Nghiên cứu ứng dụng và hiệu quả của phương pháp Abol Enein trong điều trị ung thư bàng quang

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng và hiệu quả phương pháp Abol Enein trong điều trị ung thư bàng quang, mang lại kết quả khả quan.

• Tác giả: Trần Chí Thanh
• Người hướng dẫn: GS. Trịnh Hồng Sơn
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại - Thận tiết niệu
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng và kết quả tạo hình theo phương pháp Abol Enein trong điều trị ung thư bàng quang
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU DƯỚI
• 1.1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng chậu hông trong cắt toàn bộ bàng quang
• 1.1.2. Sinh lý của hệ thống tiết niệu dưới
• 1.2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU LIÊN QUAN ĐẾN MỤC TIÊU 1
• 1.2.1. Chẩn đoán và điều trị ung thư bàng quang
• 1.2.2. Chỉ định, chống chỉ định của tạo hình bàng quang bằng một đoạn ruột biệt lập
• 1.3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU LIÊN QUAN ĐẾN MỤC TIÊU 2
• 1.3.1. Tình hình nghiên cứu tạo hình bàng quang trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.3.2. Các phương pháp tạo hình bàng quang bằng một quai ruột biệt lập
• 1.3.3. Ưu nhược điểm của các phương pháp tạo hình bàng quang
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn lại trừ
• 2.1.3. Đạo đức nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• 2.2.1.1. Chỉ định cắt toàn bộ bàng quang
• 2.2.1.2. Phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang
• 2.2.1.3. Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol - Enein
• 2.2.1.4. Chăm sóc sau mổ và khám lại sau mổ
• 2.2.1.5. Một số khái niệm và các qui trình chẩn đoán
• 2.2.2. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2.2.2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 1
• 2.2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 2
• 2.2.3. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ỨNG DỤNG TẠO HÌNH BÀNG QUANG THEO PHƯƠNG PHÁP ABOL - ENEIN
• 3.1.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ để lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật
• 3.1.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ
• 3.1.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ trong thời gian nằm viện
• 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG
• 3.2.1. Chức năng bàng quang mới
• 3.2.2. Chức năng tình dục
• 3.2.3. Chất lượng cuộc sống
• 3.2.4. Các tỷ lệ sống sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. BÀN LUẬN MỤC TIÊU 1: NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH BÀNG QUANG THEO PHƯƠNG PHÁP ABOL - ENEIN
• 4.1.1. Vấn đề lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật
• 4.1.2. Bàn luận về qui trình phẫu thuật
• 4.1.3. Bàn luận về biến chứng sớm sau mổ
• 4.1.4. Bàn luận về thời gian nằm viện
• 4.2. BÀN LUẬN MỤC TIÊU 2: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG
• 4.2.1. Thể tích bàng quang chức năng, sự chủ động giữ nước tiểu trong quá trình đổ đầy bàng quang và rối loạn tiểu tiện sau mổ
• 4.2.2. Chức năng thận sau mổ
• 4.2.3. Bàn luận về khả năng cương dương sau mổ
• 4.2.4. Bàn luận về chất lượng cuộc sống
• 4.2.5. Bàn luận biểu đồ bàng quang mới
• 4.2.6. Bàn luận về trào ngược bàng quang - niệu quản
• 4.2.7. Bàn luận về biến chứng xa sau mổ
• 4.2.8. Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan
• 4.2.9. Bàn luận về các tỷ lệ sống sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu ứng dụng

Nghiên cứu ứng dụng phương pháp Abol Enein trong điều trị ung thư bàng quang tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này trong việc tạo hình bàng quang sau phẫu thuật cắt bỏ. Phương pháp này được áp dụng nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đảm bảo chức năng tiết niệu và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, phương pháp Abol Enein mang lại kết quả khả quan trong việc tạo hình bàng quang với tỷ lệ biến chứng thấp và khả năng phục hồi chức năng cao.

1.1. Phương pháp Abol Enein

Phương pháp Abol Enein là một kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến được sử dụng để tạo hình bàng quang sau khi cắt bỏ do ung thư. Kỹ thuật này tập trung vào việc tạo ra một bàng quang mới có áp lực thấp, đảm bảo chức năng giữ nước tiểu và giảm thiểu nguy cơ trào ngược. Phương pháp này cũng giúp bảo tồn chức năng cương dương ở nam giới và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Ứng dụng y học

Ứng dụng y học của phương pháp Abol Enein trong điều trị ung thư bàng quang đã được chứng minh qua các nghiên cứu lâm sàng. Kỹ thuật này không chỉ giúp cải thiện chức năng tiết niệu mà còn giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật. Các kết quả nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này có tỷ lệ sống sót cao và chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể.

II. Điều trị ung thư bàng quang

Điều trị ung thư bàng quang bằng phương pháp Abol Enein tập trung vào việc cắt bỏ toàn bộ bàng quang và tạo hình bàng quang mới. Phương pháp này được áp dụng cho các trường hợp ung thư bàng quang xâm lấn cơ, giúp kiểm soát bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, phương pháp phẫu thuật này mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị ung thư bàng quang, với tỷ lệ tái phát thấp và khả năng phục hồi chức năng tốt.

2.1. Phẫu thuật tạo hình

Phẫu thuật tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol Enein là một bước quan trọng trong điều trị ung thư bàng quang. Kỹ thuật này giúp tạo ra một bàng quang mới có chức năng tương tự bàng quang tự nhiên, đảm bảo khả năng giữ nước tiểu và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, phương pháp này mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

2.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị ung thư bàng quang bằng phương pháp Abol Enein đã được đánh giá qua các nghiên cứu lâm sàng. Các kết quả cho thấy, bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này có tỷ lệ sống sót cao và chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể. Phương pháp này cũng giúp giảm thiểu nguy cơ tái phát và các biến chứng sau phẫu thuật.

