Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU DƯỚI 1. Giải phẫu ứng dụng vùng chậu hông trong cắt toàn bộ bàng quang Vùng chậu hông chứa đựng các cơ quan: tiết niệu, sinh dục và tiêu hóa, việc hiểu biết giải phẫu các cơ quan này trong mối tương quan hoàn chỉnh cho phép phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật không những đảm bảo về yếu tố ung thư mà còn bảo tồn được các chức năng quan trọng như: cương dương ở giới nam, khoái cảm tình dục ở nữ giới sau cắt toàn bộ bàng quang do ung thư [5]. Ở nam giới Cân chậu Tuyến tiền liệt liên quan đến cân chậu bên (Fascia endopelvien lateral) và cân Denonvillier.
Thủ thuật mở cân chậu bên và mở cân Denonviller là một thủ thuật rất quan trọng trong phẫu thuật cắt bàng quang và tuyến tiền liệt. Cân chậu bên (Fasia endopelvien lateral) Cân chậu bên phủ mặt trong của cơ nâng hậu môn, phía trước cân chậu bên liên tục với vỏ tiền liệt tuyến. Phần lớn những tĩnh mạch của đám rối Santorini, những dây thần kinh cương dương và những nhánh tĩnh mạch lưng dương vật nằm trong cân này. Phía sau, cân chậu bên tách ra khỏi tuyến tiền liệt bao bọc các mạch máu đi đến trực tràng.
Cân Denonvillier Đó là một dải tổ chức liên kết nằm ở giữa thành trước trực tràng và mặt sau tuyến tiền liệt. Phía trên, cân này bao phủ mặt sau túi tinh và liên tục với mặt sau của vỏ tuyến tiền liệt. Cân Denonvillier dầy ở phía trên mỏng ở phía dưới và tận hết ở cơ niệu đạo - trực tràng. Về mặt đại thể rất khó phân biệt cân Denonvillier với vỏ bao tuyến tiền liệt chính vì lý đó mà cân Denonvillier được lấy bỏ hoàn toàn trong phẫu thuật và đây là mặt phẳng phẫu tích ở phía sau tuyến tiền liệt.
4 Mạch máu và thần kinh cấp cho bàng quang và tuyến tiền liệt: Động mạch Nhánh động mạch bàng quang tuyến tiền liệt (động mạch bàng quang dưới) cấp máu tuyến tiền liệt. Động mạch này cho những nhánh nhỏ phía sau dưới của túi tinh cấp máu cho túi tinh và tận hết bằng những nhánh nhỏ đi vào vỏ tuyến tiền liệt và niệu đạo sau. Những nhánh cấp máu cho niệu đạo đi vào chỗ nối giữa bàng quang - tuyến tiền liệt ở phía sau bên cấp máu cho cổ bàng quang và phần niệu đạo tuyến tiền liệt. Những động mạch vỏ tuyến tiền liệt đi trong cân chậu bên tạo nên ranh giới giữa cân chậu bên và tiền liệt tuyến ở phía sau bên.
Từ động mạch này cho những nhánh ra phía trước và phía sau cấp máu cho hai thùy bên tuyến tiền liệt. Động mạch vỏ tuyến tiền liệt tận hết bằng những nhánh nhỏ cấp máu một phần cho các cơ đáy chậu. Tĩnh mạch Tĩnh mạch sâu dương vật: Rời khỏi dương vật sau khi chọc thủng cân Buck ở giữa hai vật hang để đi vào chậu hông chia thành ba nhánh chính: nhánh tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối tĩnh mạch bên trái (Reiner và Walsh, 1979). Nhánh nông đi lên phía trên giữa hai dây chằng mu - tuyến tiền liệt nằm ở phía trước tuyến tiền liệt và cổ bàng quang.
Đám rối tĩnh mạch bên (Flexus veineux lateral): được phủ bởi cân chậu bên. Đám rối tĩnh mạch này cùng với những tĩnh mạch của đám rối bịt và thẹn tạo nên tĩnh mạch bàng quang dưới đổ về tĩnh mạch chậu trong. Thần kinh Theo mô tả Anthony J. Costello và cộng sự đã mô tả giải phẫu đám rối thần kinh hạ vị trên 12 tử thi nam (năm 2004): Đám rối thần kinh hạ vị được hình thành từ những sợi hậu hạch của dây thần kinh giao cảm đến từ đám rối thượng vị và những sợi tiền hạch của dây thần kinh phó giao cảm đến từ trung 5 tâm tủy cùng từ S2 đến S4.
