân cöùu. Phöông phaùp nghieân cöùu.

Phaân tích vaø xöû lyù soá lieäu. 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ. Ñaëc ñieåm beänh nhaân nghieân cöùu. Giaù trò cuûa sieâu aâm tim dobutamine trong tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng vuøng thaát traùi trong voøng 6 thaùng sau CTMVQD.

Giaù trò cuûa sieâu aâm tim dobutamine trong tieân ñoaùn caûi thieän chöùc naêng toaøn boä thaát traùi sau CTMVQD 6 thaùng. Caùc bieán coá trong thôøi gian theo doõi 6 thaùng sau CTMVQD. 88 CHƯƠNG 4: BAØN LUAÄN. Tieâu chuaån vaøng cuûa caùc kyõ thuaät ñaùnh giaù soáng coøn cô tim vaø phöông phaùp ñaùnh giaù chöùc naêng co boùp vuøng vaø toaøn boä cuûa thaát traùi.

Tính chuû quan cuûa sieâu aâm tim vaø sieâu aâm tim dobutamine trong ñaùnh giaù vaän ñoäng vuøng thaát traùi. Ñaëc ñieåm beänh nhaân nghieân cöùu. Kyõ thuaät sieâu aâm tim dobutamine trong ñaùnh giaù tính soáng coøn tim sau NMCT caáp. Giaù trò cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng vuøng thaát traùi.

Giaù trò cuûa SATD trong tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng toaøn boä thaát traùi. 113 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH CUÛA TAÙC GIAÛ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHỤ LỤC: Phuï luïc 1: Danh saùch 20 beänh nhaân khaûo saùt bieán thieân ño phaân suaát toáng maùu thaát traùi. Phuï luïc 2: Keát quaû ño phaân suaát toáng maùu thaát traùi bôûi 2 baùc só treân 20 beänh nhaân. Phuï luïc 3: Danh saùch 56 beänh nhaân nghieân cöùu.