III. Tạo hình bàng quang

Tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol Enein là một kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến, giúp tạo ra một bàng quang mới có chức năng tương tự bàng quang tự nhiên. Phương pháp này tập trung vào việc đảm bảo chức năng giữ nước tiểu, giảm thiểu nguy cơ trào ngược và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, kỹ thuật Abol Enein mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

3.1. Kỹ thuật Abol Enein

Kỹ thuật Abol Enein trong tạo hình bàng quang tập trung vào việc tạo ra một bàng quang mới có áp lực thấp, đảm bảo chức năng giữ nước tiểu và giảm thiểu nguy cơ trào ngược. Phương pháp này cũng giúp bảo tồn chức năng cương dương ở nam giới và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, kỹ thuật này mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

3.2. Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị của phương pháp Abol Enein trong tạo hình bàng quang đã được đánh giá qua các nghiên cứu lâm sàng. Các kết quả cho thấy, bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này có tỷ lệ sống sót cao và chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể. Phương pháp này cũng giúp giảm thiểu nguy cơ tái phát và các biến chứng sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ung thư bàng quang là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến của hệ tiết niệu. Theo thống kê dịch tễ học năm 2008 trên thế giới, ung thư bàng quang đứng thứ 7 về tỷ lệ mắc và thứ 8 về tỷ lệ tử vong trong các bệnh ung thư ở nam giới, với 386.300 trường hợp mắc mới và 152.000 trường hợp tử vong. Tại Hoa Kỳ năm 2013, bệnh ghi nhận 72.570 ca mắc mới và 15.210 ca tử vong. Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kỳ chỉ ra rằng bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 70 tuổi (chiếm 78%) với tỷ lệ nam/nữ là 6/1; tỷ lệ sống thêm 5 năm của ung thư bàng quang nông đạt 51 - 79%, trong khi ung thư bàng quang xâm lấn cơ chỉ đạt 25 - 47%.

Phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang kết hợp vét hạch chậu là phương pháp điều trị triệt căn đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ chưa di căn (pT2N0M0), ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào vẩy hoặc các khối u thần kinh nội tiết, sarcoma tổ chức liên kết khu trú. Sau khi cắt bỏ bàng quang, việc chuyển lưu nước tiểu đóng vai trò quyết định đến chất lượng sống của người bệnh. Kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng một đoạn ruột biệt lập giúp người bệnh phục hồi đường tiểu tự nhiên, tránh được các bất tiện của các phương pháp dẫn lưu nước tiểu ra da (như dẫn lưu trực tiếp, ống dẫn hồi tràng Bricker hay túi chứa có van). Một phương pháp tạo hình bàng quang lý tưởng đòi hỏi phải đạt được các tiêu chuẩn: dung tích bàng quang đủ lớn với áp lực thấp nhằm bảo vệ chức năng thận và đường bài xuất trên, có cơ chế chống trào ngược nước tiểu bàng quang - niệu quản hiệu quả, hạn chế nguy cơ hẹp miệng nối, đảm bảo khả năng kiểm soát tiểu tiện chủ động (ban ngày và ban đêm), bảo tồn chức năng cương dương ở nam giới và chức năng sinh dục ở nữ giới, đồng thời giảm thiểu rối loạn chuyển hóa nước - điện giải.

Phương pháp tạo hình bàng quang bằng quai hồi tràng theo Abol - Enein (mô tả năm 1986, hoàn thiện năm 1995) sở hữu các đặc tính kỹ thuật: tạo bàng quang mới hình cầu áp lực thấp từ quai hồi tràng xếp hình chữ W, tạo van chống trào ngược kiểu thành ngoài thanh cơ (extramural serous-lined tunnel) dễ thực hiện, giữ vị trí hai lỗ niệu quản gần với giải phẫu sinh lý tự nhiên và tỷ lệ hẹp miệng nối thấp. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu này, chưa có công trình nào công bố việc ứng dụng và đánh giá kết quả tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol - Enein. Do đó, luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn và kỹ thuật này.

Mục tiêu nghiên cứu

1. Ứng dụng quy trình phẫu thuật tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol - Enein sau cắt toàn bộ bàng quang do ung thư tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng phương pháp Abol - Enein sau cắt toàn bộ bàng quang do ung thư tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang và được chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang kết hợp tạo hình bàng quang mới bằng hồi tràng theo phương pháp Abol - Enein.
• Phạm vi không gian: Khoa Điều trị theo yêu cầu và Khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Số liệu theo dõi lâm sàng và đánh giá kết quả sống tính đến tháng 8/2014; luận án bảo vệ năm 2016.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây

• Lịch sử tạo hình bàng quang bằng ruột: Được Couvelair R. công bố lần đầu tiên vào năm 1951, nhưng kỹ thuật chỉ thực sự phát triển mạnh từ thập niên 1980 khi niệu động học chứng minh việc rạch mở dọc bờ tự do của quai ruột giúp triệt tiêu nhu động co bóp đồng bộ, chuyển đoạn ruột hình ống thành bể chứa hình cầu áp lực thấp.
• Phương pháp Camey (LeDuc và Camey, 1979; Camey II, 1990): Camey I dùng 45 cm hồi tràng nguyên ống xếp chữ U, bàng quang có áp lực cao. Camey II dùng 65 cm hồi tràng mở dọc xếp hình chữ S, tạo van chống trào ngược kiểu thành dưới niêm mạc (kỹ thuật LeDuc).
• Phương pháp Studer (1989): Sử dụng 60 cm hồi tràng, trong đó 45 cm đầu xa mở dọc xếp hình chữ U làm thân bàng quang, 15 cm đầu gần giữ nguyên ống làm đoạn dẫn cắm niệu quản trực tiếp không tạo van chống trào ngược.
• Phương pháp Hautmann (1988): Sử dụng 70 cm hồi tràng mở dọc xếp hình chữ W, cắm niệu quản dưới niêm mạc tạo van chống trào ngược kiểu thành.
• Phương pháp Hemi - Kock (1989): Sử dụng 70 cm hồi tràng xếp chữ W, trong đó 15 cm đoạn ruột được lộn vào trong để làm van chống trào ngược kiểu núm (nipple valve).
• Phương pháp T - Pouch (John P. Stein, 1998): Dùng 44 cm hồi tràng mở dọc xếp hình chữ U tạo bàng quang và 8 - 12 cm hồi tràng biệt lập làm van chống trào ngược dưới thanh cơ ngoài thành.
• Phương pháp S - Pouch (Alcini E., 1996; C. Constantinides): Sử dụng 36 cm hồi tràng xếp hình chữ S theo chiều ngang, cắm niệu quản dưới niêm mạc.
• Nghiên cứu bảo tồn thần kinh cương dương: Walsh và Donker (1982, 1984) mô tả giải phẫu bó mạch thần kinh cương dương và kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt bảo tồn thần kinh với tỷ lệ bảo tồn cương 84%. Terrone (1984) và Vallancien (2002) nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn vỏ tuyến tiền liệt.
• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Đào Quang Oánh thực hiện tạo hình bàng quang bằng ruột đầu tiên năm 1993 và công bố kết quả bảo tồn chức năng cương dương sau cắt bàng quang toàn bộ năm 2013 (đạt tỷ lệ bảo tồn 42,9%). Vũ Văn Ty (2011) và Hoàng Văn Tùng (2013) nghiên cứu tạo hình bàng quang bằng hồi tràng ở bệnh nhân nữ (phương pháp Studer).