Đám rối này nằm ở hai bên trực tràng và sau phúc mạc, cách thành trực tràng từ 1 đến 2 cm bởi tổ chức mỡ quanh trực tràng (hình 1. Đám rối thần kinh hạ vị dài từ 3 cm đến 5 cm, rộng từ 2,5 cm đến 5 cm tùy thuộc vào số sợi thần kinh đi đến đám rối. Từ đám rối thần kinh hạ vị cho ba bó: bó trước, bó sau và bó trước dưới. Bó trước đi ra phía trước liên quan với mặt bên của túi tinh và mặt sau dưới của bàng quang.
Bó trước dưới chạy xuống dưới và ra trước đến chỗ giao nhau của bàng quang và tuyến tiền liệt cùng với động mạch và tĩnh mạch bàng quang dưới hình thành nên bó mạch thần kinh cương dương. Bó mạch này nằm trong tam giác được tạo bởi phía sau là cân quanh trực tràng, phía trước ngoài là cân chậu bên và phía trước trong là lá sau của cân Denonvillier. Cân Denonvillier mỏng ở giữa và dày ở hai bên và ngăn cách với cân quanh trực tràng bởi tổ chức liên kết, tại vị trí giao nhau của ba cân, cân Denonvillier cho nhiều lá và bó mạch thần kinh đi xuyên qua các lá đó. Trong nghiên cứu Anthony J.
Costello mô tả bó thần kinh trước dưới có kích thước 0,5 x 2 cm hình thành ngang mức với đỉnh của túi tinh chứa từ 6 đến 12 nhánh chạy dọc phía sau tuyến tiền liệt đến đỉnh tuyến tiền liệt những nhánh lại cho các nhánh nhỏ hơn chi phối cho vật hang, trực tràng và tiền liệt tuyến. Những nhánh chi phối cho tiền liệt tuyến xuất phát ngang mức với tuyến tiền liệt cùng với những nhánh động mạch vỏ tuyến tiền liệt đi xuyên qua vỏ và cơ để vào tuyến tiền liệt. Những nhánh chi phối cho cơ nâng hậu môn và trực tràng xuất phát từ điểm giữa đỉnh và đáy tuyến tiền liệt. Còn những nhánh chi phối cho vật hang gồm từ 6 đến 7 nhánh cùng với một vài nhánh động mạch nhỏ đi xuống dưới phía sau của niệu đạo màng trước khi đi vào vật hang (hình 1.
Trên thiết đồ cắt ngang tiền liệt tuyến, bó mạch thần kinh cương được chia thành ba phần: trước ngoài, sau, và trước. Phần sau nằm giữa các lá của cân Denonvillier, phần bên ngoài chi phối cho cơ nâng hậu môn chạy trong cân chậu bên, còn các nhánh thần kinh cương dương chạy phía sau hai bên tuyến tiền liệt (hình 1.1: Hình ảnh đám rối thần kinh hạ vị Hình 1.2: Hình ảnh đám rối thần kinh hạ vị và nhìn từ phía sau: Rectum - thành trước bó mạch thần kinh cương dương: Prosta: tuyến trực tràng, cân chậu bên - Lateral pelvis tiền liệt; NVB: bó mạch thần kinh cương dương Fascia, túi tinh - VS, tiền liệt tuyến - (Anthony J.3: Hình ảnh bó mạch thần kinh Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua bó mạch cương dương nhìn từ bên trái: Cơ nâng hậu thần kinh cương dương: Prostate: tuyến môn và cân chậu bên bị lấy đi. Bó mạch thần tiền liệt, DF: cân Denonvillier, Rectum: kinh này ở phía sau bên tuyến tiền liệt và phía trực tràng, LPF: cân chậu bên, Levator trước bên của trực tràng, ở vị trí giữa tuyến ani: cơ nâng hậu môn, PF: cân quanh trực tiền liệt cho các nhánh chi phối cơ nâng hậu tràng. LANV: phần chi phối cho cơ nâng môn, trực tràng và những nhánh cho vật hang.