Phuï luïc 4: Caùc bieán soá ñöôïc choïn töø nhoùm beänh nhaân nghieân cöùu. Phuï luïc 5: Maãu beänh aùn nghieân cöùu. CHÖÕ VIEÁT TAÉT BÑMV = Beänh ñoäng maïch vaønh BCTTMCB = beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä bn = beänh nhaân CMV = Chuïp maïch vaønh cs = coäng söï CSTTtt-TT = chæ soá theå tích thaát traùi cuoái taâm thu (ESVI: End Systolic Volume Index) CSTTtt-TTr= chæ soá theå tích thaát traùi cuoái taâm tröông (EDVI: End Diastolic Volume Index) CSÑVÑT= chæ soá ñieåm vaän ñoäng thaønh (WMSI: Wall Motion Score Index) CTMVQD = can thieäp maïch vaønh qua da (Percutanous Coronary Intervention) ÑCB = ñoä chuyeân bieät ÑCX = ñoä chính xaùc ÑMV = Ñoäng maïch vaønh ÑMVMT = ñoäng maïch vaønh muõ traùi (Left Circumflex) ÑMVP = ñoäng maïch vaønh phaûi (Right Coronary Artery) ÑMVXTT = ñoäng maïch vaønh xuoáng tröôùc traùi (Left Anterior Descending) ÑN = ñoä nhaäy GTTÑAÂ = giaù trò tieân ñoaùn aâm GTTÑD = giaù trò tieân ñoaùn döông NMCT = Nhoài maùu cô tim PSTMTT = phaân suaát toáng maùu thaát traùi (Left Ventricular Ejection Fraction) RLVÑ = roái loaïn vaän ñoäng SAT = sieâu aâm tim SATD = sieâu aâm tim dobutamine TMCB = Thieáu maùu cuïc boä DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Thöù töï Noäi dung Trang Baûng 1.1 Moät soá ñaëc ñieåm cuûa caùc traïng thaùi cô tim coøn soáng 11 Baûng 1.2 So saùnh khaû naêng phaùt hieän vuøng cô tim coøn soáng cuûa 28 SATD, PET vaø SPECT döïa treân khaûo saùt moâ hoïc Baûng 1.3 Dieãn giaûi keát quaû SATD trong ñaùnh giaù soáng coøn cô tim 30 Baûng 1.4 So saùnh chi phí, lieàu xaï vaø nguy cô ung thö do xaï cuûa caùc 37 kyõ thuaät SATD, SPECT vaø PET Baûng 1.5 So saùnh tyû leä töû vong haøng naêm giöõa caùc beänh nhaân coù 38 vaø khoâng coù cô tim coøn soáng ñaùng keå ñöôïc ñieàu trò taùi thoâng ÑMV cô hoïc hoaëc ñieàu trò noäi khoa Baûng 1.6 Khaû naêng cuûa SATD trong tieân ñoaùn caûi thieän chöùc naêng 40 vuøng sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV treân caùc beänh nhaân sau NMCT caáp Baûng 1. Khaû naêng cuûa SATD trong tieân ñoaùn caûi thieän chöùc naêng 41 toaøn boä thaát traùi sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV Baûng 2.1 Giôùi haïn bình thöôøng vaø caùc möùc ñoä baát thöôøng cuûa moät 50 soá thoâng soá thaát traùi theo khuyeán caùo cuûa Hieäp hoäi Sieâu aâm tim Myõ vaø Hieäp hoäi Sieâu aâm tim chaâu AÂu Baûng 3.1 Phaân boá theo nhoùm tuoåi 59 Baûng 3.2 Tæ leä caùc yeáu toá nguy cô tim maïch 60 Baûng 3.3 Beänh caûnh laâm saøng cuûa caùc beänh nhaân nghieân cöùu 61 Baûng 3.4 Moät soá thoâng soá thaát traùi tröôùc CTMVQD 62 Baûng 3.5 Bieán ñoåi huyeát ñoäng qua caùc giai ñoaïn cuûa SATD 63 Baûng 3.6 Tæ leä toån thương caùc nhaùnh ÑMV 66 Baûng 3.7 Ñaëc ñieåm toån thöông caùc nhaùnh ÑMV chi phoái caùc vuøng 67 cô tim RLVÑ khi nghæ Bảng 3.8 Ñaëc ñieåm toån thöông caùc nhaùnh ÑMV thuû phaïm 67 Baûng 3.9 Caùc loaïi stent söû duïng 68 Baûng 3.10 Caùc thuoác tim maïch söû duïng trong nhoùm beänh nhaân 69 nghieân cöùu Baûng 3.11 Hoài phuïc chöùc naêng vuøng sau CTMVQD cho moïi möùc ñoä 74 RLVÑ vuøng khi nghæ Baûng 3.12 Khaû naêng cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn caûi thieän 74 chöùc naêng vuøng cho moïi möùc ñoä RLVÑ vuøng khi nghæ sau CTMVQD Baûng 3.13 Hoài phuïc chöùc naêng vuøng sau CTMVQD cho caùc möùc ñoä 76 RLVÑ vuøng khaùc nhau Baûng 3.14 Khaû naêng cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn hoài phuïc 76 chöùc naêng vuøng sau CTMVQD cho caùc möùc ñoä RLVÑ vuøng khaùc nhau Baûng 3.15 Moái quan heä giöõa moät soá yeáu toá vôùi söï caûi thieän 79 PSTMTT sau CTMVQD 6 thaùng Baûng 3.16 Keát quaû phaân tích hoài quy ña bieán caùc yeáu toá tieân ñoaùn 81 caûi thieän PSTMTT sau CTMVQD Baûng 3.17 Dieän tích döôùi ñöôøng cong ROC 83 Baûng 3.18 Caùc toïa ñoä cuûa ñöôøng cong ROC 84 Baûng 3.19 Phaân boá beänh nhaân caûi thieän PSTMTT sau CTMVQD 84 6 thaùng ôû ñieåm caét n ≥ 3 vuøng cô tim coøn soáng Baûng 3.20 So saùnh moät soá ñaëc ñieåm giöõa 2 phaân nhoùm coù ≥ 3 (phaân 86 nhoùm A) vaø < 3 vuøng cô tim coøn soáng (phaân nhoùm B) Baûng 3.21 So saùnh söï thay ñoåi caùc thoâng soá cuûa thaát traùi sau 87 CTMVQD 6 thaùng giöõa hai phaân nhoùm coù soá vuøng cô tim coøn soáng ≥ 3 vaø < 3 vuøng DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ Thöù töï Noäi dung Trang Bieåu ñoà 1.1 So saùnh ñoä nhaäy vaø ñoä chuyeân bieät cuûa caùc kyõ thuaät tieân 35 ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng vuøng sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV Bieåu ñoà 1.2 So saùnh giaù trò tieân ñoaùn döông vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm 35 cuûa caùc kyõ thuaät tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng vuøng sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV Bieåu ñoà 3.1 Phaân boá theo giôùi tính 59 Bieåu ñoà 3.2 Tæ leä caùc möùc ñoä giaûm PSTMTT 62 Bieåu ñoà 3.3 Phaân boá caùc kieåu ñaùp öùng vôùi dobutamine lieàu thaáp cuûa 64 caùc vuøng RLVÑ khi nghæ Bieåu ñoà 3.4 Tæ leä duøng caùc thuoác tim maïch ôû caùc thôøi ñieåm theo doõi 70 trong nhoùm beänh nhaân nghieân cöùu Bieåu ñoà 3.5 So saùnh khaû naêng cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn 75 hoài phuïc chöùc naêng vuøng ôû hai thôøi ñieåm 3 thaùng vaø 6 thaùng sau CTMVQD Bieåu ñoà 3.6 Khaû naêng cuûa SATD lieàu thaáp trong tieân ñoaùn hoài phuïc 77 chöùc naêng vuøng sau CTMVQD cho caùc möùc ñoä RLVÑ vuøng khaùc nhau Bieåu ñoà 3.7 Töông quan giöõa soá vuøng cô tim coøn soáng vôùi möùc caûi 81 thieän PSTMTT sau CTMVQD 6 thaùng Bieåu ñoà 3.8 Ñöôøng cong ROC 83 Bieåu ñoà 3.9 Khaû naêng cuûa SATD tieân ñoaùn hoài phuïc chöùc naêng toaøn 85 boä thaát traùi sau CTMVQD 6 thaùng.1 Quy trình nghieân cöùu 47 Sô ñoà 3.1 Tæ leä ñaùp öùng kieåu coøn soáng vaø khoâng coøn soáng döôùi 65 dobutamine lieàu thaáp cuûa caùc möùc ñoä RLVÑ khi nghæ khaùc nhau Sô ñoà 3.