Phương pháp	Đoạn ruột sử dụng	Kiểu tạo hình bể chứa	Kiểu van chống trào ngược	Đặc điểm kỹ thuật chính
Camey II	65 cm hồi tràng	Mở dọc, xếp chữ S	Van kiểu thành (LeDuc)	Bàng quang áp lực thấp, tạo van khó
Studer	60 cm hồi tràng	Mở dọc 45 cm (chữ U), 15 cm nguyên ống	Không làm van (cắm trực tiếp vào quai tới)	Thời gian khâu ngắn, ưu thế khi niệu quản ngắn
Hautmann	70 cm hồi tràng	Mở dọc, xếp chữ W	Van kiểu thành dưới niêm mạc	Bàng quang hình cầu, kỹ thuật cắm niệu quản khó khi niệu quản dãn
Hemi - Kock	70 cm hồi tràng	Mở dọc xếp chữ W (thân), 15 cm lộn núm	Van kiểu núm lộn ruột (nipple valve)	Kỹ thuật làm van phức tạp, nguy cơ tuột núm hoặc xơ hẹp
T - Pouch	52 - 56 cm hồi tràng	Mở dọc 44 cm (chữ U)	Van ngoài thanh cơ bằng đoạn ruột biệt lập	Cấp máu tốt cho van, tránh xơ hẹp
S - Pouch	36 cm hồi tràng	Mở dọc, xếp chữ S ngang	Van kiểu thành dưới niêm mạc	Tiết kiệm đoạn ruột, khó làm miệng nối niệu quản khi mạc treo dày
Abol - Enein	40 - 50 cm hồi tràng	Mở dọc, xếp chữ W	Van kiểu thành ngoài thanh cơ (extramural)	Đường hầm tạo sẵn khi khâu mặt sau, dễ cắm niệu quản mọi kích thước

Khoảng trống luận án giải quyết

Trước luận án này, tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu ứng dụng phương pháp Abol - Enein trong tạo hình bàng quang sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ. Luận án tiến hành chuẩn hóa quy trình phẫu thuật, áp dụng kỹ thuật cắm niệu quản ngoài thanh cơ trên quai hồi tràng chữ W, khảo sát toàn diện tính an toàn phẫu thuật, biến chứng sớm và muộn, phục hồi chức năng tiểu tiện, bảo tồn cương dương và chất lượng sống của bệnh nhân.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

• Giải phẫu vùng chậu hông ở nam giới: Tuyến tiền liệt liên quan mật thiết với cân chậu bên (fascia endopelvien lateral) và cân Denonvillier. Đám rối thần kinh hạ vị (hình thành từ các sợi giao cảm thượng vị và phó giao cảm từ S2 - S4) chạy ở hai bên trực tràng, chia 3 bó; trong đó bó trước dưới kết hợp mạch máu bàng quang dưới tạo thành bó mạch thần kinh cương dương (NVB) nằm trong tam giác giữa cân quanh trực tràng, cân chậu bên và cân Denonvillier. Anthony J. Costello (2004) mô tả bó thần kinh trước dưới có kích thước 0,5 x 2 cm chứa 6 - 12 nhánh chạy dọc mặt sau bên tuyến tiền liệt tới vật hang. Phức hợp cơ thắt niệu đạo gồm cơ thắt trơn liên tiếp cổ bàng quang và cơ thắt vân hình móng ngựa ôm lấy niệu đạo màng (Selcuk Yucel, 2004).
• Giải phẫu vùng chậu hông ở nữ giới: Cơ thắt vân niệu đạo hình móng ngựa bao bọc mặt trước và hai bên niệu đạo, tỏa ra thành trước âm đạo. Đám rối thần kinh quanh âm đạo phân bố ở hai bên thành âm đạo (vị trí 2 giờ và 10 giờ), cho ra dây thần kinh xoang (cavernous nerve) chạy ở vị trí 5 giờ và 7 giờ đến âm vật, kết hợp thần kinh lưng âm vật (nhánh của thần kinh thẹn) chi phối cảm giác tình dục.
• Sinh lý hệ tiết niệu dưới: Quá trình chứa đựng và tống xuất nước tiểu được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật và động vật. Thần kinh giao cảm (thần kinh hạ vị từ D2 - D10) tác động lên thụ thể $\beta$ ở vòm bàng quang gây dãn cơ và thụ thể $\alpha$ ở cổ bàng quang gây co thắt. Thần kinh phó giao cảm (dây thần kinh cương dương từ S2 - S4) tiết Acetylcholine tác động lên thụ thể Muscarinic gây co cơ bàng quang. Thần kinh động vật (dây thần kinh thẹn trong) vận động cơ thắt vân niệu đạo.

                      HỆ THỐNG ĐIỀU HÒA TIẾT NIỆU DƯỚI
[GIAI ĐOẠN ĐỔ ĐẦY / CHỨA ĐỰNG]                          [GIAI ĐOẠN TỐNG XUẤT / ĐI TIỂU]
- Giao cảm (TK Hạ vị D2-D10) hoạt động:                 - Phó giao cảm (TK Cương dương S2-S4) kích hoạt:
  + Thụ thể Beta (vòm bàng quang): Dãn cơ                 + Tiết Acetylcholine gắn thụ thể Muscarinic
  + Thụ thể Alpha (cổ bàng quang/niệu đạo): Co thắt       + Co cơ bàng quang tống nước tiểu
- Vận động (TK Thẹn trong): Co cơ thắt vân              - Ức chế giao cảm: Dãn cơ trơn cổ bàng quang
- Áp lực bàng quang thấp, áp lực niệu đạo cao           - Vận động: Dãn cơ thắt vân niệu đạo theo ý muốn