hậu môn, PNV: phần chi phối cho tuyến Prostate: tuyến tiền liệt, Rectum: trực tràng, tiền liệt, CN: phần chi phối cho vật hang, Levator ani: cơ nâng hậu môn (Anthony J. RNV: phần chi phối cho trực tràng Costello) [6]. 7 Cơ thắt vân niệu đạo Phức hợp cơ thắt niệu đạo bao gồm cơ thắt vân và cơ thắt trơn niệu đạo, sự toàn vẹn của cơ thắt vân đảm bảo chức năng tránh són nước tiểu sau mổ cắt bàng quang - tiền liệt tuyến. Năm 2004, Selcuk Yucel và cộng sự mô tả vị trí của phức hợp cơ thắt niệu đạo trong mối liên quan với hệ thống tiết niệu dưới khi nghiên cứu cắt lớp bệnh phẩm trên 12 thai nhi nam ở các lứa tuổi khác nhau.
Cùng với các tác giả khác, ông nhận định vị trí liên quan cơ thắt niệu đạo với hệ thống tiết niệu dưới không thay đổi theo tuổi. Cơ thắt trơn niệu đạo là lớp cơ trơn liên tiếp với cơ trơn của bàng quang phát triển xuống phía dưới ở đoạn gần của niệu đạo tuyến tiền liệt trong khi đó cơ thắt vân niệu đạo là một cấu trúc hoàn toàn riêng biệt và nó ôm lấy phía trước niệu đạo màng và một đoạn đầu của niệu đạo hành. Cơ nâng hậu môn bao quanh cơ thắt vân niệu đạo ở phía hai bên, còn phía sau giữa niệu đạo và trực tràng có hai cơ niệu đạo trực tràng bám. Cơ tam giác bàng quang đi từ hai lỗ niệu đạo mỏng, rộng ở phía trên nhưng hẹp và dầy ở phía dưới và tận hết ở chỗ đổ vào ụ núi.
Cơ dọc ngoài bàng quang bao phủ cơ vòng, tăng cường cho cơ tam giác bàng quang và cũng tận hết ở ụ núi. Trên thiết đồ cắt ngang, cơ thắt vân niệu đạo có cấu trúc riêng biệt hẳn với cơ tuyến tiền liệt, nó đi từ mặt trước tuyến tiền liệt đến niệu đạo hành. Phía trên ụ núi nó có hình móng ngựa, phía dưới nó có hình liềm [7]. Ứng dụng giải phẫu bó mạch thần kinh cương dương trong phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ Chính vì sự hiểu biết giải phẫu chậu hông và đặc biệt là bó mạch thần kinh cương dương cho phép các nhà phẫu thuật có thể bảo tồn được chức năng cương dương sau mổ.
Có hai kỹ thuật. Cắt bàng quang tuyến tiền liệt toàn bộ, bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương 8 Kỹ thuật ngược dòng: sau khi cắt niệu đạo ở đỉnh tuyến tiền liệt, cặp và cắt các mạch máu vỏ tuyến tiền liệt đi từ đỉnh tuyến đến đáy tuyến và dừng lại ở vị trí tĩnh mạch bàng quang dưới (kỹ thuật phẫu tích tấm màn theo Walsh và Donker). Kỹ thuật xuôi dòng: được thực hiện ở thì sau trong giai đoạn cắt bàng quang toàn bộ. Sau khi phẫu tích tách túi tinh và tiền liệt tuyến ra khỏi trực tràng, cặp thắt tĩnh mạch bàng quang dưới sau đó đến các mạch máu vỏ tuyến tiến liệt từ đáy tuyến đến đỉnh tuyến.
Năm 1984, kết quả bảo tồn chức năng cương dương sau cắt tuyến tiền liệt toàn bộ do ung thư bàng quang của Walsh là 84% sau một năm phẫu thuật (n = 11), nghiên cứu của Brendler và cộng sự 52% sau một năm phẫu thuật (n = 52). Sau thời gian đó rất nhiều tác giả ứng dụng phương pháp bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương trong cắt bàng quang toàn bộ cho kết quả tỷ lệ còn cương dương từ 42% đến 71%.