Hoài phuïc chöùc naêng vuøng: A/ treân toaøn boä 56 beänh nhaân 73 theo doõi trong voøng 6 thaùng sau CTMVQD; B/ treân 46 beänh nhaân so saùnh ôû 2 thôøi ñieåm 3 thaùng vaø 6 thaùng sau CTMVQD DANH MUÏC CAÙC HÌNH Thöù töï Noäi dung Trang Hình 1.1 Sinh lyù beänh cô tim choaùng vaùng 7 Hình 1.2 Sinh lyù beänh cô tim nguû ñoâng 8 Hình 1.3 Giaûm ñaùp öùng veà chuyeån hoùa vaø chöùc naêng cuûa cô tim 13 nguû ñoâng (treân heo) vôùi kích thích catecholamine Hình 1.4 Giaûi phaãu beänh cuûa cô tim nguû ñoâng 14 Hình 1.5 Hình aûnh cô tim coøn soáng treân Thallium-201 SPECT 24 Hình 1.6 Ñaùnh giaù soáng coøn baèng PET 26 Hình 1.7 Minh hoïa moät tröôøng hôïp coù vuøng cô tim coøn soáng treân 31 SATD Hình 1.8 So saùnh giöõa coäng höôûng töø tim (CMR), chuïp caét lôùp phaùt 34 photon ñôn vôùi chaát ñoàng vò Tc-99m (SPECT) vaø giaûi phaãu beänh trong NMCT döôùi noäi maïc.1 Moâ hình hình hoïc ñeå tính theå tích thaát traùi theo phöông 49 phaùp Simpson Hình 2.2 Tính PSTMTT theo phöông phaùp Simpson boán buoàng 50 Hình 2.3 Phaân chia 17 vuøng cuûa caùc thaønh thaát traùi 51 Hình 2.4 Phaân boá ñieån hình caùc ÑMV nuoâi döôõng 17 vuøng thaát traùi 53 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Chöùc naêng taâm thu thaát traùi laø moät trong nhöõng yeáu toá tieân löôïng quan troïng nhaát cuûa beänh ñoäng maïch vaønh (BÑMV) noùi chung vaø sau nhoài maùu cô tim (NMCT) caáp noùi rieâng. Döõ lieäu töø nghieân cöùu GISSI II cho thaáy sau NMCT caáp, tæ leä soáng coøn giaûm tæ leä thuaän vôùi ñoä naëng cuûa roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi [79]. Roái loaïn chöùc naêng taâm thu thaát traùi sau NMCT caáp coù theå laø haäu quaû cuûa thieáu maùu cuïc boä, hoaïi töû cô tim hay cô tim cô tim choaùng vaùng vaø cô tim nguû ñoâng. Hai traïng thaùi cô tim choaùng vaùng vaø cô tim nguû ñoâng ñöôïc goïi laø cô tim coøn soáng (viable myocardium).

Khaùc vôùi vuøng cô tim ñaõ bò hoaïi töû, vuøng cô tim coøn soáng ñöôïc cung caáp maùu bôûi caùc ñoäng maïch vaønh (ÑMV) coøn heïp tôùi haïn coù khaû naêng hoài phuïc chöùc naêng sau ñieàu trò taùi thoâng ÑMV cô hoïc. Treân caùc beänh nhaân NMCT caáp, lôïi ích cuûa ñieàu trò taùi töôùi maùu sôùm ñaõ roõ raøng. Ñoái vôùi caùc beänh nhaân NMCT caáp ñeán muoän quaù thôøi gian ñieàu trò taùi thoâng ÑMV sôùm, ngoaøi tình traïng thieáu maùu cuïc boä toàn löu, quyeát ñònh ñieàu trò taùi thoâng ÑMV cô hoïc coøn döïa treân moät thoâng soá quan troïng nöõa laø löôïng cô tim coøn soáng. Caàn moät ngöôõng nhaát ñònh soá löôïng vuøng cô tim coøn soáng ñeå taùi thoâng ÑMV trong giai ñoaïn muoän sau NMCT caáp ñaït ñöôïc lôïi ích veà söï hoài phuïc chöùc naêng thaát traùi vaø caûi thieän tieân löôïng soáng coøn [81].

Chính vì vaäy treân caùc beänh nhaân NMCT caáp ñeán muoän, ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng möùc ñoä vaø löôïng cô tim coøn soáng caàn thieát cho vieäc laäp keá hoaïch ñieàu trò vaø tieân löôïng beänh.