• Phân loại ung thư bàng quang: Áp dụng hệ thống phân loại giai đoạn TNM năm 2002 (T1, T2a, T2b, T3a, T3b, T4a, T4b, N0 - N3, M0 - M1) và phân loại mô học của WHO 1973 (Grade 1, 2, 3), WHO 2004 (PUNLMP, LG, HG).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, can thiệp phẫu thuật, theo dõi tiến cứu kết hợp hồi cứu.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Ung thư biểu mô đường tiết niệu giai đoạn T1 - T3N0M0; ung thư tổ chức liên kết hoặc ung thư biểu mô ống niệu rốn khu trú tại bàng quang chưa di căn hạch; bệnh nhân không có suy gan, suy thận tiến triển; không mắc các bệnh lý hồi tràng/mạc treo (bệnh Crohn, lao ruột, lao phúc mạc); tâm thần bình thường.
• Tiêu chuẩn loại trừ: U xâm lấn vào niệu đạo màng; ung thư bàng quang di căn hạch (từ N1) hoặc di căn xa (M1); u xâm lấn thành chậu hông (T4b); bệnh nhân nữ có són tiểu gắng sức hoặc giảm trương lực cơ thắt niệu đạo nặng (áp lực cơ thắt trên niệu động học $< 40\text{ cmH}_2\text{O}$).
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật:
  • Thì 1 (Cắt bàng quang toàn bộ): Ở nam giới, cắt bàng quang - tuyến tiền liệt - túi tinh, nạo vét hạch chậu hai bên; thực hiện kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương (ngược dòng theo Walsh hoặc xuôi dòng) nếu giai đoạn u cho phép. Ở nữ giới, cắt bàng quang và tử cung toàn bộ hoặc bảo tồn tử cung, treo mỏm âm đạo, phủ mạc nối lớn ngăn cách âm đạo và bàng quang mới.
  • Thì 2 (Tạo hình bàng quang Abol - Enein): Lấy một đoạn hồi tràng dài khoảng 40 - 50 cm cách góc hồi manh tràng 15 - 20 cm. Lập lại lưu thông tiêu hóa kiểu tận - tận. Mở dọc đoạn hồi tràng ở bờ tự do, gập đoạn ruột làm 4 đoạn bằng nhau tạo hình chữ W. Khi khâu mặt sau bàng quang, tạo 2 đường hầm ngoài thanh cơ để đặt niệu quản hai bên. Cắm niệu quản vào bàng quang kiểu xuyên thành qua đường hầm ngoài thanh cơ với các mũi khâu toàn thể (tạo van chống trào ngược). Nối đỉnh dưới chữ W của bàng quang mới với mỏm niệu đạo màng bằng các mũi chỉ tiêu chậm. Đóng kín mặt trước bàng quang, đặt ống dẫn lưu niệu quản (stent), ống dẫn lưu bàng quang mới và dẫn lưu ổ bụng ngoài phúc mạc.
• Công cụ thu thập và xử lý số liệu:
  • Đánh giá giai đoạn bệnh: Chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (CCHT/MRI), giải phẫu bệnh lý sau mổ.
  • Đánh giá chức năng tiểu tiện: Siêu âm đo thể tích bàng quang chức năng và thể tích nước tiểu tồn dư ($V_{\text{res}}$), bàng quang đồ ngược dòng thì rặn giữ và rặn đái, đo niệu động học (áp lực bàng quang, độ giãn nở).
  • Đánh giá chức năng cương dương: Bảng điểm chức năng cương quốc tế IIEF - 5 (The International Index of Erectile Function - 5).
  • Đánh giá chất lượng cuộc sống: Bảng điểm FACT - Bl (Functional Assessment of Cancer Therapy - Bladder Cancer).
  • Phân tích thống kê: Phân tích sống thêm theo phương pháp Kaplan - Meier.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện cơ sở giải phẫu học, sinh lý học và bệnh học ngoại khoa liên quan đến điều trị ung thư bàng quang:

• Giải phẫu ứng dụng vùng chậu hông: Phân tích cấu trúc các mạc cân chậu, giải phẫu chi tiết đám rối thần kinh hạ vị, bó mạch thần kinh cương dương ở nam giới theo nghiên cứu tử thi của Anthony J. Costello (2004). Mô tả chi tiết cấu trúc cơ thắt vân niệu đạo và mạng lưới thần kinh quanh âm đạo, thần kinh xoang, thần kinh lưng âm vật ở nữ giới theo nghiên cứu cắt lớp thai nhi 3 chiều của Selcuk Yucel (2004).
• Sinh lý bài xuất và lưu trữ nước tiểu: Trình bày chi tiết đường dẫn truyền thần kinh cảm giác (bó gai - đồi thị, bó Goll, bó Burdach) và vận động (bó tháp, thần kinh thẹn, hệ tiết Choline và Adrenaline), các cung phản xạ tủy và trên tủy; phân tích các hội chứng rối loạn tiểu tiện (đái khó, đái rắt, són tiểu gắng sức, rỉ nước tiểu liên tục).
• Bệnh học ung thư bàng quang: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán mô bệnh học, các thể ung thư hiếm gặp (ung thư tế bào vẩy trong và ngoài bệnh cảnh nhiễm sán máng Bilharziose, ung thư thần kinh nội tiết/tế bào nhỏ, u tế bào ưa crom pheochromocytoma, ung thư biểu mô tuyến nguyên phát, ung thư ống niệu rốn, sarcoma tổ chức liên kết).
• Tổng quan các kỹ thuật tạo hình bàng quang: Phân tích giải phẫu học, ưu nhược điểm kỹ thuật, tỷ lệ biến chứng và khả năng kiểm soát tiểu tiện của 11 phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột (Camey I, Camey II, Studer, Hautmann, Hemi - Kock, T - Pouch, S - Pouch, Abol - Enein, Mainz - Pouch, Le Bag, bàng quang đại tràng).

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết về quy trình thu thập dữ liệu và can thiệp ngoại khoa:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân: Xác định chỉ định phẫu thuật dựa trên chẩn đoán giai đoạn trước mổ bằng nội soi cắt u sinh thiết, CT scan và CCHT; sàng lọc nguy cơ tim mạch - hô hấp theo phân loại ASA.
• Quy trình kỹ thuật ngoại khoa:
  • Các bước phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang, kỹ thuật phẫu tích bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương theo đường ngược dòng (phẫu tích tấm màn Walsh) hoặc xuôi dòng.
  • Các bước tạo hình bàng quang Abol - Enein: chuẩn bị đoạn hồi tràng 40 - 50 cm, khâu lập lại lưu thông ruột bằng chỉ tiêu chậm, mở bờ tự do, xếp chữ W, kỹ thuật tạo đường hầm thanh mạc mặt sau và khâu cắm niệu quản thành ngoài thanh cơ chống trào ngược, kỹ thuật nối bàng quang - niệu đạo và cô lập bàng quang mới ngoài phúc mạc.
• Quy trình chăm sóc và theo dõi sau mổ: Chế độ hồi sức, thời gian lưu và rút ống dẫn lưu niệu quản, dẫn lưu bàng quang, hướng dẫn tập đi tiểu và theo dõi tái khám định kỳ (3 tháng, 6 tháng, 12 tháng).
• Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật, dung tích bàng quang chức năng, thể tích cặn dư, tỷ lệ tiểu đêm, thang điểm IIEF-5 đánh giá cương dương, thang điểm FACT-Bl đánh giá chất lượng cuộc sống (thể chất, tinh thần, xã hội, chức năng), phân tích sống thêm Kaplan - Meier.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 tổng hợp toàn bộ số liệu thu thập được theo 2 nhóm mục tiêu nghiên cứu:

• Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Tuổi, phân bố giới tính, phân loại tình trạng toàn thân theo ASA, các bệnh lý nội khoa kèm theo, mức độ thiếu máu và tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trước phẫu thuật.
• Giá trị chẩn đoán giai đoạn trước mổ: Đánh giá độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính (CT) trong chẩn đoán giai đoạn u tại chỗ ($cT$) so với giải phẫu bệnh sau mổ ($pT$); giá trị của dấu hiệu dãn niệu quản trên chẩn đoán hình ảnh trong dự đoán u xâm lấn cơ.
• Kết quả trong mổ và hậu phẫu sớm (Mục tiêu 1):
  • Thời gian thực hiện thì cắt bàng quang và thời gian thì tạo hình bàng quang Abol - Enein.
  • Lượng máu mất và mức độ truyền máu trong mổ, tỷ lệ tai biến trong mổ (tổn thương trực tràng, tổn thương mạch máu chậu).
  • Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa, mức độ truyền máu sau mổ, tỷ lệ biến chứng gần trong thời gian nằm viện (chảy máu, rò nước tiểu, rò tiêu hóa, nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột sớm).
• Kết quả đánh giá chức năng và biến chứng xa (Mục tiêu 2):
  • Chức năng bàng quang mới: Thể tích bàng quang chức năng và lượng nước tiểu tồn dư đo trực tiếp và qua siêu âm ở mốc trước 3 tháng và sau 6 tháng; số lần đi tiểu đêm; áp lực trong lòng bàng quang mới trên biểu đồ niệu động học sau 6 tháng; tỷ lệ trào ngược bàng quang - niệu quản trên bàng quang đồ ngược dòng.
  • Tỷ lệ chủ động giữ nước tiểu: Đánh giá tỷ lệ kiểm soát tiểu tiện hoàn toàn vào ban ngày và ban đêm sau mổ 6 tháng.
  • Biến chứng xa: Tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản - bàng quang, hẹp niệu đạo - bàng quang, sỏi bàng quang mới, viêm đài bể thận cấp, biến chứng tắc ruột muộn.
  • Rối loạn chuyển hóa: Tỷ lệ rối loạn điện giải máu ($\text{Na}^+, \text{K}^+, \text{Cl}^-$) và rối loạn kiềm toan (nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu).
  • Chức năng cương dương: Điểm IIEF-5 trung bình trước và sau mổ theo từng câu hỏi ở nhóm bệnh nhân nam còn hoạt động tình dục; tỷ lệ bảo tồn cương dương theo nhóm tuổi và giai đoạn bệnh.
  • Chất lượng cuộc sống: Điểm số FACT-Bl sau mổ, phân bố các mức độ thỏa mãn về thể chất, tâm lý tinh thần, khả năng lao động và quan hệ gia đình - xã hội.
  • Kết quả ung thư học và tỷ lệ sống: Phân loại mô bệnh học sau mổ, giai đoạn bệnh sau mổ ($pTN$), tỷ lệ tái phát tại chậu hông, tỷ lệ còn sống và đường cong sống thêm tích lũy tính theo phương pháp Kaplan - Meier.

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh biện luận các kết quả nghiên cứu với các công bố quốc tế và trong nước:

• Bàn luận về ứng dụng kỹ thuật và an toàn phẫu thuật (Mục tiêu 1): Phân tích tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh, tính khả thi của quy trình phẫu thuật hai thì; so sánh thời gian mổ, lượng máu mất và tỷ lệ tai biến trong mổ với các nghiên cứu của Abol - Enein, Hendry, Hautmann, Studer; các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng gần và thời gian nằm viện.
• Bàn luận về chức năng bàng quang mới và biến chứng xa (Mục tiêu 2):
  • Cơ chế đạt được bàng quang áp lực thấp và thể tích thích hợp nhờ cấu trúc mở dọc 4 đoạn xếp chữ W.
  • Phân tích khả năng giữ nước tiểu ngày/đêm và giải thích nguyên nhân són tiểu đêm do mất phản xạ ức chế co bóp ruột và giảm trương lực cơ thắt vân khi ngủ.
  • Đánh giá cơ chế chống trào ngược của van ngoài thanh cơ (serous-lined extramural tunnel): hạn chế thiếu máu nuôi dưỡng đầu tận niệu quản, tỷ lệ hẹp miệng nối thấp so với van dưới niêm mạc (LeDuc) hoặc van núm (Kock).
  • Đánh giá khả năng bảo tồn chức năng cương dương liên quan đến kỹ thuật bóc tách bảo tồn bó mạch thần kinh chậu hông và các yếu tố nguy cơ (tuổi cao, u giai đoạn tiến triển).
  • Bàn luận về chất lượng sống theo thang điểm FACT-Bl, các biến chứng muộn (sỏi bàng quang do chỉ khâu, hẹp miệng nối) và ảnh hưởng của sự tái hấp thu nước tiểu qua niêm mạc hồi tràng đối với thăng bằng kiềm toan.
  • Phân tích kết quả sống thêm toàn bộ và tái phát ung thư học sau phẫu thuật.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Hệ thống hóa toàn diện cơ sở giải phẫu ứng dụng vùng chậu hông liên quan đến đám rối thần kinh hạ vị, bó mạch thần kinh cương dương ở nam giới và mạng lưới thần kinh quanh âm đạo - âm vật ở nữ giới phục vụ phẫu thuật triệt căn bảo tồn chức năng.
• Cung cấp luận cứ khoa học về niệu động học chứng minh tính ưu việt của kỹ thuật khử nhu động ruột bằng cách mở dọc quai hồi tràng và tạo hình chữ W trong việc duy trì áp lực bàng quang nền thấp, bảo vệ chức năng thận.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Triển khai thành công quy trình phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng theo phương pháp Abol - Enein tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật tại Việt Nam.
• Ứng dụng kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang kiểu đường hầm ngoài thanh cơ (extramural serous-lined tunnel): chứng minh đây là kỹ thuật làm van chống trào ngược đơn giản, dễ thực hiện cho mọi kích thước niệu quản (kể cả niệu quản dãn hoặc thành mạc treo dày), đảm bảo cấp máu tốt cho đầu niệu quản và tỷ lệ hẹp miệng nối thấp.
• Vị trí lỗ niệu quản sau tạo hình theo phương pháp Abol - Enein gần với vị trí giải phẫu tự nhiên, tạo điều kiện thuận lợi cho việc nội soi thăm khám và can thiệp niệu quản - bàng quang sau mổ nếu có biến chứng.
• Tối ưu hóa chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư bàng quang sau cắt bàng quang triệt căn nhờ phục hồi tiểu tiện tự nhiên, tỷ lệ tự chủ tiểu tiện cao và khả năng bảo tồn chức năng tình dục ở những bệnh nhân đủ điều kiện.

Kiến nghị và đề xuất

• Khuyến cáo áp dụng kỹ thuật tạo hình bàng quang Abol - Enein tại các trung tâm phẫu thuật tiết niệu chuyên sâu cho các bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ có chỉ định cắt bàng quang toàn bộ.
• Cần tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn chọn bệnh (chức năng thận, chức năng gan, tình trạng mạc treo ruột, giai đoạn ung thư tại niệu đạo và hạch chậu).
• Thực hiện nghiêm ngặt quy trình theo dõi định kỳ sau mổ: đánh giá thể tích bàng quang, cặn dư nước tiểu, bàng quang đồ, xét nghiệm điện giải máu, khí máu động mạch và chức năng thận nhằm phát hiện, xử trí sớm các biến chứng muộn (hẹp miệng nối, sỏi bàng quang, toan chuyển hóa).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức) với cỡ mẫu và thời gian theo dõi dọc nhất định tính đến tháng 8/2014.
• Nhóm bệnh nhân nữ được tạo hình bàng quang và nhóm bệnh nhân nam được chỉ định bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương chiếm tỷ lệ nhỏ do phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và đặc điểm giải phẫu học của từng ca bệnh.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật để đánh giá tỷ lệ sống thêm sau 5 năm, 10 năm và các biến chứng chuyển hóa muộn.
• Mở rộng nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn thần kinh tự chủ và cơ quan sinh dục ở bệnh nhân nữ giới khi cắt bàng quang toàn bộ.
• Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật có robot hỗ trợ trong việc thực hiện kỹ thuật tạo hình bàng quang Abol - Enein nhằm giảm thiểu xâm lấn và rút ngắn thời gian hồi phục hậu phẫu.

---

Giá trị tham khảo

Đối tượng hưởng lợi

• Phẫu thuật viên Tiết niệu và Ung bướu: Tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu ứng dụng chậu hông, kỹ thuật phẫu tích bảo tồn bó mạch cương dương và các bước tạo hình bàng quang Abol - Enein kèm kỹ thuật cắm niệu quản ngoài thanh cơ.
• Nghiên cứu sinh, Học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại - Thận tiết niệu: Cơ sở tham khảo về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, các bộ công cụ đánh giá niệu động học, thang điểm quốc tế đánh giá cương dương (IIEF-5) và chất lượng cuộc sống (FACT-Bl).
• Các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh: Căn cứ chuyên môn để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và phác đồ điều trị triệt căn đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm khác biệt kỹ thuật cơ bản của phương pháp Abol - Enein trong tạo van chống trào ngược bàng quang - niệu quản là gì?

Phương pháp Abol - Enein tạo van chống trào ngược bằng kỹ thuật tạo đường hầm thành ngoài thanh cơ (extramural serous-lined tunnel) ngay trong quá trình khâu định hình mặt sau quai ruột chữ W. Niệu quản được cắm trực tiếp vào thành ruột với các mũi khâu toàn thể qua đường hầm này. Kỹ thuật này không đòi hỏi phải bóc tách tạo đường hầm dưới niêm mạc ruột (như Camey II, Hautmann) và không cần sử dụng một đoạn ruột lộn núm phức tạp (như Hemi - Kock), giúp bảo tồn tưới máu đầu niệu quản và thao tác thuận lợi ngay cả khi niệu quản dãn to.

2. Chỉ định và chống chỉ định tạo hình bàng quang bằng quai ruột biệt lập trong luận án gồm những gì?

• Chỉ định: Ung thư biểu mô đường tiết niệu tại bàng quang giai đoạn T1 - T3N0M0; ung thư tổ chức liên kết hoặc ung thư biểu mô ống niệu rốn khu trú tại bàng quang chưa di căn hạch.
• Chống chỉ định: Ung thư xâm lấn vào niệu đạo màng; ung thư di căn hạch (từ N1 trở lên) hoặc di căn xa (M1); u xâm lấn thành chậu hông (T4b); bệnh nhân nữ có són tiểu gắng sức hoặc áp lực cơ thắt niệu đạo $< 40\text{ cmH}_2\text{O}$; bệnh nhân suy gan, suy thận tiến triển hoặc có bệnh lý ruột non/mạc treo (bệnh Crohn, lao ruột, lao phúc mạc).

3. Nguyên lý giải phẫu để bảo tồn chức năng cương dương khi cắt toàn bộ bàng quang ở nam giới là gì?

Bó mạch thần kinh cương dương (NVB) xuất phát từ bó trước dưới của đám rối thần kinh hạ vị, chạy trong tam giác giải phẫu tạo bởi cân quanh trực tràng ở phía sau, cân chậu bên ở phía trước ngoài và lá sau cân Denonvillier ở phía trước trong, đi dọc mặt sau bên tuyến tiền liệt đến đỉnh tuyến và vật hang. Phẫu thuật viên thực hiện phẫu tích bảo tồn thần kinh theo kỹ thuật ngược dòng (Walsh) hoặc xuôi dòng bằng cách đi đúng bình diện mạc cân, bóc tách giải phóng bó mạch thần kinh ra khỏi vỏ tuyến tiền liệt trước khi cắt bỏ khối bàng quang - tiền liệt tuyến.

4. Những công cụ trắc nghiệm chuẩn hóa nào được sử dụng trong luận án để đánh giá chức năng cương và chất lượng cuộc sống?

Luận án sử dụng Bảng điểm chức năng cương quốc tế 5 câu hỏi (IIEF - 5: The International Index of Erectile Function - 5 Questionnaire) để lượng hóa chức năng cương dương trước và sau mổ, cùng Bảng điểm đánh giá chất lượng cuộc sống trong điều trị ung thư bàng quang (FACT - Bl: Functional Assessment of Cancer Therapy - Bladder Cancer) để đánh giá toàn diện các khía cạnh thể chất, tinh thần, lao động và quan hệ gia đình - xã hội của bệnh nhân.

5. Tại sao quai hồi tràng được rạch mở dọc và xếp hình chữ W trong kỹ thuật Abol - Enein?

Việc rạch mở dọc bờ tự do của đoạn hồi tràng giúp triệt tiêu các sóng nhu động co bóp vòng của ruột, biến đoạn ruột hình ống có áp lực cao thành một tấm ruột phẳng. Khi gấp và khâu tấm ruột này theo hình chữ W, thể tích bể chứa được tối đa hóa theo hình cầu, giúp bàng quang mới đạt dung tích chứa đựng lớn với áp lực trong lòng bàng quang thấp trong suốt quá trình đổ đầy nước tiểu, ngăn ngừa nguy cơ trào ngược và bảo vệ chức năng thận.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Chí Thanh đã hoàn thành việc ứng dụng và đánh giá quy trình phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang kết hợp tạo hình bàng quang mới bằng quai hồi tràng theo phương pháp Abol - Enein tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Công trình khẳng định phương pháp Abol - Enein tạo được bàng quang mới hình cầu áp lực thấp, van chống trào ngược ngoài thanh cơ an toàn, dễ thực hiện và tỷ lệ hẹp thấp, mang lại khả năng kiểm soát tiểu tiện tốt và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Đây là tài liệu học thuật và lâm sàng chuyên sâu có giá trị tham khảo cao cho chuyên ngành Ngoại - Thận tiết niệu và Phẫu thuật Ung bướu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU DƯỚI 1. Giải phẫu ứng dụng vùng chậu hông trong cắt toàn bộ bàng quang Vùng chậu hông chứa đựng các cơ quan: tiết niệu, sinh dục và tiêu hóa, việc hiểu biết giải phẫu các cơ quan này trong mối tương quan hoàn chỉnh cho phép phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật không những đảm bảo về yếu tố ung thư mà còn bảo tồn được các chức năng quan trọng như: cương dương ở giới nam, khoái cảm tình dục ở nữ giới sau cắt toàn bộ bàng quang do ung thư [5]. Ở nam giới Cân chậu Tuyến tiền liệt liên quan đến cân chậu bên (Fascia endopelvien lateral) và cân Denonvillier.

Thủ thuật mở cân chậu bên và mở cân Denonviller là một thủ thuật rất quan trọng trong phẫu thuật cắt bàng quang và tuyến tiền liệt. Cân chậu bên (Fasia endopelvien lateral) Cân chậu bên phủ mặt trong của cơ nâng hậu môn, phía trước cân chậu bên liên tục với vỏ tiền liệt tuyến. Phần lớn những tĩnh mạch của đám rối Santorini, những dây thần kinh cương dương và những nhánh tĩnh mạch lưng dương vật nằm trong cân này. Phía sau, cân chậu bên tách ra khỏi tuyến tiền liệt bao bọc các mạch máu đi đến trực tràng.

Cân Denonvillier Đó là một dải tổ chức liên kết nằm ở giữa thành trước trực tràng và mặt sau tuyến tiền liệt. Phía trên, cân này bao phủ mặt sau túi tinh và liên tục với mặt sau của vỏ tuyến tiền liệt. Cân Denonvillier dầy ở phía trên mỏng ở phía dưới và tận hết ở cơ niệu đạo - trực tràng. Về mặt đại thể rất khó phân biệt cân Denonvillier với vỏ bao tuyến tiền liệt chính vì lý đó mà cân Denonvillier được lấy bỏ hoàn toàn trong phẫu thuật và đây là mặt phẳng phẫu tích ở phía sau tuyến tiền liệt.

4 Mạch máu và thần kinh cấp cho bàng quang và tuyến tiền liệt: Động mạch Nhánh động mạch bàng quang tuyến tiền liệt (động mạch bàng quang dưới) cấp máu tuyến tiền liệt. Động mạch này cho những nhánh nhỏ phía sau dưới của túi tinh cấp máu cho túi tinh và tận hết bằng những nhánh nhỏ đi vào vỏ tuyến tiền liệt và niệu đạo sau. Những nhánh cấp máu cho niệu đạo đi vào chỗ nối giữa bàng quang - tuyến tiền liệt ở phía sau bên cấp máu cho cổ bàng quang và phần niệu đạo tuyến tiền liệt. Những động mạch vỏ tuyến tiền liệt đi trong cân chậu bên tạo nên ranh giới giữa cân chậu bên và tiền liệt tuyến ở phía sau bên.

Từ động mạch này cho những nhánh ra phía trước và phía sau cấp máu cho hai thùy bên tuyến tiền liệt. Động mạch vỏ tuyến tiền liệt tận hết bằng những nhánh nhỏ cấp máu một phần cho các cơ đáy chậu. Tĩnh mạch Tĩnh mạch sâu dương vật: Rời khỏi dương vật sau khi chọc thủng cân Buck ở giữa hai vật hang để đi vào chậu hông chia thành ba nhánh chính: nhánh tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối tĩnh mạch bên trái (Reiner và Walsh, 1979). Nhánh nông đi lên phía trên giữa hai dây chằng mu - tuyến tiền liệt nằm ở phía trước tuyến tiền liệt và cổ bàng quang.

Đám rối tĩnh mạch bên (Flexus veineux lateral): được phủ bởi cân chậu bên. Đám rối tĩnh mạch này cùng với những tĩnh mạch của đám rối bịt và thẹn tạo nên tĩnh mạch bàng quang dưới đổ về tĩnh mạch chậu trong. Thần kinh Theo mô tả Anthony J. Costello và cộng sự đã mô tả giải phẫu đám rối thần kinh hạ vị trên 12 tử thi nam (năm 2004): Đám rối thần kinh hạ vị được hình thành từ những sợi hậu hạch của dây thần kinh giao cảm đến từ đám rối thượng vị và những sợi tiền hạch của dây thần kinh phó giao cảm đến từ trung 5 tâm tủy cùng từ S2 đến S4.

Đám rối này nằm ở hai bên trực tràng và sau phúc mạc, cách thành trực tràng từ 1 đến 2 cm bởi tổ chức mỡ quanh trực tràng (hình 1. Đám rối thần kinh hạ vị dài từ 3 cm đến 5 cm, rộng từ 2,5 cm đến 5 cm tùy thuộc vào số sợi thần kinh đi đến đám rối. Từ đám rối thần kinh hạ vị cho ba bó: bó trước, bó sau và bó trước dưới. Bó trước đi ra phía trước liên quan với mặt bên của túi tinh và mặt sau dưới của bàng quang.

Bó trước dưới chạy xuống dưới và ra trước đến chỗ giao nhau của bàng quang và tuyến tiền liệt cùng với động mạch và tĩnh mạch bàng quang dưới hình thành nên bó mạch thần kinh cương dương. Bó mạch này nằm trong tam giác được tạo bởi phía sau là cân quanh trực tràng, phía trước ngoài là cân chậu bên và phía trước trong là lá sau của cân Denonvillier. Cân Denonvillier mỏng ở giữa và dày ở hai bên và ngăn cách với cân quanh trực tràng bởi tổ chức liên kết, tại vị trí giao nhau của ba cân, cân Denonvillier cho nhiều lá và bó mạch thần kinh đi xuyên qua các lá đó. Trong nghiên cứu Anthony J.

Costello mô tả bó thần kinh trước dưới có kích thước 0,5 x 2 cm hình thành ngang mức với đỉnh của túi tinh chứa từ 6 đến 12 nhánh chạy dọc phía sau tuyến tiền liệt đến đỉnh tuyến tiền liệt những nhánh lại cho các nhánh nhỏ hơn chi phối cho vật hang, trực tràng và tiền liệt tuyến. Những nhánh chi phối cho tiền liệt tuyến xuất phát ngang mức với tuyến tiền liệt cùng với những nhánh động mạch vỏ tuyến tiền liệt đi xuyên qua vỏ và cơ để vào tuyến tiền liệt. Những nhánh chi phối cho cơ nâng hậu môn và trực tràng xuất phát từ điểm giữa đỉnh và đáy tuyến tiền liệt. Còn những nhánh chi phối cho vật hang gồm từ 6 đến 7 nhánh cùng với một vài nhánh động mạch nhỏ đi xuống dưới phía sau của niệu đạo màng trước khi đi vào vật hang (hình 1.

Trên thiết đồ cắt ngang tiền liệt tuyến, bó mạch thần kinh cương được chia thành ba phần: trước ngoài, sau, và trước. Phần sau nằm giữa các lá của cân Denonvillier, phần bên ngoài chi phối cho cơ nâng hậu môn chạy trong cân chậu bên, còn các nhánh thần kinh cương dương chạy phía sau hai bên tuyến tiền liệt (hình 1.1: Hình ảnh đám rối thần kinh hạ vị Hình 1.2: Hình ảnh đám rối thần kinh hạ vị và nhìn từ phía sau: Rectum - thành trước bó mạch thần kinh cương dương: Prosta: tuyến trực tràng, cân chậu bên - Lateral pelvis tiền liệt; NVB: bó mạch thần kinh cương dương Fascia, túi tinh - VS, tiền liệt tuyến - (Anthony J.3: Hình ảnh bó mạch thần kinh Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua bó mạch cương dương nhìn từ bên trái: Cơ nâng hậu thần kinh cương dương: Prostate: tuyến môn và cân chậu bên bị lấy đi. Bó mạch thần tiền liệt, DF: cân Denonvillier, Rectum: kinh này ở phía sau bên tuyến tiền liệt và phía trực tràng, LPF: cân chậu bên, Levator trước bên của trực tràng, ở vị trí giữa tuyến ani: cơ nâng hậu môn, PF: cân quanh trực tiền liệt cho các nhánh chi phối cơ nâng hậu tràng. LANV: phần chi phối cho cơ nâng môn, trực tràng và những nhánh cho vật hang.

hậu môn, PNV: phần chi phối cho tuyến Prostate: tuyến tiền liệt, Rectum: trực tràng, tiền liệt, CN: phần chi phối cho vật hang, Levator ani: cơ nâng hậu môn (Anthony J. RNV: phần chi phối cho trực tràng Costello) [6]. 7 Cơ thắt vân niệu đạo Phức hợp cơ thắt niệu đạo bao gồm cơ thắt vân và cơ thắt trơn niệu đạo, sự toàn vẹn của cơ thắt vân đảm bảo chức năng tránh són nước tiểu sau mổ cắt bàng quang - tiền liệt tuyến. Năm 2004, Selcuk Yucel và cộng sự mô tả vị trí của phức hợp cơ thắt niệu đạo trong mối liên quan với hệ thống tiết niệu dưới khi nghiên cứu cắt lớp bệnh phẩm trên 12 thai nhi nam ở các lứa tuổi khác nhau.

Cùng với các tác giả khác, ông nhận định vị trí liên quan cơ thắt niệu đạo với hệ thống tiết niệu dưới không thay đổi theo tuổi. Cơ thắt trơn niệu đạo là lớp cơ trơn liên tiếp với cơ trơn của bàng quang phát triển xuống phía dưới ở đoạn gần của niệu đạo tuyến tiền liệt trong khi đó cơ thắt vân niệu đạo là một cấu trúc hoàn toàn riêng biệt và nó ôm lấy phía trước niệu đạo màng và một đoạn đầu của niệu đạo hành. Cơ nâng hậu môn bao quanh cơ thắt vân niệu đạo ở phía hai bên, còn phía sau giữa niệu đạo và trực tràng có hai cơ niệu đạo trực tràng bám. Cơ tam giác bàng quang đi từ hai lỗ niệu đạo mỏng, rộng ở phía trên nhưng hẹp và dầy ở phía dưới và tận hết ở chỗ đổ vào ụ núi.

Cơ dọc ngoài bàng quang bao phủ cơ vòng, tăng cường cho cơ tam giác bàng quang và cũng tận hết ở ụ núi. Trên thiết đồ cắt ngang, cơ thắt vân niệu đạo có cấu trúc riêng biệt hẳn với cơ tuyến tiền liệt, nó đi từ mặt trước tuyến tiền liệt đến niệu đạo hành. Phía trên ụ núi nó có hình móng ngựa, phía dưới nó có hình liềm [7]. Ứng dụng giải phẫu bó mạch thần kinh cương dương trong phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ Chính vì sự hiểu biết giải phẫu chậu hông và đặc biệt là bó mạch thần kinh cương dương cho phép các nhà phẫu thuật có thể bảo tồn được chức năng cương dương sau mổ.

Có hai kỹ thuật. Cắt bàng quang tuyến tiền liệt toàn bộ, bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương 8 Kỹ thuật ngược dòng: sau khi cắt niệu đạo ở đỉnh tuyến tiền liệt, cặp và cắt các mạch máu vỏ tuyến tiền liệt đi từ đỉnh tuyến đến đáy tuyến và dừng lại ở vị trí tĩnh mạch bàng quang dưới (kỹ thuật phẫu tích tấm màn theo Walsh và Donker). Kỹ thuật xuôi dòng: được thực hiện ở thì sau trong giai đoạn cắt bàng quang toàn bộ. Sau khi phẫu tích tách túi tinh và tiền liệt tuyến ra khỏi trực tràng, cặp thắt tĩnh mạch bàng quang dưới sau đó đến các mạch máu vỏ tuyến tiến liệt từ đáy tuyến đến đỉnh tuyến.

Năm 1984, kết quả bảo tồn chức năng cương dương sau cắt tuyến tiền liệt toàn bộ do ung thư bàng quang của Walsh là 84% sau một năm phẫu thuật (n = 11), nghiên cứu của Brendler và cộng sự 52% sau một năm phẫu thuật (n = 52). Sau thời gian đó rất nhiều tác giả ứng dụng phương pháp bảo tồn bó mạch thần kinh cương dương trong cắt bàng quang toàn bộ cho kết quả tỷ lệ còn cương dương từ 42% đến 71%.